|
Стр. 15
Со стороны эндокринной системы: гипергликемия (у больных
инсулинонезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у больных,
получающих инсулин), гипотиреоидное состояние.
Аллергические реакции: зуд, сыпь, крапивница.
Со стороны кожных покровов: усиление потоотделения, гиперемия
кожи, обострение симптомов псориаза, псориазоподобные кожные
высыпания, обратимая алопеция.
Лабораторные показатели: тромбоцитопения (необычные
кровотечения и кровоизлияния), агранулоцитоз, лейкопения,
повышение активности "печеночных" ферментов, гипербилирубинемия.
Влияние на плод: внутриутробная задержка роста, гипогликемия,
брадикардия.
Прочие: боль в спине, артралгия, ослабление либидо, снижение
потенции, синдром "отмены" (усиление приступов стенокардии,
повышение АД).
Частота побочных явлений возрастает при увеличении дозы
препарата.
Передозировка. Симптомы: выраженная брадикардия,
головокружение, чрезмерное снижение АД, обморочные состояния,
аритмия, желудочковая экстрасистолия, AV блокада II-III ст., ХСН,
цианоз ногтей пальцев или ладоней, судороги, затруднение дыхания,
бронхоспазм.
Лечение: промывание желудка и назначение адсорбирующих ЛС; при
нарушении AV проводимости и/или брадикардии - в/в введение 1-2 мг
атропина, эпинефрина или постановка временного кардиостимулятора;
при желудочковой экстрасистолии - лидокаин (препараты 1а класса не
применяются); при снижении АД - больной должен находиться в
положении Тренделенбурга. Если нет признаков отека легких - в/в
плазмозамещающие растворы, при неэффективности - введение
эпинефрина, допамина, добутамина; при ХСН - сердечные гликозиды,
диуретики, глюкагон; при судорогах - в/в диазепам; при
бронхоспазме - ингаляционно или парентерально - бета-
адреностимуляторы. Возможно проведение диализа.
Взаимодействие. Аллергены, используемые для иммунотерапии, или
экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения
тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии у больных,
получающих атенолол. Йодсодержащие рентгеноконтрастные ЛС для в/в
введения повышают риск развития анафилактических реакций.
Фенитоин при в/в введении, ЛС для ингаляционной общей анестезии
(производные углеводородов) повышают выраженность
кардиодепрессивного действия и вероятность снижения АД.
При одновременном назначении с инсулином и пероральными
гипогликемическими ЛС маскирует симптомы развивающейся
гипогликемии.
Снижает клиренс лидокаина и ксантинов (кроме дифиллина) и
повышает их концентрацию в плазме, особенно у больных с исходно
повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения.
Гипотензивный эффект ослабляют НПВП (задержка Na+ и блокада
синтеза Pg почками), ГКС и эстрогены (задержка Na+).
Сердечные гликозиды, метилдопа, резерпин и гуанфацин, БМКК
(верапамил, дилтиазем), амиодарон и др. антиаритмические ЛС
повышают риск развития или усугубления СН, брадикардии, AV блокады
и остановки сердца.
Диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин, БМКК и др.
гипотензивные ЛС могут привести к чрезмерному снижению АД.
Удлиняет действие недеполяризующих мио-релаксантов и
антикоагулянтный эффект кумаринов.
Три- и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические ЛС
(нейролептики), этанол, седативные и снотворные ЛС усиливают
угнетение цнс.
Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами МАО
вследствие значительного усиления гипотензивного действия, перерыв
в лечении между приемом ингибиторов МАО и атенолола должен
составлять не менее 14 дней.
Негидрированные алкалоиды спорыньи повышают риск развития
нарушений периферического кровообращения.
Особые указания. Контроль за больными, принимающими атенолол,
должен включать наблюдение за ЧСС и АД (в начале лечения -
ежедневно, затем 1 раз в 3-4 мес.), содержанием глюкозы крови у
больных сахарным диабетом (1 раз в 4-5 мес.). У пожилых пациентов
рекомендуется следить за функцией почек (1 раз в 4-5 мес.).
Следует обучить больного методике подсчета ЧСС и
проинструктировать о необходимости врачебной консультации при ЧСС
менее 50/мин.
Примерно у 20% больных стенокардией бета-адреноблокаторы
неэффективны. Основные причины - тяжелый коронарный атеросклероз с
низким порогом ишемии (ЧСС менее 100/мин) и повышенное КДО ЛЖ,
нарушающее субэндокардиальный кровоток. У "курильщиков"
эффективность бета-адреноблокаторов ниже.
Больные, пользующиеся контактными линзами, должны учитывать,
что на фоне лечения возможно уменьшение продукции слезной
жидкости.
При тиреотоксикозе атенолол может маскировать определенные
клинические признаки тиреотоксикоза (например, тахикардию). Резкая
отмена у больных с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку
способна усилить симптоматику. При сахарном диабете может
маскировать тахикардию, вызванную гипогликемией. В отличие от
неселективных бета-адреноблокаторов практически не усиливает
вызванную инсулином гипогликемию и не задерживает восстановление
содержания глюкозы в крови до нормальной концентрации.
При одновременном приеме клонидина его прием может быть
прекращен только через несколько дней после отмены атенолола.
Возможно усиление выраженности аллергической реакции и
отсутствие эффекта от обычных доз эпинефрина на фоне отягощенного
аллергологического анамнеза.
За несколько дней перед проведением общей анестезии хлороформом
или эфиром необходимо прекратить прием препарата. Если больной
принял препарат перед операцией, ему следует подобрать ЛС для
общей анестезии с минимальным отрицательным инотропным действием.
Реципрокную активацию n.vagus можно устранить в/в введением
атропина (1-2 мг).
ЛС, снижающие запасы катехоламинов (например, резерпин), могут
усилить действие бета-адреноблокаторов, поэтому больные,
принимающие такие сочетания ЛС, должны находиться под постоянным
наблюдением врача на предмет выявления выраженного снижения АД или
брадикардии.
Препарат можно назначать больным с бронхоспастическими
заболеваниями в случае непереносимости и/или неэффективности др.
гипотензивных ЛС, но при этом следует строго следить за
дозировкой. Передозировка опасна развитием бронхоспазма.
В случае появления у больных пожилого возраста нарастающей
брадикардии (менее 50/мин), артериальной гипотензии (систолическое
АД ниже 100 мм рт. ст.), AV блокады, бронхоспазма, желудочковых
аритмий, тяжелых нарушений функции печени и почек необходимо
уменьшить дозу или прекратить лечение. Рекомендуется прекращать
терапию при развитии депрессии, вызванной приемом бета-
адреноблокаторов.
Нельзя резко прерывать лечение из-за опасности развития тяжелых
аритмий и инфаркта миокарда. Отмену проводят постепенно, снижая
дозу в течение 2 нед и более (снижают дозу на 25% в 3-4 дня).
Применение при беременности и лактации возможно в том случае,
если польза для матери превышает риск развития побочных эффектов у
плода и ребенка.
Следует отменять перед исследованием содержания в крови и моче
катехоламинов, норметанефрина и ванилилминдальной кислоты; титров
антинуклеарных антител.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Атенолол+Амлодипин&
Фармгруппа - гипотензивное комбинированное средство (бета-
адреноблокатор+БМКК).
Фармдействие. Комбинированный гипотензивный препарат, эффект
которого обусловлен действием двух компонентов - бета1-
адреноблокатора (атенолол) и БМКК (амлодипин). Атенолол оказывает
антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие. Не
обладает мембраностабилизирующей и внутренней СМА. Уменьшает
стимулирование катехоламинами образования цАМФ и АТФ, снижает
внутриклеточный ток Са2+. В первые 24 ч после перорального приема
на фоне снижения МОК отмечается реактивное повышение ОПСС,
выраженность которого в течение 1-3 сут. постепенно снижается.
Гипотензивный эффект связан с уменьшением МОК, снижением
активности ренин-ангио-тензиновой системы, чувствительности бароце-
репторов и влиянием на ЦНС. Гипотензивное действие проявляется
снижением систолического и диастолического АД, УОК и МОК. В
средних терапевтических дозах не оказывает действия на тонус
периферических артерий. Гипотензивный эффект продолжается 24 ч,
при регулярном приеме стабилизируется к концу 2-й нед лечения.
Антиангинальный эффект определяется снижением потребности
миокарда в кислороде в результате уменьшения ЧСС (удлинение
диастолы и улучшение перфузии миокарда) и сократимости, а также
снижением чувствительности миокарда к воздействию симпатической
иннервации. Снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке. За счет
увеличения натяжения мышечных волокон желудочков и конечного
диастолического давления в левом желудочке может повышать
потребность миокарда в кислороде, особенно у больных с ХСН.
Антиаритмическое действие связано с устранением аритмогенных
симпатических влияний на проводящую систему сердца, торможением
гетерогенного автоматизма, уменьшением скорости распространения
возбуждения через SA и удлинением рефракторного периода. Угнетает
проведение импульсов в антеградном и, в меньшей степени, в
ретроградном направлениях через AV узел и по дополнительным путям.
Увеличивает выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда
(снижает частоту желудочковых аритмий и приступов стенокардии).
В терапевтических концентрациях не влияет на бета2-
адренорецепторы, в отличие от неселективных бета-адреноблокаторов
оказывает менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов
и периферических артерий и на липидный обмен. Незначительно
уменьшает ЖЕЛ, практически не ослабляет бронходилатирующее
действие изопротеренола. При приеме более 100 мг в сутки может
оказать бета2-адреноблокирующее действие.
Отрицательный хронотропный эффект проявляется через 1 ч после
приема, достигает максимума спустя 2-4 ч и продолжается до 24 ч.
Амлодипин - производное дигидропиридина. Обладает
антигипертензивным, атниангинальным, спазмолитическим и
сосудорасширяющим действием. Блокирует поступление Са2+ через
клеточные мембраны в гладкомышечные клетки миокарда и сосудов.
Механизм гипотензивного действия обусловлен прямым расслабляющим
влиянием на гладкие мышцы сосудов. Антиангинальный эффект
препарата обусловлен, во-первых, его способностью расширять
периферические артериолы, что приводит к снижению ОПСС. Уменьшение
нагрузки на сердце приводит к снижению потребности миокарда в
кислороде. Во-вторых, под действием препарата, за счет расширения
коронарных артерий увеличивается поступление кислорода в миокард
(особенно при вазоспастической стенокардии). Амлодипин не
оказывает неблагоприятного влияния на обмен веществ и липиды
плазмы, обладает антиатеросклеротической, антитромботической
активностью, повышает скорость клубоч-ковой фильтрации, обладает
слабым натрийуретическим действием. При диабетической нефропатии
не увеличивает выраженность микроальбуминурии.
Фармакокинетика. Атенолол после приема внутрь быстро
всасывается из ЖКТ - 50% от дозы, принятой внутрь. Растворимость в
жирах - плохая, биодоступность - 40-50%, ТСmах - 2-4 ч. Связь с
белками плазмы - 6-16%. Плохо проникает через ГЭБ, проникает в
незначительных количествах через плацентарный барьер и в грудное
молоко. Практически не метабол изируется. T1/2 - 6-9 ч
(увеличивается у пациентов пожилого возраста). Выводится почками
путем клубочковой фильтрации (85-100% в неизмененном виде).
Нарушение функции почек сопровождается удлинением Т1/ и
кумуляцией: Т1/2 при КК ниже 35 мг/мин/1.73 кв. м - 16-27 ч, при
КК ниже 15 мг/мин/1.73 кв. м - более 27 ч. Выводится при
гемодиализе.
Амлодипин после приема внутрь быстро и полно (90%)
абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность - 60-65%, связь с белками
плазмы - более 95%. ТСmах - через 6-12 ч. Сss - через 7-8 дней.
Объем распределения - около 20 л/кг. Проникает через ГЭБ и в
грудное молоко. Метаболизируется в основном в печени с
образованием неактивных метаболитов. Т1/2 препарата составляет 35-
45 ч. Выводится почками (60% - в виде неактивных метаболитов, 10%
- в неизмененном виде); 20-25% в виде метаболитов - с желчью и
через кишечник.
Показания. Артериальная гипертензия.
Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая артериальная
гипотензия, AV блокада II и III ст., ССУ, SA блокада, острая
сердечная недостаточность, декомпенсированная ХСН (IIб - III ст.),
выраженная брадикардия, метаболический ацидоз, бронхиальная астма,
ХОБЛ, стенокардия Принцметала, кардиомегалия без признаков
сердечной недостаточности, одновременный прием с ингибиторами МАО,
возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью. AV блокада I ст., нарушение функции печени,
стеноз устья аорты, ХСН (в стадии компенсации), ХПН,
феохромоцитома, сахарный диабет, гипогликемия, тиреотоксикоз,
облитерирующие заболевания периферических сосудов
("перемежающаяся" хромота, синдром Рейно), миастения, депрессия (в
т.ч. в анамнезе), псориаз, пожилой возраст.
Дозирование. Внутрь, запивая необходимым количеством жидкости,
по 1 таблетке в сутки. Максимальная суточная доза 2 таблетки.
Побочное действие. Со стороны ССС: сердечная недостаточность,
нарушение AV проводимости, брадикардия, выраженное снижение АД,
сердцебиение, одышка, приливы крови к коже лица.
Со стороны пищеварительного тракта: сухость во рту, тошнота,
рвота, диарея, абдоминальная боль, запор; редко - повышение
активности "печеночных" трансаминаз, холестатическая желтуха.
Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение,
нарушение сна, снижение способности к концентрации внимания,
сонливость, депрессия, галлюцинации, вялость, чувство усталости,
головная боль; редко - изменение настроения, астения, нарушение
зрения, парестезии.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечные судороги,
миалгия.
Со стороны дыхательной системы: диспноэ, бронхоспазм, апноэ.
Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопеническая пурпура,
анемия (апластическая), тромбоз.
Со стороны эндокринной системы: снижение потенции, снижение
либидо, гинекомастия.
Аллергические реакции: крапивница, дерматиты, зуд,
фотосенсибилизация, редко - мультиформная экссудативная эритема.
Прочие: учащение мочеиспускания, периферические отеки,
гиперплазия десен, гиперлипидемия, гипогликемия.
Передозировка. Симптомы: выраженная брадикардия, AV блокада II-
III ст., нарастание симптомов сердечной недостаточности,
выраженное снижение АД, бронхоспазм, гипогликемия.
Лечение: при выраженной брадикардии показано в/в введение 1 мл
0.1% раствора атропина. При AV блокаде II и III ст. возможно
назначение изопреналина в таблетках по 5 мг под язык (при
необходимости - повторный прием через 2-4 ч) либо в/в капельное
или медленное струйное его введение в дозе 0.5-1 мг; при
возникновении бронхоспазма показаны бета2-адреномиметики; для
восстановления тонуса сосудов - применение сосудосуживающих
препаратов (при отсутствии противопоказаний к их применению);
гемодиализ - эффективен.
Взаимодействие. Одновременное применение атенолола с инсулином
и др. пероральными гипогликемическими средствами может маскировать
симптомы гипогликемии.
Гипотензивный эффект ослабляют эстрогены, ГКС,
минералокортикостероиды, НПВП (задержка Na+).
Одновременное применение атенолола с сердечными гликозидами
повышает риск развития брадикардии и нарушения AV проводимости; с
резерпином, метилдопой, клонидином, верапамилом - риск
возникновения выраженной брадикардии.
Лидокаин замедляет выведение атенолола и повышает риск
возникновения побочных эффектов.
Фенитоин при в/в введении, средства для общей анестезии
(производные углеводородов) усиливают кардиодепрессивный эффект
атенолола и риск чрезмерного снижения АД.
Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами МАО.
Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты
аллергенов для кожных проб и йодосодержащие рентгеноконтрастные
вещества для в/в введения повышают риск возникновения тяжелых
системных аллергических реакций или анафилаксии.
Амиодарон повышает риск развития брадикардии и замедление AV
проводимости.
Циметидин увеличивает концентрацию атенолола в плазме (тормозит
метаболизм).
Пролонгирует действие недеполяризирующих миорелаксантов,
антикоагуляционный эффект кумаринов.
Особые указания. Мониторинг больных должен включать наблюдение
за ЧСС и АД (в начале лечения - ежедневно, затем 1 раз в 3-4
мес.), контроль концентрации глюкозы крови у больных сахарным
диабетом (1 раз в 4-5 мес.). У пожилых пациентов рекомендуется
оценивать функцию почек (1 раз в 4-5 мес.). Следует обучить
больного методике подсчета ЧСС и проинструктировать о
необходимости врачебной консультации при ЧСС менее 50 ударов/мин.
При тиреотоксикозе препарат может маскировать некоторые
клинические признаки гипертиреоза (например, тахикардию). Резкая
отмена
у больных с тиреотоксикозом противопоказана (во избежание риска
обострения заболевания).
В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов практически не
усиливает вызванную инсулином гипогликемию и не задерживает
восстановление концентрации глюкозы в крови до нормального уровня.
У больных с ИБС резкая отмена препарата может вызвать
увеличение частоты или тяжести ангинальных приступов, поэтому
прекращение приема у больных ИБС необходимо проводить постепенно.
Особого внимания также требует подбор доз у больных с
компенсированной ХСН, а также в случаях, когда требуется
хирургическое вмешательство под общей анестезией. Прием препарата
следует прекратить за 48 ч до хирургического вмешательства. В
качестве анестетика следует выбирать препарат с возможным
минимальным отрицательным инотропным действием.
При необходимости прекращения лечения одновременно назначаемых
атенолола и клонидина прием атенолола прекращают на несколько дней
раньше клонидина (во избежание развития синдрома "отмены"
последнего).
Возможно усиление выраженности аллергических реакций и
отсутствие эффекта от обычных доз эпинефрина на фоне отягощенного
аллергологического анамнеза.
Препараты, снижающие запасы катехоламинов (например, резерпин),
могут усилить действие бета-адреноблокаторов, поэтому больные,
принимающие такие сочетания препаратов, должны находиться под
постоянным наблюдением врача на предмет выявления чрезмерного
снижения АД или брадикардии.
В случае появления у больных пожилого возраста выраженной
брадикардии (менее 50 ударов/мин), чрезмерного снижения АД
(систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), AV блокады, бронхоспазма,
желудочковых аритмий, тяжелых нарушений функции печени и почек
необходимо уменьшить дозу или прекратить лечение.
При развитии депрессии, вызванной приемом препарата,
рекомендуется прекратить терапию.
В/в введение верапамила следует делать не менее чем через 48 ч
после приема препарата.
При применении атенолола возможно уменьшение продукции слезной
жидкости, что имеет значение для пациентов, пользующихся
контактными линзами.
Нельзя резко прерывать лечение из-за опасности развития тяжелых
аритмий и инфаркта миокарда. Отмену проводят постепенно, снижая
дозу в течение 2 нед и более (снижают дозу на 25% в 3-4 дня).
Следует отменять препарат перед исследованием концентрации в
крови и моче катехоламинов, ванилилминдальнои кислоты, титров
антинуклеарных антител.
У курильщиков эффективность бета-адреноблокаторов снижается.
Не следует резко отменять препарат у больных, страдающих ИБС.
В период беременности и лактации следует назначать препарат
только в тех случаях, когда польза для матери превышает
потенциальный риск для плода или ребенка.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при занятиях
потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной
концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (в т.ч.
вождение транспорта).
Атенолол+Хлорталидон&
Фармгруппа - гипотензивное комбинированное средство (бета1-
адреноблокатор селективный+диуретик).
Фармдействие. Комбинированный гипотензивный препарат
длительного действия. Содержит активные вещества, взаимно
дополняющие действия друг друга.
Атенолол - селективный бетагадреноблокатор, не имеет внушенной
СМА; урежает ЧСС, уменьшает УОК и МОК (в течение 24 ч); снижает
повышенное АД как в положении больного "стоя", так и в положении
"лежа".
Хлорталидон - диуретическое ЛС средней силы действия,
способствует выведению Na+, Сl, К+, Mg2+ и воды, задерживает Са2+;
уменьшая содержание N a+ в сосудистой стенке, снижает ее
чувствительность к сосудосуживающим влияниям. Продолжительность
его диуретического действия - 24-48 ч.
Фармакокинетика. После приема внутрь абсорбция атенолола из ЖКТ
- 50%. ТСтах атенолола и хлорталидона - 2-4 ч. Связь с белками
плазмы у атенолола - 6-16%, у хлорталидона - 90% (в т.ч. с
эритроцитами). Атенолол незначительно метаболизируется в печени.
Атенолол выводится почками, хлорталидон - почками и через
кишечник. T1/2 атенолола - 6-9 ч (при однократном и при длительном
применении).
Показания. Артериальная гипертензия.
Противопоказания. Гиперчувствительность, AV блокада II-III ст.;
ХСН (резистентная к лечению сердечными гликозидами); брадикардия;
кардиогенный шок; печеночная и/или почечная недостаточность;
бронхиальная астма; беременность, период лактации, детский
возраст.
С осторожностью. AV блокада I ст., хронический бронхит,
эмфизема легких, подагра, облитерирующие заболевания артерий,
нарушения водно-электролитного баланса.
Дозирование. Внутрь, по 1 таблетке в день (утром).
Побочное действие. Брадикардия, AV блокада, развитие или
усугубление СН, похолодание конечностей, астения, тошнота, запоры
или диарея, головокружение, нарушения сна, гипокалиемия,
гиперкальциемия, гипонатриемия, гиперурикемия; кожный зуд,
гиперемия кожи, одышка, бронхоспазм, тромбоцитопения, нейтропения,
нарушения зрения, изменение толерантности к глюкозе, снижение
потенции, нарушение потооделения, уменьшение секреции слезной
жидкости.
Передозировка. Симптомы: выраженная брадикардия, артериальная
гипотония.
Лечение: при брадикардии - в/в 1-2 мг атропина; 10 мг глюкагона
в/в болюсно. Добутамин 2.5 мкг/мин/кг в/в, 10-25 мкг изопреналина
в/в капельно со скоростью 5 мкг/мин.
Взаимодействие. Повышает концентрацию лидокаина в плазме;
циметидин увеличивает биодоступность атенолола. Гипотензивный
эффект ослабляют НПВП (задержка Na+ и блокада синтеза Pg) и
эстрогены (задержка Na+). При одновременном приеме с верапамилом,
дилтиаземом, дигоксином, амиодароном, антиаритмиками, анестетиками
- усиление выраженности отрицательных хроно-, ино- и дромотропных
влияний.
Особые указания. Необходим систематический контроль
электролитного баланса; у больных со сниженной выделительной
функцией почек - контроль КК.
При длительном лечении необходимо дополнительно назначать
препараты К+.
Отмену проводят постепенно, снижая дозу в течение 7-10 дней.
Перед хирургическим вмешательством с применением общей
анестезии отмена должна быть завершена по меньшей мере за 48 ч до
операции.
Если больной принимал препарат перед операцией, ему следует
подобрать ЛС для общей анестезии с минимальным отрицательным
инотропным действием.
При бронхообструктивном синдроме возможно назначение бета2-
адреностимуляторов.
Аторвастатин
Фармгруппа - гиполипидемическое средство - ГМГ-КоА редуктазы
ингибитор.
Характеристика. Плохо растворяется в дистиллированной воде,
фосфатном буфере с рН 7.4 и ацетонитриле, слабо растворяется в
этаноле и легко растворяется в метаноле.
Фармдействие. Гиполипидемическое средство из группы статинов.
Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА редуктазы - фермента,
превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А в мевалоновую
кислоту, являющуюся предшественником стеролов, включая холестерин.
ТГ и холестерин в печени включаются в состав ЛПОНП, поступают в
плазму и транспортируются в периферические ткани. ЛПНП образуются
из ЛПОНП в ходе взаимодействия с рецепторами ЛПНП.
Снижает уровни холестерина и липопротеинов в плазме за счет
угнетения ГМГ-КоА редуктазы, синтеза холестерина в печени и
увеличения числа "печеночных" рецепторов ЛПНП на поверхности
клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП.
Снижает образование ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое
повышение активности ЛПНП-рецепторов. Снижает уровень ЛПНП у
больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, которая
обычно не поддается терапии гиполипидемическими ЛС.
Снижает уровень общего холестерина на 30-46%, ЛПНП - на 41-61%,
аполипопротеина В - на 34-50% и ТГ - на 14-33%; вызывает повышение
уровня холестерина-ЛПВП (липопро-теинов высокой плотности) и
аполипопротеина А.
Дозозависимо снижает уровень ЛПНП у больных с гомозиготной
наследственной гиперхолестеринемией, резистентной к терапии др.
гиполипидемическими Л С.
Достоверно снижает риск развития ишемических осложнений (в т.ч.
развитие смерти от инфаркта миокарда) на 16%, риск повторной
госпитализации по поводу стенокардии, сопровождающейся признаками
ишемии миокарда, - на 26%.
Не оказывает канцерогенного и мутагенного действия.
Фармакокинетика. Абсорбция - высокая. ТСmax - 1-2 ч, Стах у
женщин выше на 20%, AUC - ниже на 10%; Сmах у больных алкогольным
циррозом печени в 16 раз, AUC - в 11 раз выше нормы. Пища
несколько снижает скорость и длительность абсорбции препарата (на
25 и 9% соответственно), однако снижение холестерина ЛПНП сходно с
таковым при применении аторвастатина без пищи. Концентрация
аторвастатина при применении в вечернее время ниже, чем в утреннее
(приблизительно на 30%). Выявлена линейная зависимость между
степенью всасывания и дозой препарата.
Биодоступность - 14%, системная биодоступность ингибирующей
активности в отношении ГМГ-КоА редуктазы - 30%. Низкая системная
биодоступность обусловлена пресистемным метаболизмом в слизистой
оболочке ЖКТ и при "первом прохождении" через печень.
Средний объем распределения - 381 л, связь с белками плазмы -
98%.
Метаболизируется преимущественно в печени под действием
цитохрома CYP3A5, CYP3A5 и CYP3A7 с образованием фармакологически
активных метаболитов (орто- и парагидроксилированных производных,
продуктов бета-окисления). In vitro орто- и парагидроксилированные
метаболиты оказывают ингибирующее действие на ГМГ-КоА редуктазу,
сопоставимое с таковым аторвастатина. Ингибирующий эффект
препарата в отношении ГМГ-КоА редуктазы примерно на 70%
определяется активностью циркулирующих метаболитов.
Выводится с желчью после печеночного и/или внепеченочного
метаболизма (не подвергается выраженной кишечно-печеночной
рециркуляции).
T1/2 - 14 ч. Ингибирующая активность в отношении ГМГ-КоА
редуктазы сохраняется около 20-30 ч благодаря наличию активных
метаболитов. Менее 2% от принятой внутрь дозы препарата
определяется в моче.
Не выводится в ходе гемодиализа.
Показания. Первичная гиперхолестеринемия (гетерозиготная
семейная и несемейная гиперхолестеринемия, по Фредериксону тип
IIа), комбинированная (смешанная) гиперлипидемия (по Фредериксону
типы IIb и III), дисбеталипопротеинемия (по Фредериксону тип III)
(в качестве дополнения к диете), семейная эндогенная
гипертриглицеридемия (по Фредериксону тип IV), резистентная к
диетическим методам лечения.
Гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия (в качестве
дополнения к гиполипидемической терапии, в т.ч. аутогемотрансфузии
очищенной от ЛПНП крови).
Заболевания ССС на фоне дислипидемии, вторичная профилактика с
целью снижения суммарного риска смерти, инфаркта миокарда и
повторной госпитализации по поводу стенокардии.
Противопоказания. Гиперчувствительность, активные заболевания
печени (в т.ч. активный хронический гепатит, хронический
алкогольный гепатит), повышение активности "печеночных"
трансаминаз (более чем в 3 раза) неясного генеза, печеночная
недостаточность (степени тяжести А и В по шкале Чайлд-Пьюга),
беременность, период лактации.
Т С осторожностью. Тяжелые нарушения электролитного баланса,
эндокринные и метаболические нарушения, алкоголизм, заболевания
печени в анамнезе, артериальная гипотензия, тяжелые острые
инфекции, неконтролируемые судороги, обширные хирургические
вмешательства, травма, детский возраст (эффективность и
безопасность применения не установлены).
Дозирование. Внутрь, принимать в любое время дня, независимо от
приема пищи. Начальная доза - 10 мг 1 раз в сутки. Изменять дозу
следует с интервалом не менее 4 нед. Максимальная суточная доза -
80 мг в 1 прием.
При первичной гиперхолестеринемии и комбинированной (смешанной)
гиперлипидемии назначают по 10 мг 1 раз в день. Эффект проявляется
в течение 2 нед, максимальный эффект наблюдается в течение 4 нед.
При гомозиготной семейной гиперхолестеринемии назначают по 80
мг 1 раз в сутки (снижение содержания ЛПНП на 18-45%).
Перед началом терапии больному необходимо назначить стандартную
гипохолестеринемическую диету, которую он должен соблюдать во
время лечения.
Побочное действие. Со стороны нервной системы чаще чем в 2%
случаев - бессонница, головокружение; реже чем в 2% случаев -
головная боль, астения, недомогание, сонливость, необычные
сновидения, амнезия, парестезии, периферическая невропатия,
амнезия, эмоциональная лабильность, атаксия, паралич лицевого
нерва, гиперкинезы, депрессия, гиперестезия, потеря сознания.
Со стороны органов чувств: чаще чем в 2% случаев - амблиопия,
звон в ушах, сухость конъюнктивы, нарушение аккомодации,
кровоизлияние в глаза, глухота, глаукома, паросмия, потеря
вкусовых ощущений, извращение вкуса.
Со стороны ССС: чаще чем в 2% случаев - боль в груди; реже чем
в 2% случаев - сердцебиение, вазодилатация, мигрень, постуральная
гипотензия, повышение АД, флебит, аритмия, стенокардия.
Со стороны системы кроветворения: реже чем в 2% случаев -
анемия, лимфаденопатия, тромбоцитопения.
Со стороны дыхательной системы: чаще чем в 2% случаев -
бронхит, ринит; реже чем в 2% случаев - пневмония, диспноэ,
бронхиальная астма, носовое кровотечение.
Со стороны пищеварительной системы: чаще чем в 2% случаев -
тошнота; реже чем в 2% случаев - изжога, запоры или диарея,
метеоризм, гастралгия, боль в животе, анорексия, снижение или
повышение аппетита, сухость во рту, отрыжка, дисфагия, рвота,
стоматит, эзофагит, глоссит, эрозивно-язвенные поражения слизистой
оболочки полости рта, гастроэнтерит, гепатит, желчная колика,
хейлит, язва 12-перстной кишки, панкреатит, холестатическая
желтуха, нарушение функции печени, ректальное кровотечение,
мелена, кровоточивость десен, тенезмы.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: чаще чем в 2% случаев
- артрит; реже чем в 2% случаев - судороги мышц ног, бурсит,
тендосиновит, миозит, миопатия, артралгии, миалгия, рабдомиолиз,
кривошея, мышечный гипертонус, контрактуры суставов.
Со стороны мочеполовой системы: чаще чем в 2% случаев -
урогенитальные инфекции, периферические отеки; реже чем в 2%
случаев - дизурия (в т.ч. поллакиурия, никтурия, недержание мочи
или задержка мочеиспускания, императивные позывы на
мочеиспускание), нефрит, гематурия, вагинальное кровотечение,
нефроуролитиаз, метроррагия, эпидидимит, снижение либидо,
импотенция, нарушение эякуляции.
Со стороны кожных покровов: чаще чем в 2% случаев - алопеция,
ксеродермия, повышенное потоотделение, экзема, себорея, экхимозы,
петехии.
Аллергические реакции: реже чем в 2% случаев - кожный зуд,
кожная сыпь, контактный дерматит, редко - крапивница,
ангионевротический отек, отек лица, фотосенсибилизация,
анафилаксия, мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром
Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром
Лайелла).
Лабораторные показатели: реже чем в 2% случаев - гипергликемия,
гипогликемия, повышение сывороточной КФК, альбуминурия.
Прочие: реже чем в 2% случаев - увеличение массы тела,
гинекомастия, мастодиния, обострение подагры.
Передозировка. Лечение: специфического антидота нет, проводится
симптоматическая терапия. Гемодиализ неэффективен.
Взаимодействие. При одновременном назначении циклоспорина,
фибратов, эритромицина, кларитромицина, иммунодепрессивных,
противогрибковых ЛС (относящихся к азолам) и никотинамида
концентрация аторвастатина в плазме (и риск возникновения
миопатии) повышается.
Антациды снижают концентрацию на 35% (влияние на содержание
холестерина ЛПНП не меняется).
Одновременное применение аторвастатина с ингибиторами протеаз,
известными как ингибиторы цитохрома CYP3A5, сопровождается
увеличением концентрации аторвастатина в плазме.
При применении дигоксина в комбинации с аторвастатином в дозе
80 мг/сут. концентрация дигоксина увеличивается примерно на 20%.
Увеличивает концентрацию на 20% (при назначении с
аторвастатином в дозе 80 мг/сут.) пероральных контрацептивов,
содержащих норэтиндрон и этинилэстрадиол.
Гиполипидемический эффект комбинации с колестиполом превосходит
таковой для каждого препарата в отдельности.
Особые указания. Аторвастатин может вызвать повышение
показателей сывороточной КФК, что следует принимать во внимание
при дифференциальной диагностике загрудинных болей.
Необходимо регулярно контролировать показатели функции печени
перед началом лечения, через 6 и 12 нед после начала применения
препарата или после увеличения дозы, а также периодически во время
всего периода применения (до полной нормализации состояния
пациентов, у которых уровни трансаминаз превышают нормальные).
Повышение показателей "печеночных" трансаминаз наблюдается в
основном в первые 3 мес. применения препарата.
Рекомендуется отменить препарат или снизить дозу при повышении
показателей ACT и АЛТ более чем в 3 раза. Следует временно
прекратить применение аторвастатина при развитии клинической
симптоматики, предполагающей наличие острой миопатии, или при
наличии факторов, предрасполагающих к развитию острой почечной
недостаточности на фоне рабдомиолиза (тяжелые инфекции, гипотония,
травматичные оперативные вмешательства, травма, метаболические,
эндокринные или выраженные электролитные нарушения). Больных
необходимо предупредить о том, что им следует немедленно
обратиться к врачу при появлении необъяснимых болей или слабости в
мышцах, особенно если они сопровождаются недомоганием или
лихорадкой.
Женщинам репродуктивного возраста следует применять надежные
методы контрацепции.
У детей опыт применения аторвастатина в дозе 80 мг/сут.
ограничен. Контролируемые исследования у детей не проведены,
однако неблагоприятные реакции при применении препарата у 8 детей
старше 9 лет при семейной гомозиготной гиперхолестеринемии в дозе
до 80 мг/сут. в течение 1 года не выявлялись.
Атракурия безилат
Фармгруппа - миорелаксант недеполяризующий периферического
действия.
Фармдействие. Недеполяризующий миорелаксант периферического
действия, снижая чувствительность Н-холинорецепторов скелетных
мышц к ацетилхолину, блокирует нервно-мышечную передачу, вызывает
временное расслабление скелетной мускулатуры (в т.ч. дыхательной).
Обладает быстрым началом действия (в течение 2-2.5 мин), что
позволяет произвести интубацию трахеи в первые 90 с с момента его
введения в дозах 0.5-0.6 мг/кг. По скорости развития нервно-
мышечного паралича голосовых связок гортани, необходимого для
проведения интубации трахеи, превосходит векурония бромид и
панкурония бромид.
В дозах 0.2-0.6 мг/кг вызывает прогнозируемую, пропорциональную
величине введенной дозы релаксацию скелетных мышц
продолжительностью 20-35 мин. Миорелаксирующее действие наступает
и прекращается значительно быстрее, чем при введении панкурония
бромида. Скорость восстановления нервно-мышечной передачи после
введения атракурония безилата (однократного и повторного)
постоянна, что позволяет вводить повторные дозы через
предсказуемые интервалы времени. Восстановление нормальной нервно-
мышечной передачи без применения антихолинэстеразных ЛС - через 35
мин, не зависит от величины суммарной дозы и функции органов
выведения и метаболизма. Действие в 2-5 раза быстрее др.
недеполяризующих миорелаксантов.
Способствует высвобождению гистамина.
Клиническая продолжительность действия после в/в введения
(период спонтанного восстановления 25% сократительной способности
скелетных мышц) составляет 35-45 мин, общая продолжительность
(период спонтанного восстановления 90% сократительной способности
скелетных мышц) - 60-70 мин.
Фармакокинетика. Связь с белками - высокая. ТСmах - 1.7-10 мин
(в среднем - 3-5 мин). Длительность нервно-мышечного блокирующего
действия не зависит от интенсивности печеночного метаболизма и
скорости выведения почками. При физиологических значениях рН крови
и температуры тела без участия ферментов распадается (элиминация
Хоффмана) на лауданозин и четвертичный моноакрилат; в небольшой
степени гидролизируется неспецифическими плазменными эстеразами,
поэтому продолжительность действия не зависит от функции печени и
почек. Метаболиты фармакологически неактивны. Физиологические
изменения рН крови мало влияют на продолжительность действия. В
условиях гипотермии (температура тела 25-26 град. С) происходит
снижение скорости инактивации. Не кумулирует. Не проникает через
плацентарный барьер в клинически значимых концентрациях. Период
полураспределения - 2-3.4 мин, T1/2 - 20 мин.
Выводится почками и с желчью (менее 10% - в неизмененном виде).
Показания. Для миорелаксации (при ИВЛ, интубации трахеи,
различных видах хирургических вмешательств - операции на сердце и
легких с применением АИК и ИВЛ, кесаревом сечении), судороги,
вызванные передозировкой др. ЛС или в результате воздействия
электротока.
Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к гистамину).
С осторожностью. Рак бронхов, нарушение функции дыхательной
системы (в т.ч. угнетение дыхания), дегидратация, нарушение КОС и
электролитного баланса, артериальная гипотензия, гипотермия,
миастения gravis, беременность, период лактации, новорожденные и
дети младшего возраста (более чувствительны к эффектам
недеполяризующих миорелаксантов).
Категория действия на плод. С
Дозирование. В/в. Доза устанавливается индивидуально и зависит
от необходимой продолжительности и глубины нервно-мышечной
блокады. Для обеспечения мышечной релаксации в течение 15-35 мин -
в/в 0.3-0.6 мг/кг; для проведения эндотрахеальной интубации в
течение 90 с - в/в 0.5-0.6 мг/кг; для увеличения длительности
полной нервно-мышечной блокады вводят дополнительно в дозе 0.1-0.2
мг/кг. Начальные дозы вводят в/в струйно.
После начальной болюсной дозы можно применять для поддержания
необходимой степени нервно-мышечной блокады капельную непрерывную
инфузию со скоростью 0.006-0.01 мг/кг/мин. Точная дозировка при
инфузии обеспечивается применением специального дозирующего
микронасоса. При гипотермии тела (охлаждение до 25-26 град. С)
полную нервно-мышечную блокаду поддерживают дозами, равными
половине обычной дозы.
Детям от 1 мес. до 2 лет - 0.3-0.4 мг/кг; старше 2 лет - как у
взрослых. Дозы для детей младше 1 мес. не установлены.
Пациентам с клинически значимой патологией ССС, при гиповолемии
- в/в в течение 60 с; с ожогами - увеличение дозы (возможно
развитие резистентности) в зависимости от периода, прошедшего со
времени ожога, и площади ожоговой поверхности; пожилым пациентам -
максимально низкие рекомендованные дозы с уменьшенной скоростью
введения (60 с).
Побочное действие. Со стороны ССС: менее часто - снижение или
повышение АД, умеренная тахикардия; частота неизвестна - аритмия.
Аллергические реакции (умеренные): редко - бронхоспазм,
ларингоспазм, отек, эритема, кожная сыпь, крапивница, кожный зуд,
анафилактоидные реакции.
Прочие: частота неизвестна - повышение внутриглазного давления,
слюнотечение, рабдомиолиз, проявляющийся миоглобинемией и
миоглобинурией (может, особенно у детей, привести к развитию
острой почечной недостаточности), злокачественная гипертермия.
Местные реакции: гиперемия в месте введения.
Передозировка. Симптомы: удлинение нервно-мышечного блока и его
последствия (чрезмерное снижение АД, коллапс, остановка дыхания,
паралич мышц, шок).
Лечение: ИВЛ на фоне седативной терапии до восстановления
спонтанного дыхания, введение антагонистов - антихолинэстеразных
ЛС в сочетании с атропином, при коллапсе и шоке - восстановление
ОЦК, назначение гипертензивных ЛС, симптоматическая терапия.
Взаимодействие. Этиловый эфир, в меньшей степени фторотан,
гексенал, тиопентал-натрий усиливают и удлиняют действие атракурия
безилата.
Аминогликозиды и полипептидные антибиотики (полимиксин),
спектиномицин, капреомицин, амфотерицин В, триметаприм,
тетрациклины, линкомицин, клиндамицин, антиаритмические ЛС
(пропранолол, БМКК, лидокаин, прокаинамид, хинидин), прокаин
(в/в), диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, индапамид,
маннитол, тиазидные, ацетазоламид), ГКС, минерал окортикоиды,
магния сульфат, кетамин, соли Li+, ганглиоблокаторы (триметафана
камсилат, гексаметоний), деполяризующие миорелаксанты, цитраты
усиливают нервно-мышечную блокаду.
Снижает эффект антихолинэстеразных препаратов, эдрофония
хлорида (может потребоваться корректировка их доз).
Антибиотики, бета-адреноблокаторы (про пранолол, окспренолол),
антиаритмические ЛС (прокаинамид, хинидин), противоревматические
ЛС (хлорохин, D-пеницилламин), триметафана камсилат, хлорпромазин,
стероиды, фенитоин, препараты Li+ могут усиливать или
демаскировать латентно протекающую миастению или вызвать
миастенический синдром, что может приводить к развитию
гиперчувствительности к препарату.
Опиоидные анальгетики усиливают угнетение дыхания. Высокие дозы
суфентанила снижают потребность в высоких начальных дозах
недеполяризующих миорелаксантах. Недополяризующие миорелаксанты
предупреждают или снижают ригидность мышц, вызываемую высокими
дозами опиоидных анальгетиков (в т.ч. алфентанилом, фентанилом,
суфентанилом), при этом не снижается риск развития брадикардии и
снижения АД, вызываемые опиоидными анальгетиками (особенно у
пациентов с нарушениями функции миокарда и/или на фоне назначения
бета-адреноблокаторов), более того - увеличивает риск
возникновения артериальной гипотензии (применение Н1- или Н2-
гистаминоблокаторов может предупредить развитие или снизить
степень выраженности этих неблагоприятных эффектов). Усиливает
гистаминозависимые побочные эффекты, вызываемые опиоидными
анальгетиками (за исключением алфентанила, фентанила и
суфентанила, не вызывающих высвобождение гистамина)
Ингаляционные антестетики (в т.ч. энфлуран, изофлуран)
усиливают эффект (дозу периферических миорелаксантов следует
снижать до 1/3 - 1/2 от обычно рекомендуемой).
Препараты Са2+ снижают эффект. Доксапрам временно маскирует
остаточные эффекты миорелаксантов.
Совместим со следующими растворами для инфузий (при
концентрации 0.5-0.9 мг/мл при дневном свете и температуре до +30
град. С): раствор NaCl 0.9% для в/в введения - в течение не менее
24 ч, 5% раствор декстрозы для в/в введения - 8 ч, раствор Рингера
для инъекций - 8 ч, раствор NaCl 0.18% и декстрозы 4% для в/в
введения - 8 ч, раствор натриевой соли молочной кислоты (раствор
Хартмана) для в/в введения - 4 ч.
Не смешивать в одном шприце с тиопенталом натрия или др.
щелочным раствором (инактивация).
Особые указания. При введении ЛС для общей анестезии через одну
и ту же иглу или катетер необходимо после инъекции каждого ЛС
проводить промывание катетера 0.9% раствором NaCl.
Преимущество перед др. недеполяризующими миорелаксантами
заключается в отсутствии кумуляции при повторных введениях (при
повторном болюсном и капельном введении нет необходимости в
изменении режима дозирования). Вызываемый нервно-мышечный блок
быстро и полностью устраняется неостигмина бромидом, которому
предшествует введение атропина (полная нервно-мышечная блокада
устраняется через 5-10 мин и не зависит от суммарной величины
введенной дозы, от возраста больного и от наличия печеночно-
почечной патологии).
У больных тяжелой миастенией, др. нервно-мышечными
|
