|
Стр. 87
больших доз. После достижения эффекта назначают в поддерживающей
дозе в среднем 50-100 мг или 1 таблетка по 75 мг.
В/м: начальная доза - 25-50 мг; затем каждый день следует
вводить на 25 мг больше, пока доза не достигнет 100-150 мг/сут.
После улучшения постепенно сокращают количество инъекций, а затем
переводят на пероральный прием поддерживающей дозы.
В/в введение начинают с однократной капельной инфузии в течение
1.5-3 ч 50-75 мг (содержимое растворяют и тщательно перемешивают с
250-500 мл 0.9% раствора NaCl или 5% раствора декстрозы). Учитывая
суточные колебания состояния депрессивных больных, предпочтительно
проводить инфузии утром. Амбулаторные больные после в/в вливания
должны находиться под строгим наблюдением. После достижения
заметного эффекта (обычно в течение первых 7 дней) инфузии
продолжают еще в течение 3-5 дней. Для поддержания достигнутого
эффекта необходимо продолжить прием внутрь. Постепенный переход от
в/в вливания к приему внутрь можно облегчить, прибегнув к
промежуточной фазе в/м инъекций.
При нарколепсии, сопровождающейся каталепсией, - внутрь, в дозе
25-75 мг/сут. При хронических болевых синдромах - внутрь, в дозе
10-150 мг/сут., с учетом сопутствующего назначения больному
анальгетиков, а также возможности снижения вводимой дозы
последних.
Приступы страха: начальная доза - 10 мг/сут., возможно в
сочетании с бензодиазепинами. В зависимости от переносимости
препарата дозу повышают до получения желаемого результата,
постепенно отменяя прием бензодиазепина. Не рекомендуется
прекращать терапию раньше чем через 6 мес. В течение этого времени
следует постепенно сокращать поддерживающую дозу.
Гериатрия: начальная доза - 10 мг/сут. Постепенно (в течение 10
дней) дозу увеличивают до оптимальной (30-50 мг/сут.) и
придерживаются этой дозы до конца лечения.
Педиатрия: начальная доза- 10 мг в день, в течение 10 дней
суточную дозу увеличивают: у детей в возрасте 5-7 лет - до 20 мг,
в возрасте 8-14 лет - до 20-50 мг, а детям старше 14 лет - до 50
мг и выше.
Побочное действие. Антихолинергические эффекты: нечеткость
зрительного восприятия ("пелена" перед глазами), парез
аккомодации, мид-риаз, повышение внутриглазного давления (только в
глазах с локальным анатомическим предрасположением - узким углом
передней камеры), тахикардия, сухость во рту, спутанность
сознания, делирий или галлюцинации, запоры, паралитическая
кишечная непроходимость, затруднение мочеиспускания, снижение
потоотделения.
Со стороны нервной системы: сонливость, астения, беспокойство,
дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого
возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), тревожность,
возбуждение, двигательное беспокойство, маниакальное состояние,
гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти,
деперсонализация, усиление депрессии, снижение способности к
концентрации внимания, бессонница, "кошмарные" сновидения, зевота,
повышенная утомляемость; активация симптомов психоза; головная
боль, миоклонус; дизартрия, тремор мелких мышц, особенно рук,
кистей, головы и языка, периферическая невропатия (парестезии),
миастения, миоклонус; атаксия, экстрапирамидный синдром, усиление
эпилептических припадков; изменения на ЭЭГ, гиперпирексия.
Со стороны ССС: синусовая тахикардия, сердцебиение,
головокружение, ортостатическая гипотензия, коллапс, клинически
незначимые изменения на ЭКГ (интервала S-T или зубца T) у
пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; аритмия,
лабильность АД (снижение или повышение АД), нарушение
внутрижелудочковой проводимости (расширение комплекса QRS,
изменения интервала Р-Q, блокада ножек пучка Гиса, AV блокада).
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, редко - гепатит
(включая изменение функциональных "печеночных" проб и
холестатическую желтуху), изжога, рвота, гастралгия, увеличение
аппетита и массы тела или снижение аппетита и массы тела,
стоматит, глоссит, кариес зубов, изменение вкуса, диарея,
потемнение языка.
Со стороны эндокринной системы: увеличение в размерах (отек)
тестикул, гинекомастия; увеличение размеров молочных желез,
гиперпролактинемия, галакторея; снижение или повышение либидо,
снижение потенции, гипо-или гипергликемия, гипонатриемия (снижение
выработки вазопрессина), синдром неадекватной секреции АДГ.
Со стороны органов кроветворения: агранулоцитоз, лейкопения,
тромбоцитопения, пурпура, эозинофилия.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница,
фотосенсибилизация, ангионевротический отек.
Прочие: выпадение волос, шум в ушах, отеки, петехии, "приливы"
крови к коже лица, ощущение тепла или холода, задержка мочи,
учащенное мочеиспускание, гипопротеинемия, гиперпирексия.
Симптомы синдрома "отмены" (при внезапной отмене после
длительного лечения): тошнота, рвота, диарея, головная боль,
недомогание, нарушения сна, необычные сновидения, необычное
возбуждение; при постепенной отмене после длительного лечения -
раздражительность, двигательное беспокойство, нарушения сна,
необычные сновидения.
Местные реакции на в/в введение: тромбофлебит, лимфангиит,
чувство жжения, аллергические кожные реакции.
Передозировка. Симптомы: развиваются через 4 ч после
передозировки, достигают максимума через 24 ч и длятся 4-6 сут.
При подозрении на передозировку, особенно у детей, пациента
следует госпитализировать.
Со стороны ЦНС: сонливость, ступор, кома, атаксия, бессонница,
галлюцинации, беспокойство, психомоторное возбуждение, снижение
способности к концентрации внимания, спутанность сознания,
гиперрефлексия, ригидность мышц, хореоатетоз, эпилептические
приступы.
Со стороны ССС: снижение АД, тахикардия, аритмия, нарушение
внутрисердечной проводимости (внутрижелудочковая блокада, AV
блокада), характерные для интоксикации трициклическими
антидепрессантами изменения ЭКГ (особенно QRS), шок, СН; в очень
редких случаях - остановка сердца.
Прочие: угнетение дыхания, одышка, цианоз, остановка дыхания,
рвота, гипертермия, мидриаз, повышенное потоотделение, олигурия
или анурия.
Лечение: при пероральном приеме - промывание желудка,
назначение активированного угля; симптоматическая и поддерживающая
терапия; при тяжелых антихолинергических эффектах (снижении АД,
аритмии, коме, миоклонических эпилептических припадках) - введение
ингибиторов холинэстеразы (применение физостигмина не
рекомендуется из-за повышенного риска возникновения судорог);
поддержание АД и водно-электролитного баланса. Показаны контроль
функции ССС (включая ЭКГ) в течение 5 дней (рецидив может
наступить через 48 ч и позже), противосудорожная терапия, ИВЛ и
др. реанимационные мероприятия. Гемодиализ и форсированный диурез
неэффективны.
Взаимодействие. При совместном применении этанола и ЛС,
угнетающих ЦНС (в т.ч. др. антидепрессантов, барбитуратов,
бензодиазепинов и общих анестетиков) возможно значительное
усиление угнетающего действия на ЦНС, угнетение дыхания и
гипотензивный эффект.
Повышает чувствительность к напиткам, содержащим этанол.
Повышает антихолинергическое действие амантадина и др. ЛС с
антихолинергической активностью (например, фенотиазинов,
противопаркинсонических ЛС, атропина, биперидена, антигистаминных
ЛС), что увеличивает риск возникновения побочных эффектов (со
стороны ЦНС, зрения, кишечника и мочевого пузыря).
При совместном применении с антигистаминными ЛС, клонидином -
усиление угнетающего действия на ЦНС; с атропином - увеличивает
риск возникновения паралитической кишечной непроходимости; с ЛС,
вызывающими экстрапирамидные реакции, - увеличение тяжести и
частоты экстрапирамидных эффектов.
При одновременном применении кломипрамина и непрямых
антикоагулянтов (производных кумарина или индадиона) возможно
повышение антикоагулянтной активности последних.
Кломипрамин может усиливать депрессию, вызванную ГКС.
При совместном применении с противосудорожными ЛС возможно
усиление угнетающего действия на ЦНС, снижение порога судорожной
активности (при использовании в высоких дозах) и снижение
эффективности последних.
ЛС для лечения тиреотоксикоза повышают риск развития
агранулоцитоза.
Снижает эффективность фенитоина и альфа-адреноблокаторов.
Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) удлиняют Т1/2,
повышают риск развития токсических эффектов кломипрамина (может
потребоваться снижение дозы кломипрамина на 20-30%), индукторы
микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин,
фенитоин, никотин и пероральные контрацептивы) снижают
концентрацию в плазме и уменьшают эффективность кломипрамина.
Флуоксетин и флувоксамин увеличивают концентрацию кломипрамина
в плазме (может потребоваться снижение дозы кломипрамина на 50%).
При совместном применении с холиноблокаторами, фенотиазинами и
бензодиазепинами - взаимное усиление седативного и центрального
холиноблокирующего эффектов и повышение риска возникновения
эпилептических припадков (снижение порога судорожной активности);
фенотиазины, кроме того, могут повышать риск возникновения
нейролептического злокачественного синдрома.
При одновременном применении кломипрамина с клонидином,
гуанетидином, бетанидином, резерпином и метилдопой - снижение
гипотензивного эффекта последних; с кокаином - риск развития
аритмий сердца.
Эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные ЛС и эстрогены
могут повышать биодоступность кломипрамина; антиаритмические ЛС
(типа хинидина) - риск развития нарушений ритма (возможно
замедление метаболизма кломипрамина).
Совместное применение с дисульфирамом и др. ингибиторами
ацетальдегидрогеназы провоцирует делирий.
Несовместим с ингибиторами МАО (возможны увеличение частоты
периодов гиперпирексии, тяжелые судороги, гипертонические кризы и
смерть пациента).
Пимозид и пробукол могут усиливать аритмии сердца, что
проявляется в удлинении интервала Q Т на ЭКГ.
Усиливает действие на ССС эпинефрина, норэпинефрина,
изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда
эти ЛС входят в состав местных анестетиков) и повышает риск
развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой
артериальной гипертензии.
Совместное применение с альфа-адреностимуляторами для
интраназального введения или для применения в офтальмологии (при
значительном системном всасывании) может усиливаться
сосудосуживающее действие последних.
При совместном приеме с гормонами щитовидной железы - взаимное
усиление терапевтического эффекта и токсического действия (включая
аритмии сердца и стимулирующее действие на ЦНС).
М-холиноблокаторы и антипсихотические ЛС (нейролептики)
повышают риск развития гипер-пирексии (особенно при жаркой
погоде).
Раствор для инъекций несовместим с раствором диклофенака для
инъекций.
Др. гематотоксичные ЛС - усиление гематотоксичности.
Особые указания. Перед началом лечения необходим контроль АД (у
пациентов с пониженным или лабильным АД оно может снижаться еще в
большей степени); в период лечения - контроль периферической крови
(в отдельных случаях может развиваться агранулоцитоз, в связи с
чем рекомендуется следить за картиной крови, особенно при
повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов и
ангины), при длительной терапии - контроль функций ССС и печени. У
пожилых и пациентов с заболеваниями ССС показан контроль за ЧСС,
АД, ЭКГ. На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений
(сглаживание зубца Т, депрессия сегмента ST, расширение комплекса
QRS).
Парентеральное применение возможно только в условиях
стационара, под наблюдением врача, с соблюдением постельного
режима в первые дни терапии.
Необходима осторожность при резком переходе в вертикальное
положение из положения "лежа" или "сидя".
В период лечения следует исключить употребление этанола.
Назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО,
начиная с малых доз.
При внезапном прекращении приема после длительного лечения
возможно развитие синдрома "отмены".
Дозозависимо снижает порог судорожной готовности (применяется с
особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии
др. предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома
факторов, например, повреждениях головного мозга любой этиологии,
одновременном использовании антипсихотических Л С (нейролептиков),
в период отказа от этанола или отмены ЛС, обладающих
противосудорож-ными свойствами, например, бензодиазепинов).
Выраженным депрессиям свойствен риск суицидальных действий,
который может сохраняться вплоть до достижения существенной
ремиссии. В связи с этим в начале лечения могут быть показаны
комбинация с ЛС из группы бензодиазепинов или нейролептическими ЛС
и постоянный врачебный контроль (поручать доверенным лицам
хранение и выдачу ЛС).
У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения
усиливается тревога. Такое парадоксальное усиление тревоги
наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в течение
2 нед.
У пациентов с циклическими аффективными расстройствами в период
депрессивной фазы на фоне терапии могут развиваться маниакальные
или гипоманиакальные состояния (необходимо снижение дозы или
отмена препарата и назначение антипсихотического ЛС). После
купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение в
низких дозах может быть возобновлено.
По причине возможных кардиотоксических эффектов требуется
соблюдать осторожность при лечении больных тиреотоксикозом или
пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы.
В сочетании с электросудорожной терапией назначается только при
условии тщательного медицинского наблюдения.
У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста
может провоцировать развитие лекарственных психозов,
преимущественно в ночное время (после отмены препарата проходят в
течение нескольких дней).
Может вызывать паралитическую кишечную непроходимость,
преимущественно у пациентов с хроническим запором, пожилого
возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.
Перед проведением общей или местной анестезии следует
предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает
кломипрамин.
Вследствие антихолинергического действия возможно снижение
слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в
составе слезной жидкости, что может привести к повреждению
эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.
При длительном применении наблюдается увеличение частоты
возникновения кариеса зубов.
Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное
действие на плод, а адекватных и строго контролируемых
исследований у беременных женщин не проведено. У беременных женщин
применять препарат только в случае, если предполагаемая польза для
матери превышает потенциальный риск для плода.
Проникает в грудное молоко и может вызывать сонливость у
грудных детей.
Во избежание развития синдрома "отмены" у новорожденных
(проявляющийся одышкой, сонливостью, кишечными коликами,
повышенной нервной возбудимостью, гипотензией или гипертензией,
тремором или спастическими явлениями) прием кломипрамина
постепенно отменяется по крайней мере за 7 нед до ожидаемых родов.
Дети по сравнению со взрослыми более чувствительны к острой
передозировке, которую следует считать опасной и потенциально
летальной для них.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Кломифен
Фармгруппа - антиэстрогенное средство.
Фармдействие. Антиэстроген нестероидной структуры, действие
которого обусловлено специфическим связыванием с эстрогенными
рецепторами яичников и гипофиза. В малых дозах усиливает секрецию
гонадотропинов: пролактина, ФСГ и ЛГ. Стимулирует овуляцию. При
малом содержании в организме эстрогенных гормонов проявляет
умеренный эстрогенный эффект. При высоком содержании эстрогенов
оказывает антиэстрогенное действие. В больших дозах тормозит
секрецию гонадотропинов. Гестагенной и андрогенной активностью не
обладает.
Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо абсорбируется из ЖКТ.
Метаболизируется в печени. Подвергается кишечно-печеночной
рециркуляции. Т1/2 - 5-7 дней. Выводится в основном с желчью.
Показания. Бесплодие: ановуляторное бесплодие (индукция
овуляции), дисфункциональная метроррагия, аменорея
(дисгонадотропная форма), вторичная аменорея, постконтрацептивная
аменорея, галакторея (на фоне опухоли гипофиза), синдром
поликистоза яичников (синдром Штейна-Левенталя), синдром Киари-
Фроммеля, андрогенная недостаточность, олигоспермия, диагностика
нарушений гонадотропной функции гипофиза.
Противопоказания. Гиперчувствительность, печеночная и/или
почечная недостаточность, метроррагия неясной этиологии, киста
яичников, новообразования половых органов, опухоль или гипофункция
гипофиза, эндометриоз, недостаточность яичников на фоне
гиперпролактинемии, беременность.
Дозирование. Для стимуляции овуляции назначают по 50 мг 1 раз в
день перед сном, начиная с 5 дня менструального цикла, в течение 5
дней (при отсутствии цикла - в любое время). При отсутствии
эффекта (овуляция не развивается в течение 30 дней) увеличивают
дозу до 150 мг/сут. или удлиняют курс до 10 дней. Курсовая доза не
должна превышать 1 г. Развитие овуляции определяется по наличию
двухфазной базальной температуры, среднему циклическому повышению
продукции ЛГ, росту сывороточного прогестерона во время вероятной
средней фазы лютеинизации или при менструальном кровотечении
женщин с аменореей. Если овуляция имеет место, а беременности нет,
то следует повторить прием той же самой дозы при следующем
лечебном курсе. Если после вероятно состоявшейся овуляции не
последовало менструального кровотечения, следует принять во
внимание возможность беременности, и перед новым курсом лечения
эту возможность необходимо исключить.
Мужчинам назначают по 50 мг 1-2 раза в день в течение 3-4 мес.
(необходим систематический контроль сперматограммы).
Побочное действие. Со стороны нервной системы: головокружение,
головная боль, сонливость, замедление скорости психических и
двигательных реакций, депрессия, повышенная возбудимость,
бессонница.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, гастралгия,
метеоризм, диарея.
Аллергические реакции: редко - сыпь, аллергический дерматит,
вазомоторные расстройства.
Со стороны мочеполовой системы: редко - полиурия, учащение
мочеиспускания, боли в низу живота, дисменорея, меноррагия,
увеличение размеров яичника (в т.ч. кистозное).
Прочие: увеличение массы тела, "приливы" крови к лицу, редко -
снижение остроты зрения, алопеция, болезненность в области грудных
желез.
Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота, "приливы" крови к
лицу, нарушение зрения.
Лечение: отмена препарата (симптомы передозировки проходят
самостоятельно).
Взаимодействие. Совместим с препаратами гонадотропных гормонов.
Особые указания. Повышает вероятность развития многоплодной
беременности.
Препарат эффективен при достаточном уровне эндогенных
эстрогенов, менее эффективен при низком уровне эстрогенов и
практически неэффективен при низкой концентрации гонадотропных
гормонов гипофиза.
В процессе лечения необходимо постоянное наблюдение гинеколога,
следует осуществлять контроль функции яичников, влагалищные
исследования, наблюдать за феноменом "зрачка".
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Клоназепам
Фармгруппа - противоэпилептическое средство.
Фармдействие. Противоэпилептическое средство, производное
бензодиазепина, оказывает также седативно-снотворное и центральное
миорелаксирующее действие.
Усиливает ингибирующее действие ГАМК (медиатор пре- и
постсинаптического торможения во всех отделах ЦНС) на передачу
нервных импульсов. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы,
расположенные в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-
рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола
мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга;
уменьшает возбудимость подкорковых структур головного мозга
(лимбическая система, таламус, гипоталамус), тормозит
полисинаптические спинальные рефлексы.
Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный
комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении
эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха,
беспокойства.
Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию
ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и
проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения
(тревоги, страха).
Противосудоржное действие реализуется путем усиления
пресинаптического торможения. Подавляется распространение
эпилептогенной активности, но не снимается возбужденное состояние
очага.
Эксперименты, а также исследования ЭЭГ у человека показали, что
клоназепам быстро подавляет пароксизмальную активность разных
типов, в т.ч. комплексы "спайк-волна" при абсансах (petit mal),
медленные и генерализованные комплексы "спайк-волна", "спайки"
височной и др. локализаций, а также нерегулярные "спайки" и волны.
Изменения на ЭЭГ генерализованного типа подавляются в большей
степени, чем фокального. В соответствии с этими данными клоназепам
оказывает благоприятный эффект при генерализованных и фокальных
формах эпилепсии.
Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением
полисинаптических спинальных афферентных тормозных путей (в
меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение
двигательных нервов и функции мышц.
Фармакокинетика. Быстро и практически полностью всасывается при
приеме внутрь. Биодоступность после перорального приема - 90%,
после в/м введения - 93%. ТСmах после перорального приема - 1-2 ч,
у некоторых больных - 4-8 ч; после в/м введения - Зч. При
многократном приеме препарата Сss в плазме могут быть в 4 раза
(при приеме 1 раз в сутки) и в 8 раз (при приеме 3 раза в сутки)
выше, чем после разового приема.
Оптимальный терапевтический эффект достигается при
концентрациях клоназепама в плазме от 20 до 70 нг/мл (в среднем
около 55 нг/мл). Средний объем распределения - 3.2 л/кг. Связь с
белками плазмы - 85%. Проникает через ГЭБ, проходит через
плаценту, выделяется с грудным молоком.
Метаболизируется в печени путем окислительного
гидроксилирования и восстановления 7-нитрогруппы с образованием 7-
амино- и 7-ацетиламиносоединений, которые в дальнейшем могут
подвергаться конъюгации. Основным метаболитом является 7-
аминоклоназепам, который показал лишь незначительную
противосудорожную активность. Идентифицированы и 4 др. метаболита,
присутствующих в очень небольших количествах.
Т1/2 - 18-50 ч (бензодиазепин со средним по длительности Т1/2).
Выводится почками и через кишечник (почти исключительно в виде
свободных или конъюгированных метаболитов; менее 0.5% дозы - в
неизмененном виде с мочой): 50-70% дозы в течение 4-10 дней с
мочой, 10-30% - с калом.
Коррекции дозы у больных с почечной недостаточностью не
требуется. Т1/2 новорожденных находится в тех же пределах, что и у
взрослых.
Показания. Препарат I ряда - эпилепсия (у детей грудного и
младшего возраста, взрослых): типичные абсансы (petit mal),
атипичные абсан-сы (синдром Леннокса-Гасто), кивательные судороги,
атонические припадки (синдром "падения" или "drop-атаки").
Препарат выбора (второго ряда) - инфантильные спазмы (синдром
Веста).
Препарат третьего ряда - тонико-клонические судороги (grand
mal), простые и сложные парциальные припадки и вторично-
генерализованные тонико-клонические судороги.
В/в введение - эпилептический статус.
Сомнамбулизм, мышечный гипертонус, бессонница (особенно у
больных с органическими поражениями головного мозга),
психомоторное возбуждение, алкогольный абстинентный синдром
(острая ажитация, тремор, угрожающий или острый алкогольный
делирий и галлюцинации), панические расстройства.
Противопоказания. Гиперчувствительность, угнетение дыхательного
центра, тяжелая ХОБЛ (прогрессирование степени дыхательной
недостаточности), острая дыхательная недостаточность, миастения,
кома, шок, закрытоугольная глаукома (острый приступ или
предрасположенность), острая алкогольная интоксикация с
ослаблением жизненно важных функций, острые отравления
наркотическими анальгетиками и снотворными ЛС, тяжелая депрессия
(могут отмечаться суицидальные наклонности), беременность
(особенно I триместр), период лактации.
С осторожностью. Спинальная или мозжечковая атаксия,
гиперкинез, гипопротеинемия (заболевания, приводящие к ее
развитию), лекарственная зависимость в анамнезе, склонность к
злоупотреблению психоактивными ЛС, хронический алкоголизм,
почечная и/или печеночная недостаточность, ХСН, органические
заболевания головного мозга, бронхоспастический синдром, психозы
(парадоксальное усиление симптоматики), нарушение глотания у
детей, ночное апноэ (установленное или предполагаемое), пред- и
послеоперационный периоды (подавляет кашлевой рефлекс), пожилой
возраст.
Дозирование. Эпилепсия. Внутрь, начальная доза для грудных и
детей до 10 лет (масса тела до 30 кг) - 0.01-0.03 мг/кг/сут. в 3
приема, терапевтическая доза - 0.05-0.1 мг/кг/сут. Дозу следует
увеличивать не более чем на 0.25-0.5 мг 1 раз в 3 дня. Дозу
повышают либо до достижения поддерживающей суточной дозы в 0.1
мг/кг, либо до прекращения приступов, либо до возникновения
нежелательных явлений, препятствующих дальнейшему увеличению дозы.
Максимальная суточная доза у детей - 0.2 мг/кг.
Детям в возрасте 10-16 лет: начальная доза - 1-1.5 мг/сут. в 2-
3 приема; повышение дозы на 0.25-0.5 мг 1 раз в 3 дня до
достижения индивидуальной поддерживающей дозы (обычно 3-6
мг/сут.).
Начальная доза для взрослых не должна превышать 1.5 мг/сут. в 3
приема. Дозу можно увеличивать на 0.5 мг 1 раз в 3 дня либо до
прекращения приступов, либо до возникновения нежелательных
явлений, препятствующих дальнейшему повышению дозы. Поддерживающая
доза подбирается индивидуально, в зависимости от эффекта; обычно -
3-6 мг/сут. Максимальная суточная доза у взрослых - 20 мг.
Для пациентов пожилого возраста рекомендуется начальная доза не
более 0.5 кг.
Суточную дозу следует делить на 3 равных приема. Если дозы
делятся не поровну, то наибольшую дозу нужно принимать перед
отходом ко сну. На подбор дозы уходит обычно 1-3 нед. После этого
суточную дозу можно принимать однократно, вечером.
Купирование эпилептического статуса: дети грудного и младшего
возраста - 0.5 мг в/в медленно струйно или капельно.
Взрослые - 1 мг в/в медленно струйно или капельно. При
необходимости эти дозы повторяют. Скорость введения не должна
превышать 0.25-0.5 мг/мин (0.5-1 мл приготовленного раствора); не
следует превышать суммарной дозы в 10 мг. Максимальная суточная
доза для в/в введения составляет 13 мг.
Во избежание флебита раствор, содержащий 1 мг препарата, можно
вводить только после добавления 1 мл разбавителя. Инъекционный
раствор следует готовить непосредственно перед использованием. В/в
введение производится медленно, под постоянным контролем ЭЭГ,
частоты дыхания и АД.
Клоназепам может частично адсорбироваться поливинилхлоридными
материалами. Вследствие этого рекомендуется либо употреблять
стеклянные емкости, либо (если применяются емкости из ПВХ),
вводить смесь немедленно, в пределах 4 ч. Время инфузии не должно
превышать 8 ч.
Синдром пароксизмального страха у взрослых - 1 мг/сут.
(максимально до 4 мг/сут.).
Отмену проводят постепенно.
Побочное действие. Со стороны нервной системы: в начале лечения
(особенно у пожилых больных) - сонливость, чувство усталости,
головокружение, снижение способности к концентрации внимания,
атаксия, вялость, заторможенность, каталепсия, притупление эмоций,
замедление психических и двигательных реакций; редко - головная
боль, эйфория, депрессия, тремор, снижение памяти, антероградная
амнезия (при назначении больших доз ее риск увеличивается),
неадекватность поведения, подавленность настроения, спутанность
сознания, дисто-нические экстрапирамидные реакции
(неконтролируемые движения тела, включая глаза), слабость,
миастения, дизартрия; крайне редко - парадоксальные реакции
(агрессивные вспышки, спутанность сознания, галлюцинации, острое
возбуждение, раздражительность, тревожность, бессонница). При
длительном лечении некоторых форм эпилепсии возможно увеличение
частоты припадков.
Со стороны органов чувств: диплопия, нистагм.
Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра
(особенно при в/в введении), бронхиальная гиперсекреция (у детей
грудного и младшего возраста).
Со стороны органов кроветворения: лейкопения, нейтропения,
агранулоцитоз (озноб, гипертермия, боль в горле, необычайная
утомляемость или слабость), анемия, тромбоцитопения.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту,
гиперсаливация (у детей грудного и раннего возраста), изжога,
тошнота, рвота, снижение аппетита, запоры или диарея; нарушения
функции печени, повышение активности "печеночных" трансаминаз и
ЩФ, желтуха.
Со стороны мочеполовой системы: недержание мочи, задержка мочи,
нарушение функции почек, повышение или снижение либидо,
дисменорея, обратимое преждевременное половое развитие у детей
(неполный преждевременный пубертат).
Аллергические реакции: крапивница, кожная сыпь, зуд, крайне
редко - анафилактический шок.
Влияние на плод: тератогенность (особенно I триместр),
угнетение ЦНС, нарушение дыхания и подавление сосательного
рефлекса у новорожденных, матери которых применяли препарат.
Прочие: привыкание, лекарственная зависимость; снижение АД;
редко - снижение массы тела, тахикардия, преходящая алопеция,
изменения пигментации. При резком снижении дозы или прекращении
приема - синдром "отмены" (тремор, повышенное потоотделение,
ажитация, раздражительность, нервозность, нарушения сна,
выраженная тревожность, дисфория, спазм гладких мышц внутренних
органов и скелетной мускулатуры, миалгия, депрессия, тошнота,
рвота, тахикардия, судороги и эпилептические припадки, которые
могут быть проявлением основного заболевания; в тяжелых случаях
может развиться дереализация, гиперакузия, парестезии,
светобоязнь, гиперестезия, галлюцинации).
Передозировка. Симптомы: сонливость, спутанность сознания,
парадоксальное возбуждение, снижение рефлексов, дизартрия,
атаксия, нистагм, тремор, брадикардия, одышка или затрудненное
дыхание, выраженная слабость, снижение АД, угнетение сердечной и
дыхательной деятельности, кома.
Лечение: промывание желудка, прием активированного угля.
Симптоматическая терапия (поддержание дыхания и АД). Гемодиализ
малоэффективен.
Антагонист бензодиазепинов флюмазенил не показан больным
эпилепсией, которые получали лечение бензодиазепинами. У таких
больных антагонистическое действие по отношению к бен-зодиазепинам
может провоцировать эпилептические припадки.
Взаимодействие. Взаимное усиление эффектов антипсихотических ЛС
(нейролептиков), трициклических антидепрессантов, др.
противоэпилептических и снотворных ЛС, общих анестетиков,
наркотических анальгетиков, миорелаксантов и этанола.
Снижает эффективность леводопы у больных паркинсонизмом.
Потенциально возможно повышение токсичности зидовудина при
совместном применении.
При одновременном применении с вальпроевой кислотой может
привести к развитию эпилептического статуса малых припадков.
Ингибиторы микросомального окисления, удлиняя Т1/2, повышают
риск развития токсических эффектов.
Индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты,
фенитоин или карбамазепин) ускоряют метаболизм клоназепама, не
влияя на его связывание с белками (клоназепам не индуцирует
ферменты, участвующие в его метаболизме), уменьшают эффективность
препарата.
Наркотические анальгетики усиливают эйфорию, приводя к
нарастанию психологической зависимости.
Гипотензивные ЛС могут усиливать выраженность снижения АД.
На фоне одновременного назначение клозапина возможно усиление
угнетения дыхания.
При одновременном применении фенитоина или примидона повышение
концентрации этих ЛС в сыворотке крови.
Циметидин удлиняет действие.
Миелотоксичные ЛС - усиление гематотоксичности.
Особые указания. Во избежание учащения эпиприпадков перевод
больных на др. противо-эпилептические ЛС проводят постепенно.
Добавление нового противосудрожного препарата в схему лечения
требует тщательной оценки эффекта терапии, поскольку вероятность
нежелательных явлений типа седации и апатии увеличивается. В таких
случаях дозу каждого препарата нужно подобрать для достижения
оптимального желаемого эффекта.
В процессе лечения больным категорически запрещается
употребление этанола, поскольку он может нарушить действие
препарата, снизить эффективность лечения или вызвать
непредвиденные побочные явления.
При длительном лечении необходим контроль за картиной
периферической крови и активностью "печеночных" ферментов.
Риск формирования лекарственной зависимости возрастает при
использовании больших доз, значительной длительности лечения, у
пациентов, ранее злоупотреблявших этанолом или ЛС. В случае
развития лекарственной зависимости резкая отмена сопровождается
синдромом "отмены" (головная боль, миалгия, тревожность,
напряженность, спутанность сознания, раздражительность; в тяжелых
случаях - дереализация, деперсонализация, гиперакузия, парестезии
в конечностях, световая и тактильная гиперчувствительность;
галлюцинации и эпилептические припадки).
Может развиться угнетение дыхания, особенно при внутривенном
введении клоназепама. Этот эффект более вероятен, если ранее у
больного уже имелась обструкция дыхательных путей или поражение
головного мозга, а также при назначении др. ЛС, угнетающих
дыхание. Как правило, этого можно избежать при тщательном
индивидуальном подборе дозы.
При в/в введении необходимо выбрать вену достаточного калибра и
проводить введение очень медленно, постоянно следя за дыханием и
АД. Если инъекцию делают быстро или выбирают вену недостаточного
калибра, существует риск развития тромбофлебита, который в свою
очередь может привести к тромбозу.
При продолжительном применении клоназепама у детей следует
иметь в виду возможность побочного влияния на физическое и
психическое развитие, что может не проявляться в течение многих
лет.
При беременности назначают после тщательной оценки соотношения
между ожидаемым лечебным эффектом у матери и возможным
отрицательным действием на плод. Отмена клоназепама до или во
время беременности возможна, только если эпилептические припадки
слабы и нечасты в отсутствие приема препарата и вероятность
развития эпилепсии и синдрома "отмены" невелика. При назначении в
I триместре повышается риск врожденных пороков развития.
Назначение больших доз в III триместре беременности или во время
родов может привести к неритмичному сердцебиению плода, а также к
гипотермии, артериальной гипотонии, легкому угнетению дыхания и
ухудшению сосания у новорожденного. Следует помнить, что как сама
беременность, так и резкая отмена препарата могут привести к
обострению течения эпилепсии.
Постоянное применение во время беременности может приводить к
физической зависимости с развитием синдрома "отмены" у
новорожденного.
Использование непосредственно перед родами или во время родов
может вызывать мышечную слабость у новорожденных.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Клонидин капли глазные
Фармгруппа - гипотензивное средство центрального действия.
Фармдействие. При закапывании раствора клонидина в
конъюнктивальный мешок снижение внутриглазного давления происходит
вследствие местного адреностимулирующего действия, в результате
которого уменьшается продукция внутриглазной жидкости и в
некоторой степени улучшается ее отток, а также благодаря
ослаблению симпатического тонуса, обусловленного центральным
эффектом резорбтивной части препарата.
Показания. Первичная открытоугольная глаукома (в качестве
монотерапии или в сочетании с др. ЛС, снижающими внутриглазное
давление).
Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженный
атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипотензия.
Дозирование. Закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 кап. 2-
4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0.25% раствора. В
случае недостаточного снижения внутриглазного давления используют
0.5% раствор. При развитии побочных явлений, связанных с
использованием 0.25% раствора, назначают 0.125% раствор.
Побочное действие. Местные реакции: сухость конъюнктивы, зуд
или жжение в глазах.
Системные реакции: сухость во рту, сонливость, слабость,
запоры, снижение АД, брадикардия. Обычно эти эффекты постепенно
ослабевают и через несколько дней могут пройти.
Взаимодействие. Не следует назначать вместе с антидепрессантами
и большими дозами антипсихотических ЛС (нейролептиков).
Особые указания. При отсутствии эффекта в течение первых 1-2
дней препарат отменяют.
Для уменьшения системного действия препарата после инстилляции
необходимо на 1-2 мин прижать пальцем область слезного мешка.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Клонидин раствор для инъекций, таблетки,
таблетки пролонгированного действия покрытые оболочкой
Фармгруппа - гипотензивное средство центрального действия.
Фармдействие. Гипотензивный препарат центрального действия,
стимулирует постсинаптические альфа2-адренорецепторы
сосудодвигательного центра продолговатого мозга и уменьшает поток
симпатической импульсации к сосудам и сердцу на пресинаптическом
уровне. Снижает ОПСС и МОК, урежает ЧСС. При быстром в/в введении
возможно кратковременное повышение АД, обусловленное стимуляцией
постси-наптических альфа1-адренорецепторов сосудов. Увеличивает
почечный кровоток; повышая тонус сосудов мозга, уменьшает мозговой
кровоток; оказывает выраженное седативное действие.
Продолжительность терапевтического эффекта-6-12 ч.
Фармакокинетика. Абсорбция после приема внутрь - быстрая.
Биодоступность при длительном применении - около 65%. ТСmах после
перорального введения - 1.5-2.5 ч, при использовании ТТС - через 2-
3 сут. Связь с белками плазмы - 20-40%. Легко и быстро проникает
через ГЭБ, плаценту и в грудное молоко.
Метаболизируется печенью (около 50% всосавшегося препарата).
Выводится почками (40-60%) и через кишечник (20%). Т1/2-12-16 ч,
при нарушении функции почек - до 41 ч.
Показания. Артериальная гипертензия (в т.ч. симптоматическая
гипертензия на почве почечной патологии), гипертонический криз,
острый инфаркт миокарда (при отсутствии признаков кардиогенного
шока), феохромоцитома (диагностика), головная боль сосудистого
генеза (профилактика), дисменорея или менопауза (лечение
вазомоторных симптомов), никотиновая зависимость, синдром Жиль де
ля Туретта, абстинентный синдром у наркоманов (в составе
комплексной терапии).
Противопоказания. Гиперчувствительность, депрессия, выраженный
атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания
артерий, артериальная гипотензия, выраженная синусовая
брадикардия, СССУ, AV блокада II-III ст., кардиогенный шок,
одновременное применение трициклических антидепрессантов и
этанола, беременность, период лактации.
С осторожностью. Недавно перенесенный инфаркт миокарда, ХПН.
Дозирование. Внутрь, независимо от приема пищи, в начальной
дозе по 0.075 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно
увеличивают до средней суточной дозы 0.9 мг. Максимальная разовая
доза составляет 0.3 мг; максимальная суточная доза - 2.4 мг.
Больным пожилого возраста, особенно при наличии проявлений
цереброваскулярной болезни, назначают в начальной дозе - 0.0375 мг
3 раза в сутки.
Отмену препарата проводят постепенно, в течение 1-2 нед.
В качестве средства профилактики головной боли сосудистого
генеза: внутрь, по 0.025 мг 2-4 раза в сутки, при необходимости
увеличивают дозу до 0.05 мг 3 раза в сутки.
При дисменорее: внутрь, по 0.025 мг 2 раза в сутки в течение 14
дней до и в период менструаций.
В качестве вспомогательного ЛС при лечении вегетативных
симптомов при менопаузе: внутрь, по 0.025-0.075 мг 2 раза в сутки.
Для купирования гипертонического криза - сублингвально (при
отсутствии выраженной сухости во рту) либо в/в или в/м в дозе 0.15
мг.
Для в/в струйного введения 1 мл раствора разводят в 10 мл 0.9%
раствора NaCl и вводят в течение 7-10 мин.
Для в/в капельного введения 4 мл раствора разводят в 500 мл 5%
раствора декстрозы и вводят со средней скоростью 20 кап./мин.
Максимальная скорость инфузии - 120 кап./мин.
Побочное действие. Со стороны пищеварительной системы: сухость
во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, снижение
желудочной секреции.
Со стороны нервной системы: астения, сонливость, замедление
скорости психических и двигательных реакций, тревожность,
нервозность, депрессия, яркие или "кошмарные" сновидения.
Со стороны ССС: брадикардия, ортостатическая гипотензия; при
в/в введении - повышение АД (кратковременное).
Со стороны мочеполовой системы: снижение либидо, снижение
потенции.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.
Прочие: синдром Рейно, задержка Na+ и воды, проявляющаяся
отеками стоп и лодыжек, заложенность носа; при внезапной отмене -
синдром "отмены", "гемитоновый криз".
Передозировка. Симптомы (токсическое действие может проявиться
у детей при приеме 0.1 мг): снижение АД или повышение АД (особенно
у детей), брадикардия, уширение комплекса QRS, замедление AV
проводимости, синдром ранней реполяризации, вялость, миоз,
гипотермия, угнетение дыхания (возможно, вплоть до апноэ),
коллапс, нарушение сознания.
Лечение: симптоматическое.
Взаимодействие. Усиливает действие ЛС, угнетающих ЦНС, и
этанола.
Эффект усиливают др. вазодилататоры, диуретики и
антигистаминные ЛС; ослабляют - трициклические антидепрессанты,
анорексигенные ЛС (за исключением фенфлурамина - усиливает), НПВП
и симпатомиметики.
Бета-адреноблокаторы и/или сердечные гликозиды повышают риск
развития брадикардии и AV блокады.
Особые указания. В настоящее время клонидин вытесняется из
широкой практики из-за резкого, но кратковременного снижения АД с
последующей фазой повышения АД ("гемитоновые кризы").
При остром инфаркте миокарда, а также для лечения вазомоторных
симптомов на фоне дисменореи или менопаузы, абстинентном синдроме
у наркоманов и лабильном течении артериальной гипертензии его
назначение особенно нежелательно. В этих случаях предпочтительнее
агонисты имидазолиновых рецепторов.
При длительном парентеральном введении клонидина необходимо
регулярно контролировать внутриглазное давление.
Для профилактики ортостатической гипотензии при в/в введении
больной должен находиться в горизонтальном положении во время и на
протяжении 1.5-2 ч после инъекции.
Возможно развитие слабоположительной реакции Кумбса.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
|
