|
Стр. 201
рвоте) вследствие повышения риска развития внезапной гипотензии
после применения даже начальной дозы. Транзиторная гипотензия не
является противопоказанием для продолжения лечения препаратом
после стабилизации АД. В случае повторного возникновения
выраженной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить
препарат.
В случае чрезмерной гипотензии больного переводят в
горизонтальное положение с низким изголовьем, при необходимости
вводят 0.9% раствор NaCl (для увеличения объема плазмы). Следует
наблюдать за больными с декомпенси-рованной ХСН, ИБС и
заболеваниями сосудов мозга, у которых резкое снижение АД может
привести к инфаркту миокарда или инсульту, нарушению функции
почек.
Не рекомендуется применение диализных мембран AN69 в сочетании
с ингибиторами АПФ.
Эналаприлат
Фармгруппа - АПФ ингибитор.
Фармдействие. Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина
II из ангиотензина I, концентрацию альдрстерона в крови, повышает
высвобождение ренина, улучшает функционирование калликреин-
кининовой вазодепрессивной системы, стимулирует высвобождение Pg и
эндотелиального релаксирующего фактора вен. Снижает ОПСС,
систолическое и диастолическое АД, пост- и преднагрузку на
миокард, расширяет артерии в большей степени, чем вены.
Гипотензивный эффект более выражен при высокой концентрации ренина
в плазме, чем при нормальной или сниженной. Снижение АД в
терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговое
кровообращение, кровоток в сосудах мозга поддерживается на
достаточном уровне и на фоне сниженного АД.
При длительном применении уменьшается гипертрофия миокарда и
стенок артерий резистивного типа, удлиняет продолжительность жизни
у больных ХСН, замедляет прогрессирование дисфункции ЛЖ у больных,
перенесших инфаркт миокарда без клинических проявлений СН.
Улучшает кровоснабжение ишемизирован-ного миокарда. Время
наступления эффекта после в/в введения - 5-15 мин, достигает
максимума через 1-4 ч, продолжается около 6 ч.
Фармакокинетика. ТСmах после в/в введения - 15 мин. Связь с
белками плазмы - 50-60%. Циркулирует в крови в неизмененном виде.
Плохо проникает через ГЭБ. Не подвергается метаболизму. T1/2 - 11
ч, при почечной недостаточности увеличивается. Выводится почками
(более 90%) в неизмененном виде. Гемодиализный клиренс - 38-62
мл/мин, концентрация эналаприлата в сыворотке крови после 4-
часового гемодиализа снижается на 45-75%.
Показания. Артериальная гипертензия (при невозможности
перорального лечения), гипертонический криз, гипертоническая
энцефалопатия.
Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч.
ангионевротический отек при лечении ингибиторами АПФ в анамнезе),
порфирия, беременность, период лактации, детский возраст, больные,
находящиеся на гемодиализе с использованием полиакрилонитрильных
мембран, при аферезе на декстран сульфат, непосредственно перед
десенсибилизацией от осиного или пчелиного яда.
С осторожностью. Первичный гиперальдостеронизм, аортальный
стеноз, митральный стеноз, ГОКМП, двусторонний стеноз почечных
артерий, стеноз почечной артерии единственной почки,
гиперкалиемия, состояние после трансплантации почки, системные
заболевания соединительной ткани, ангионевротический отек в
анамнезе, миелосупрессия (лейкопения, тромбо-цитопения), ИБС,
цереброваскулярные болезни, сахарный диабет, почечная
недостаточность (протеинурия более 1 г/сут.), гипонатриемия,
пациенты, соблюдающие диету с ограничением поваренной соли или
находящиеся на гемодиализе, пожилой возраст (более 65 лет).
Дозирование. В/в медленно (в течение 5 мин) или капельно, в
разведении в 50 мл 5% раствора декстрозы, 0.9% раствора NaCl - по
1.25мг (1 мл) каждые 6 ч. Лечение проводят только в условиях
стационара.
При снижении ОЦК (на фоне диуретиков, при малосолевой диете) и
при ХПН (КК ниже 30 мл/мин) - 0.625 мг с последующим контролем за
АД в течение 1 ч (для выявления чрезмерного снижения АД), при
отсутствии эффекта через 1 ч дозу 0.625 мг повторяют и лечение
продолжают в дозе 1.25 мг каждые 6 ч. При умеренно выраженной ХПН
(КК более 30 мл/мин) коррекции дозы не требуется. Больным,
находящимся на гемодиализе, назначают 0.625 мг каждые 6 ч в
течение 48 ч. При переводе на прием эналаприла внутрь назначают 5
мг/сут. (при использовании ранее полной инъекционной дозы) или 2.5
мг/сут. (половинной в/в дозой).
Побочное действие. Со стороны ССС: чрезмерное снижение АД,
ортостатический коллапс, стенокардия, инфаркт миокарда (обычно
связаны с чрезмерным снижением АД), сердцебиение, аритмии
(предсердная бради- или тахикардия, мерцание предсердий), острая
ЛЖ недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии,
цереброваскулярные расстройства.
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль,
слабость, повышенная утомляемость, астения, сонливость,
бессонница, тревожность, депрессия, спутанность сознания,
парестезии, шум в ушах.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея или
запоры, боль в животе, кишечная непроходимость, снижение аппетита,
стоматит, глоссит.
Со стороны дыхательной системы: непродуктивный "сухой" кашель,
одышка, ринорея, фарингит, дисфония.
Аллергические реакции: кожная сыпь, ангионевротический отек
лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани,
эксфолиативный дерматит, мультиформная экссудативная эритема (в
т.ч. синдром Стивенса-Джон-сона), токсический эпидермальный
некролиз (синдром Лайелла), пузырчатка (пемфигус), кожный зуд,
крапивница, фотосенсибилизация, серозит, васкулит, миозит,
артралгия, артрит, эозинофилия.
Лабораторные показатели: транзиторное повышение в сыворотке
крови концентрации креатинина и мочевины, активности "печеночных"
трансаминаз, гиперкалиемия, гипонатриемия, снижение гематокрита,
повышение СОЭ.
Со стороны органов кроветворения: анемия, нейтропения,
тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны мочевьщелительной системы: протеинурия, нарушение
функции почек.
Прочие: алопеция, снижение либидо.
Передозировка. Симптомы: чрезмерное снижение АД вплоть до
развития коллапса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового
кровообращения или тромбоэмболических осложнений; судороги,
ступор.
Лечение: прием внутрь солевого раствора, эпинефрин (п/к или
в/в), антигистаминные ЛС, ГКС (в/в), в/в введение
плазмозаменителей, ангиотензина II, гемодиализ (скорость выведения
- 62 мл/мин).
Взаимодействие. Повышает концентрацию Li+ в крови.
Усиливает гипогликемический эффект производных
сульфонилмочевины, инсулина, действие этанола.
Гипотензивное действие усиливают др. гипотензивные ЛС,
диуретики, наркотические анальгетики, ЛС для общей анестезии;
ослабляют - НПВП, эстрогены, адреностимуляторы, ЛС, активирующие
ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, солевая диета, этанол.
Препараты К+, калийсберегающие диуретики (амилорид,
спиронолактон, триамтерен), циклоспорин повышают риск развития
гиперкалиемии.
При одновременном применении с аллопуринолом, цитостатическими
ЛС, иммунодепрессантами, прокаинамидом повышает риск развития
нейтропении и/или агранулоцитоза.
Особые указания. При сопутствующей цереброваскулярной или
коронарной недостаточности лечение начинают с 1/2 дозы.
Перед началом и во время терапии ингибиторами АПФ, особенно
больным с повышенным риском нейтропении (при нарушении функции
почек или системных заболеваниях соединительной ткани) или
получающим высокие дозы ингибиторов АПФ, а также при первых
признаках инфекции необходим контроль общего числа лейкоцитов и
определение лейкоцитарной формулы с периодичностью 1 раз в месяц в
первые 3-6 мес. лечения и с периодическими интервалами до 1 года.
При подтверждении нейтропении (число нейтрофилов меньше 1
тыс./мкл) терапию ингибиторами АПФ следует прекратить.
До и во время лечения ингибиторами АПФ необходим контроль АД,
показателей крови (НЬ, К+, креатинина, мочевины, активности
"печеночных" ферментов), белка в моче.
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным
со сниженным ОЦК (в результате терапии диуретиками, при
ограничении потребления поваренной соли, при проведении диализа,
при диарее и рвоте) вследствие возможного внезапного выраженного
снижения АД под действием даже начальных доз ингибиторов АПФ.
Транзиторная гипотензия не является противопоказанием для
продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного
выраженного снижения АД следует уменьшить дозу или отменить
препарат.
При чрезмерном снижении АД больного переводят в горизонтальное
положение с низким изголовьем, при необходимости проводят
мероприятия по увеличению объема плазмы.
Не рекомендуется применение высокопроточных диализных мембран
AN69 в сочетании с ингибиторами АПФ (из-за возможности развития у
пациентов анафилактических реакций).
При наличии в анамнезе ангионевротического отека (даже не
связанного с приемом ингибиторов АПФ) существует повышенный риск
его повторного развития на фоне лечения.
За новорожденными и грудными детьми, которые подвергались
внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести
тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного
снижения АД, олигурии, гиперкалиемии и неврологических
расстройств, возможных вследствие уменьшения почечного и мозгового
кровотока при снижении АД, вызываемом ингибиторами АПФ. При
олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем
введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих ЛС.
Следует соблюдать осторожность при выполнении физических
упражнений или при жаркой погоде (риск развития дегидратации и
чрезмерного снижения АД из-за снижения ОЦК).
Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологию)
необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении
ингибиторов АПФ.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций (возможно развитие головокружения,
особенно после начальной дозы ингибитора АПФ у больных,
принимающих диуретические ЛС).
Эноксапарин натрий
Фармгруппа - антикоагулянтное средство прямого действия.
Характеристика. Мол. масса около 4.5 тыс. Da.
Фармдействие. Низкомолекулярный гепарин (средняя мол. масса
около 4500 Da) с высокой анти-Ха активностью (100 анти-Ха МЕ/мг) и
слабой ингибирующей активностью в отношении фактора IIа
(тромбина). Эноксапарин натрия активирует антитромбин III, что
приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и
тромбина. Является эффективным антитромботическим средством с
быстрым и продолжительным действием, не оказывающим
неблагоприятного влияния на агрегацию тромбоцитов. Соотношение
антитромботической и антикоагулирующей активности (соотношение
активности антифакторов Ха и IIа) составляет примерно 3:1 по
сравнению с соотношением 1:1 для нефракционированного гепарина.
Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-
5 ч после п/к введения и составляет 0.2, 0.4, 1 и 1.3 анти-Ха
МЕ/мл после введения 20, 40 мг, 1 мг/кг и 1.5 мг/кг
соответственно. Анти-Ха активность в плазме определяется до 24 ч
после однократной п/к инъекции.
Анти-IIа активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-
Ха активность. Средняя максимальная анти-IIа активность
наблюдается примерно через 3-4 ч после п/к введения и достигает
0.13 МЕ/мл и 0.19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг при
двукратном и 1.5 мг/кг при однократном введении соответственно.
Фармакокинетика. Биодоступность при п/к введении - около 100%.
Фармакокинетика носит линейный характер. После повторного п/к
введения 40 мг 1 раз в сутки и 1.5 мг/кг 1 раз в сутки Сss
достигается ко 2 дню, причем AUC на 15% выше, чем после
однократного введения. После повторных п/к введений в суточной
дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки Сй достигается через 3-4 дня, причем
AUC в среднем на 65% выше, чем после однократного введения, и
средние значения С,пах составляют соответственно 1.2 МЕ/мл и 0.52
МЕ/мл.
Объем распределения - 5 л и приближается к объему крови. После
в/в введения в течение 6 ч в дозе 1.5 мг/кг клиренс - 0.74 л/ч.
Метаболизируется в основном в печени путем десульфатирования
и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с
очень низкой биологической активностью.
Выведение носит монофазный характер с T1/2 - 4 ч (после
однократного п/к введения) и 7 ч (после многократного введения).
40% введенной дозы выводится почками в виде активных (10%) и
неактивных метаболитов.
У пожилых пациентов и у больных с ХПН скорость выведения
снижена. После повторного п/к введения 40 мг 1 раз в сутки у
пациентов с незначительной (КК 50-80 мл/мин) и умеренной (КК 30-50
мл/мин) почечной недостаточностью AUC увеличивается; у пациентов с
выраженной почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин) AUC в
среднем на 65% выше при повторном п/к введении 40 мг 1 раз в
сутки.
Показания. Профилактика: венозные тромбозы и тромбоэмболии
(особенно при ортопедических и хирургических операциях); венозные
тромбозы и тромбоэмболии у пациентов, находящихся на постельном
режиме (ХСН III или IV класс NYHA, острая дыхательная
недостаточность, острые инфекции или острые ревматические
заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозного
тромбоза: возраст более 75 лет, рак, тромбозы и тромбоэмболии в
анамнезе, ожирение, гормональная терапия, ХСН, хроническая
дыхательная недостаточность).
Профилактика гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной
циркуляции при проведении гемодиализа.
Лечение: тромбоз глубоких вен (в т.ч. в сочетании с
тромбоэмболией легочной артерии), нестабильная стенокардия и
острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ (в сочетании с АСК).
Противопоказания. Гиперчувствительность, угрожающий аборт,
аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма
аорты (за исключением хирургического вмешательства),
геморрагический инсульт (установленный или подозреваемый),
кровотечение неконтролируемое, тяжелая неконтролируемая
артериальная гипертензия, тяжелая эноксапарин- или
гепарининдуцированная тромбоцитопения (на протяжении последних
месяцев).
С осторожностью. Проведение спинальной или эпидуральной
анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), состояния,
связанные с опасностью кровотечения - нарушения в системе
свертывания крови (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения,
гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.), недавние роды, тяжелый
сахарный диабет, эндокардит бактериальный (острый или под острый),
язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки или др. эрозивно-
язвенные поражения ЖКТ, ВМК, неврологическая или
офтальмологическая операция (недавно перенесенная или
предполагаемая), перикардит или перикардиальный выпот, лучевая
терапия (недавно перенесенная), почечная и/или печечночная
недостаточность, диабетическая или геморрагическая ретинопатия,
спинномозговая пункция (недавно перенесенная), тяжелая травма
(особенно ЦНС), активный туберкулез, заболевания дыхательной
системы или мочевыводящего тракта (активные), тяжелый васкулит,
открытые раны на больших поверхностях, артериальная гипертензия.
Дозирование. П/к, поочередно в левую или правую верхнебоковую
или нижнебоковую части передней брюшной стенки. Во время инъекции
пациент должен лежать. При инъекции иглу вводят вертикально на всю
ее длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и
указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца
инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать.
Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии, особенно при
ортопедических и общехирургических операциях: больным с умеренным
риском развития тромбозов и тромбоэмболии (абдоминальная хирургия)
- 20-40 мг 1 раз в сутки. Первая инъекция производится за 2 ч до
хирургического вмешательства.
Больным с высоким риском развития тромбозов и тромбоэмболии
(ортопедические операции) - 40 мг 1 раз в сутки, первая доза
вводится за 12 ч до хирургического вмешательства, или 30 мг 2 раза
в сутки с началом введения через 12-24 ч после операции.
Длительность лечения - 7-10 дней. При необходимости терапию
продолжают до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и
тромбоэмболии (в ортопедии применяют в дозе 40 мг 1 раз в сутки в
течение 5 нед).
Особенности назначения при спинальной/эпидуральной анестезии, а
также при чрескожной коронарной ангиопластике: для снижения
возможного риска кровотечения из спинального канала при
эпидуральной или спинальной анестезии установку или удаление
катетера лучше проводить при низком антикоагуляционном эффекте
эноксапарина натрия.
Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12
ч после применения профилактических доз препарата при тромбозе
глубоких вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие
дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг 2 раза в сутки или 1.5 мг/кг 1
раз в сутки), данные процедуры следует отложить на более
длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение
препарата должно осуществляться не ранее чем через 2 ч после
удаления катетера.
Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии у больных,
находящихся на постельном режиме: 40 мг 1 раз в сутки в течение 6-
14 дней.
Лечение тромбоза глубоких вен в сочетании с с тромбоэмболией
легочной артерии или без нее: 1.5 мг/кг 1 раз в сутки или 1 мг/кг
2 раза в сутки. У больных с осложненными тромбоэмболическими
нарушениями - 1 мг/кг 2 раза в день. Длительность лечения - 10
дней. Желательно сразу же начать терапию пероральными
антикоагулянтами, при этом терапию эноксапарином необходимо
продолжать до достижения достаточного антикоагулянтного эффекта
(международный нормализующий коэффициент 2-3).
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца
Q: 1 мг/кг каждые 12 ч при одновременном назначении АСК в дозе 100-
325 мг 1 раз в сутки. Средняя продолжительность терапии составляет
2-8 дней (до стабилизации клинического состояния больного).
Профилактика тромбообразования в экстракорпоральном кровотоке
во время гемодиализа: 1 мг/кг массы тела. При высоком риске
развития кровотечения дозу снижают до 0.5 мг/кг при двойном
сосудистом доступе или до 0.75 мг при одинарном сосудистом
доступе. При гемодиализе препарат следует вводить в артериальный
участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как
правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако при обнаружении
фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно
дополнительно ввести 0.5-1 мг/кг.
При тяжелой почечной недостаточности дозу корректируют в
зависимости от величины КК: при КК менее 30 мл/мин - 1 мг/кг 1 раз
в сутки с лечебной целью и 20 мг 1 раз в сутки с профилактической
целью. Режим дозирования не касается случаев гемодиализа.
При легкой и умеренной почечной недостаточности коррекции дозы
не требуется.
Побочное действие. Точечные кровоизлияния (петехии), экхимозы,
редко - геморрагический синдром (в т.ч. забрюшинные и
внутричерепные кровотечения, вплоть до летального исхода),
гиперемия и болезненность в месте введения, редко - гематома,
возникновение плотных воспалительных узлов (рассасываются через
несколько дней, прекращения лечения не требуется); редко - некроз
в месте введения, которому предшествует пурпура или эритематозные
бляшки (инфильтрированные и болезненные); асимптоматическая
тромбоцитопения (в первые дни лечения), редко -
иммуноаллергическая тромбоцитопения (на 5-21 день лечения) с
развитием рикошетных тромбозов (гепариновая тромботическая
тромбоцитопения), которые могут осложняться инфарктом органа или
ишемией конечности; повышение активности "печеночных" трансаминаз.
Редко - системные и кожные аллергические реакции. При
травматично проведенной спинальной/эпидуральной анестезии
(вероятность увеличивается при использовании постоянного
послеоперационного эпидурального катетера) - внутриспинальная
гематома (редко), которая может привести к временному или
постоянному параличу.
Передозировка. Симптомы: кровоточивость.
Лечение: протамина сульфат (1 мг протамина нейтрализует анти-
Iia активность, вызываемую 1 мг эноксапарина натрия); высокие дозы
нейтрализуют анти-Ха активность эноксапарина натрия на 60%.
Взаимодействие. Не рекомендуется сочетание с антагонистами
витамина К, антиагрегантами (в т.ч. АСК и блокаторы
гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), сульфинпиразоном,
вальпроевой кислотой, НПВП, декстранами с большой мол.массой,
тиклопидином, клопидогрелем, ГКС, тромболитиками (опасность
кровотечения). При необходимости сочетанного применения с этими ЛС
требуется тщательный контроль за состоянием пациента и
показателями гемостаза.
Нельзя смешивать препарат в одном шприце с др. ЛС.
Особые указания. Лечение проводится строго под наблюдением
врача и контролем количества тромбоцитов в крови. При развитии
гепариновой тромбоцитопении - немедленная отмена препарата.
Вводят только п/к или в/в при проведении гемодиализа.
Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, их
вводят только строго по инструкции.
При снижении числа тромбоцитов ниже нормы на 30-50%, а также
при появлении признаков внутреннего кровотечения (мелена или
обнаружение свежей крови в кале, рвота кровью, гипохромная анемия)
эноксапарин натрия отменяют. При тромбоцитопении, индуцированной
гепарином в анамнезе, эноксапарин натрия назначают в
исключительных случаях из-за риска иммуноаллергической
тромботической тромбоцитопении, проявляющейся на 5-21 день после
введения. Тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют
ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Риск
тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение
нескольких лет.
Описаны редкие случаи возникновения гематомы спинного мозга при
лечении эноксапарином натрия на фоне спинальной/эпидуральной
анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск
возникновения этих явлений снижается при применении препарата в
дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы
препарата, а также при использовании проникающих эпидуральных
катетеров после операции или при сопутствующем использовании
дополнительных ЛС, оказывающих влияние на гемостаз (в т.ч. НПВП).
Риск также повышается при травматическом воздействии или повторной
спинномозговой пункции.
При назначении антикоагулятной терапии во время проведения
эпидуральной/спинальной анестезии необходимо особо тщательное,
постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых
неврологических симптомов (срединные боли в спине, нарушение
сенсорных и моторных функций, в т.ч. онемение или слабость в
нижних конечностях, нарушение функции ЖКТ и/или мочевого пузыря).
При выявлении симптомов, характерных для гематомы ствола мозга,
необходимы срочная диагностика и лечение, включающее при
необходимости спинальную декомпрессию.
Нет данных об эффективности и безопасности применения препарата
для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с
искусственными клапанами сердца.
В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических
осложнений, препарат существенно не влияет на время кровотечения и
общие коагуляционные показатели, а также на агрегацию тромбоцитов
или на связывание их с фибриногеном. При повышении дозы может
удлиняться АЧТВ и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени
свертывания не находится в прямой линейной зависимости от
увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет
необходимости в контроле его активности.
В случае развития острой инфекции профилактическое назначение
эноксапарина натрия оправдано, только если вышеперечисленные
состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска
венозного тромбоза: возраст более 75 лет, злокачественные
новообразования, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, ожирение,
гормональная терапия, ХСН, хроническая дыхательная
недостаточность.
Безопасность и эффективность применения у детей не установлены.
Эноксолон
Фармгруппа - противовирусное средство для местного применения.
Фармдействие. Комплексный тритерпен, выделенный из
глицирризиновой кислоты. Ингибирует 11-бета-
гидроксистероиддегидрогеназу, инактивирующую кортизол. Оказывает
противовоспалительное (противоотечное и анальгезирующее при болях,
вызванных воспалительным процессом), противомикробное,
противовирусное, антигистаминное и иммунопротекторное действие.
Способствует заживлению ран, предотвращает кровоточивость десен.
Показания. Воспалительные заболевания десен и полости рта
(стоматит, гингивит, периодонтит, альвеолит).
Предоперационная и послеоперационная обработка, для ускорения
заживления после хирургических вмешательств (кюретаж,
гингивопластика, гингивэктомия и др. хирургические вмешательства в
стоматологии).
Начальный период ношения зубных протезов (для облегчения
процессов адаптации).
Заболевания десен и повреждения, вызванные ношением зубных
протезов:
Противопоказания. Гиперчувствительность, детский возраст (до 14
лет).
Дозирование. Местно. Чистить зубы и/или массировать десны с
пастой 2-3 раза в день после приема пищи в течение нескольких
минут. Для более эффективного действия рекомендуется оставить
пасту на деснах на 5 мин, затем прополоскать рот водой. В случаях
выраженного воспаления нанести пасту на десна под повязку на ночь.
Курс лечения - 23 нед.
Побочное действие. Аллергические реакции.
Энтакапон
Фармгруппа - противопаркинсоническое средство - КОМТ ингибитор.
Фармдействие. Противопаркинсоническое средство, применяется
одновременно с препаратами леводопы.
Обратимо дозозависимо подавляет КОМТ преимущественно в
периферических тканях. Предотвращает метаболическое разрушение
леводопы и превращение ее в 3-О-метилдопу, что ведет к повышению
биодоступности и увеличению количества леводопы, достигающей
головного мозга.
Увеличивает время "включения" на 16%, время "выключения" - на
24%.
Фармакокинетика. Биодоступность - 35%. Пища существенно не
влияет на всасывание энтакапона. ТСmах (после приема внутрь 200
мг) - 1 ч.
Имеет эффект "первого прохождения" через печень. Небольшое
количество энтакапона, являющегося (Е)-изомером, превращается в
(Z)-изомер. (Е)-изомер составляет 95% от величины AUC энтакапона.
Оставшиеся 5% составляют (Z)-изомер и следовые количества др.
метаболитов.
После всасывания из ЖКТ быстро распределяется в периферических
тканях. Объем распределения при равновесном состоянии - 20 л.
Около 92% дозы выводится в бета-фазу (Т1/2 - 30 мин).
Связь с белками плазмы - высокая (преимущественно с
альбумином). При достижении терапевтического диапазона
концентраций несвязанная фракция в плазме человека составляет
около 2%. В терапевтическом диапазоне концентраций не вытесняет из
связи с белками др. ЛС с высокой степенью комплексообразования.
Общий клиренс - 800 мл/мин. Выводится через кишечник - 80-90%;
почками-10-20%, преимущественно (95%) в виде конъюгатов с
глюкуроновой кислотой. Среди обнаруженных в моче метаболитов 1%
составляют соединения, образовавшиеся в результате реакций
окисления.
Фармакокинетические показатели у взрослых лиц молодого и
пожилого возраста одинаковы. Метаболизм замедляется у больных со
слабо и умеренно выраженной печеночной недостаточностью, что
приводит к повышению его концентраций в плазме как в фазе
всасывания, так и в фазе выведения. Нарушение функции почек не
влияет на фармакокинетику энтакапона.
Показания. В составе терапии препаратами леводопа+карбидопа и
леводопа+бенсеразид: болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма
(при малой эффективности вышеуказанных комбинированных ЛС).
Противопоказания. Гиперчувствительность; беременность, период
лактации; печеночная недостаточность; феохромоцитома;
одновременный прием ингибиторов МАО; злокачественный
нейролептический синдром и/или нетравматический рабдомиолиз (в
т.ч. в анамнезе).
С осторожностью. Возраст до 18 лет.
Дозирование. Внутрь, по 200 мг (независимо от приема пищи)
одновременно с приемом каждой дозы леводопа+карбидопа или
леводопа+бенсеразид.
Чтобы уменьшить допаминергические побочные действия леводопы (в
т.ч. дискинезии, тошноту, рвоту и галлюцинации), в первые дни и
недели после начала терапии энтакапоном проводят коррекцию режима
дозирования леводопы (суточную дозу снижают на 10-30%, увеличивая
интервалы между приемами и/или уменьшая разовую дозу).
В случае прекращения лечения энтакапоном, для достижения
адекватного контроля симптомов паркинсонизма, необходимо
скорректировать режим дозирования др. противопаркинсонических ЛС,
особенно леводопы.
Побочное действие. Тошнота, рвота, запоры или диарея, сухость
во рту, боль в животе, гиперкинез, тремор, головокружение,
головная боль, бессонница, необычная утомляемость, галлюцинации,
повышенное потоотделение, судороги икроножных мышц, дезориентация,
"кошмарные" сновидения, ортостатическая гипотензия; анемия,
снижение уровня гематокрита, эритропения; повышение активности
"печеночных" трансаминаз и КФК.
Крайне редко: парадоксальное усиление явлений паркинсонизма,
тяжелая дискинезия или злокачественный нейролептический синдром,
которые проявляются гипертермией, двигательными нарушениями
(ригидность, миоклонус, тремор), изменениями психики и сознания
(возбуждение, дезориентация, кома), нарушениями функции
вегетативной нервной системы (тахикардия, неустойчивое АД);
рабдомиолиз.
Взаимодействие. Изменяет метаболизм и усиливает действие ЛС,
метаболизируемых КОМТ (в т.ч. римитерол, изопреналин, эпинефрин и
норэпинефрин, допамин, добутамин, альфа-метилдопа и апоморфин).
В ЖКТ энтакапон может образовывать хелатные комплексы с Fe
(промежуток времени между приемом не менее 2-3 ч).
Совместим с имипрамином, моклобемидом, селегилином (суточная
доза последнего не должна превышать 10 мг).
Не рекомендуется одновременный прием с ингибиторами МАО-А,
трициклическими антидепрессантами, ингибиторами обратного захвата
норэпинефрина (в т.ч. дезипрамином, мапротилином, венлафаксином).
Особые указания. Энтакапон всегда применяется как
дополнительное средство к лечению леводопой (противопоказания и
предостережения, имеющиеся к назначению леводопы, нужно учитывать
и при лечении энтакапоном).
Под влиянием энтакапона биодоступность леводопы при применении
препаратов леводопа+бенсеразид увеличивается в несколько большей
степени (на 5-10%), чем при применении препаратов
леводопа+карбидопа. В связи с этим в начале лечения больным,
принимающим препараты леводопа+бенсеразид, может потребоваться
более существенное снижение дозы леводопы.
При ХПН нет необходимости изменять режим дозирования (лишь у
пациентов, находящихся на гемодиализе, интервал между приемами
препарата увеличивают).
Большинство нежелательных явлений, вызываемых энтакапоном,
связаны с усилением допаминергической активности и обычно
наблюдаются в начале лечения. При снижении доз леводопы
уменьшаются степень выраженности и частота возникновения этих
явлений.
Под влиянием энтакапона моча может приобретать красновато-
коричневый цвет (клинического значения не имеет).
Отмену энтакапона проводят медленно, при необходимости
увеличивают дозу леводопы.
В период лечения необходимо воздерживаться от занятий
потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного
внимания и быстрых физических и психических реакций.
Энфлуран
Фармгруппа - средство для ингаляционной общей анестезии.
Фармдействие. Средство для ингаляционной общей анестезии.
Угнетает ЦНС, повышает чувствительность миокарда к адрено- и
симпатомиметикам, не изменяет ЧСС, расслабляет скелетную
мускулатуру.
Время наступления общей анестезии и выхода из нее - 7-10 мин.
Фармакокинетика. Минимальная альвеолярная концентрация при
применении смеси в комбинации с кислородом - 1.68 об.%, в
комбинации с кислородом и 70% динитроген оксидом - 0.57 об.%.
Показатель растворимости в крови - кровь/газ (характеризует
величину соотношения равновесия парциального давления анестетика в
крови - а следовательно, и в мозге - и парциального давления
анестетика в альвеолах) при 37 град. С - 1.91. Показатель
растворимости в жировых тканях - масло/газ при 37 град. С - 98.5.
Высокая растворимость в липоидных тканях характеризует высокий
анестезирующий потенциал и быструю скорость элиминации ЛС.
Практически не подвергается метаболизму, лишь незначительная часть
(2.4%) метаболизируется в печени до неорганического фосфата.
Выводится легкими (с выдыхаемым воздухом) - 80% в неизмененном
виде, частично - почками, преимущественно в виде метаболитов.
Показания. Ингаляционная общая анестезия (в комбинации с
кислородом или со смесью кислорода и динитроген оксида),
анальгезия при родах, кесаревом сечении.
Противопоказания. Гиперчувствительность; злокачественная
гипертермия (в анамнезе, известная или предполагаемая генетическая
предрасположенность); эпилепсия, острая порфирия, беременность,
период лактации.
Дозирование. Концентрация препарата, поступающего во время
анестезии из наркозного испарителя, должна быть известна. Это
достигается путем использования специально прокалиброванных
испарителей, в которых доставляемый поток может быть легко и
быстро подсчитан. Премедикация подбирается индивидуально для
каждого пациента. Антихолинергические ЛС применяются по выбору.
Для ингаляционной общей анестезии применяют энфлуран в комбинации
с кислородом или со смесью кислорода и динитрогена оксида. Чтобы
избежать возможность возбуждения, необходимо ввести снотворную
дозу барбитурата короткого действия для индуцирования
бессознательного состояния, после чего применяется смесь
энфлурана. Вдыхаемая концентрация препарата от 0.4 до 4.5%
обеспечивает хирургическую анестезию в течение 7-10 мин.
Хирургический уровень анестезии может поддерживаться при 0.5-3%
концентрации препарата во вдыхаемой смеси. Поддерживающие
концентрации не должны превышать 3%. Если необходима
дополнительная релаксация, используют небольшие дозы мышечных
релаксантов. Вентиляция должна обеспечивать парциальное давление
диоксида углерода в артериальной крови в пределах 35-45 мм рт. ст.
Анальгезия: 0.25-1% (эти концентрации не вызывают амнезии) раствор
энфлурана обеспечивает анальгезию при родах, протекающих
естественным путем в такой же степени, как и 30-60% динитрогена
оксида. При кесаревом сечении - 0.5-1.0% в качестве дополнения к
др. анальгетикам.
Побочное действие. Возбуждение ЦНС при гипервентиляции,
угнетение дыхательного центра; лабильность АД, аритмии;
злокачественная гипертермия, бронхоспазм, повышение активности
"печеночных" трансаминаз.
При применении в высоких дозах, при наличии гипокапнии -
судороги. При выходе из общей анестезии - озноб, тошнота, рвота.
Резкий запах энфлурана может вызвать задержку дыхания, кашель,
ларингоспазм.
Передозировка. Симптомы: выраженное снижение АД, угнетение
дыхания.
Лечение: снижение глубины анестезии.
Взаимодействие. Адрено- и симпатомиметические ЛС повышают риск
развития побочных эффектов; необходимо снижение дозы
недеполяризующих миорелаксантов при их одновременном применении с
энфлураном.
Потенциальная судорожная активность усиливается амитриптилином.
Изониазид и др. производные гидразина изоникотиновой кислоты
увеличивают риск развития нефротоксичности вследствие повышения
доли неорганических фосфатов.
Особые указания. Вентиляция должна обеспечивать парциальное
давление диоксида углерода в артериальной крови не выше 35-45 мм
рт. ст. Артериальная гипотензия и угнетение дыхания во время
поддержания общей анестезии имеют обратно пропорциональную
зависимость по отношению к концентрации энфлурана. Снижение АД и
угнетение дыхания можно корректировать уменьшением глубины общей
анестезии.
Во время проведения общей анестезии адреностимуляторы (в т.ч.
эпинефрин) и периферические миорелаксанты следует применять с
осторожностью, в уменьшенных дозах.
Эпинефрин
Фармгруппа - альфа- и бета-адреномиметик.
Фармдействие. Альфа- и бета-адреностимулирующее средство. На
клеточном уровне действие обусловлено активацией аденилатциклазы
на внутренней поверхности клеточной мембраны, повышением
внутриклеточной концентрации цАМФ и Са2+.
В очень низких дозах, при скорости введения меньше 0.01
мкг/кг/мин может снижать АД вследствие расширения сосудов
скелетной мускулатуры. При скорости введения 0.04-0.1 мкг/кг/мин
увеличивает ЧСС и силу сердечных сокращений, УОК и МОК, снижает
ОПСС; выше 0.02 мкг/кг/мин суживает сосуды, повышает АД (главным
образом систолическое) и ОПСС.
Прессорный эффект может вызвать кратковременное рефлекторное
замедление ЧСС.
Расслабляет гладкие мышцы бронхов. Дозы выше 0.3 мкг/кг/мин,
снижают почечный кровоток, кровоснабжение внутренних органов,
тонус и моторику ЖКТ.
Расширяет зрачки, способствует снижению продукции внутриглазной
жидкости и внутриглазного давления. Вызывает гипергликемию
(усиливает гликогенолиз и глюконеогенез) и повышает содержание в
плазме свободных жирных кислот.
Повышает проводимость, возбудимость и автоматизм миокарда.
Увеличивает потребность миокарда в кислороде.
Ингибирует индуцированное антигенами высвобождение гистамина и
медленно реагирующей субстанции анафилаксии, устраняет спазм
бронхиол, предотвращает развитие отека их слизистой. Действуя на
альфа-адренергические рецепторы, расположенные в коже, слизистых
оболочках и внутренних органах, вызывает сужение сосудов, снижение
скорости всасывания местноанестезирующих средств, увеличивает
продолжительность и снижает токсическое влияние местной анестезии.
Стимуляция бета2-адренорецепторов сопровождается усилением
выведения К+ из клетки и может привести к гипокалиемии.
При интракавернозном введении уменьшает кровенаполнение
пещеристых тел.
Терапевтический эффект развивается практически мгновенно при
в/в введении (продолжительность действия - 1-2 мин), через 5-10
мин после п/к введения (максимальный эффект - через 20 мин), при
в/м введении - время начала эффекта вариабельное.
Фармакокинетика. При в/м или п/к введении хорошо всасывается.
Введенный парентерально, быстро разрушается. Также абсорбируется
при эндотрахеальном и конъюнктивальном введении. ТСmах при п/к и
в/м введении - 3-10 мин. Проникает через плаценту, в грудное
молоко, не проникает через ГЭБ.
Метаболизируется в основном МАО и КОМТ в окончаниях
симпатических нервов и др. тканей, а также в печени с образованием
неактивных метаболитов. T1/2 при в/в введении - 1-2 мин.
Выводится почками в основном виде метаболитов:
ванилилминдальной кислоты, сульфатов, глюкуронидов; а также в
незначительном количестве - в неизмененном виде.
Показания. Аллергические реакции немедленного типа (в т.ч.
крапивница, ангионевротический шок, анафилактический шок),
развивающиеся при применении ЛС, сывороток, переливании крови,
употреблении пищевых продуктов, укусах насекомых или введении др.
аллергенов;
бронхиальная астма (купирование приступа), бронхоспазм во время
наркоза;
асистолия (в т.ч. на фоне остро развившейся AV блокады III
ст.);
кровотечение из поверхностных сосудов кожи и слизистых оболочек
(в т.ч. из десен), артериальная гипотензия, не поддающаяся
воздействию адекватных объемов замещающих жидкостей (в т.ч. шок,
травма, бактериемия, операции на открытом сердце, почечная
недостаточность, ХСН, передозировка ЛС), необходимость удлинения
действия местных анестетиков;
гипогликемия (вследствие передозировки инсулина);
открытоугольная глаукома, при хирургических операциях на глазах
- отечность конъюнктивы (лечение), для расширения зрачка,
внутриглазная гипертензия, остановка кровотечения; приапизм
(лечение).
Противопоказания. Гиперчувствительность, ГОКМП, феохромоцитома,
артериальная гипертензия, тахиаритмия, ИБС, фибрилляция
желудочков, беременность, период лактации.
С осторожностью. Метаболический ацидоз, гиперкапния, гипоксия,
фибрилляция предсердий, желудочковая аритмия, легочная
гипертензия, гиповолемия, инфаркт миокарда, шок неаллергического
генеза (в т.ч. кардиогенный, травматический, геморрагический),
тиреотоксикоз, окклюзионные заболевания сосудов (в т.ч. в анамнезе
- артериальная эмболия, атеросклероз, болезнь Бюргера, холодовая
травма, диабетический эндартериит, болезнь Рейно), церебральный
атеросклероз, закрытоугольная глаукома, сахарный диабет, болезнь
Паркинсона, судорожный синдром, гипертрофия предстательной железы;
одновременное применение ингаляционных средств для общей анестезии
(фторотана, циклопропана, хлороформа), пожилой возраст, детский
возраст.
Категория действия на плод. С
Дозирование. П/к, в/м, иногда в/в капельно.
Анафилактический шок: в/в медленно 0.1-0.25 мг разведенных в 10
мл 0.9% раствора NaCl, при необходимости продолжают в/в капельное
введение в концентрации 1:10000. Когда состояние пациента
допускает медленное действие (3-5 мин), предпочтительнее введение
в/м (или п/ к) 0.3-0.5 мг в разбавленном или неразбавленном виде,
при необходимости повторное введение - через 10-20 мин до 3 раз.
Бронхиальная астма: п/к 0.3-0.5 мг в разбавленном или
неразбавленном виде, при необходимости повторные дозы можно
вводить через каждые 20 мин до 3 раз или в/в по 0.1-0.25 мг в
разбавленном в концентрации 1:10000.
Как сосудосуживающее средство: в/в инфузия 1 мкг/мин, скорость
введения можно увеличить до 2-10 мкг/мин.
Для удлинения действия местных анестетиков: в концентрации
0.005 мг/мл (доза зависит от вида используемого анестетика), для
спинномозговой анестезии - 0.2-0.4 мг.
При асистолии: внутрисердечно 0.5 мг (разбавляют 10 мл 0.9%
раствора NaCl или другим раствором); во время реанимационных
мероприятий - по 1 мг (в разбавленном виде) в/в каждые 3-5 мин.
Если пациент интубирован, возможна эндотрахеальная инстилляция -
оптимальные дозы не установлены, должны в 2-2.5 раза превышать
дозы для в/в введения.
Новорожденные (асистолия): в/в, 10-30 мкг/кг каждые 3-5 мин,
медленно. Детям, старше 1 мес.: в/в, 10 мкг/кг (в последующем при
необходимости каждые 3-5 мин вводят по 100 мкг/кг (после введения
по крайней мере 2 стандартных доз можно каждые 5 мин использовать
более высокие дозы - 200 мкг/кг). Можно использовать
эндотрахеальное введение.
Детям при анафилактическом шоке: п/к или в/м по 0.01 мг/кг
(максимально - до 0.3мг), при необходимости введение этих доз
повторяют через каждые 15 мин (до 3 раз).
Детям при бронхоспазме: п/к 0.01 мг/кг (максимально - до 0.3
мг), дозы при необходимости повторяют каждые 15 мин до 3-4 раз или
каждые 4ч.
Местно: для остановки кровотечений в виде тампонов, смоченных
раствором препарата.
При открытоугольной глаукоме - по 1 кап. 1-2% раствора 2 раза в
день.
Побочное действие. Со стороны ССС: менее часто - стенокардия,
брадикардия или тахикардия, сердцебиение, повышение или снижение
АД, при высоких дозах - желудочковые аритмии; редко - аритмия,
боль в грудной клетке.
Со стороны нервной системы: более часто - головная боль,
тревожное состояние, тремор; менее часто - головокружение,
нервозность, усталость, психоневротические расстройства
(психомоторное возбуждение, дезориентация, нарушение памяти,
агрессивное или паническое поведение, шизофреноподобные
расстройства, паранойя), нарушение сна, мышечные подергивания.
Со стороны пищеварительной системы: более часто - тошнота,
рвота.
Со стороны мочевыводящей системы: редко - затрудненное и
болезненное мочеиспускание (при гиперплазии предстательной
железы).
Местные реакции: боль или жжение в месте в/м инъекции.
Аллергические реакции: ангионевротический отек, бронхоспазм,
кожная сыпь, многоформная эритема.
|
