|
Стр. 124
мг/л. Объем распределения- 0.19-0.35 л/кг. Проникает в ткани
женских половых органов, где после однократного приема его
концентрация составляет около 40% от концентрации в плазме. Хорошо
проникает в кислую среду очага воспаления (40%), синовиальную
жидкость (43%). Легко проникает через гистогематические барьеры.
Метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами. Основной
метаболит - 4-гидроксинимесулид (25%), обладает сходной
фармакологической активностью, но вследствие уменьшения размера
молекул способен быстро диффундировать по гидрофобному каналу ЦОГ2
к активному центру связывания метильной группы. 4-
Гидроксинимесулид является водорастворимым соединением, для
выведения которого не требуются глутатион и реакции конъюгации II
фазы метаболизма (сульфатирование, глюкуро-нирование и др.).
Т1/2 нимесулида - 1.56-4.95 ч, 4-гидроксинимесулида - 2.89-4.78
ч. 4-Гидроксинимесулид выводится почками (65%) и с желчью (35%),
подвергается энтерогепатической рециркуляции.
Показания. Ревматизм, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь
Бехтерева), остеоартроз, синовит, тендинит, тендовагинит, бурсит,
болевой синдром (альгодисменорея, постравматические боли),
лихорадочный синдром при ин-фекционно-воспалительных заболеваниях;
боли в позвоночнике, невралгия, миалгия, травматическое воспаление
мягких тканей и опорно-двигательного аппарата.
Противопоказания. Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные
поражения ЖКТ (в фазе обострения), кровотечения из ЖКТ;
"аспириновая" астма, печеночная недостаточность; почечная
недостаточность (КК менее 30 мл/мин), беременность (III триместр),
период лактации, детский возраст до 12 лет (таблетки), детский
возраст до 2 лет (суспензия для приема внутрь).
С осторожностью. Артериальная гипертензия, ХСН, сахарный диабет
2 типа.
Категория действия на плод. С.
Дозирование. Внутрь, 100 мг (1 таблетка), после еды, или
растворив содержимое 1 пакетика гранулята в 80-100 мл воды, 2 раза
в сутки. Приготовленный раствор хранению не подлежит.
Детям с 2 лет назначают в виде суспензии в дозе 1.5 мг/кг 2-3
раза в сутки. Максимальная суточная доза для детей - 5 мг/кг.
Подросткам с массой тела свыше 40 кг - по 100 мг (10 мл) не более
2 раз/сут.
Побочное действие. Изжога, тошнота, рвота, диарея, гастралгия,
изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, головная боль, головокружение;
задержка жидкости, аллергические реакции (кожная сыпь,
анафилактический шок); тромбоцитопения, лейкопения, анемия,
агранулоцитоз; повышение активности "печеночных" трансаминаз;
удлинение времени кровотечения; гематурия.
Взаимодействие. Фармакокинетическое взаимодействие - на уровне
связывания с белками плазмы (повышает концентрацию ЛС,
конкурирующих за связь с белками плазмы).
Миелотоксичные ЛС - усиление гематотоксичности.
Особые указания. При длительном применении необходим
систематический контроль функции почек.
Нимодипин
Фармгруппа - блокатор "медленных" кальциевых каналов.
Фармдействие. БМКК, производное 1,4-дигидропиридина, оказывает
преимущественно церебровазодилатирующее и противоишемическое
действие. Может предотвращать или устранять спазм сосудов,
вызываемый различными сосудосуживающими ЛС (например, серотонином,
ПГ, гистамином). Благодаря высокой липофильности проникает через
ГЭБ. Улучшает стабильность и функциональную способность нейронов.
Избирательной блокадой Са2+ каналов в определенных участках
мозга, например гиппокампе и коре головного мозга, объясняют
положительное влияние на способность к обучению и память
(ноотропное действие). Аналогичный молекулярный механизм лежит в
основе сосудорасширяющего действия нимодипина. Практически не
влияет на проводимость в AV и SA узлах и сократимость миокрада.
Рефлекторно увеличивает ЧСС в ответ на расширение сосудов.
Фармакокшетика. Абсорбция - практически полная. Биодоступность
- 8-12% (эффект "первого прохождения" через печень). ТСmах - 0.5-1
ч, Сmax составляет 31 нг/л. Связь с белками плазмы - 95-98%.
Средняя Сss (через 0.6-1.6 ч после очередного приема) в плазме
составляет 12.3-17.5 нг/мл у молодых и 26 нг/мл - у пожилых людей.
Отмечается пропорциональный рост концентрации в плазме при
повышении разовой дозы до 90 мг. При длительной инфузии в дозе
0.03 мг/кг/ч Css - 17.6-26.6 нг/мл.
Проникает через плаценту и в грудное молоко. После приема
внутрь и в/в введения можно обнаружить в СМЖ в концентрациях,
которые составляют около 0.5% от концентраций, найденных в плазме.
После в/в болюсного введения концентрация в плазме снижается
двухфазно с Т1/2 5-10 мин и около 60 мин. Объем распределения при
в/в введении составляет 0.9-1.6 л/кг. Общий (системный) клиренс
составляет 0.6-1.9 л/ч/кг. Т1/2 - 1.1-1.7 ч (доминантный); 5-10 ч
(предельный).
Выводится почками (менее 1% - в неизмененном виде) и с желчью
(99%) в виде метаболитов (первостепенную роль играют
дегидрогенизация дигидропиридинового кольца и окислительное
расщепление сложных эфиров). Метаболиты практически лишены
фармакологической активности. Кинетика выведения - линейная.
Показания. Цереброваскулярная недостаточность (в т.ч. острая
ишемия мозга, снижение памяти и способности к концентрации
внимания, лабильность настроения) - для пероральных лекарственных
форм.
Субарахноидальное кровоизлияние (в т.ч. после оперативного
лечения по поводу субарахноидального кровоизлияния) - для
внутривенного введения.
Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая артериальная
гипотензия, беременность, период лактации.
С осторожностью. Выраженная брадикардия, ХСН, печеночная
недостаточность, легкая или умеренная артериальная гипотензия,
инфаркт миокарда с ЛЖ недостаточностью, внутричерепная
гипертензия, генерализованный отек тканей головного мозга.
Категория действия на плод. С.
Дозирование. В/в, интравентрикулярно, внутрисердечно, внутрь.
Геморрагический и ишемический инсульт (острый период): в первые
сутки - в/в капельно 1 мг в течение 2 ч со скоростью 15 мкг/кг/ч
(в 0.9% растворе NaCl), затем при хорошей переносимости - 2 мг в
течение 3 ч со скоростью 30 мкг/кг/ч. Инфузии проводят 1 раз в
день в течение 5-7 дней. После 5-14-дневного курса парентерального
лечения рекомендуется в течение 10 дней пероральный прием (по 60
мг 4 раза в сутки).
Если во время лечебного или профилактического применения
источник кровоизлияния подвергается хирургическому вмешательству,
лечение в/в инфузионньш введением раствора нимодипина следует
продолжить после операции в течение не менее 5 дней.
В/в введение производится в сочетании со стандартной
инфузионной терапией, рекомендуемый объем которой составляет не
ниже 1 л/сут. Введение может осуществляться во время проведения
общей анестезии, операций или ангиографии.
Для интравентрикулярного введения используют раствор,
содержащий 2 мг в 20 мл 0.9% раствора NaCl.
Профилактику спазма мозговых артерий после субарахноидального
кровоизлияния следует начинать не позднее, чем через 4 дня после
кровоизлияния, и продолжать в течение всего периода наибольшей
опасности развития спазма сосудов, т.е. вплоть до 10-14 дня. После
окончания вливания рекомендуется прием внутрь в течение 7
последующих дней (6 раз в день по 60 мг, с интервалом в 4 ч).
При уже имеющихся ишемических неврологических расстройствах
(после субарахноидального кровоизлияния), обусловленных спазмом
кровеносных сосудов, лечение следует начинать как можно раньше и
продолжать в течение не менее 5 и не более 14 дней.
У пожилых больных, у пациентов с массой тела ниже 70 кг и/или с
лабильным АД рекомендуется начинать инфузию с половины обычной
начальной дозы.
При печеночной или почечной недостаточности дозу подбирают
индивидуально, под контролем ЧСС, АД и ЭКГ.
Внутрь, таблетки следует проглатывать целиком, запивая
небольшим количеством жидкости, независимо от приема пищи.
Интервалы между приемами должны составлять не менее 4 ч. При
отсутствии др. назначений рекомендуется соблюдать следующий режим
дозирования:
1. Субарахноидальное кровоизлияние после разрыва аневризмы.
Рекомендуемая доза - 60 мг 6 раз в сутки в течение 7 сут. (после 5-
14 сут. инфузионной терапии раствором нимодипина).
2. Цереброваскулярная недостаточность у пациентов пожилого
возраста. Рекомендуемая доза: 30 мг 3 раза в сутки.
У больных с тяжелыми нарушениями функции печени может
потребоваться снижение дозы или отмена лечения.
Длительность лечения при легких неврологических нарушениях - до
8-16 нед, при умеренных - 700 дней, при выраженных - до 7 лет.
Мигрень (профилактика): внутрь, по 30 мг 3 раза в сутки, в
течение нескольких месяцев.
Побочное действие. Побочные эффекты. Со стороны ССС: снижение
АД, брадикардия, ощущение "приливов" к коже лица, жара, гиперемия
кожи лица, развитие или усугубление имевшейся СН, экстрасистолия,
стенокардия, вплоть до развития инфаркта миокарда (особенно у
больных с тяжелым обструктивным поражением коронарных артерий),
аритмии (в т.ч. кратковременное трепетание желудочков, аритмия
типа "пируэт"); редко - чрезмерное снижение АД, тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, желудочно-
кишечный дискомфорт, повышение активности "печеночных" трансаминаз
и ЩФ, ГГТ, гиперплазия десен (кровоточивость, болезненность,
отечность), запоры, сухость во рту, повышение аппетита.
Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, астения,
экстрапирамидные (паркинсонические) нарушения (атаксия,
маскообразное лицо, шаркающая походка, тугоподвижность рук или
ног, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания), симптомы
возбуждения ЦНС (бессонница, повышенная двигательная активность,
возбуждение, агрессивность), депрессия, необычайная утомляемость,
сонливость.
Со стороны дыхательной системы: отек легких (затруднение
дыхания, кашель, стридорозное дыхание).
Со стороны системы кроветворения: бессимптомная
тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны опорно-двигательной системы: артрит (болезненность,
отечность суставов).
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь.
Прочие: периферические отеки (отечность лодыжек, стоп и
голеней); повышенное потоотделение, снижение функции почек
(повышение концентрации мочевины, гиперкреатининемия),
транзиторная потеря зрения на фоне Сmах, галакторея, увеличение
массы тела.
Передозировка. Симптомы: выраженное снижение АД, тахикардия или
брадикардия, рвота, боли в эпигастральной области, нарушение
функции ЦНС.
Лечение: симптоматическое. Первая помощь включает промывание
желудка и прием активированного угля. Если отмечается значительное
снижение АД, следует ввести в/в допамин или норэпинефрин.
Специфические антидоты нимодипина неизвестны.
Взаимодействие. Поскольку нимодипин метаболизируется с участием
системы цитохрома CYP3A5. ЛС, которые ингибируют или индуцируют
эту ферментную систему, могут влиять на первую ступень метаболизма
(после перорального применения) или клиренс нимодипина.
Сочетанное применение нимодипина и флуоксетина сопровождается
повышением концентрации нимодипина в плазме (на 50%), при этом
концентрация флуоксетина значительно снижается, в то время как
концентрация его активного метаболита норфлуоксетина остается
неизменной.
Длительное применение нимодипина с нортриптилином приводит к
незначительному повышению концентрации нимодипина в плазме;
концентрация нортриптилина остается неизменной.
Предшествующее длительное назначение фенобарбитала, фенитоина
или карбамазепина значительно снижает биодоступность нимодипина
при приеме внутрь (одновременное проведение пероральной терапии
нимодипином и этими противосудорожными ЛС не рекомендуется).
Исходя из опыта применения др. БМКК, нифедипина, можно ожидать,
что рифампицин способен ускорять метаболизм нимодипина, индуцируя
активность ферментов печени. Таким образом, при одновременном
применении рифампицина и нимодипина эффективность последнего может
быть снижена.
Грейпфрутовый сок подавляет метаболизм окисления
дигидропиридинов. Сочетания грейпфрутового сока и нимодипина
следует избегать, т.к. это может привести к повышению концентрации
нимодипина в плазме.
Одновременное применение нимодипина с циметидином или
вальпроевой кислотой может привести к повышению концентрации
нимодипина в плазме.
Ранитидин и фамоцидин не оказывают существенного влияния на
метаболизм БМКК.
Подавляет метаболизм празозина и др. альфа-адреноблокаторов,
вследствие чего возможно усиление гипотензивнго эффекта.
Не обнаружено лекарственного взаимодействия нимодипина с
галоперидолом у пациентов, находящихся на долговременной терапии
галоперидолом.
У пациентов с повышенным АД, принимающих гипотензивные ЛС,
нимодипин может усилить их действие. Во время применения
нимодипина не следует в/в вводить бета-адреноблокаторы (риск
значительного снижения АД).
Прокаинамид, хинидин и др. ЛС, вызывающие удлинение интервала Q-
Т, усиливают отрицательный инотропный эффект и могут повышать риск
значительного удлинения интервала Q-Т.
Нимодипин увеличивает риск развития нарушения функции почек на
фоне нефротоксичных ЛС (аминогликозидов, цефалоспоринов).
Усиливает аритмогенное действие ЛС, способствующих выведению
К+.
Повышает риск развития побочных эффектов сердечных гликозидов,
хинидина, карбамазепина, циклоспорина, теофиллина, вальпроатов,
солей Li+.
Гипотензивный эффект усиливается при одновременном назначении с
бета-адреноблокаторами, др. БМКК, ингаляционными анестетиками или
симпатолитическими ЛС.
Гипотензивный эффект снижают симпатоми-метики, НПВП (подавление
синтеза Pg в почках и задержки Na+ и жидкости в организме),
эстрогены (задержка жидкости в организме).
Препараты Са2+ снижают эффективность применения нимодипина.
Абсорбируется поливинилхлоридом, поэтому для в/в ведения
следует применять только инфузионные системы из полиэтилена.
Особые указания. Назначение нимодипина пациентам преклонного
возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний, тяжелой
почечной недостаточностью (величина клубоч-ковой фильтрации менее
20 мл/мин) и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями должно
быть особенно тщательно обосновано. Во время терапии и после ее
окончания такие пациенты нуждаются в регулярном врачебном
наблюдении (включая неврологическое).
У пациентов с нарушениями функции печени из-за снижения
интенсивности первичного метаболизма и замедления метаболической
инактивации биодоступность нимодипина может повышаться. Вследствие
этого основное и побочное действие нимодипина, в частности его
гипотензивный эффект, могут усиливаться. В таких случаях дозу
препарата следует снизить в зависимости от степени снижения АД, а
при необходимости применение нимодипина следует прекратить.
С осторожностью следует назначать одновременно с дизопирамидом
и флекаинамидом (возможно усиление выраженности отрицательного
инотропного действия).
Несмотря на отсутствие у БМКК синдрома "отмены", перед
прекращением лечения рекомендуется постепенное уменьшение доз.
Если во время терапии пациенту требуется провести хирургическое
вмешательство под общей анестезией, необходимо проинформировать
врача-анестезиолога о характере проводимой терапии.
Следует соблюдать осторожность у пожилых пациентов вследствие
наибольшей вероятности возрастных нарушений функции почек.
Растворы чувствительны к свету, рекомендуется защищать
инфузионные системы светонепроницаемыми обкладками. При рассеянном
дневном свете или искусственном освещении инфузионный раствор
можно использовать в течение 10 ч.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Ниморазол
Фармгруппа - противопротозойное средство.
Фармдействие. Противопротозойное средство обладает также
противомикробным (бактерицидным) действием. Нарушает структуру ДНК
чувствительных микроорганизмов (простейшие).
Активен в отношении Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis
и Entamoeba histolytica, грамотрицательных анаэробных бактерий (в
т.ч. Bacteroides fragilis).
Фармакокинетика. Абсорбция - высокая. Хорошо проникает в
различные органы и ткани, биологические жидкости; в высоких
концентрациях обнаруживается в вагинальном секрете. Минимальная
трихомонацидная концентрация - 0.3-3 мкг/мл. Прием 1.5 г (каждые
12 ч 5 раз подряд) создает через 3 ч после первого приема
концентрацию в крови, превышающую минимальную трихомонацидную
более чем в 5 раз (16 мкг/мл), через 25 ч - более чем в 9 раз (28
мкг/мл) и через 12 ч после последнего приема - более чем в 2.5
раза (7.5 мкг/мл). При приеме 1 г через каждые 12 ч 3 раза подряд
концентрации в вагинальном секрете через 24, 48 и 72 ч составляют
129 мкг/г, 95 мкг/г и 4 мкг/г соответственно. Метаболизируется в
печени с образованием активных метаболитов.
Выводится через почки (в неизмененном виде и в виде
метаболитов). Концентрация в моче достигает трихомонацидной.
Показания. Инфекционно-воспалительные заболевания, вызываемые
Trichomonas vaginalis.
Противопоказания. Гиперчувствительность, заболевания ЦНС и
периферических нервов, острые неврологические заболевания,
почечная/печеночная недостаточность, беременность, период
лактации, детский возраст.
Дозирование. Внутрь, по 500 мг 2 раза в сутки, в течение 6
дней, или по 2 г 1 раз в сутки, в течение 1-2 дней.
Побочное действие. Тошнота, рвота, изжога, гастралгия,
головокружение, сонливость, кожная сыпь, полиневропатия,
парестезии, обострение психических заболеваний, нарушение функции
печени.
Взаимодействие. Этанол увеличивает вероятность развития
побочных эффектов.
Особые указания. Рекомендуется одновременное лечение половых
партнеров, даже при отсутствии симптомов заболевания у одного из
них.
В период лечения нельзя употреблять этанол.
После окончания лечения при бактериологическом выздоровлении
клинические симптомы воспаления могут сохраняться несколько дней.
Нимустин
Фармгруппа - противоопухолевое средство - алкилирующее
соединение.
Фармдействие. Противоопухолевое средство из группы
нитрозомочевины. Оказывает алкилирующее действие на основания и
фосфатные группы ДНК, что приводит к нарушению ее синтеза.
Фармакокинетика. После в/в введения дозы 1.72-2.5 мг/кг Сmах в
плазме составляет 3.86 мкг/мл, а через 1 ч после введения
сохраняется на уровне 1 мкг/мл. Хорошо проникает в ткани и через 5
мин после введения поступает в СМЖ, где Сmах достигается через 30
мин. ТСmax в СМЖ (0.59 мкг/мл) - 30 мин. Т1/2 - 30 мин. Проникает
через плацентарный барьер и в грудное молоко.
Показания. Злокачественные заболевания головного мозга (в т.ч.
глиобластома), желудка, печени, ободочной и прямой кишки, легкого,
лимфома, хронический лейкоз.
Противопоказания. Гиперчувствительность, угнетение
костномозгового кроветворения, беременность, период лактации.
Дозирование. В/а, в/в по следующим схемам: 2 мг/кг однократно,
курс может быть продолжен через 4-6 нед, в зависимости от
состояния периферической крови; 2 мг/кг 1 раз в неделю, в течение
2-3 нед, курс может быть продолжен через 4-6 нед, в зависимости от
состояния периферической крови, возраста и состояния больного.
Раствор готовят из расчета 5 мг нимустина на 1 мл воды для
инъекций.
Побочное действие. Лейкопения, тромбоцитопения, анемия,
кровотечение; снижение аппетита, тошнота, рвота, стоматит, диарея;
повышение активности "печеночных" трансаминаз, концентрации
мочевины; интерстициальная пневмония, аллергические реакции,
кожная сыпь; астения, лихорадка, головная боль, головокружение,
судороги, алопеция, гипопротеинемия.
Взаимодействие. Не следует смешивать с др. растворами и ЛС.
Эффект повышают винкристин, митомицин-С, адриамицин, лучевая
терапия, при этом повышается риск развития миелодепрессии.
Особые указания. При назначении детям раннего возраста и лицам
репродуктивного возраста необходимо учитывать отрицательное
действие на половые железы. Необходим строгий контроль картины
периферической крови (1 раз в неделю), показателей функции печени
и почек (по крайней мере в течение 6 нед после введения).
Недопустимо п/к или в/м введение. При в/в введении следует
избегать попадания на слизистые оболочки.
Сочетанное применение с лучевой терапией повышает вероятность
миелодепрессии. При применении у детей раннего возраста необходимо
учитывать отрицательное действие на половые железы.
Нистатин
Фармгруппа - противогрибковое средство.
Фармдействие. Полиеновый противогрибковый антибиотик,
высокоактивный в отношении дрожжеподобных грибов рода Candida. В
структуре антибиотика имеются двойные связи, обладающие высокой
тропностью к стероловым структурам клеточной мембраны грибов, что
способствует встраиванию молекулы препарата в мембрану клетки и
образованию большого количества каналов, через которые
осуществляется бесконтрольный транспорт электролитов; повышение
осмолярности внутри клетки приводит к ее гибели. Толерантность
развивается очень медленно.
Фармакокинетика. Обладает слабым резорбтивным действием
(практически не всасывается в ЖКТ).
Выводится через кишечник.
Не кумулирует.
Показания. Профилактика (при длительном лечении ЛС
пенициллинового и тетрациклинового ряда, хлорамфениколом и др.):
кандидоз слизистых оболочек ЖКТ (таблетки и ректальные
супозитории), влагалища (вагинальные суппозитории) и кожи (мазь).
Противопоказания. Гиперчувствительность, печеночная
недостаточность, панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-
перстной кишки, беременность.
Дозирование. Внутрь, по 500 тыс. ЕД 3-4 раза или по 250 тыс. ЕД
6-8 раз в сутки. Суточная доза - 1.5-3 млн ЕД, в тяжелых случаях -
до 4-6 млн ЕД. Детям до 1 года - 125 тыс. ЕД, от 1 года до 5 лет -
250 тыс. ЕД, старше 13 лет - 250-500 тыс. ЕД в сутки 3-4 раза в
день. Длительность лечения - 10-14 дней. Таблетки проглатывают, не
разжевывая. При хронических рецидивирующих и генерализованных
кандидозах проводят повторные курсы с перерывами 2-3 нед.
Ректально, по 250-500 тыс. ЕД 2 раза в сутки в течение 10-14
дней.
Местно, при кандидозах нижних отделов кишечника - ректально,
при кандидозе слизистых оболочек влагалища - интравагинально, по
250-500 тыс. ЕД 2 раза в сутки (утром и вечером).
Наружно, мазь наносят на пораженную поверхность 2 раза в сутки.
Побочное действие. Тошнота, рвота, диарея, боль в животе,
гипертермия, озноб, аллергические реакции.
Взаимодействие. При одновременном применении нистатина с
клотримазолом активность последнего снижается.
Особые указания. Во время менструации лечение прерывать не
следует. При грибковых заболеваниях влагалища рекомендуется
одновременное лечение полового партнера. В период лечения следует
избегать половых контактов.
Нистатин+Нифурател&
Фармгруппа - противомикробное комбинированное средство
(противомикробное и противопротозойное средство+противогрибковое
средство).
Фармдействие. Комбинированный препарат для интравагинального
применения, оказывает антибактериальное, противопротозойное и
противогрибковое действие.
Нистатин - полиеновый антибиотик, высокоактивен в отношении
грибов рода Candida spp.
Нифурател - нитрофурановое производное с широким спектром
антибактериального действия, активен в отношении Trichomonas
vaginalis, грибов Candida albicans.
Показания. Вульвовагинит.
Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность (I
триместр), период лактации.
Дозирование. Взрослым, интравагинально, по 1 свече или 2-3 г
мази; детям - 1-2 г мази. Курс лечения - 10 дней.
Побочное действие. Аллергические реакции, кожная сыпь, зуд.
Особые указания. Необходимо одновременное лечение половых
партнеров (в связи с опасностью повторного заражения).
В период лечения следует избегать половых контактов.
Нитразепам
Фармгруппа - снотворное средство.
Фармдействие. Снотворное средство группы бензодиазепинов.
Оказывает также центральное миорелаксирующее, анксиолитическое и
противосудорожное действие.
Усиливает ингибирующее действие ГАМК (медиатор пре- и
постсинаптического торможения во всех отделах ЦНС) на передачу
нервных импульсов. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы,
расположенные в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-
рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола
мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга;
уменьшает возбудимость подкорковых структур головного мозга
(лимбическая система, таламус, гипоталамус), тормозит
полисинаптические спинальные рефлексы.
Основной механизм снотворного действия заключается в угнетении
клеток ретикулярной формации ствола головного мозга. Уменьшает
воздействие эмоциональных, вегетативных и моторных раздражителей,
нарушающих механизм засыпания.
Под влиянием препарата увеличивается глубина и
продолжительность сна. Сон и пробуждение протекают физиологически.
Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный
комплекс лимби-ческой системы и проявляется в уменьшении
эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха,
беспокойства.
Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию
ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и
проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения
(тревоги, страха).
Противосудорожное действие реализуется путем усиления
пресинаптического торможения. Подавляется распространение
эпилептогенной активности, но не снимается возбужденное состояние
очага.
Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением
полисинаптических спинальных афферентных тормозящих путей (в
меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение
двигательных нервов и функции мышц.
Действие начинается через 30 мин после приема внутрь и
продолжается 6-8 ч.
Фармакокинетика. Абсорбция из ЖКТ - быстрая и полная.
Биодоступность - от 54% до 98% (в зависимости от лекарственной
формы). При приеме одновременно с пищей всасывание замедляется и
Сmax в плазме уменьшается примерно на 30%. TCmax - 1-4 ч, Сmах -
0.08-0.1 мкг/мл при пероральном приеме 10 мг.
Связь с белками плазмы - около 85-90%. Фаза распределения
активного вещества в организме очень сильно варьирует и составляет
от 1.7 до 3.5 ч. Объем распределения увеличивается с возрастом
больных и составляет 1.3-2.6 л/кг. Хорошо проникает через
гистогематические барьеры, включая ГЭБ и плацентарный барьер,
обнаруживается в молоке матери.
Метаболизируется в печени путем восстановления нитрогруппы и
последующего ацетилирования с образованием неактивных
ацетилпроизводных. Т1/2 - 16-48 ч (зависит от возраста и массы
тела больных). Т1/2 в СМЖ - 68 ч. Основные метаболиты - 7-амино-
нитразепам, 7-ацетамино-нитразепам, 2-амино-5-нитробензофенон и
гидрокси-2-амино-5-нитробензофенон, выводятся почками (65-71%) и с
каловыми массами (14-20%). Около 1-5% выводится в неизмененном
виде почками.
Накопление при повторном назначении - минимальное (относится к
бензодиазепинам с коротким или средним Т1/2), выведение после
прекращения лечения - быстрое.
Показания. Нарушения сна различного генеза (трудность
засыпания, частые ночные и/или ранние утренние пробуждения);
энцефалопатии, сопровождающиеся эпилептическими миоклоническими
припадками (в составе комбинированной терапии), эпилепсия у детей
в возрасте от 4 мес. до 1-2 лет - синдром Веста (инфантильный
спазм или молниеносные кивательные салаамовы судороги); неврозы,
психопатии, хронический алкоголизм, эндогенные психозы,
органические поражения ЦНС (в составе комплексной терапии);
премедикация.
Противопоказания. Гиперчувствительность, кома, шок, острая
алкогольная интоксикация с ослаблением жизненно важных функций,
острые интоксикации ЛС, оказывающими угнетающее действие на ЦНС (в
т.ч. наркотические анальгетики и снотворные ЛС); наркомания,
алкоголизм; миастения; закрытоугольная глаукома (острый приступ
или предрасположенность); височная эпилепсия, тяжелая ХОБЛ
(прогрессирование степени дыхательной недостаточности), острая
дыхательная недостаточность, гиперкапния, тяжелая депрессия (могут
отмечаться суицидальные наклонности), нарушение глотания у детей,
беременность (особенно I триместр), период лактации.
С осторожностью. Печеночная и/или почечная недостаточность,
дыхательная недостаточность, церебральные и спинальные атаксии,
гиперкинез, лекарственная зависимость в анамнезе, склонность к
злоупотреблению психоактивными ЛС, органические заболевания
головного мозга, психоз (возможны парадоксальные реакции),
гипопротеинемия, ночное апноэ (установленное или предполагаемое),
пожилой возраст.
Дозирование. Внутрь. В качестве снотворного за 1/2 ч перед
сном: взрослым - 5-10 мг, больным пожилого возраста - 2.5-5 мг;
детям до 1 года- 1.25-2.5 мг перед сном; с 1 до 6 лет - 2.5-5 мг
перед сном; с 6 до 14 лет - 5 мг перед сном. Максимальная разовая
доза в качестве снотворного для взрослых - 20 мг.
В качестве анксиолитика и противоэпилептического ЛС: взрослым -
2-3 раза в сутки по 5-10 мг. Высшая суточная доза - 30 мг.
Суточная доза для детей грудного возраста - 2.5-7.5 мг, в
раннем детском возрасте - 5-10 мг, в школьном возрасте - 7.5-15 мг
в 2-3 приема или детям с массой тела до 30 кг - 0.3-1 мг/кг/сут. в
3 приема; при этом большую часть дозы принимают вечером перед
сном.
Побочное действие. Со стороны нервной системы: в начале лечения
(особенно у пожилых больных) - сонливость, чувство усталости,
головокружение, снижение способности к концентрации внимания,
атаксия, неуверенность при ходьбе, нарушение походки, вялость,
притупление эмоций, замедление психических и двигательных реакций;
редко - головная боль, эйфория, депрессия, тремор, подавленность
настроения, каталепсия, антероградная амнезия, спутанность
сознания, дистонические экстрапирамидные реакции (неконтролируемые
движения тела, включая глаза), слабость, миастения, дизартрия;
крайне редко - парадоксальные реакции (агрессивные вспышки, страх,
суицидальная наклонность, мышечный спазм, спутанность сознания,
галлюцинации, острое возбуждение, раздражительность, тревожность,
бессонница).
Со стороны органов кроветворения: лейкопения, нейтропения,
агранулоцитоз (озноб, гипертермия, боль в горле, необычайная
утомляемость или слабость), анемия, тромбоцитопения.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту или
слюнотечение, изжога, тошнота, рвота, снижение аппетита, запоры
или диарея; нарушения функции печени, повышение активности
"печеночных" трансаминаз и ЩФ, желтуха.
Со стороны мочеполовой системы: недержание мочи, задержка мочи,
нарушение функции почек, повышение или снижение либидо,
дисменорея.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.
Влияние на плод: тератогенность (особенно I триместр),
угнетение ЦНС, нарушение дыхания и подавление сосательного
рефлекса у новорожденных, матери которых применяли препарат.
Прочие: привыкание, лекарственная зависимость; снижение АД;
редко - угнетение дыхательного центра, нарушение зрения
(диплопия), булимия, снижение массы тела, тахикардия. При резком
снижении дозы или прекращении приема - синдром "отмены"
(раздражительность, головная боль, тревожность, волнение,
возбуждение, чувство страха, нервозность, нарушения сна, дисфория,
спазм гладких мышц внутренних органов и скелетной мускулатуры,
деперсонализация, усиление потоотделения, депрессия, тошнота,
рвота, тремор, расстройства восприятия, в т.ч. гиперакузия,
гиперестезия, парестезии, светобоязнь, тахикардия, судороги,
галлюцинации, редко - острый психоз).
Передозировка. Симптомы: сонливость, спутанность сознания,
парадоксальное возбуждение, снижение рефлексов, оглушенность,
сниженная реакция на болевые раздражения, глубокий сон, дизартрия,
атаксия, нарушение зрения (нистагм), тремор, брадикардия, одышка
или затрудненное дыхание, выраженная слабость, снижение АД,
коллапс, угнетение сердечной и дыхательной деятельности, кома.
Лечение: промывание желудка, форсированный диурез, прием
активированного угля. Симптоматическая терапия (поддержание
дыхания и АД). В качестве специфического антагониста используют
флумазенил (в условиях стационара). Гемодиализ малоэффективен.
Взаимодействие. Снижает эффективность леводопы у больных
паркинсонизмом.
Взаимное усиление действия при сочетании с психоактивными ЛС,
препаратами Li+, наркотическими анальгетиками, общими
анестетиками, этанолом, миорелаксантами, антигистаминными и
седативными ЛС, клонидином, барбитуратами и анксиолитическим ЛС
(транквилизаторами).
Эффект усиливается и удлиняется циметидином, пероральными
эстрогенсодержащими контрацептивами (задержка выведения и
удлинение T1/2).
Ингибиторы микросомального окисления удлиняют Т1/2, повышают
риск развития токсических эффектов препарата.
Индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают
эффективность нитразепама.
Наркотические анальгетики усиливают эйфорию, приводя к
нарастанию лекарственной зависимости.
Гипотензивные ЛС могут усиливать выраженность снижения АД.
На фоне одновременного назначение клоза-пина возможно усиление
угнетения дыхания.
Может повышать токсичность зидовудина.
Вальпроевая кислота, вероятно, усиливает влияние нитразепама у
детей, больных эпилепсией.
Особые указания. В процессе лечения больным категорически
запрещается употребление этанола.
Без особых указаний не следует применять длительно.
При почечной/печеночной недостаточности и длительном лечении
необходим контроль за картиной периферической крови и
"печеночными" ферментами.
Риск формирования лекарственной зависимости возрастает при
использовании больших доз, значительной длительности лечения, у
пациентов, ранее злоупотреблявших этанолом или ЛС. Нитразепам
обладает первичным потенциалом, вызывающим зависимость. Уже при
ежедневном приеме его в течение нескольких недель возникает
опасность развития физической и психической зависимости. Это
чувство развивается не только при злоупотреблении нитразепамом,
особенно высокими дозами, но и при применении его в обычных
терапевтических дозах. Поэтому лечение продолжают проводить только
по "жизненным" показаниям после тщательного взвешивания пользы
терапии с риском развития привыкания к ЛС и зависимости от него.
В случае развития лекарственной зависимости резкая отмена
сопровождается синдромом "отмены" (головная боль, миалгия,
тревожность, напряженность, спутанность сознания,
раздражительность; в тяжелых случаях - дереализация,
деперсонализация, гиперакузия, светобоязнь, парестезии в
конечностях; галлюцинации и эпилептические припадки). Отмену
препарата следует проводить постепенно.
При возникновении у больных таких необычных реакций, как
повышенная агрессивность, острые состояния возбуждения, чувство
страха, мысли о самоубийстве, галлюцинации, усиление мышечных
судорог, трудное засыпание, поверхностный сон, лечение
нитразепамом следует прекратить.
В период беременности применяют только в исключительных случаях
и только по "жизненным" показаниям.
При назначении в I триместре повышается риск врожденных пороков
развития. Постоянное применение во время беременности может
приводить к физической зависимости с развитием синдром "отмены" у
новорожденного.
Использование непосредственно перед родами или во время родов
может вызывать у новорожденного угнетение дыхания, снижение
мышечного тонуса, гипотонию, гипотермию и слабый акт сосания
(синдром "вялого ребенка").
У детей раннего возраста отмечается повышенная продукция слизи
и мокроты в дыхательных путях, поэтому следует принять меры по
обеспечению хорошей проходимости дыхательных путей (учитывая
угнетающее действие препарата).
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Нитрендипин
Фармгруппа - блокатор "медленных" кальциевых каналов.
Фармдействие. БМКК, производное дигидропиридина. Оказывает
антиангинальное, гипотензивное действие. Уменьшает ток
экстрацеллюлярного Са2+ в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки
коронарных и периферических артерий.
Уменьшает количество функционирующих каналов, не оказывая
воздействия на время их активации, инактивации и восстановления.
Разобщает процессы возбуждения и сокращения в миокарде,
опосредуемые тропомиозином и тро-понином, и в гладких мышцах
сосудов, опосредуемые кальмодулином. В терапевтических дозах
нормализует трансмембранный ток Са2+, нарушенный при ряде
патологических состояний, прежде всего при артериальной
гипертензии.
Является не только БМКК, но и агонистом Са2+ - каналов с
некоторым положительным инотропным действием. Отрицательный
инотропный эффект маскируется рефлекторным увеличением ЧСС. При СН
благодаря периферическому вазодилатирующему действию, повышает
фракцию выброса ЛЖ, способствует уменьшению размеров сердца.
Гипотензивный эффект связан также с ингибированием секреции
альдостерона. Не влияет на тонус вен.
Расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, вызывает расширение
периферических и коронарных артерий, снижает ОПСС и незначительно
- сократимость миокарда. Уменьшает пред- и постнагрузку и
потребность миокарда в кислороде. Усиливая коронарный кровоток,
улучшает кровоснабжение ишемизированных зон миокарда без развития
феномена "обкрадывания", активирует функционирование коллатералей.
Не угнетает проводимость в миокарде. Усиливает почечный
кровоток, оказывает умеренный натрийурез.
Фармакокинетика. Абсорбция - более 90%, биодоступность - 60-
70%, связь с белками плазмы - 98%. ТСmax в плазме - 1-2 ч, Сmax -
9-40 нг/мл.
Метаболизируется в печени путем окисления. В метаболизме
препарата участвует ферментная система CYP3A5, CYP3A5 и CYP3A7.
Имеет эффект "первого прохождения" через печень.
Т1/2 - 8-12 ч. Выводится почками и с желчью в виде 4 полярных
метаболитов (30%). Общий клиренс - 1.3 л/мин.
У пожилых пациентов увеличивается Т1/2, при циррозе печени -
AUC и концентрация в плазме.
Показания. Артериальная гипертензия, стенокардия (напряжения,
стабильная без ангиоспазма, стабильная вазоспастическая,
нестабильная вазоспастическая при неэффективности бета-
адреноблокаторов и нитратов), синдром Рейно (симптоматическая
терапия).
Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая артериальная
гипотензия, беременность, период лактации.
С осторожностью. ГОКМП, СССУ, аортальный или митральный стеноз,
ХСН, инфаркт миокарда с недостаточнотью ЛЖ, артериальная
гипотензия, печеночная недостаточность, почечная недостаточность,
пожилой возраст, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность
применения не исследованы).
Категория действия на плод. С
Дозирование. Внутрь, по 10 мг 2 раза в сутки или 20 мг 1 раз в
сутки. Далее, в зависимости от эффекта, дозу повышают до 40 мг 2
раза в сутки или снижают до 10 мг 1 раз в сутки.
У пожилых больных рекомендуется начинать подбор с половины
начальной дозы. При печеночной недостаточности дозу уменьшают.
Наличие ХПН не требует коррекции режима дозирования.
Побочное действие. Со стороны ССС: тахикардия, стенокардия,
развитие или усугубление СН, "приливы" крови к коже лица и верхней
части туловища, проявления прекапиллярной вазодилатации (отечность
в области голеностопных суставов, отечность десен, периферические
отеки), бессимптомная аритмия (в т.ч. трепетание и мерцание
желудочков); редко - чрезмерное снижение АД.
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль,
парестезии, чувство усталости, астения, сонливость,
экстрапирамидные (паркинсонические) нарушения (атаксия,
маскообразное лицо, шаркающая походка, тугоподвижность рук или
ног, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания),
депрессия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запоры или
диарея, повышение аппетита, гепатит, повышение активности
"печеночных" трансаминаз; редко - гиперплазия десен
(кровоточивость, отечность, болезненность), сухость во рту.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артрит (артралгия,
болезненность и отечность суставов), миалгия.
Со стороны органов кроветворения: лейкопения, анемия,
бессимптомная тромбоцитопения, бессимптомный агранулоцитоз.
Аллергические реакции: кожная сыпь.
Прочие: нарушение зрения (в т.ч. транзиторная потеря зрения на
фоне Сmах), отек легких (затруднение дыхания, кашель, стридорозное
дыхание), увеличение массы тела, галакторея.
Передозировка. Симптомы, головная боль, гиперемия кожи лица,
длительное выраженное снижение АД, подавление функции синусного
узла, брадикардия, брадиаритмия.
Лечение: при тяжелом отравлении (коллапс, угнетение синусного
узла) проводят промывание желудка, назначают активированный уголь.
Антидотом являются препараты Са2+: показано медленное в/в введение
10% СаС12 или кальция глюконата, с последующим переключением на
длительную инфузию.
При выраженном снижении АД - в/в введение допамина или
добутамина. При нарушениях проводимости - атропин, изопреналин или
искусственный водитель ритма. При развитии СН - в/в введение
строфантина, катехоламины следует применять только при угрозе
жизни (в связи с их пониженной эффективностью требуется высокая
дозировка, вследствие чего возрастает опасность развития аритмии).
Рекомендуется контроль концентрации в крови глюкозы (может
снижаться высвобождение инсулина) и электролитов (К+, Са2+).
Гемодиализ неэффективен.
Взаимодействие. Повышает концентрацию дигоксина в плазме почти
в 2 раза.
Бета-адреноблокаторы, уменьшая печеночный кровоток, повышают
концентрацию в плазме.
Гипотензивный эффект нитрендипина ослабляют НПВП (задержка Na+
и блокада синтеза Pg почками), эстрогены (задержка Na+),
симпатомитетики, индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч.
рифампицин); усиливают - ингаляционные анестетики, диуретики,
трициклические антидепрессанты, циметидин, альфа-адреноблокаторы,
нитраты, др. гипотензивные ЛС.
Ранитидин и фамотидин не оказывают существенного влияния на
метаболизм БМКК.
Препараты Са2+ могут уменьшить эффект БМКК.
Препараты Li+ могут усилить токсичные эффекты (тошноту, рвоту,
диарею, атаксию, тремор, шум в ушах).
Прокаинамид, хинидин и др. ЛС, вызывающие удлинение интервала Q-
Т, усиливают отрицательный инотропный эффект и могут повышать риск
значительного удлинения интервала Q-T.
Особые указания. Во время лечения следует воздержаться от
употребления этанола.
Несмотря на отсутствие у БМКК синдрома "отмены", перед
прекращением лечения рекомендуется постепенное уменьшение доз.
Диагностическими критериями назначения препарата при
вазоспастической стенокардии являются: классическая клиническая
картина, сопровождающаяся повышением сегмента ST, возникновение
эргоновин-индуцированной стенокардии или спазма коронарных
артерий; выявление коронароспазма при ангиографии или выявление
ангиоспастического компонента без подтверждения (например, при
разном пороге напряжения или при нестабильной стенокардии, когда
данные ЭКГ свидетельствуют о преходящем ангиоспазме).
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
|
