|
Стр. 171
Женщинам репродуктивного возраста следует назначать лечение
только при условии применения надежной контрацепции.
Разведенные растворы рекомендуется использовать немедленно
после разведения или не позднее 24 ч (при условии хранения в
холодильнике).
Персонал должен быть обучен разведению препарата и носить
защитную одежду, включая маску, защитные очки и защитные перчатки;
беременные штатные работницы должны быть исключены из участия в
работе; все используемые предметы должны быть отнесены к категории
предметов высокого риска и помещены в мешки для
высокотемпературной переработки.
При случайном попадании на кожу или в глаза необходимо
немедленно промыть большим количеством воды.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Торемифен
Фармгруппа - противоопухолевое средство - антиэстроген.
Фармдействие. Противоопухолевое средство, антиэстроген.
Связываясь со специфическими клеточными рецепторами эстрогенов,
препятствует образованию эстрогенрецепторного комплекса с 17-бета-
эстрадиолом, подавляет стимулированный эстрогенами синтез ДНК и
репликацию клеток. Противоопухолевое действие, кроме того,
опосредуется индукцией преобразования фактора роста, подавляющего
онкогенез, а также комплексным воздействием препарата на
онкогенную регуляцию, приводящим к апоптозу опухолевых клеток.
Благодаря наличию Сl в меньшей степени образует метаболиты,
повреждающие ДНК.
Фармакокинетика. После приема внутрь полностью абсорбируется,
прием пищи не влияет на величину абсорбции. ТСmах - около 3 ч. Сss
в плазме устанавливается в течение 3-4 нед (при дозе 60 мг/сут.).
Кажущийся объем распределения - 580 л. Связь с белками плазмы -
99.5% (главным образом с альбумином).
Метаболизируется в печени путем гидроксилирования и
деметилирования при участии цитохрома CYP3A5 с образованием N-
деметилторемифена. T1/2 торемифена - 5 сут., N-деметилторемифена -
6 сут., деаминогидрокситоремифена - 4 сут. Общий клиренс - 5 л/ч.
Выводится через кишечник в основном в виде метаболитов; около
10% - почками в течение 1 нед.
Показания. Рак молочной железы (у женщин в постменопаузном
периоде).
Противопоказания. Гиперчувствительность, тромбоэмболия (в т.ч.
в анамнезе), беременность, период лактации.
С осторожностью. Гиперплазия эндометрия, лейкопения,
тромбоцитопения, гиперкальциемия (в т.ч. возникшая на фоне
метастазирования опухоли в костную ткань).
Категория действия на плод. D
Дозирование. Внутрь, по 60 мг ежедневно; при неэффективности
предшествующими терапии эндокринными и цитостатическими ЛС - по
120 мг 2 раза в день.
Побочное действие. Гепатотоксичность (часто бессимптомная,
проявляющаяся повышением активности "печеночных" трансаминаз и
гипербилирубинемией, редко - желтухой), тошнота (дозозависимая),
повышенное потоотделение, головокружение, жар, тромбоцитопения;
гиперкальциемия (в начале лечения, особенно у больных с
метастазами в кости), гиперплазия эндометрия; нарушение полей
зрения, катаракта, кератопатия, повышение внутриглазного давления;
инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит или
тромбоз.
Передозировка. Симптомы: головокружение, головные боли, тошнота
и/или рвота.
Лечение: симптоматическое.
Взаимодействие. При одновременном назначении ЛС, снижающих
выведение Са2+ через почки (в т.ч. тиазидные диуретики),
повышается риск развития гиперкальциемии.
При одновременном приеме с антикоагулянтами (производными
дикумарина) возможно увеличение протромбинового времени.
Индукторы цитохрома CYP3A5 (карбамазепин, фенобарбитал,
фенитоин) снижают концентрацию в плазме, повышая скорость
метаболизма торемифена.
Ингибиторы цитохрома CYP3A5, CYP3A5, CYP3A6 (эритромицин и др.
макролиды, кетоконазол и др. противогрибковые ЛС) снижают скорость
метаболизма торемифена.
Тофизопам
Фармгруппа - анксиолитическое средство (транквилизатор).
Фармдействие. "Дневное" анксиолитическое средство
(транквилизатор) из группы бензодиазепинов. Оказывает также
противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие.
Усиливает ингибирующее действие ГАМК на передачу нервных
импульсов. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы, расположенные
в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов
восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и
вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга; уменьшает
возбудимость подкорковых структур головного мозга (лимбическая
система, таламус, гипоталамус), тормозит полисинаптические
спинальные рефлексы.
Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный
комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении
эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха,
беспокойства.
Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию
ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и
проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения
(тревоги, страха). На продуктивную симптоматику психотического
генеза (острые бредовые, галлюцинаторные, аффективные
расстройства) практически не влияет, редко наблюдается уменьшение
аффективной напряженности, бредовых расстройств.
Противосудорожное действие реализуется путем усиления
пресинаптического торможения, подавляет распространение судорожной
активности, но не снимается возбужденное состояние очага.
Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением
полисинаптических спинальных афферентных тормозящих путей (в
меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение
двигательных нервов и функции мышц.
Фармакокинетика. Абсорбция - высокая, TCmax - 2 ч.
Метаболизируется в печени с образованием фармакологически
неактивных метаболитов. Т1/2 - 6-8 ч. Выводится преимущественно
почками (60-80%) в виде глюкуронидов, через кишечник (20%).
Показания. Невроз, психопатия (нервное напряжение, вегетативная
лабильность, страх), апатия, сниженная активность; шизофрения,
маниакально-депрессивный синдром, патохарактерологическое развитие
личности, реактивное депрессивное состояние, климактерический
синдром, кардиалгия, хронический алкоголизм, синдром алкогольной
абстиненции, делирий; миастения, миопатия, неврогенные мышечные
атрофии и др. патологические состояния с вторичными невротическими
симптомами, при которых противопоказаны анксиолитики с выраженным
миорелаксирующим действием.
Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к др.
бензодиазепинам), кома, шок, миастения, закрытоугольная глаукома
(острый приступ или предрасположенность), острые отравления
алкоголем (с ослаблением жизненно важных функций), наркотическими
анальгетиками и снотворными ЛС, тяжелая ХОБЛ (возможно усиление
дыхательной недостаточности), острая дыхательная недостаточность,
тяжелая депрессия (могут проявляться суицидальные наклонности);
беременность (особенно I триместр), период лактации, возраст до 18
лет (безопасность и эффективность не определены).
С осторожностью. Печеночная и/или почечная недостаточность,
церебральные и спинальные атаксии, лекарственная зависимость в
анамнезе, склонность к злоупотреблению психоактивными ЛС,
гиперкинез, органические заболевания головного мозга, психоз
(возможны парадоксальные реакции), гипопротеинемия, ночное апноэ
(установленное или предполагаемое), пожилой возраст.
Дозирование. Внутрь. Средняя терапевтическая доза - по 50-100
мг 1-3 раза в день; максимальная суточная доза - 300 мг. Курс
лечения - 4-12 нед.
Детям, больным пожилого возраста, при ХПН рекомендуется
снижение суточной дозы в 2 раза.
Побочное действие. Со стороны нервной системы: в начале лечения
(особенно у пожилых больных) - сонливость, чувство усталости,
головокружение, снижение способности к концентрации внимания,
атаксия, дезориентация, неустойчивость походки, замедление
психических и двигательных реакций, спутанность сознания;
редко - головная боль, эйфория, депрессия, тремор, снижение
памяти, нарушения координации движений (особенно при высоких
дозах), подавленность настроения, дистонические экстрапирамидные
реакции (неконтролируемые движения, в т.ч. глаз), повышенная
утомляемость, миастения, дизартрия; крайне редко - парадоксальные
реакции (агрессивные вспышки, психомоторное возбуждение, страх,
суицидальная наклонность, мышечный спазм, галлюцинации,
возбуждение, раздражительность, тревожность, бессонница).
Со стороны органов кроветворения: лейкопения, нейтропения,
агранулоцитоз (озноб, гипертермия, боль в горле, необычайная
утомляемость или слабость), анемия, тромбоцитопения.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту или
слюнотечение, изжога, гастралгия, тошнота, рвота, снижение
аппетита, запоры или диарея; нарушения функции печени, повышение
активности "печеночных" трансаминаз и ЩФ, желтуха.
Со стороны мочеполовой системы: недержание мочи, задержка мочи,
нарушение функции почек, снижение или повышение либидо,
дисменорея.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, ангионевротический
отек, бронхообструктивный синдром.
Влияние на плод: тератогенность (особенно I триместр),
угнетение ЦНС, нарушение дыхания и подавление сосательного
рефлекса у новорожденных, матери которых применяли препарат.
Прочие: привыкание, лекарственная зависимость; снижение АД;
редко - нарушение зрения (диплопия), снижение массы тела,
тахикардия. При резком снижении дозы или прекращении приема -
синдром "отмены" (раздражительность, нервозность, нарушения сна,
дисфория, спазм гладких мышц внутренних органов и скелетной
мускулатуры, деперсонализация, усиление потоотделения, депрессия,
тошнота, рвота, тремор, расстройства восприятия, в т.ч.
гиперакузия, парестезии, светобоязнь; тахикардия, судороги, редко
- острый психоз).
Передозировка. Симптомы: выраженная сонливость, длительная
спутанность сознания, снижение рефлексов, длительная дизартрия,
нистагм, тремор, брадикардия, одышка или затрудненное дыхание,
снижение АД, кома.
Лечение: промывание желудка, прием активированного угля.
Симптоматическая терапия (поддержание дыхания и АД), введение
флумазенила (в условиях стационара). Гемодиализ малоэффективен.
Взаимодействие. Увеличивает концентрацию имипрамина в сыворотке
крови.
Снижает эффективность леводопы у больных паркинсонизмом.
Может повышать токсичность зидовудина.
Одновременный прием с метоклопрамидом ускоряет всасывание
тофизопама.
Отмечается взаимное усиление эффекта при одновременном
назначении антипсихотических (нейролептических),
противоэпилептических или снотворных ЛС, а также центральных
миорелаксантов, наркотических анальгетиков, этанола.
Ингибиторы микросомального окисления повышают риск развития
токсических эффектов.
Индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают
эффективность.
Гипотензивные ЛС - выраженного снижения АД.
На фоне одновременного назначение клозапина возможно усиление
угнетения дыхания.
Особые указания. В процессе лечения больным категорически
запрещается употребление этанола.
Эффективность и безопасность применения препарата у пациентов
моложе 18 лет не установлены.
При почечной и/или печеночной недостаточности и длительном
лечении необходим контроль за картиной периферической крови и
"печеночными" ферментами.
Пациенты, не принимавшие ранее психоактивные ЛС, "отвечают" на
препарат в более низких дозах, по сравнению с больными,
принимавшими антидепрессанты, анксиолитики или страдающими
алкоголизмом.
При длительном применении, особенно в повышенных дозах (более 4
мг/сут.), возможно развитие привыкания и лекарственной
зависимости. Риск развития зависимости повышается при
одновременном назначении др. снотворных и психоактивных ЛС,
этанола. Для предупреждения бессонницы последнюю таблетку следует
принимать не позже 15ч.
При внезапном прекращении приема может отмечаться синдром
"отмены" (депрессия, раздражительность, бессонница, повышенное
потоотделение и др.), особенно при длительном приеме (более 8-12
нед).
При возникновении у больных таких необычных реакций, как
повышенная агрессивность, острые состояния возбуждения, чувство
страха, мысли о самоубийстве, галлюцинации, усиление мышечных
судорог, трудное засыпание, поверхностный сон, лечение следует
прекратить.
В период беременности применяют только по жизненным показаниям.
Оказывает токсическое действие на плод и увеличивает риск развития
врожденных пороков при применении в I триместре беременности.
Прием терапевтических доз в более поздние сроки беременности может
вызвать угнетение ЦНС новорожденного. Постоянное применение во
время беременности может приводить к физической зависимости с
развитием синдрома "отмены" у новорожденного.
Дети, особенно в младшем возрасте, очень чувствительны к
угнетающему ЦНС действию бензодиазепинов.
Использование непосредственно перед родами или во время родов
может вызывать у новорожденного угнетение дыхания, снижение
мышечного тонуса, гипотонию, гипотермию и слабый акт сосания
(синдром "вялого ребенка").
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Травопрост
Фармгруппа - противоглаукомное средство - ПГР2альфа аналог.
Фармдействие. Противоглаукомное средство - синтетический аналог
ПГР2альфа. Высокоселективный агонист ПГ-рецепторов типа FP.
Снижает внутриглазное давление путем увеличения оттока водянистой
влаги. Основной механизм действия препарата связан с увеличением
увеосклерального оттока. Внутриглазное давление снижается через 2
ч после инстилляции, максимальный эффект достигается через 12 ч.
Фармакокинетика. Абсорбируется через роговицу глаза, где
происходит гидролиз до биологически активной формы - кислоты
травопроста.
ТСтах в плазме крови - 30 мин после местного применения, Сmах -
25 пг/мл и менее.
Быстро выводится из плазмы (в виде неактивных метаболитов в
основном с желчью (61%), остальная часть выводится почками), в
течение 1 ч концентрация снижается ниже порога обнаружения (менее
10 пг/мл).
Показания. Открытоугольная глаукома, повышение офтальмотонуса.
Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 18 лет,
беременность.
С осторожностью. Факторы риска развития макулярного отека
(афакия, псевдоафакия, повреждение задней капсулы хрусталика),
острый ирит, увеит, период лактации.
Дозирование. Местно. Закапывают по 1 кап. в конъюнктивальный
мешок пораженного глаза 1 раз в сутки, вечером. Более частое
применение препарата может приводить к снижению его эффективности.
Побочное действие. Местные реакции: у 35% больных - гиперемия
конъюнктивы; 5-10% - снижение остроты зрения, ощущение дискомфорта
и чувства инородного тела в глазах, боль, зуд, жжение в глазах; 1-
4% - зрительные расстройства (в т.ч. затуманенность зрения),
катаракта, блефарит, конъюнктивит, сухость конъюнктивы, изменения
окраски радужки, кератит, образование корок на краях век,
светобоязнь, субконъюнктивальные геморрагии и повышенное
слезоотделение.
Может вызывать постепенное изменение цвета глаз за счет
увеличения количества коричневого пигмента в радужке, а также
потемнение, утолщение и удлинение ресниц и/или увеличение их
количества; редко - потемнение кожи век (не имеет клинического
значения).
Системные побочные эффекты (1-5%): беспокойство, головная боль,
депрессия, повышение или снижение АД, брадикардия, стенокардия,
боль в груди, артрит, боль в спине, гриппопо-добный синдром,
синусит, бронхит, гиперхолес-теринемия, диспепсия, недержание мочи
и инфекции мочевой системы.
Передозировка. Симптомы: раздражение слизистой оболочки глаза,
гиперемия конъюнктивы или эписклеры. Лечение - симптоматическое.
Взаимодействие. Может применяться в комбинации с др. местными
офтальмологическими препаратами для снижения внутриглазного
давления; в этом случае интервал между их применением должен
составлять не менее 5 мин.
Особые указания. Изменение цвета глаз выявляется
преимущественно у больных со смешанной окраской радужки (сине-
коричневой, серо-коричневой, зелено-коричневой или желто-
коричневой), что объясняется увеличением содержания меланина в
стромальных меланоцитах радужки. Обычно коричневая пигментация
распространяется концентрически вокруг зрачка к периферии радужки
глаз, при этом вся радужка или ее части могут приобрести более
интенсивный коричневый цвет. У пациентов с равномерно окрашенными
глазами синего, серого, зеленого или коричневого цвета изменения
цвета глаз после 2 лет применения препарата наблюдались очень
редко. Изменение цвета не сопровождается какими-либо клиническими
симптомами или патологическими изменениями. После отмены препарата
не наблюдалось дальнейшего увеличения количества коричневого
пигмента, однако уже развившееся изменение цвета может быть
необратимым. При наличии невусов или лентиго на радужке не
отмечено их изменения под влиянием терапии.
До начала лечения больных следует проинформировать о
возможности изменения цвета глаз. Лечение только одного глаза
может привести к постоянной гетерохромии.
Препарат содержит консервант бензалкония хлорид, который может
абсорбироваться контактными линзами. Перед закапыванием препарата
линзы следует снять и установить обратно не ранее чем через 20 мин
после инстилляции.
Флакон необходимо закрывать после каждого использования.
Не следует прикасаться кончиком пипетки к глазу.
Тразодон
Фармгруппа - антидепрессант.
Фармдействие. Антидепрессивное средство, производное
тиазолопиридина; оказывает тимолептическое, анксиолитическое,
седативное и миорелаксирующее действие. Имеет высокое сродство к
некоторым подтипам серотониновых рецепторов, подавляет обратный
захват серотонина; на нейрональный захват норадреналина и дофамина
влияет мало. Не оказывает антихолинергического действия, не
ингибирует МАО, не изменяет массу тела. Устраняет как психические
(аффективная напряженность, раздражительность, страх, бессонница),
так и соматические проявления тревожности (сердцебиение, головная
боль, миалгия, учащенное мочеиспускание, усиленное потоотделение).
Увеличивает глубину и продолжительность сна у больных в состоянии
депрессии, восстанавливает его физиологическую структуру.
Уменьшает патологическое влечение к этанолу. Эффективен при
абстинентном синдроме у пациентов с лекарственной зависимостью к
анксиолитическим ЛС бензодиазепиновой структуры, устраняет
тревожно-депрессивное состояние и расстройства сна (в период
ремиссии бензодиазепины могут быть полностью заменены тразодоном).
Не вызывает привыкания. Способствует восстановлению либидо и
потенции.
Терапевтический эффект у 50% пациентов наблюдается через 3-7
дней, у 25% - через 2-4 нед.
Фармакокинетика. Абсорбция - высокая, ТСmaх - 1-2 ч. Прием
тразодона во время или сразу после еды увеличивает абсорбцию,
снижает Сmах и увеличивает ТСmaх. Проходит гистогематические
барьеры, включая ГЭБ. Проникает в ткани и жидкости (желчь, слюна,
грудное молоко). Связь с белками плазмы - 89-95%.
Метаболизируется в печени путем гидроксилирования. В
метаболизме препарата участвует ферментная система CYP3A5, CYP3A5
и CYP3A7. T1/2 - 3-6 ч, во вторую фазу - 5-9 ч.
Выводится почками - 75% в виде неактивных метаболитов в течение
98 ч после приема; 20% - с желчью.
Показания. Различные формы депрессий (эндогенные,
психотические, невротические, соматогенные) в т.ч. с выраженной
тревожностью, включающие как минимум 4 из нижеперечисленных
признаков: нарушения сна, аппетита, психомоторная ажитация или
заторможенность, снижение интереса к окружающему, снижение
сексуальной активности, чувство вины, повышенная утомляемость,
замедление мышления, снижение способности к концентрации внимания,
суицидальные попытки/мысли; булимия, клептомания, тревожность,
фобии.
Бензодиазепиновая лекарственная зависимость; острый алкогольный
абстинентный синдром.
Снижение либидо, импотенция.
Профилактика приступов мигрени.
Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, период
лактации, желудочковая аритмия, тахикардия, инфаркт миокарда
(ранний восстановительный период), приапизм в анамнезе.
С осторожностью. Заболевания сердца, артериальная гипотензия,
артериальная гипертензия (необходима коррекция режима дозирования
гипотензивных ЛС из-за возможного гипотензивного действия),
почечная и/или печеночная недостаточность, возраст до 18 лет.
Категория действия на плод. С
Дозирование. Внутрь. Начальная доза для взрослых - 150 мг/сут.
в 2 приема: 2/3 общей суточной дозы принимают перед сном (во
избежание сонливости, головокружения), а оставшуюся часть - утром
или в течение дня, в разделенных дозах.
При необходимости суточную дозу увеличивают на 50 мг/сут., с
интервалами 3-4 дня, до достижения оптимального эффекта.
Максимальная суточная доза для амбулаторных больных - 450 мг,
для стационарных больных - 600 мг.
Начальная суточная доза для пожилых и ослабленных больных - 75
мг, при необходимости она может быть постепенно увеличена с
интервалом 3-4 дня, но не более чем до 300 мг.
При легких формах депрессии средняя поддерживающая доза - 150
мг/сут., при умеренных и тяжелых формах - 300 мг/сут.
Начальная доза для детей 6-18 лет - 1.5-2 мг/ кг/сут. в
разделенных дозах, при необходимости дозу постепенно увеличивают
до 6 мг/кг/сут.
При нарушении либидо суточная доза - 50 мг; при лечении
импотенции в случае монотерапии - 200 мг/сут., в составе
комплексной терапии - 50 мг.
При лечении бензодиазепиновой лекарственной зависимости
рекомендуемая схема основывается на постепенном снижении дозы
бензодиазепина. Каждый раз при уменьшении его дозы на 1/4 или 1/2
таблетки одновременно добавляют 50 мг тразодона. Данное
соотношение остается неизменным в течение 3 нед, затем продолжают
снижать дозу бензодиазепина вплоть до полной его отмены. После
этого переходят к снижению суточной дозы на 50 мг каждые 3 нед.
Дети 6-18 лет: начальная доза 1.5-2 мг/кг/сут., разделенная на
несколько приемов. При необходимости (с учетом переносимости) дозу
постепенно повышают до 6 мг/кг/сут. с интервалом 3-4 дня.
Побочное действие. Сонливость, повышенная утомляемость,
головокружение, бессонница, головная боль, возбуждение, миалгия,
дискоординация, парестезии, дезориентация, затемнение сознания,
тремор; аритмия, нарушение проводимости, брадикардия, фибрилляция
желудочков, снижение АД, ортостатическая гипотензия, обморочные
состояния; тошнота, рвота, диарея, сухость и горечь во рту,
нарушение зрения, раздражение глаз, заложенность носа, лейкопения,
нейтропения (обычно незначительная), приапизм с последующей
импотенцией, аллергические реакции.
Передозировка. Симптомы: тошнота, сонливость, снижение АД,
приапизм, остановка дыхания, эпилептиформные припадки, изменения
на ЭКГ, учащение и утяжеление побочных эффектов.
Лечение: специфического антидота нет; промывание желудка,
симптоматическая терапия, форсированный диурез. Приапизм
(лечение): при легкой ишемии или без нее (мониторирование газового
насыщения крови и ее давления в пещеристых телах) - орошение
пещеристых тел эпинефрином; при тяжелой ишемии - удаляют
застоявшуюся кровь и проводят шунтирование, что способствует
нормализации метаболизма в тканях.
Взаимодействие. Усиливает действие гипотензивных ЛС,
миорелаксантов, барбитуратов, этанола и др. ЛС, угнетающих ЦНС.
Одновременное назначение гипотензивных препаратов и ЛС,
угнетающих ЦНС (в т.ч. с клонидином, гуанабензом, метилдофой,
метирозоном, алкалоидами раувольфии), вместе с тразодоном
усиливает (взаимно) угнетение ЦНС.
Антигистаминные ЛС и др. препараты с антихолинергической
активностью усиливают антихолинергический эффект тразодона.
Антигистаминные ЛС усиливают угнетение ЦНС.
Снижает эффективность норэпинефрина, психостимуляторов.
Усиливает и удлиняет (взаимно) седативный и антихолинергический
эффекты трициклических антидепрессантов, галоперидола, локсапина,
мапротилина, молиндона, фенотиазина, пимозидана и тиоксантина.
Изменяет (усиливает или снижает) эффект варфарина.
Повышает концентрацию дигоксина в плазме (увеличивает
токсичность).
Повышает концентрацию фенитоина в плазме (необходимо соблюдать
осторожность и проводить тщательное мониторирование).
Ингибиторы МАО повышают риск развития побочных эффектов.
Не рекомендуется сочетать с электрошоковой терапией.
Особые указания. При приеме препарата необходим контроль
периферической крови в связи с возможностью снижения числа
лейкоцитов.
Не оказывает антихолинергического действия, можно назначать
пациентам, страдающим гипертрофией предстательной железы,
глаукомой, нарушением когнитивных функций, а также больным
пожилого возраста.
Седативный и гипотензивный эффекты чаще отмечаются у пациентов
пожилого возраста.
Пациентов мужского пола необходимо предупредить о необходимости
немедленного обращения к врачу (при этом отменив препарат) при
появлении продолжительных и неадекватных эрекций.
Перед операцией с использованием общей анестезии необходимо
отменить препарат заблаговременно.
Соответствующих исследований взаимосвязи эффектов тразодона и
возраста в педиатрии не проведено, поэтому применение препарата у
лиц моложе 18 лет необходимо проводить с осторожностью. Дозы для
детей до 6 лет не установлены.
Сухость во рту может приводить к развитию кариеса, заболеваний
пародонта, кандидоза и появлению неприятных ощущений в полости
рта. Для облегчения состояния следует использовать не содержащие
сахара жевательную резинку или леденцы; если сухость во рту
сохраняется более 2 нед, необходима консультация терапевта или
стоматолога.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Трамадол
Фармгруппа - анальгезирующее средство со смешанным механизмом
действия.
Фармдействие. Опиоидный синтетический анальгетик, обладающий
центральным действием и действием на спинной мозг (способствует
открытию К+ и Са2+ каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и
тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие
седативных ЛС. Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта-, каппа-
) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон
ноцицептивной системы в головном мозге и ЖКТ.
Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует их
концентрацию в ЦНС.
Представляет собой рацемическую смесь 2 энантиомеров -
правовращающих (+) и лево-вращающих (-), каждый из которых
проявляет отличное от др. рецепторное сродство.
(+)Трамадол является селективным агонистом мю-опиоидных
рецепторов, а также избирательно тормозит обратный нейрональный
захват серотонина.
(-)Трамадол тормозит обратный нейрональный захват
норадреналина. Моно-О-дезметил-трамадол (Ml метаболит) также
селективно стимулирует мю-опиатные рецепторы.
Сродство трамадола к опиоидным рецепторам в 10 раз слабее, чем
у кодеина, и в 6000 раз слабее, чем у морфина. Выраженность
анальгезирующего действия в 5-10 раз слабее морфина.
Анальгетический эффект обусловлен снижением активности
ноцицептивной и увеличением антиноцицептивной систем организма.
В терапевтических дозах не влияет значимым образом на
гемодинамику и дыхание, не изменяет давления в легочной артерии,
незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при
этом запоров. Оказывает некоторое противокашлевое и седативное
действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону
рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва.
При продолжительном применении возможно развитие толерантности.
Анальгезирующее действие развивается через 15-30 мин после
приема внутрь и продолжается до 6 ч.
Фармакокинетика. Абсорбция - 90%; биодоступность - 68% при
приеме внутрь (увеличивается при многократном применении), 70% -
при ректальном приеме, при в/м введении - 100%.
ТСтах после приема внутрь таблеток - 2 ч, при приеме капель - 1
ч, при в/м введении - 45 мин, Ml метаболита - Зч.
Проникает через ГЭБ и плаценту, 0.1% выделяется с грудным
молоком.
Объем распределения - 203 л при в/в введении и 306 л - при
пероральном.
Связь с белками плазмы - 20%.
В печени метаболизируется путем N- и О-деметилирования с
последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Выявлено 11
метаболитов, из которых моно-О-дезметилтрамадол (Ml) обладает
фармакологической активностью. В метаболизме препарата принимает
участие ферментная система CYP2D6.
T1/2 во второй фазе - 6ч (трамадол), 7.9 ч (моно-О-
дезметилтрамадол); у пациентов старше 75 лет - 7.4 ч (трамадол);
при циррозе печени - 13.3+4.9 ч (трамадол), 18.5+9.4 ч (моно-О-
дезметилтрамадол), в тяжелых случаях - 22.3 ч и 36 ч
соответственно. T1/2 при ХПН (КК менее 5 мл/мин) - 11+3.2 ч
(трамадол), 16.9+3 ч (моно-О-дезметилтрамадол), в тяжелых случаях
- 19.5 ч и 43.2 ч соответственно.
Выводится почками (25-35% в неизмененном виде), средний
кумулятивный показатель почечного выведения - 94%.
Около 7% выводится с помощью гемодиализа.
Показания. Болевой синдром (сильной и средней интенсивности, в
т.ч. воспалительного, травматического, сосудистого происхождения).
Обезболивание при проведении болезненных диагностических или
терапевтических мероприятий.
Противопоказания. Гиперчувствительность, состояния,
сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением ЦНС
(отравление алкоголем, снотворными ЛС, наркотическими
анальгетиками и др. психоактивными ЛС), беременность, период
лактации (в случае длительного применения), детский возраст (до 1
года - для парентерального введения; до 14 лет - для приема
внутрь), прием ингибиторов МАО, тяжелая печеночная и/или почечная
недостаточность (КК менее 10 мл/мин).
С осторожностью. Наркомания, спутанность сознания,
внутричерепная гипертензия, ЧМТ, эпилептический синдром
(церебрального генеза), у больных на фоне болей в брюшной полости
неясного генеза.
Категория действия на плод. С
Дозирование. В/в, в/м, п/к, внутрь, ректально.
Внутрь: для однократного применения взрослым и детям старше 14
лет - по 0.05 г (таблетки, капсулы) с небольшим количеством
жидкости или 20 кап. раствора (или капель) для приема внутрь с
небольшим количеством жидкости или на сахаре. Через 30-60 мин
можно повторить прием в той же дозе, но не более 8 доз в сутки.
Таблетки ретард - 0.1-0.2 г каждые 12 ч. Суточная доза - 0.4 г
(в исключительных случаях, например у онкологических больных,
возможно сокращение интервала до 6 ч и увеличение суточной дозы).
Ректально - 0.1 г. Кратность приема - до 4 раз в сутки.
В/в медленно, п/к или в/м: 0.05-0.1 г. Если эффект
недостаточен, то через 20-30 мин после в/в введения можно
продолжить инфузию со скоростью 12 мг/ч или дополнительно
назначить внутрь. Суммарная суточная доза - 0.4 г.
Детям в возрасте старше 1 года - внутрь, только капли или
парентерально (в/в, в/м, п/к), в дозе 1-2 мг/кг. Суточная доза - 4-
8 мг/кг (1 кап. - 2.5 мг).
Лицам пожилого возраста и больным с почечной недостаточностью
необходима индивидуальная дозировка (возможно удлинение Т1/2). При
КК менее 30 мл/мин и у больных с печеночной недостаточностью
необходим 12 ч интервал между приемом очередных доз препарата.
Побочное действие. Со стороны нервной системы: повышенное
потоотделение, головокружение, головная боль, слабость, повышенная
утомляемость, заторможенность, парадоксальная стимуляция ЦНС
(нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория,
эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушения
сна, спутанность сознания, нарушения координации движений,
судороги центрального генеза (при в/в введении в высоких дозах или
при одновременном назначении антипсихотических ЛС (нейролептиков),
депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезии,
неустойчивость походки.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота,
рвота, метеоризм, боль в животе, запоры или диарея, затруднение
при глотании.
Со стороны ССС: проявления вазодилатации - тахикардия,
ортостатическая гипотензия, обморок, коллапс.
Аллергические реакции: крапивница, зуд, экзантема, буллезная
сыпь.
Со стороны мочевыделительной системы: затруднение
мочеиспускания, дизурия, задержка мочи.
Со стороны органов чувств: нарушение зрения, вкуса.
Со стороны дыхательной системы: диспноэ.
Прочие: нарушение менструального цикла.
При длительном применении - лекарственная зависимость. При
резкой отмене - синдром "отмены".
Передозировка. Симптомы: миоз, рвота, коллапс, кома, судороги,
депрессия дыхательного центра, апноэ.
Лечение: обеспечение проходимости дыхательных путей,
поддержание дыхания и деятельности ССС. Опиатоподобные эффекты
могут быть купированы налоксоном, судороги - бензодиазепином.
Взаимодействие. Фармацевтически несовместим с растворами
диклофенака, индометацина, фенилбутазона, диазепама,
флунитразепама, нитроглицерина.
Усиливает действие ЛС, угнетающих ЦНС, и этанола.
Индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин,
барбитураты) уменьшают выраженность анальгезирующего эффекта и
длительность действия.
Длительное применение опиоидных анальгетиков или барбитуратов
стимулирует развитие перекрестной толерантности.
Анксиолитики повышают выраженность анальгезирующего эффекта;
продолжительность анестезии увеличивается при комбинации с
барбитуратами.
Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию после
применения опиоидных анальгетиков.
Ингибиторы МАО, фуразолидон, прокарбазин, антипсихотические ЛС
(нейролептики) повышают риск развития судорог (снижение
судорожного порога).
Хинидин повышает плазменную концентрацию трамадола и снижает Ml
метаболита за счет конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6.
Особые указания. Не применяют для терапии синдрома "отмены"
наркотиков.
Не следует одновременно употреблять этанол.
В случае разового приема нет необходимости прерывать кормление
грудью.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Трамадол+Парацетамол&
Фармгруппа - анальгезирующее средство со смешанным механизмом
действия+анальгезирующее ненаркотическое средство.
Фармдействие. Комбинированное анальгезирующее средство,
содержащее трамадол и парацетамол.
Трамадол - синтетический анальгетик, оказывает анальгезирующий
эффект. Обладает центральным действием и действием на спинной мозг
(способствует открытию К+ и Са2+ каналов, вызывает
гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов),
усиливает действие седативных ЛС. Активирует опиатные рецепторы
(мю-, дельта-, каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах
афферентных волокон ноцицептивной системы в головном мозге и ЖКТ.
Тормозит обратный нейрональный захват катехоламинов в ЦНС.
Парацетамол - ненаркотический анальгетик, блокирует ЦОГ
преимущественно в ЦНС, воздействуя на центры боли и
терморегуляции. Не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не
оказывает влияния на водно-солевой обмен, поскольку не
воздействует на синтез ПГ в периферических тканях. Благодаря
парацетамолу наступает быстрое обезболивание, в то время как
трамадол обеспечивает пролонгированный эффект.
Синергизм анальгезирующего действия двух активных веществ
снижает риск возникновения побочных эффектов.
Фармакокинетика. При приеме внутрь препарат быстро и почти
полностью всасывается из
ЖКТ. Всасывание трамадола происходит медленнее, чем
парацетамола. Биодоступность трамадола - 75%, при повторном
применении увеличивается до 90%. ТСmах парацетамола - 1 ч и не
изменяется при совместном применении с трамадолом. Связь с белками
тармадола и парацетамола-около 20%. Объем распределения - 0.9
л/кг.
Трамадол метаболизируется в печени путем N- и О-деметилирования
с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Выявлено 11
метаболитов, из которых моно-О-десметилтрамадол обладает
фармакологической активностью. Парацетамол метаболизируется
преимущественно в печени. T1/2 трамадола - 4.7-5.1 ч, парацетамола
- 2-3 ч. Трамадол (около 30%) и его метаболиты (около 60%)
выводятся преимущественно почками. Парацетамол и его коньюгаты
выводятся почками.
Показания. Болевой синдром (средней и сильной интенсивности
различной этиологии, в т.ч. воспалительного, травматического,
сосудистого происхождения). Обезболивание при проведении
болезненных диагностических или терапевтических мероприятий.
Противопоказания. Гиперчувствительность, острая алкогольная
интоксикация или ЛС, угнетающими ЦНС, снотворными, наркотическими
анальгетиками и психотропными препаратами, одновременный прием
ингибиторов МАО (и в течение 2 нед после их отмены), тяжелая
печеночная и/или почечная недостаточность (КК менее 10 мл/мин),
неконтролируемая терапией эпилепсия, синдром "отмены"
наркотических ЛС, детский возраст (до 14 лет), беременность,
период лактации.
С осторожностью. Шок, черепно-мозговая травма, внутричерепная
гипертензия, склонность к судорожному синдрому (при контролируемой
эпилепсии препарат может применяться только по жизненным
показаниям), спутанность сознания неизвестной этиологии,
дыхательная недостаточность, одновременный прием психотропных и
др. анальгезирующих ЛС центрального действия, местных анестетиков,
заболевания желчевыводящих путей, доброкачественная ги-
пербилирубинемия, вирусный гепатит, дефицит глкжозо-6-
фосфатдегидрогеназы, алкогольное поражение печени, алкоголизм,
наркомания, симптомы "острого" живота неясного генеза, пожилой
возраст (старше 75 лет).
Дозирование. Внутрь, независимо от приема пищи, проглатывают
целиком (нельзя разламывать или жевать), запивая жидкостью. Режим
дозирования и продолжительность лечения подбираются индивидуально
в зависимости от выраженности болевого синдрома.
Для взрослых и детей старше 14 лет рекомендованная начальная
разовая доза - 1-2 таблетки с интервалом между приемами препарата
- не менее 6 ч. Максимальная суточная доза - 8 таблеток (300 мг
трамадола и 2.6 г парацетамола).
У пожилых пациентов (в возрасте 75 лет и старше) могут быть
использованы обычные дозы. Однако в связи с возможностью
замедленного выведения, интервал между приемами препарата может
быть увеличен.
У пациентов с почечной недостаточностью (КК 10-30 мл/мин)
интервал между приемом должен составлять не менее 12 ч. Т.к.
трамадол очень медленно выводится при проведении гемодиализа или
гемофильтрации, применение препарата после сеанса диализа для
поддержания анальгезирующего действия не требуется.
При умеренном нарушении функции печени следует увеличивать
интервал между приемами препарата.
Побочное действие. Аллергические реакции: крапивница, зуд, отек
Квинке, экзантема, буллезная сыпь.
Со стороны нервной системы: потливость, головокружение,
головная боль, слабость, повышенная утомляемость, заторможенность,
парадоксальная стимуляция ЦНС (нервозность, ажитация, тревожность,
тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность,
галлюцинации), сонливость, нарушение сна, спутанность сознания,
нарушение координации движения, судороги центрального генеза (при
одновременном назначении антипсихотических ЛС), депрессия,
амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезии, неустойчивость
походки.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота,
рвота, метеоризм, абдоминальные боли, запор, диарея, затруднение
при глотании; повышение активности "печеночных" ферментов, как
правило, без развития желтухи.
Со стороны ССС: тахикардия, ортостатическая гипотензия,
синкопе, коллапс.
Со стороны эндокринной системы: гипогликемия, вплоть до
гипогликемической комы.
Со стороны мочевыделителъной системы: затруднение
мочеиспускания, дизурия, задержка мочи. При длительном приеме в
дозах, значительно превышающих рекомендованные - нефротоксичность
(интерстициальный нефрит, папиллярный некроз).
Со стороны органов чувств: нарушение зрения, вкуса.
Со стороны дыхательной системы: диспноэ.
Со стороны кожных покровов: мультиформная экссудативная эритема
(в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный
некролиз (синдром Лайелла).
Со стороны органов кроветворения: сульфгемоглобинемия. При
длительном приеме в дозах, значительно превышающих рекомендованные
- апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз.
Прочие: нарушение менструального цикла.
При длительном применении - развитие лекарственной зависимости
(раздражительность, фобии, нервозность, нарушения сна,
психотомоторная активность, тремор, дискомфорт в области желудка
или кишечника). При резком прекращении према возможно развитие -
синдрома "отмены".
Передозировка. Симптомы передозировки трамадола: миоз, рвота,
коллапс, кома, судороги, угнетение дыхательного центра, апноэ.
Симптомы передозировки парацетамола: (острая передозировка
развивается через 6-14 ч после приема парацетамола, хроническая -
через 2-4 сут. в случае превышения дозы). Симптомы острой
передозировки: диарея, снижение аппетита. Симптомы хронической
передозировки: отек мозга, гипокоагуляция, развитие ДВС-син-дрома,
гипогликемия, метаболический ацидоз, аритмия, коллапс; редко -
нарушение функции печени, которое развивается молниеносно и может
осложняться почечной недостаточностью (почечный тубулярный
некроз).
Лечение: промывание желудка и прием энтеосорбентов
(активированный уголь, полифепан), поддержание функции ССС,
обеспечить проходимость дыхательных путей.
При угнетении дыхания как симптома передозировки трамадола -
налоксон, при судорогах - диазепам. Гемодиализ или гемофильтрация
неэффективны при интоксикации трамадолом.
При появлении симптомов передозировки парацетамола: введение
донаторов SH -групп и предшественников синтеза глутатиона -
метионина через 8-9 ч после передозировки и N-ацетилцистеина -
через 12 ч. Необходимость дальнейшего введения метионина, в/в
введения N-ацетилцистеина определяется в зависимости от
концентрации парацетамола в крови, а также от времени, прошедшего
после его приема.
Взаимодействие. Совместное применение с опиоидными агонистами-
антагонистами (бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) снижает
анальгезирующий эффект в результате конкурирующего действия на
рецепторы, а также возникает риск синдрома "отмены".
ЛС, угнетающие ЦНС (в т.ч. снотворные, транквилизаторы), этанол
- усиливают побочные эффекты, характерные для трамадола.
Индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин,
фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон,
трициклические антидепрессанты) уменьшают анальгезирующий эффект и
его продолжительность.
Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию, вызванную
тарамадолом.
|
