|
Стр. 53
Увеличивает абсорбцию фосфорсодержащих препаратов и риск
возникновения гиперфосфатемии.
Одновременное применение с др.аналогами витамина D (особенно
кальцифедиолом) повышает риск развития гипервитаминоза (не
рекомендуется).
Особые указания. Лечение следует проводить под контролем
содержания Са2+ и фосфора в крови (до лечения, через 5-7 дней от
начала лечения и затем 1-2 раза в месяц).
Рекомендуется придерживаться диеты с высоким содержанием в пище
Са2+ и низким - фосфора.
При назначении во время беременности возможно развитие
преждевременного окостенения у плода.
Действие препарата может сохраняться до месяца после его
отмены.
1 мг дигидротахистерола эквивалентен 3 мг (120 тыс.ME)
эргокальциферола.
В высоких дозах обладает тератогенным эффектом.
При почечной остеодистрофии с гиперфосфатемией имеется высокий
риск возникновения метастатической кальцификации, поэтому витамин
D назначают только при нормализации концентрации фосфатов в крови.
Вследствие короткого 1\/г симптомы передозировки поддаются
коррекции более легче, чем при приеме аналогов витамина D с
длинным Т1/2.
Поскольку препарат имеет узкую терапевтическую широту,
концентрацию в крови Са2+, фосфатов, креатинина, азота мочевины,
активность ЩФ следует определять сначала 1 раз в неделю, затем -
периодически в течение всего периода приема препарата в
терапевтических дозах. Индекс Са2+/креатинин рекомендуется
определять каждые 1-3 мес. вплоть до стабилизации состояния
пациента. Концентрация Са2+ в крови не должна превышать 8.8-10.3
мг/100 мл. Показатель произведения концентрации Са2+ на
концентрацию фосфатов (Са х Р) не должен превышать 60 мг/дл.
Каждые 3-6 мес. (при семейной гипофосфатемии, гипопаратиреозе -
чаще) следует проводить рентгенологическое исследование костной
системы.
Следует иметь в виду, что чувствительность к витамину D у
разных пациентов индивидуальна, и даже терапевтические дозы могут
вызвать явления гипервитаминоза.
Для профилактики гиповитаминоза D наиболее предпочтительно
сбалансированное питание.
Новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании особенно у
матерей с темной кожей и/или испытывающие недостаточную инсоляцию,
имеют высокий риск возникновения дефицита витамина D.
Чувствительность новорожденных к витамину D может быть различной,
некоторые из них могут быть чувствительными даже к очень низким
дозам. У детей, получающих витамин D в течение длительного периода
времени, повышается риск возникновения задержки роста.
Гиперкальциемия у матери (связанная с длительной передозировкой
витамина D во время беременности) может вызвать у плода повышение
чувствительности к витамину D, подавление функции паращитовидной
железы, синдром специфической эльфоподобной внешности, задержку
умственного развития, аортальный стеноз.
В пожилом возрасте потребность в витамине D может возрастать
вследствие уменьшения абсорбции витамина D, снижения способности
кожи синтезировать провитамин D3, уменьшения времени инсоляции,
возрастания частоты возникновения почечной недостаточности.
Дигидроэргокриптин+Кофеин&
Фармгруппа - вазодилатирующее средство.
Фармдействие. Комбинированный препарат. Дигидроэргокриптин
(дигидрированное производное спорыньи) блокирует альфаг и альфа2-
адренорецепторы тромбоцитов и гладкомышеч-ных клеток сосудов.
Оказывает дофаминергическое, серотонинергическое действие,
уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает
проницаемость сосудистой стенки, улучшает кровообращение и
процессы метаболизма в головном мозге, повышает устойчивость
тканей мозга к гипоксии. Кофеин обладает психостимулирующим и
аналептическим действием, усиливает процессы возбуждения в коре
головного мозга, повышает умственную и физическую
работоспособность, уменьшает повышенную утомляемость и сонливость,
повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга, возбуждает
дыхательный и сосудодвигательные центры, влияет на ССС
(увеличивает силу сокращений и ЧСС, повышает АД при гипотензии),
оказывает диуретическое действие.
Показания. Цереброваскулярная недостаточность (в т.ч.
вследствие церебрального атеросклероза); остаточные явления
перенесенного инсульта; снижение умственной активности, снижение
памяти в отношении недавних событий, снижение внимания, нарушение
ориентации; мигрень; вестибулярные и лабиринтные нарушения
(головокружение, шум в ушах, гипоакузия) ишемического генеза;
болезнь Меньера; ретинопатия (диабетическая и гипертоническая);
нарушения периферического артериального кровообращения (синдром и
болезнь Рейно); венозная недостаточность.
Противопоказания. Гиперчувствительность, глаукома.
Дозирование. Внутрь (во время еды, с небольшим количеством
воды), по 1-2 таблетки или по 2-4 мл (1-2 пипетки) 2 раза в сутки.
Побочное действие. Аллергические реакции, снижение АД.
Тахикардия. Тошнота, гастралгия (не требует отмены препарата).
Взаимодействие. При одновременном назначении гипотензивных ЛС
возможно развитие артериальной гипотензии. Кофеин ослабляет
действие снотворных ЛС и наркотических анальгетиков.
Особые указания. Небезопасен при беременности, может привести к
уменьшению лактации. Содержащийся в препарате кофеин может вызвать
расстройство сна, тахикардию.
Дигидроэргокристин
Фармгруппа - альфа-адреноблокатор.
Фармдействие. Дигидрированный алкалоид спорыньи, блокирует
центральные и периферические альфа-адренорецепторы, вызывает
расширение сосудов и предупреждает развитие их спазма, снижает
ЧСС, ОПСС. Оказывает слабое серотонинблокирующее и седативное
действие.
Показания. Нарушение мозгового кровообращения на фоне
артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов головного мозга на
ранних стадиях. Последствия ЧМТ, мигрень, вазомоторные головные
боли; окклюзионные нарушения периферического кровообращения (в
т.ч. болезнь Рейно).
Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженный
атеросклероз, печеночная и/или почечная недостаточность, ХСН,
беременность, период лактации.
С осторожностью. Артериальная гипотензия, брадикардия.
Дозирование. Внутрь, перед приемом пищи, по 0.25-0.5 мг 2-3
раза в день; при необходимости дозу увеличивают до 0.75-1 мг 3
раза в день. Курс лечения - от 2 нед до 1-2 мес.
Побочное действие. Тошнота, рвота, сонливость, аритмия,
снижение АД, аллергические реакции.
Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота, снижение АД, коллапс,
аритмия.
Лечение: промывание желудка, активированный уголь, при
необходимости - симптоматическая терапия.
Взаимодействие. Усиливает действие вазоди-лататоров и др.
гипотензивных ЛС, непрямых антикоагулянтов; ослабляет действие
альфа-адреностимуляторов.
Особые указания. В период лечения необходимо соблюдать
осторожность при вождении автотранспорта и занятии др.
потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной
концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Дигидроэрготамин+Кофеин& спрей назальный
Фармгруппа - противомигренозное средство.
Фармдействие. Комбинированный противомигренозный препарат.
Дигидроэрготамин обладает сродством (выраженным в средней или в
высокой степени) к различным подтипам серотониновых рецепторов. Он
обладает особенно сильновыраженным агонизмом по отношению к 5-НТю
рецепторам, что приводит к подавлению функции нейронов, связанной
с серотонином, и тем самым оказывает влияние на сократительные
элементы краниальных сосудов и/или предотвращает нейрогенное
воспаление и связанную с этим стимуляцию ноцицепторов.
Дигидроэрготамин по сравнению с эрготамином оказывает более
сильное альфа-адреноблокирующее действие и менее выраженное
системное сосудосуживающее действие, обусловленное воздействием на
5-НТ2А рецепторы. При острых приступах мигрени умеренной и средней
степени выраженности уменьшает головную боль и такие симптомы,
сопровождающие мигрень, как фонофобию и/или фотофобию.
В данной комбинации кофеин выступает в качестве
вспомогательного вещества.
Применение препарата в виде назального аэрозоля или спрея
сопровождается быстрым началом действия.
Фармакокинетика. При интраназальном применении дигидроэрготамин
быстро всасывается, ТСmах - 45 мин. Биодоступность - около 40%.
Метаболизируется в печени. 70-80% от концентрации в плазме
составляет неизмененное активное вещество, что свидетельствует о
его менее выраженном метаболизме по сравнению с приемом внутрь.
Связь с белками плазмы -93%. Кажущийся объем распределения при
равновесном состоянии - около 800 л. Общий клиренс - 1.5 л/мин,
что отражает наличие преимущественно печеночного клиренса.
Выведение из плазмы двухфазное; конечный Т1/2 - около 10 ч.
Выведение главным образом с желчью. После интраназального введения
выведение с мочой неизмененного препарата и его метаболитов - 2%.
Показания. Острые приступы мигрени (в т.ч. сопровождающиеся
аурой).
Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к др.
алкалоидам спорыньи), ИБС, стенокардия, нестабильная стенокардия,
вазоспастическая стенокардия, выраженный атеросклероз,
органические поражения сердца, инфаркт миокарда, шок, артериальная
гипертензия (неконтролируемая), облитерирующие заболевания
сосудов, сепсис, печеночная недостаточность, беременность, период
лактации.
С осторожностью. Возраст (до 16 лет и старше 65 лет).
Дозирование. Интраназально. При появлении первых признаков
приступа мигрени в каждую ноздрю делают 1 впрыскивание аэрозоля
или спрея. При неэффективности, не ранее чем через 15 мин, может
быть введена дополнительная доза в одну или обе ноздри.
Максимальная суммарная доза препарата для купирования одного
приступа - 4 дозы.
Максимально допустимая суточная доза - 8 впрыскиваний.
Максимальная недельная доза - 24 впрыскивания.
Побочное действие. Частые: тошнота и рвота; местные реакции
(ринит и заложенность носа), "приливы" крови к лицу.
Менее часто: парестезии (чувство онемения, покалывания) в
пальцах кистей и стоп, кардиалгия.
Редко: спазм сосудов, особенно нижних конечностей. В случае
возникновения признаков спазма сосудов препарат должен быть
отменен и назначено лечение периферическими вазодилататорами.
Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота, головная боль,
тахикардия, головокружение, спазм периферических сосудов (чувство
онемения, покалывания и боли в конечностях), кома.
Лечение - симптоматическое: в случае развития выраженных
вазоспастических реакций - в/в введение периферического
вазодилататора (нитропруссида натрия, фентоламина или
дигидралазина), местное применение тепла и наблюдение с целью
предотвращения деструкции тканей. В случае возникновения
коронарного спазма - нитроглицерин; контроль состояния ССС.
Взаимодействие. Макролидные антибиотики (эритромицин,
тролеандомицин, джозамицин или мидекамицин) повышают концентрацию
дигидроэрготамина в плазме.
Следует избегать одновременного использования сосудосуживающих
ЛС, таких как эрготамин, суматриптан и никотин (в т.ч. интенсивное
курение), - опасность усиления спазма сосудов.
Сочетание бета-адреноблокаторов (например, пропранолола) с
назальным аэрозолем или спреем, содержащим дигидроэрготамин,
обычно переносится удовлетворительно.
Особые указания. Назальный аэрозоль или спрей используется
исключительно для купирования приступов мигрени; их не используют
в качестве профилактической терапии.
Если для лечения мигрени требуются дополнительные ЛС, то
следует избегать применения дигидроэрготамина парентерально, любых
др. эрготаминсодержащих ЛС или суматриптана.
Перед купированием любого последующего приступа мигрени с
помощью назального аэрозоля или спрея, инъекций дигидроэрготамина
или каких-либо эрготаминсодержащих ЛС необходимо соблюдать
интервал времени, составляющий по крайней мере 8 ч.
Если устройство для использования назального аэрозоля или спрея
подготовлено к применению, препарат должен быть использован в
течение 8 ч.
Опыт по применению назального аэрозоля и спрея у пациентов
младше 16 лет отсутствует.
Опыт по применению назального аэрозоля и спрея у пациентов
старше 65 лет ограничен.
Дигидроэрготоксин
Фармгруппа - альфа-адреноблокатор.
Характеристика. Дигидрированное производное суммы алкалоидов
спорыньи группы эрготоксина (эргокристина, эргокорнина,
эргокриптина).
Фармдействие. Дигидрированное производное алкалоидов спорыньи.
Блокирует пре- и постсинаптические альфа-адренорецепторы и
дофаминергические рецепторы, угнетает захват норэпинефрина,
подавляет прессорное действие катехоламинов, вызывает дилатацию
периферических сосудов. Вызывает увеличение синтеза и
высвобождения норэпинефрина, повышает сократимость миокарда.
Уменьшает интенсивность анаэробного метаболизма и способствует
увеличению потребления кислорода тканями мозга, улучшает
внутриклеточный метаболизм функционально поврежденных нейронов,
регулируя обмен АТФ; действует на нейрохимические процессы при
старении мозговой ткани. Проникает через ГЭБ и плацентарный
барьер.
Показания. Психоорганический синдром в пожилом возрасте;
облитерирующие заболевания периферических сосудов (нарушения
периферического кровообращения, болезнь и синдром Рейно,
нейрогенные артериальные спазмы, синдром Зудека); облитерирующий
тромбангиит (болезнь Бюргера); облитерирующий атеросклероз,
диабетическая ангиопатия; спазм артерий при тромбозах,
тромбофлебитах; варикозный синдром; нарушения мозгового
кровообращения (мигрень, вазомоторная головная боль, атеросклероз
сосудов головного мозга с явлениями острой или хронической
цереброваскулярной недостаточности); вертебробазилярная
недостаточность, ишемический инсульт, состояние после
геморрагического инсульта или травматического повреждения
головного мозга; артериальная гипертензия; нарушения
кровоснабжения сетчатки и сосудистой оболочки глаза;
ретробульбарный неврит; синдром Меньера, кохлеовестибулярный
синдром сосудистого происхождения.
Противопоказания. Гиперчувствительность, брадикардия,
артериальная гипотензия, ИБС (тяжелое течение), ХПН, пожилой
возраст.
Дозирование. Внутрь, до еды по 1-1.5 мг 3 раза в сутки, при
необходимости - по 4.5 мг 1 раз в сутки. В тяжелых случаях
возможно одновременное пероральное и парентеральное введение, при
этом доза для парентерального применения (п/к, в/м, в/в капельно)
составляет до 0.3-0.6 мг. При остром нарушении мозгового
кровообращения, состоянии после апоплексического инсульта и
травматического повреждения головного мозга в течение первых 10-15
дней - по 1.5-3 мг/сут. в/в капельно, далее лечение продолжают
меньшими дозами. Длительность лечения устанавливается
индивидуально.
Побочное действие. Тошнота, рвота, снижение аппетита, боль в
животе, нарушение зрения, кожная сыпь, гиперемия слизистой
оболочки полости носа, заложенность носа, ортостатическая
гипотензия.
Взаимодействие. Усиливает эффект сосудорасширяющих и
гипотензивных ЛС, непрямых антикоагулянтов; ослабляет - альфа-
адреностимуляторов, в т.ч. клонидина.
Особые указания. Быстрое в/в введение может вызвать
ортостатическую гипотензию.
Дигитоксин
Фармгруппа - кардиотоническое средство - сердечный гликозид.
Фармдействие. Сердечный гликозид, блокируют транспортную Na+/K+
- АТФ-азу, в результате чего возрастает содержание Na+ в
кардиомиоците, что приводит к открытию Са-каналов и вхождению Са2+
в кардиомиоцит. Избыток Na+ приводит также к ускорению выделения
Са2+ из саркоплазматического ретикулума. Повышение концентрации
Са2+ приводит к ингибированию тропонинового комплекса,
оказывающего угнетающее влияние на взаимодействие актина и
миозина. Увеличение силы и скорости сокращения миокарда происходит
по механизму, отличному от механизма Франка-Старлинга (не зависит
от степени предварительного растяжения миокарда). Систола
становится более короткой и энергетически экономичной. В
результате увеличения контрактильности миокарда увеличивается УОК
и МОК. Снижаются КСО и КДО сердца, что наряду с повышением тонуса
миокарда приводит к сокращению его размеров и, таким образом, к
снижению потребности миокарда в кислороде.
Отрицательный дромотропный эффект проявляется в повышении
рефрактерности AV узла, что позволяет использовать дигитоксин при
пароксизмах суправентрикулярных тахикардии и тахиаритмий. При
мерцательной тахиаритмии способствует замедлению ЧСС, удлиняет
диастолу, улучшает внутрисердечную и системную гемодинамику.
Урежение ЧСС происходит в результате прямого и опосредованного
действия на регуляцию сердечного ритма. Прямое действие
заключается в снижении автоматизма синусного узла. Большее
значение в формировании отрицательного хронотропного действия
имеет изменение рефлекторной регуляции сердечного ритма: у больных
с мерцательной тахиаритмией происходит блокада проведения наиболее
слабых импульсов; повышение тонуса n.vagus в результате рефлекса с
рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении МОК;
снижение давления в устье полых вен и правом предсердии (как
следствие увеличения сократимости миокарда ЛЖ, более полного его
опорожнения, снижения давления в легочной артерии и
гемодинамической разгрузки правых отделов сердца), устранение
рефлекса Бейнбриджа и рефлекторной активации симпатоадреналовой
системы (в ответ на увеличение МОК). Положительный батмотропный
эффект (повышение возбудимости) проявляется при назначении
субтоксических и токсических доз. Оказывает прямое вазо-
констрикторное действие, которое наиболее четко проявляется в
случае, если не реализуется положительное инотропное действие. В
то же время косвенный вазодилатирующий эффект (в ответ на
повышение МОК и снижение излишней симпатической стимуляции
сосудистого тонуса), как правило, превалирует над прямым
вазоконстрикторным действием, в результате чего снижается ОПСС.
По сравнению с др. гликозидами обладает наиболее
продолжительным действием. Начало действия - 1-4 ч после приема,
продолжительность - 14 дней.
Фармакокинетика. Абсорбция - 90-100%, связь с белками плазмы -
90-97%, метаболизируется в печени, T1/2 - 168-192 ч.
Биодоступность-90-100%. ТСmах -8-14 ч. Терапевтическая
концентрация в сыворотке крови -13-25 нг/мл. Способность
накапливаться в тканях (кумулировать) объясняет отсутствие
корреляции в начале лечения между выраженностью
фармакодинамического эффекта и концентрацией его в плазме. Попадая
с желчью в кишечник, вновь подвергается почти полной абсорбции, а
поступая в просвет нефрона путем клубочковой фильтрации и
канальцевой секреции в неизмененном виде, он реабсорбируется и
поступает снова в печень. Кишечно-печеночная рециркуляция
продолжается до полного превращения свободного дигитоксина в
метаболиты, которые выводятся почками. Ежедневно выводится 14% от
общего содержания в организме. Выведение и метаболизм практически
не зависят от функционального состояния печени и почек.
Показания. ХСН; мерцательная тахиаритмия; трепетание предсердий
(для урежения ЧСС или перевода трепетания предсердий в их
фибрилляцию с контролируемой частотой проведения импульсов через
AV узел), наджелудочковая тахикардия, пароксизм синусовой
тахикардии на фоне СН.
Противопоказания. Гиперчувствительность, гликозидная
интоксикация.
С осторожностью. Брадикардия, AV блокада и СССУ без водителя
ритма, пароксизмальная желудочковая тахикардия, ГОКМП,
изолированный митральный стеноз, острый инфаркт миокарда,
нестабильная стенокардия, синдром WPW, ХСН с нарушением
диастолической функции (рестриктивная КМП, амилоидоз сердца,
констриктивный перикардит, тампонада сердца), экстрасистолия,
сердечная астма у больных с митральным стенозом (при отсутствии
тахисистолической формы мерцательной аритмии), выраженная
дилатация полостей сердца, "легочное" сердце.
Электролитные нарушения (состояние после диализа, диарея, прием
диуретиков или др. ЛС, вызывающих электролитные нарушения,
недостаточное питание, продолжительная рвота и др.): гипокалиемия,
гипомагниемия, гипер-кальциемия, гипокальциемия.
Гипотиреоз, алкалоз, миокардит, ожирение, пожилой возраст,
артериовенозный шунт, гипоксия, печеночная недостаточность.
Дозирование. Внутрь, ректально.
В процессе лечения выделяют 2 периода: период начальной
дигитализации (насыщения) и период поддерживающей терапии. В
период начальной дигитализации происходит постепенное насыщение
организма сердечным гликозидом до достижения оптимального
терапевтического эффекта. Индивидуальной насыщающей дозой (ИНД)
называется суммарная доза (с учетом биодоступности и суточной
элиминации), приводящая к адекватному уровню дигитализации
конкретного больного. Появление признаков насыщения гликозидами
(прежде всего клинических) означает, что больной получил ИНД.
При назначении внутрь используют медленный темп дигитализации -
0.2 мг 2 раза в день в течение 4 дней; при быстрой дигитализации
(используется реже) - начальная доза 0.6 мг, через 4-6 ч вторая
доза 0.4 мг, далее через 4-6 ч третья доза 0.2 мг.
Терапевтический эффект сохраняется, если в организме находится
не менее 80% от ИНД. Превышение ее на 50% обычно приводит к
развитию интоксикации. Усредненное значение ИНД больных без
сопутствующей патологии органов, ответственных за элиминацию и
метаболизм, составляет среднюю насыщающую дозу (СНД). Это доза
сердечного гликозида, при которой отмечается полный
терапевтический эффект у большинства больных без появления
токсических симптомов.
Максимально переносимая доза сердечного гликозида (без явлений
интоксикации) - индивидуальная максимально переносимая доза (может
превышать СНД, совпадать с нею и быть меньше). ИНД колеблется от
50 до 200% от средней полной дозы. Значительное снижение
индивидуальной максимально переносимой дозы встречается у больных
с тяжелым поражением миокарда и далеко зашедшей декомпенсацией,
при инфаркте миокарда, "легочном" сердце. У этих больных признаки
интоксикации развиваются раньше, чем клинические проявления
положительного инотропного действия сердечных гликозидов.
Коэффициент элиминации дигитоксина - 7%; СНД - 2 мг; средняя
поддерживающая доза - 0.15 мг.
Ректально, 0.15-0.3 мг 1-2 раза в день в течение первых 2-5
дней, с последующим уменьшением дозы до 0.15-0.3 мг в день.
Пожилым людям начальная и поддерживающая дозы должны быть
уменьшены в 2 раза.
Побочное действие. Дигиталисная интоксикация: со стороны ССС -
желудочковая пароксиз-мальная тахикардия, желудочковая
экстрасистолия (часто бигеминия, политопная желудочковая
экстрасистолия), узловая тахикардия, синусовая брадикардия, SA
блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада.
Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, тошнота,
рвота, диарея, боль в животе, некроз кишечника.
Со стороны органов чувств: окрашивание видимых предметов в
желто-зеленый цвет, мелькание "мушек" перед глазами, снижение
остроты зрения, восприятие предметов в уменьшенном или увеличенном
виде.
Со стороны нервной системы: нарушения сна, головная боль,
головокружение, неврит, радикулит, маниакально-депрессивный
синдром, парестезии.
Аллергические реакции.
Со стороны системы гемостаза: тромбоцитопеническая пурпура,
носовые кровотечения, петехии.
Прочие: гинекомастия, гипокалиемия.
Передозировка. Лечение: отмена сердечных гликозидов, контроль
за ЭКГ, а также концентрацией К+ и дигитоксина в плазме, введение
антидотов (унитиол, ЭДТА, антитела к дигоксину), активированного
угля для связывания невсосавшейся части из ЖКТ, симптоматическая
терапия. В качестве антиаритмических ЛС используют препараты I
класса (лидокаин, фенитоин -в дозе 15 мг/кг, вводимые со скоростью
не более 50 мг/мин). При гипокалиемии - в/в КС1 (6-8 г/сут. из
расчета 1-1.5 г на 0.5 л 5% раствора декстрозы и 6-8 ЕД инсулина;
вводят капельно в течение 3 ч). При выраженной брадикардии, AV
блокаде - М-холиноблокаторы. Бета-адреностимуляторы вводить опасно
ввиду возможного усиления аритмогенного действия сердечных
гликозидов. При полной поперечной блокаде с приступами Морганьи-
Адамса-Стокса показана временная электрокардиостимуляция.
Взаимодействие. Снижение биодоступности: активированный уголь,
антациды, вяжущие ЛС, каолин, сульфасалазин, колестирамин
(связывание в просвете ЖКТ); метоклопрамид, прозерин (усиление
моторики ЖКТ). Увеличение биодоступности: антибиотики широкого
спектра действия, подавляющие кишечную микрофлору (уменьшение
разрушения в ЖКТ).
Бета-адреноблокаторы и верапамил усиливают выраженность
отрицательного хронотропного действия, снижают силу инотропного
эффекта.
Снижение эффективности - барбитураты, фенилбутазон, фенитоин,
рифампицин (увеличение интенсивности метаболизма).
Хинидин, метилдопа, спиронолактон, амиодарон, верапамил
повышают концентрацию в крови вследствие конкурентного снижения
секреции проксимальными канальцами почек.
ГКС (развитие гипокалиемии) и тиазидные диуретики (развитие
гипокалиемии и гиперкальциемии), соли Са2+ (особенно при в/в
введении) снижают переносимость сердечных гликозидов.
Бутадиен, ибупрофен, ингибиторы АПФ, блокаторы АПФ рецепторов
резерпин, рифампицин, метоклопрамид, калийсберегающие диуретики
препятствуют развитию гипокалиемии и редуцируют риск относительной
передозировки.
Индукторы микросомального окисления (барбитураты,
антигистаминные, противоэпилептические, пероральные
гипогликемические ЛС) могут стимулировать метаболизм дигитоксина
(при их отмене возможно развитие дигиталисной интоксикации).
Адреностимуляторы увеличивают аритмоген-ность.
Антихолинэстеразные ЛС увеличивают вероятность развития
брадикардии.
Особые указания. При ГОКМП (обструкция выходного тракта ЛЖ
асимметрически гипертрофированной межжелудочковой перегородкой)
назначение дигитоксина приводит к нарастанию выраженности
обструкции.
При выраженном митральном стенозе и нормо- или брадикардии СН
развивается вследствие снижения диастолического наполнения ЛЖ.
Дигитоксин, увеличивая сократимость миокарда правого желудочка,
вызывает дальнейшее повышение давления в системе легочной артерии,
что может спровоцировать отек легких или усугубить
левожелудочковую недостаточность. Больным с митральным стенозом
сердечные гликозиды назначают при присоединении правожелудочковой
недостаточности либо при наличии мерцательной тахиаритмии.
У больных с AV блокадой II ст. назначение сердечных гликозидов
может ее усугубить и привести к развитию приступа Морганьи-Адамса-
Стокса. Назначение сердечных гликозидов при AV блокаде I ст.
требует осторожности, частого контроля ЭКГ, а в ряде случаев -
фармакологической профилактики ЛС, улучшающими AV проводимость.
Дигитоксин при синдроме WPW, снижая AV проводимость,
способствует проведению импульсов через добавочные пути проведения
в обход AV узла и тем самым провоцирует развитие пароксизмальной
тахикардии. Следует исключить ношение контактных линз.
В качестве одного из методов контроля за уровнем дигитализации
используют мониторинг плазменной концентрации сердечных гликозидов
(особенно в случаях, когда приходится решать вопрос о
целесообразности их назначения в дозах, превышающих средние).
Терапевтические концентрации дигитоксина в крови в большинстве
случаев не превышают 2 нг/мл, а токсические составляют более 2.5
нг/мл.
Дигоксин
Фармгруппа - кардиотоническое средство - сердечный гликозид.
Фармдействие. Сердечный гликозид, блокирует транспортную Na+/K+
- АТФ-азу, в результате чего возрастает содержание Na+ в
кардиомиоците, что приводит к открытию Са-каналов и вхождению Са2+
в кардиомиоцит. Избыток Na+ приводит также к ускорению выделения
Са2+ из саркоплазматического ретикулума.
Повышение концентрации Са2+ приводит к ингибированию
тропонинового комплекса, оказывающего угнетающее влияние на
взаимодействие актина и миозина. Увеличение силы и скорости
сокращения миокарда происходит по механизму, отличному от
механизма Франка-Старлинга (не зависит от степени предварительного
растяжения миокарда). Систола становится более короткой и
энергетически экономичной. В результате увеличения
контрактильности миокарда увеличивается УОК и МОК.
Снижает КСО и КДО сердца, что, наряду с повышением тонуса
миокарда, приводит к сокращению его размеров и таким образом к
снижению потребности миокарда в кислороде. Отрицательный
дромотропный эффект проявляется в повышении рефрактерности AV
узла, что позволяет использовать при пароксизмах
суправентрикулярных тахикардии и тахиаритмии.
При мерцательной тахиаритмии способствует замедлению ЧСС,
удлиняет диастолу, улучшает внутрисердечную и системную
гемодинамику. Урежение ЧСС происходит в результате прямого и
опосредованного действия на регуляцию сердечного ритма.
Положительный батмотропный эффект проявляется при назначении
субтоксических и токсических доз. Прямое действие заключается в
снижении автоматизма синусного узла. Большее значение в
формировании отрицательного хронотропного действия имеет изменение
рефлекторной регуляции сердечного ритма: у больных с мерцательной
тахиаритмией происходит блокада проведения наиболее слабых
импульсов; повышение тонуса n.vagus в результате рефлекса с
рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении МОК;
снижение давления в устье полых вен и правом предсердии (как
следствие увеличения сократимости миокарда ЛЖ, более полного его
опорожнения, снижения давления в легочной артерии и
гемодинамической разгрузки правых отделов сердца), устранение
рефлекса Бейнбриджа и рефлекторной активации симпатоадреналовой
системы (в ответ на увеличение МОК).
Оказывает прямое вазоконстрикторное действие, которое наиболее
четко проявляется в случае, если не реализуется положительное
инотропное действие. В то же время косвенный вазодилатирующий
эффект (в ответ на повышение МОК и снижение излишней симпатической
стимуляции сосудистого тонуса), как правило, превалирует над
прямым вазоконстрикторным действием, в результате чего снижается
ОПСС.
Фармакокинетика. Абсорбция при пероральном приеме вариабельна,
зависит от моторики ЖКТ, от лекарственной формы, от сопутствующего
приема пищи, от взаимодействия с др. ЛС. Биодоступность различных
лекарственных форм дигоксина (биодоступность, начало, максимум
действия соответственно): таблетки- 60-80%, 0.5-2 ч, 2-6 ч;
эликсир - 70-85%, 0.5-2 ч, 2-6 ч; в/м инъекции - 70-85%, 0.5-2 ч,
2-6 ч; в/в инъекции-100%, 5-30 мин, 1-4 ч; капсулы - 90-100%, 0.5-
2 ч, 2-6 ч.
При нормальной кислотности желудочного сока разрушается
незначительное количество дигоксина, при гиперацидных состояниях
может разрушиться большее его количество. Для полной абсорбции
требуется достаточная экспозиция в кишечнике: при снижении
моторики ЖКТ биодоступность ЛС максимальная, при усиленной
перистальтике минимальная. Связь с белками плазмы - 20-25%.
Способность накапливаться в тканях (кумулировать) объясняет
отсутствие корреляции в начале лечения между выраженностью
фармакодинамического эффекта и концентрацией его в плазме.
Метаболизируется в печени. Выведение и Т1/2 определяются функцией
почек. Т1/2 - 30-40 ч. При в/в введении 50-70% дигоксина выводится
почками в неизмененном виде. Интенсивность почечного выведения
определяется величиной гломерулярной фильтрации. При пероральном
приеме интенсивность метаболизма возрастает.
При незначительной ХПН снижение почечного выведения дигоксина
компенсируется за счет печеночного метаболизма до неактивных
соединений. При печеночной недостаточности компенсация происходит
за счет усиления почечного выведения дигоксина. Оптимальная
концентрация дигоксина в плазме через 6 ч поеле введения
составляет 1-2 нг/мл, более высокие концентрации - токсические.
Показания. В составе комплексной терапии ХСН II-FV ф.к. (при
наличии клинических проявлений); тахисистолическая форма мерцания
и трепетания предсердий пароксизмального и хронического течения
(особенно в сочетании с ХСН).
Противопоказания. Гиперчувствительность, гликозидная
интоксикация, синдром WPW, AV блокада II ст., перемежающаяся
полная блокада.
С осторожностью. AV блокада I ст., СССУ без водителя ритма,
вероятность нестабильного проведения по AV узлу, приступы Морганьи-
Адамса-Стокса в анамнезе, ГОКМП, изолированный митральный стеноз с
редкой ЧСС, сердечная астма при митральном стенозе (при отсутствии
тахисистолической формы мерцательной аритмии), острый инфаркт
миокарда, нестабильная стенокардия, артериовенозный шунт,
гипоксия, сердечная недостаточность с нарушением диастолической
функции (рестриктивная кардиомиопатия, амилоидоз сердца,
констриктивный перикардит, тампонада сердца), экстрасистолия,
выраженная дилатация полостей сердца, "легочное" сердце,
электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия,
гиперкальциемия, гипернатриемия), гипотиреоз, алкалоз, миокардит,
пожилой возраст, почечная/печеночная недостаточность, ожирение.
Дозирование. Внутрь, в/в (капельно, струйно).
В процессе лечения выделяют 2 периода: период начальной
дигитализации (насыщения) и период поддерживающей терапии.
В период начальной дигитализации происходит постепенное
насыщение организма сердечным гликозидом до достижения
оптимального терапевтического эффекта. Индивидуальной насыщающей
дозой (ИНД) называется суммарная доза (с учетом биодоступности и
суточной элиминации), приводящая к адекватному уровню
дигитализации конкретного больного. Появление признаков насыщения
гликозидами (прежде всего клинических) означает, что больной
получил ИНД.
Терапевтический эффект гликозидов сохраняется, если в организме
находится не менее 80% от ИНД. Превышение ее на 50% обычно
обусловливает развитие интоксикации. Усредненное значение ИНД
больных без сопутствующей патологии органов, ответственных за
элиминацию и метаболизм, составляет среднюю насыщающую дозу (СНД).
Это доза сердечного гликозида, при которой отмечается полный
терапевтический эффект у большинства больных без появления
токсических симптомов.
Максимально переносимая больным доза сердечного гликозида (без
явлений интоксикации) - индивидуальная максимально переносимая
доза может превышать среднюю насыщающую дозу, совпадать с нею и
быть меньше СНД. ИНД колеблется от 50 до 200% от средней полной
дозы. Значительное снижение индивидуальной максимально переносимой
дозы встречается
у больных с тяжелым поражением миокарда и далеко зашедшей
декомпенсацией, при инфаркте миокарда, "легочном" сердце. У этих
больных признаки интоксикации развиваются раньше, чем клинические
проявления положительного инотропного действия сердечных
гликозидов. Коэффициент элиминации дигоксина -20%; СНД - 3 мг; СПД
(средняя поддерживающая доза) - 0.6 мг. При умеренно быстрой
дигитализации назначают внутрь, по 0.25 мг 4 раза в сутки или по
0.5 мг 2 раза в сутки. При в/в введении требуется суточная доза
дигоксина 0.75 мг в 3 введения. Дигитализация достигается в
среднем через 2-3 сут. Затем переводят пациента на поддерживающую
дозу, которая обычно составляет 0.25-0.5 мг/сут. при назначении
внутрь и 0.125-0.25 мг - при в/в введении.
При медленной дигитализации лечение сразу начинают с
поддерживающей дозы (по 0.25-0.5 мг/сут. в 1 или 2 приема).
Дигитализация в этом случае наступает через неделю у большинства
больных. Больным с повышенной чувствительностью к сердечным
гликозидам назначают меньшие дозы и проводят дигитализацию в
медленном темпе.
При переходе с одной лекарственной формы на др. могут
потребоваться коррекция режима дозирования (различные
лекарственные формы имеют различия в биодоступности). Доза 100 мкг
в виде раствора для инъекций биоэквивалентна дозе 125 мкг в виде
таблеток или эликсира.
При пароксизмальных наджелудочковых аритмиях вводят в/в
струйно, 1-4 мл 0.025% раствора (0.25-1 мг) в 10-20 мл 20%
раствора декстрозы. Для в/в капельного введения ту же дозу
разводят в 100-200 мл 5% раствора декстрозы или 0.9% раствора
NaCl. Насыщающая доза для детей составляет 0.05-0.08 мг/кг; эту
дозу вводят в течение 3-5 дней при умеренно быстрой дигитализации
или в течение 6-7 дней при медленной дигитализации. Поддерживающая
доза для детей составляет 0.01-0.025 мг/кг/сут.
При нарушении выделительной функции почек необходимо уменьшить
дозу дигоксина: при КК 50-80 мл/мин СПД составляет 50% от СПД для
лиц с нормальной функцией почек; при КК менее 10 мл/мин - 25% от
обычной дозы.
Побочное действие. Дигиталисная интоксикация: со стороны ССС -
желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая
экстрасистолия (часто бигеминия, политопная желудочковая
экстрасистолия), узловая тахикардия, синусовая брадикардия, SA
блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада.
Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, тошнота,
рвота, диарея, боль в животе, некроз кишечника.
Со стороны органов чувств: окрашивание видимых предметов в
желто-зеленый цвет, мелькание "мушек" перед глазами, снижение
остроты зрения, восприятие предметов в уменьшенном или увеличенном
виде.
Со стороны нервной системы: нарушения сна, головная боль,
головокружение, неврит, радикулит, маниакально-депрессивный
синдром, парестезии.
Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза:
тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии.
Прочие: гипокалиемия, гинекомастия, аллергические реакции.
Передозировка. Лечение: отмена сердечных гликозидов, введение
антидотов (унитиол, ЭД-ТА, антитела к дигоксину), симптоматическая
терапия. В качестве антиаритмических ЛС используют препараты I
класса (лидокаин, фенитоин). При гипокалиемии - в/в введение КС1
(6-8 г/сут. из расчета 1-1.5 г на 0.5 л 5% раствора декстрозы и 6-
8 ЕД инсулина; вводят капельно, в течение 3 ч). При выраженной
брадикардии, AV блокаде - М-холиноблокаторы. Бета-
адреностимуляторы вводить опасно ввиду возможного усиления
аритмогенного действия сердечных гликозидов. При полной поперечной
блокаде с приступами Морганьи-Адамса-Стокса показана временная
электрокардиостимуляция.
Взаимодействие. Снижение биодоступности: активированный уголь,
антациды, вяжущие ЛС, каолин, сульфасалазин, колестирамин
(связывание в просвете ЖКТ); метоклопрамид, прозерин (усиление
моторики ЖКТ).
Увеличение биодоступности: антибиотики широкого спектра
действия, подавляющие кишечную микрофлору (уменьшение разрушения в
ЖКТ).
Бета-адреноблокаторы и верапамил усиливают выраженность
отрицательного хронотропного действия, снижают силу инотропного
эффекта.
Снижают эффективность барбитураты, фенилбутазон, фенитоин,
рифампицин и сульфасалазин (увеличение интенсивности метаболизма).
Хинидин, метилдопа, спиронолактон, амиодарон, верапамил
повышают концентрацию в крови вследствие конкурентного снижения
секреции проксимальными канальцами почек.
ГКС (развитие гипокалиемии) и тиазидные диуретики (развитие
гипокалиемии и гиперкальциемии), соли Са2+ (особенно при в/в
введении) снижают переносимость сердечных гликозидов.
Бутадиен, ибупрофен, резерпин, рифампицин, метоклопрамид,
калийсберегающие диуретики препятствуют развитию гипокалиемии и
редуцируют риск относительной передозировки.
Индукторы микросомального окисления (барбитураты,
антигистаминные, противоэпилептические, пероральные
гипогликемические ЛС) могут стимулировать метаболизм дигитоксина,
и при их отмене возможна дигиталисная интоксикация.
Совместное назначение с симпатомиметиками повышает риск
развития аритмий.
Антихолинэстеразные ЛС увеличивают вероятность развития
брадикардии.
Особые указания. При ГОКМП (обструкция выходного тракта ЛЖ
асимметрически гипертрофированной межжелудочковой перегородкой)
назначение дигоксина приводит к нарастанию выраженности
обструкции.
При выраженном митральном стенозе и нормо- или брадикардии ХСН
развивается вследствие снижения диастолического наполнения ЛЖ.
Дигоксин, увеличивая сократимость миокарда правого желудочка,
вызывает дальнейшее повышение давления в системе легочной артерии,
что может спровоцировать отек легких или усугубить
левожелудочковую недостаточность. Больным с митральным стенозом
сердечные гликозиды назначают при присоединении правожелудочковой
недостаточности либо при наличии мерцательной тахиаритмии.
У больных с AV блокадой II ст. назначение сердечных гликозидов
может ее усугубить и привести к развитию приступа Морганьи-Адамса-
Стокса. Назначение сердечных гликозидов при AV блокаде I ст.
требует осторожности, частого контроля ЭКГ, а в ряде случаев -
фармакологической профилактики ЛС, улучшающими AV проводимость.
Дигоксин при синдроме WPW, снижая AV проводимость, способствует
проведению импульсов через добавочные пути проведения в обход AV
узла и тем самым провоцирует развитие пароксизмальной тахикардии.
Следует исключить ношение контактных линз.
В качестве одного из методов контроля за уровнем дигитализации
используют мониторинг плазменной концентрации сердечных
гликозидов.
Диданозин
Фармгруппа - противовирусное средство.
Фармдействие. Противовирусное средство, активное в отношении
ВИЧ. В клетке диданозин под действием ферментов превращается в
активный антивирусный агент - дидезоксиаденозин трифосфат, который
подавляет обратную транскриптазу ВИЧ-1 за счет конкуренции с
природным субстратом и за счет включения в вирусную ДНК, нарушает
элонгацию цепи ДНК и останавливает рост молекулы вирусной ДНК.
Фармакокинетта. Биодоступность вариабельна и зависит от
возраста, лекарственной формы, длительности применения, при
пероральном приеме у взрослых - 33-37%, у грудных детей (от 7
мес.), подростков и юношей (19 лет) варьирует в диапазоне от 2 до
89%; биодоступность диданозина из жевательных или диспергируемых
таблеток на 20-25% выше, чем из др. лекарственных форм; Сmах
снижается в 2 раза при приеме во время или сразу после еды. Связь
с белками плазмы - 5%. ТСmax - 0.5-1 ч. Сmах колеблется в пределах
от 0.6 до 2.9 мкг/мл (в среднем 1.6 мкг/мл) у взрослых и
дозозависимо у пациентов в возрасте от 8 мес. до 18 лет - от 0.8
до 1.7 мкг/мл. Распределяется равномерно, объем распределения -
0.8 л/кг. Т1/2 диданозина - 0.8-2.7 (в среднем 1.5 ч) у взрослых,
0.5-1.2 ч (в среднем 0.8 ч) - у детей и юношей (от 8 мес. до 18
лет), его активного метаболита - от 8 до 24 ч. Не кумулирует.
Почечный клиренс - 6.4 мл/кг/мин. Выводится почками путем
гломерулярной фильтрации и канальцевой секреции - 20% от введенной
дозы.
Показания. ВИЧ-инфекция у взрослых, длительно получавших
зидовудин. Непереносимость зидовудина или симптомы клинической и
иммунологической декомпенсации на фоне его назначения у взрослых и
детей (старше 6 мес.).
Противопоказания. Гиперчувствительность, период лактации.
С осторожностью. Панкреатит (в анамнезе), состояния, требующие
ограничения поступления Na+ в организм: ХСН, цирроз печени,
периферические отеки и/или застойные явления в "малом" круге
кровообращения, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гестоз,
алкогольная зависимость, гипертриглицеридемия, почечная и/или
печеночная недостаточность, подагрический артрит, периферическая
полиневропатия, фенилкетонурия (жевательные и диспергируемые
таблетки содержат от 45 до 67.4 мг фенилаланина), беременность
(назначают только по абсолютным показаниям).
Дозирование. Внутрь, за 30 мин до приема пищи. Таблетки
измельчают, растворяют в 1/4 стакана воды (суспензию можно
разбавить 1/4 стакана яблочного сока); порошок растворяют в
стакане воды (не смешивать с жидкостями, содержащими кислоту),
хорошо размешивая. Разовая доза для взрослых - 125 мг (для
таблеток) и 167 мг (для порошка) при массе тела до 50 кг; при
массе тела более 50-74 кг - 200 мг и 250 мг; при массе тела свыше
75 кг - 300 мг и 375 мг соответственно. Больным с анурией (на
диализе) используют 1/4 общей суточной дозы 1 раз в день. Детям
назначают из расчета 200 мг/кв. м площади поверхности тела. Детям
при поверхности тела до 0.4 кв. м - 25 мг (для таблеток) и 31 мг
(для порошка), 0.5-0.7 кв. м - 50 мг (для таблеток) и 62 мг (для
порошка), 0.8-1 кв. м - 75 мг (для таблеток) и 94 мг (для
порошка), 1.1-1.4 кв. м - 100 мг (для таблеток) и 125 мг (для
порошка). Интервал между приемами - 12 ч.
Побочное действие. Со стороны пищеварительной системы: гепатит,
панкреатит, тошнота, рвота, сухость во рту, боль в животе,
нарушение функции печени, снижение аппетита, диспепсия, метеоризм,
диарея, гипертрофия околоушной слюнной железы.
Со стороны нервной системы: периферическая невропатия,
парестезии или боль в ступнях или кистях, головная боль,
|
