|
Стр. 173
применением третиноина на фоне предшествующего 29-дневного его
приема увеличивает AUC третиноина на 72%. Другие ингибиторы
цитохрома Р450 (в т.ч. циметидин, циклоспорин, дилтиазем,
верапамил) также могут изменять фармакокинетику третиноина (данные
о влиянии этого феномена на безопасность и эффективность
применения третиноина не установлены).
Особые указания. Перед началом лечения необходимо провести
обязательное цитогенетическое исследование (при отсутствии
транслокации t (15;17) и/или гена PML/RAR-альфа показаны др. ЛС).
С осторожностью назначают при лейкоцитозе (количество
лейкоцитов более 5 тыс/мкл) - повышен риск возникновения синдрома
ретиноевой кислоты. Возникает он чаще в первый месяц лечения (в
исключительных случаях после первого приема) в 25% случаев. Риск
его возникновения может снизить назначение препаратов
антрациклинового ряда в 1 и 2 дни лечения третиноином. При
возникновении синдром ретиноевой кислоты рекомендуется в/в
назначение дек-саметазона в дозе 10 мг каждые 12 ч в течение 3
дней или вплоть до исчезновения нежелательных явлений.
Женщинам репродуктивного возраста необходима контрацепция за 1
мес. до начала лечения, во время терапии и в течение 1 мес. после
отмены препарата. Лечение назначают на 2-3 день нормального
менструального цикла. За 2 нед до начала лечения отсутствие
беременности должно быть подтверждено лабораторными тестами. Далее
подобные тесты следует проводить 1 раз в месяц.
Третиноин крем для наружного применения, раствор для наружного
применения
Фармгруппа - регенерации тканей стимулятор.
Фармдействие. Естественный метаболит ретинола, нарушает
экспрессию гена, вызывающего изменения в синтезе белков. Проходит
через мембраны клеток и образует комплексы со специфическими
цитоплазматическими рецепторами, которые проникают в клеточное
ядро и связываются с ДНК. В зависимости от состояния ткани
индуцируется (запускается процесс транскрипции и увеличивается
количество и-РНК) или ингибируется синтез белка.
Третиноин ингибирует генный фактор транскрипции (AP-I), что
способствует снижению или прекращению синтеза металлопротеиназ и
нивелированию негативного влияния солнечных лучей на кожу (включая
гиперпигментацию). Третиноин снижает содержание меланина в
эпидермисе, однако сведения об изменении количества и размеров
меланоцитов отсутствуют. Сам препарат не задерживает солнечные
лучи и не применяется в качестве защитного средства от загара.
Индуцирование транскрипции ведет к увеличению числа клеток
эпителия, находящихся в состоянии митоза, что способствует
усилению процессов пролиферации в сосочковом слое кожи и
обновлению эпителия; снижает адгезию клеток, участвующих в
образовании вульгарных угрей, предотвращает формирование
кератиновых пробок, увеличивает синтез гликозаминогликан-подобных
веществ в роговом слое эпителия. При обработке открытых угрей
способствует выравниванию поверхности кожи без признаков
воспаления. При обработке закрытых угрей способствует их переходу
в открытые угри или папулы, которые затем заживают без рубцевания
после удаления кератиновой пробки. Предотвращает образование новых
угрей.
Имеются сведения, что третиноин подавляет синтез кератина,
способствует росту волос (незначительно) и обладает слабым
противоопухолевым эффектом.
Фармакокинетика. Абсорбция после 10-дневного применения
препарата в виде водонерастворимых лекформ - 8%, в виде
водорастворимых лекформ - 1.41%. Абсорбция увеличивается при
аппликации препарата на обширные площади кожной поверхности или
применении в течение длительного промежутка времени.
Выводится через почки (4.45%) и с желчью (1.58%).
Показания. Крем на масляно-водной основе, гель для наружного
применения и раствор для наружного применения: вульгарные угри (в
т.ч. с образованием комедонов, папул, пустул, сливные угри);
фолликулярный кератоз, плоские бородавки.
Крем на водно-масляной основе: гиперпигментация, бугристость и
морщинистость поверхности кожи лица, вызванные воздействием
солнечных лучей (в качестве вспомогательной терапии).
Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, период
лактации, детский возраст до 12 лет (при всех показаниях), до 18
лет (при лечении неблагоприятных воздействий солнечных лучей),
возраст старше 50 лет (при лечении неблагоприятных воздействий
солнечных лучей).
С осторожностью. Серборейный дерматит, экзема, солнечные ожоги,
печеночная недостаточность, панкреатит, ХПН, хроническая
интоксикация (в т.ч. алкогольная интоксикация), сахарный диабет.
Категория действия на плод. С
Дозирование. Наружно, наносят на пораженные места очень тонким
слоем (гель и крем наносят пальцем, лосьон и раствор - ватным
тампоном) 1 раз в день вечером перед сном, оставляют на коже в
течение 6 ч, после чего следует умыться проточной водой; при
необходимости кратность нанесения увеличивают до 2 раз в сутки.
Для лиц со светлой и сухой кожей время экспозиции препарата в
начале лечения составляет 30 мин, затем его можно постепенно
увеличивать. В процессе лечения разрешается осторожно удалять
полностью размягченные комедоны и пустулы.
Продолжительность лечения зависит от вида патологии: при
лечении вульгарных угрей терапевтический эффект наступает через 2-
3 нед, в большинстве случаев - через 6-7 нед; наилучший
клинический результат достигается через 3 мес. терапии; при
лечении неблагоприятных явлений от воздействия солнечных лучей -
через 4-24 нед.
В профилактических целях - 1 раз в неделю, после теплой ванны.
Лечение плоских бородавок начинают со слабых концентраций
третиноина, при отсутствии клинического эффекта увеличивают как
концентрацию препарата, так и частоту его применения (в случае
отсутствия явлений раздражения кожи).
Побочное действие. Местные реакции: аллергические реакции (от
умеренных до выраженных) - покалывание, гиперемия, жжение,
отечность в месте нанесения препарата, фотосенсибилизация;
гипопигментация кожи, шелушение и сухость кожных покровов,
образование волдырей или корки; редко - гиперпигментация кожи.
Взаимодействие. Одновременное применение третиноина с местными
антибиотиками (клиндамицином, эритромицином), пероксида бензоила,
резорцином, салициловой кислотой, вяжущими средствами, лосьонами
после бритья, со средствами, содержащими пиллинговые вещества,
серу, этанол, косметическими средствами, мылами и средствами для
ухода за волосами, вызывающими сухость кожи, веществами,
содержащими лимон или имеющими абразивный эффект, может вызвать
усиление раздражения и сухости кожи (требует либо снижения дозы
третиноина, либо временного прекращения лечения до исчезновения
неблагоприятных эффектов).
Увеличивает скорость и системную абсорбцию миноксидила (местные
формы), что способствует усилению роста волос и увеличивает риск
возникновения раздражения кожи (одновременное применение не
рекомендуется).
Одновременное применение с препаратами, повышающими
фоточувствительность (в т.ч. фторхинолонами, фенотиазинами,
сульфонамидами, тиазидными диуретиками) увеличивает риск
фотосенсибилизации (особенно в первые месяцы лечения), что требует
либо снижения дозы третиноина, либо временного прекращения его
применения до исчезновения неблагоприятных эффектов.
При одновременном применении с др. ретиноидами (ацитретином,
этретинатом, изотретиноином, пероральным третиноином) усиливает
сухость и раздражение кожи.
Особые указания. При наружном применении следует избегать
попадания в глаза, рот, на слизистые оболочки (в случае попадания
немедленно смыть водой).
В период лечения рекомендуется избегать пребывания на солнце.
Пациентам, имеющим загар, можно начать лечение после ослабления
загара.
Через 1 нед терапии может усилиться появление угрей, что
связано с действием препарата на глубоко расположенные угри,
которые не были видны до начала лечения.
Нельзя назначать одновременно с препаратами, вызывающими
десквамацию эпителия, а также с косметическими и гигиеническими
средствами, вызывающими сухость и раздражение кожи.
Иногда для лечения вульгарных угрей рекомендуют одновременное
назначение перорального изотретиноина и местной формы третиноина,
в этом случае при возникновении неблагоприятных эффектов либо
снижают дозу одного из ретиноидов, либо его отменяют до
исчезновения нежелательных явлений.
При лечении фолликулярного кератоза симптомы раздражения могут
быть снижены с помощью одновременного назначения местных гкс.
Не следует применять для лечения вульгарных угрей крем на водно-
масляной основе.
Следует иметь в виду, что третиноин в качестве монотерапии
применяют для лечения вульгарных угрей I и II ст. тяжести. В более
тяжелых случаях для усиления терапевтического эффекта
рекомендуется сочетание третиноина с антибиотиками (местными и
системными) или пероксида бензоила.
Эффективность и безопасность в лечении фотохимического
дерматоза и опухолей кожи не установлены.
Третиноин не следует применять при глубоких морщинах,
пожелтении кожи, телеангиоэктазиях, вялой кожи, меланоцитарной
атипии, эластозе кожи.
Триазолам
Фармгруппа - снотворное средство.
Фармдействие. Снотворное средство бензо-диазепиновой структуры,
оказывает также анксиолитическое, седативное, противосудорожное и
центральное миорелаксирующее действие. Усиливает ингибирующее
действие ГАМК (медиатор пре- и постсинаптического торможения во
всех отделах ЦНС) на передачу нервных импульсов. Стимулирует
бензодиазепиновые рецепторы, расположенные в аллостерическом
центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей
ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронов боковых
рогов спинного мозга; уменьшает возбудимость подкорковых структур
головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус),
тормозит полисинаптические спинальные рефлексы.
Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный
комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении
эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха,
беспокойства.
Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию
ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и
проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения
(тревоги, страха).
Основной механизм снотворного действия заключается в угнетении
клеток ретикулярной формации ствола головного мозга. Уменьшает
воздействие эмоциональных, вегетативных и моторных раздражителей,
нарушающих механизм засыпания. Увеличивает продолжительность сна,
укорачивает период засыпания и снижает количество ночных
пробуждений. Существенно не влияет на III, IV фазы сна и фазу
быстрого движения глаз, увеличивает латентный период возникновения
быстрой фазы.
Противосудорожное действие реализуется путем усиления
пресинаптического торможения. Подавляется распространение
эпилептогенной активности, но не снимается возбужденное состояние
очага.
Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением
полисинаптических спинальных афферентных тормозящих путей (в
меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение
двигательных нервов и функции мышц.
В терапевтических дозах не угнетает ССС и дыхательную системы.
Фармакокинетика. Абсорбция - высокая, полная. ТСmах - 1-2 ч.
Связь с белками плазмы - 80-90%. Проникает через ГЭБ, плацентарный
барьер, в грудное молоко.
Метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов
(в основном глюкурониды). В метаболизме препарата участвует
ферментная система CYP3A5, CYP3A5 и CYP3A7. Имеет двухфазный
характер выведения, T1/2 - 1.5-5.5 ч. Выводится почками
преимущественно в виде метаболитов, с фекалиями.
Накопление при повторном назначении - минимальное (относится к
бензодиазепинам с коротким T1/2), выведение после прекращения
лечения - быстрое.
Показания. Нарушения сна: бессонница (в т.ч. временная
бессонница, связанная с внезапными изменениями режима сна),
нарушение засыпания (коротким курсом, в составе комплексной
терапии - длительно).
Противопоказания. Гиперчувствительность, кома, шок, острая
алкогольная интоксикация с ослаблением жизненно важных функций,
острые интоксикации ЛС, оказывающими угнетающее действие на ЦНС (в
т.ч. наркотические анальгетики и снотворные ЛС), миастения,
закрытоугольная глаукома (острый приступ или предрасположенность);
тяжелая ХОБЛ (прогрессирование степени дыхательной
недостаточности), острая дыхательная недостаточность, тяжелая
депрессия (могут отмечаться суицидальные наклонности),
беременность (особенно I триместр), период лактации, возраст до 18
лет (безопасность и эффективность не определены).
С осторожностью. Печеночная и/или почечная недостаточность,
церебральные и спинальные атаксии, гиперкинез, лекарственная
зависимость в анамнезе, склонность к злоупотреблению
психоактивными ЛС, органические заболевания головного мозга,
психоз (возможны парадоксальные реакции), гипопротеинемия, ночное
апноэ (установленное или предполагаемое), пожилой возраст.
Дозирование. Внутрь, средняя доза для взрослых - 0.125-0.25 мг,
перед сном; максимальная доза - 1 мг.
Для пожилых и ослабленных пациентов средняя доза - 0.125 мг,
максимальная - 0.25-0.5 мг. Курс лечения - от 4 дней до 3 мес.
Побочное действие. Со стороны нервной системы: в начале лечения
(особенно у пожилых больных) - сонливость, головокружение,
повышенная утомляемость, снижение способности к концентрации
внимания, атаксия, дезориентация, неустойчивость походки и плохая
координация движений, вялость, притупление эмоций, замедление
психических и двигательных реакций, антероградная амнезия
(развивается более часто, чем при приеме др. бензодиазепинов);
редко - головная боль, эйфория, депрессия, тремор, подавленность
настроения, каталепсия, спутанность сознания, дистонические
экстрапирамидные реакции (неконтролируемые движения тела, включая
глаза), астения, миастения в течение дня, гипорефлексия,
дизартрия; крайне редко - парадоксальные реакции (агрессивные
вспышки, психомоторное возбуждение, страх, суицидальная
наклонность, мышечный спазм, спутанность сознания, галлюцинации,
острое возбуждение, раздражительность, тревожность, бессонница).
Со стороны органов кроветворения: лейкопения, нейтропения,
агранулоцитоз (озноб, гипертермия, боль в горле, необычайная
утомляемость или слабость), анемия, тромбоцитопения.
Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту или
слюнотечение, изжога, икота, гастралгия, тошнота, рвота, снижение
аппетита, запоры; нарушения функции печени, повышение активности
"печеночных" трансаминаз и ЩФ, желтуха.
Со стороны ССС: сердцебиение, тахикардия, снижение АД.
Со стороны мочеполовой системы: недержание мочи, задержка мочи,
нарушение функции почек, повышение или снижение либидо,
дисменорея.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.
Влияние на плод: тератогенность (особенно I триместр),
угнетение ЦНС, нарушение дыхания и подавление сосательного
рефлекса у новорожденных, матери которых применяли препарат.
Прочие: привыкание, лекарственная зависимость; редко -
угнетение дыхательного центра, нарушение зрения (диплопия),
булимия, снижение массы тела. При резком снижении дозы или
прекращении приема - синдром "отмены" (раздражительность, головная
боль, тревожность, волнение, возбуждение, чувство страха,
нервозность, нарушения сна, дисфория, спазм гладких мышц
внутренних органов и скелетной мускулатуры, деперсонализация,
усиление потоотделения, депрессия, тошнота, рвота, тремор,
расстройства восприятия, в т.ч. гиперакузия, парестезии,
светобоязнь, тахикардия, судороги, галлюцинации, редко - острый
психоз).
Передозировка. Симптомы: сонливость, спутанность сознания,
парадоксальное возбуждение, снижение рефлексов, оглушенность,
сниженная реакция на болевые раздражения, глубокий сон, дизартрия,
атаксия, нарушение зрения (нистагм), тремор, брадикардия, одышка
или затрудненное дыхание, выраженная слабость, снижение АД,
коллапс, угнетение сердечной и дыхательной деятельности, кома.
Лечение: промывание желудка, форсированный диурез, прием
активированного угля. Симптоматическая терапия (поддержание
дыхания и АД). В качестве специфического антагониста используют
флумазенил (в условиях стационара). Гемодиализ малоэффективен.
Взаимодействие. Снижает эффективность леводопы у больных
паркинсонизмом.
Отмечается взаимное усиление действия снотворных,
противоэпилептических и антипсихотических ЛС, препаратов для общей
анестезии, анальгетиков, миорелаксантов и этанола.
Ингибиторы микросомального окисления удлиняют Т1/2, повышают
риск развития токсических эффектов.
Индукторы микросомальных ферментов печени уменьшают
эффективность.
Наркотические анальгетики усиливают эйфорию, приводя к
нарастанию психической зависимости.
Циметидин и эритромицин увеличивают концентрацию и удлиняют
действие препарата (за счет торможения печеночного метаболизма) -
может потребоваться снижение дозы.
Изониазид замедляет выведение и повышает концентрацию
триазолама в плазме.
Гипотензивные ЛС - риск выраженного снижения АД.
На фоне одновременного назначение клозапина возможно усиление
угнетения дыхания.
Может повышать токсичность зидовудина.
Особые указания. В процессе лечения больным категорически
запрещается употребление этанола.
При почечной и/или /печеночной недостаточности и длительном
лечении необходим контроль за картиной периферической крови и
активностью "печеночных" ферментов.
Риск формирования лекарственной зависимости возрастает при
использовании больших доз, значительной длительности лечения, у
пациентов, ранее злоупотреблявших этанолом или ЛС. Без особых
указаний не следует применять длительно.
Недопустимо резкое прекращение лечения из-за риска
возникновения синдрома "отмены" (головная боль, миалгия,
тревожность, напряженность, спутанность сознания,
раздражительность; в тяжелых случаях - дереализация,
деперсонализация, гиперакузия, светобоязнь, парестезии в
конечностях, галлюцинации и эпилептические припадки).
При возникновении у больных таких необычных реакций, как
повышенная агрессивность, острые состояния возбуждения, чувство
страха, мысли о самоубийстве, галлюцинации, усиление мышечных
судорог, трудное засыпание, поверхностный сон, лечение следует
прекратить.
В период беременности применяют только в исключительных случаях
и только по жизненным показаниям. Оказывает токсическое действие
на плод и увеличивает риск развития врожденных пороков при
применении в I триместре беременности. Прием терапевтических доз в
более поздние сроки беременности может вызвать угнетение ЦНС
новорожденного. Постоянное применение во время беременности может
приводить к физической зависимости с развитием синдрома "отмены" у
новорожденного.
Дети, особенно в младшем возрасте, очень чувствительны к
угнетающему ЦНС действию бензодиазепинов.
Использование непосредственно перед родами или во время родов
может вызывать у новорожденного угнетение дыхания, снижение
мышечного тонуса, гипотонию, гипотермию и слабый акт сосания
(синдром "вялого ребенка").
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций.
Триамтерен
Фармгруппа - диуретическое калийсберегающее средство.
Фармдействие. Калийсберегающий диуретик. Уменьшает
проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для Na+ и
усиливает их выведение с мочой без увеличения выделения К+.
Секреция К+ в дистальных канальцах понижается. Уменьшает
гипокалемию, вызываемую тиазидными диуретиками, и усиливает
диуретический эффект последних. Диуретическое действие после
приема внутрь отмечается через 15-20 мин. Максимальный эффект -
через 2-3 ч, длительность действия - 12ч.
Фармакокинетика. Абсорбция - высокая.
Показания. Отечный синдром (в т.ч. на фоне ХСН, цирроза
печени); профилактика гипокалиемии на фоне салуретиков.
Противопоказания. Гиперчувствительность, печеночная и/или
почечная недостаточность, период лактации.
Дозирование. Внутрь, при монотерапии - по 0.05-0.1-0.2 г в день
(постепенное увеличение дозы) в 1-2 приема или в комбинации с др.
диуретиками, в меньших дозах.
Побочное действие. Тошнота, рвота, головная боль, снижение АД.
Триамцинолон мазь для наружного применения
Фармгруппа - глюкокортикостероид для местного применения.
Фармдействие. Синтетический фторированный ГКС, оказывает
выраженное противовоспалительное, противоаллергическое и
антиэкссудативное действие.
Взаимодействуя со специфическим белковым рецептором в тканях-
мишенях, регулирует экспрессию кортикоидзависимых генов и влияет
таким образом на синтез белка. Уменьшает образование,
высвобождение и активность медиаторов воспаления (гистамина,
кинина, ПГ, лизосомальных ферментов). Подавляет миграцию клеток к
месту воспаления; уменьшает вазодилатацию и повышенную
проницаемость сосудов в очаге воспаления. Стабилизирует
лизосомальные ферменты мембран лейкоцитов; подавляет синтез
антител и нарушает распознавание антигена. Тормозит высвобождение
интерлейкина,, интерлейкина2, интерферона гамма из лимфоцитов и
макрофагов. Индуцирует образование ли-покортинов, угнетает
высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, снижает
количество и стабилизирует мембраны тучных клеток. Все эти эффекты
участвуют в подавлении воспалительной реакции в тканях в ответ на
механическое, химическое или иммунное повреждение.
Показания. Простые и аллергические дерматиты, экзема,
атопический дерматит, диффузный нейродермит, псориаз, гранулема
кольцевидная, красный плоский лишай, простой хронический лишай
(ограниченный нейродермит), токсидермия, келоидные рубцы, гнездная
алопеция, полная алопеция, укусы насекомых.
Противопоказания. Гиперчувствительность, бактериальные,
вирусные и грибковые заболевания кожи, беременность.
Дозирование. Накожно: лечение начинают с 0.1% мази или крема,
после достижения терапевтического эффекта переходят на 0.025% мазь
с постепенной отменой, 2-3 раза в сутки слегка втирают небольшое
количество мази или крема.
Мазь применяют с окклюзионной повязкой при лихенифицированных
проявлениях. Крем - при мокнущих и острых воспалительных
поражениях кожи, а также в местах ее перехода в слизистую и в
естественных складках.
Курс лечения - обычно 5-10 дней, при упорном течении - до 25
дней, не рекомендуется применение более 4 нед.
Побочное действие. Зуд, раздражение кожи, контактная экзема,
стероидные угри, пурпура.
При длительном применении - развитие вторичных инфекционных
поражений и атрофических изменений кожи.
Взаимодействие. ГКС для перорального применения усиливают
эффект.
Особые указания. Не рекомендуется наносить на большие
поверхности, избегать длительного применения у детей независимо от
возраста.
Для профилактики местных инфекционных осложнений возможно
применение в сочетании с противомикробными ЛС.
Триамцинолон спрей назальный
Фармгруппа - глюкокортикостероид для местного применения.
Фармдействие. ГКС, тормозит высвобождение интерлейкина1,
интерлейкина2, интерферона гамма из лимфоцитов и макрофагов.
Индуцирует образование липокортинов, угнетает высвобождение
эозинофилами медиаторов воспаления, снижает количество и
стабилизирует мембраны тучных клеток.
Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое,
противоотечное действие. Снижает гиперреактивность бронхов,
восстанавливает чувствительность рецепторов к бета-
адреностимуляторам; стабилизирует мембраны тучных клеток,
уменьшает количество тучных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов и
эозинофилов в эпителии и подслизистом слое бронхов.
В терапевтических дозах практически не оказывает системного
действия, не подавляет функцию коры надпочечников; не вызывает
задержки Na+ в организме и появления отеков. Повышает гликогенез,
активирует катаболические процессы.
Начало действия - через 12 ч, достигает максимума на 4-7 день
терапии.
Фармакокинетика. При интраназальном применении практически не
всасывается. ТСmах (0.5 нг/мл) - 1.5 ч, при применении в дозе 440
мкг/сут. T1/2 в плазме - 90 мин, не коррелирует с биологическим
T1/2. T1/2 - 3.1 ч.
Показания. Сезонный и круглогодичный аллергический ринит
(профилактика и лечение).
Противопоказания. Гиперчувствительность, детский возраст (до 6
лет), беременность, период лактации.
С осторожностью. Туберкулез, острые грибковые, бактериальные и
вирусные инфекции, герпетическое поражение глаз.
Дозирование. Одна ингаляционная доза содержит 55 мкг
триамцинолона. Интраназально, взрослым и детям старше 12 лет: 220
мкг/сут. (по 2 ингаляционные дозы в каждый носовой ход),
однократно; при необходимости дозировка может быть увеличена до
максимальной, составляющей 440 мкг/сут. (применяется однократно
или делится на 2-4 приема).
Детям в возрасте 6-12 лет: 110 мкг/сут. (по 1 ингаляционной
дозе в каждый носовой ход), однократно. Максимальная суточная доза
- 220 мкг.
После достижения лечебного эффекта у ряда больных возможно
снижение суточной дозы до минимальной поддерживающей - 110
мкг/сут.; снижение дозы проводят постепенно, уменьшая ее на 55
мкг/сут. (1 ингаляционную дозу), через каждые 4-7 дней.
Побочное действие. Головная боль, чиханье, кашель, сухость
слизистой оболочки полости носа, раздражение в носу, носовые
кровотечения, фарингит, ринит, грибковая инфекция носа и глотки,
вызванная Candida albicans. У детей в возрасте 6-12 лет - синусит,
средний отит, рвота.
Передозировка. Симптомы: возможно подавление функции гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системы и появление симптомов
гиперкортицизма.
Взаимодействие. ГКС для перорального применения усиливают
эффект.
Особые указания. Интраназальное применение у пациентов с язвами
носовой перегородки, травмами носа или после хирургических
операций в области носа, может замедлять заживление ран.
В случае развития кандидоза слизистых оболочек носа или глотки
следует отменить препарат и назначить соответствующую терапию.
Триамцинолон суспензия для инъекций
Фармгруппа - глюкокортикостероид.
Фармдействие. ГКС, тормозит высвобождение интерлейкина1,
интерлейкина2, интерферона гамма из лимфоцитов и макрофагов.
Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое,
десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и
иммунодепрессивное действие.
Подавляет высвобождение гипофизом АКТГ и бета-липотропина, но
не снижает концентрацию циркулирующего бета-эндорфина. Угнетает
секрецию ТТГ и ФСГ.
Повышает возбудимость ЦНС, снижает количество лимфоцитов и
эозинофилов, увеличивает - эритроцитов (стимулирует выработку
эритропоэтинов).
Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими
рецепторами и образует комплекс, проникающий в ядро клетки, и
стимулирует синтез мРНК; последняя индуцирует образование белков,
в т.ч. липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин
угнетает фосфолипазу А2, подавляет образование арахидоновой
кислоты и ингибирует синтез эндоперекисей, ПГ, лейкотриенов,
способствующих процессам воспаления, аллергии и др.
Белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме (за счет
глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает
синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в
мышечной ткани.
Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и ТГ,
перераспределяет жир (накопление жира преимущественно в области
плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию
гиперхолестеринемии.
Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из ЖКТ;
повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, приводящей к повышению
поступления глюкозы из печени в кровь; повышает активность
фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, приводящих
к активации глюконеогенеза.
Водно-электролитный обмен: задерживает Na+ и воду в организме,
стимулирует выведение К+ (МКС активность), снижает абсорбцию Са2+
из ЖКТ, "вымывает" Са2+ из костей, повышает выведение Са2+
почками.
Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения
эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования
липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих
гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров;
стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно
лизосомальных).
Противоаллергический эффект развивается в результате подавления
синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения
из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и др.
биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих
базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани,
снижения количества Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток, снижения
чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии,
угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа
организма.
При ХОБЛ действие основывается главным образом на торможении
воспалительных процессов, угнетении развития или предупреждении
отека слизистых оболочек, торможении эозинофильной инфильтрации
подслизистого слоя эпителия бронхов, отложении в слизистой
оболочке бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также
торможении эрозирования и десквамации слизистой оболочки. Повышает
чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего
калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам,
снижает вязкость слизи за счет угнетения или сокращения ее
продукции.
Противошоковое и антитоксическое действие связано с повышением
АД (за счет увеличения концентрации циркулирующих катехоламинов и
восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также
вазоконстрикции), снижением проницаемости сосудистой стенки,
мембранопротекторными свойствами, активацией ферментов печени,
участвующих в метаболизме эндо- и ксенобиотиков.
Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения
цитокинов (интерлейкина1, интерлейкина2; интерферона гамма) из
лимфоцитов и макрофагов.
Подавляет синтез и секрецию АКТГ и вторично - синтез эндогенных
ГКС. Тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного
процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.
По противовоспалительной активности триамцинолон близок к
гидрокортизону, триамцинолона ацетонид в 6 раз активнее. МКС
активность практически отсутствует.
После в/м введения максимум эффекта наблюдается спустя 24-48 ч,
продолжительность действия при в/м введении - 1-6 нед, в полость
сустава - несколько недель.
Фармакокинетика. При парентеральном введении (в/м) медленно, но
полно абсорбируется. Связь с белками плазмы - 40%.
Метаболизируется в печени путем 6-бета-гидроксилирования до
неактивных метаболитов; частичный метаболизм осуществляется в
почках. T1/2 - 3.5 ч. Выводится почками в форме неактивных
метаболитов.
Показания. Шок (ожоговый, травматический, операционный,
токсический, кардиогенный) при неэффективности др. терапии.
Аллергические реакции (острые, тяжелые формы),
гемотрансфузионный шок, анафилактический шок, анафилактоидные
реакции.
Отек мозга (в т.ч. на фоне опухоли мозга или связанный с
хирургическим вмешательством, лучевой терапией или травмой
головы).
Бронхиальная астма (тяжелая форма), астматический статус.
Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный
артрит).
Острая надпочечниковая недостаточность.
Тиреотоксический криз.
Острый гепатит, печеночная кома.
Отравление прижигающими жидкостями (уменьшение воспалительных
явлений и предупреждение рубцовых сужений).
Внутрисуставно, в сухожильные влагалища: бурсит, травматический
артрит, синовит, тендинит.
В/к: локализованные гипертрофические, инфильтративные или
воспалительные очаги поражения: хронический простой лишай
(ограниченный нейродерматит), псориаз, кольцевидная гранулема,
плоский лишай, келоидные рубцы, гнездная алопеция, тотальная
алопеция.
Противопоказания. Для кратковременного применения по жизненным
показаниям единственным противопоказанием является
гиперчувствительность.
Для внутрисуставного введения: предшествующая артропластика,
патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная
применением антикоагулянтов), чрессуставной перелом кости,
инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе и
периартикулярные инфекции (в т.ч. в анамнезе), а также общее
инфекционное заболевание, выраженный околосуставной остеопороз,
отсутствие признаков воспаления в суставе (т.к называемый "сухой"
сустав, например при остеоартрозе без синовита), выраженная
костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной
щели, анкилоз), нестабильность сустава как исход артрита,
асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей.
С осторожностью. Паразитарные и инфекционные заболевания
вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время
или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) -
простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная
оспа, корь; амебиаз, стронгилоидоз (установленный или
подозреваемый); системный микоз; активный и латентный туберкулез.
Применение при тяжелых инфекционных заболеваниях допустимо только
на фоне специфической терапии.
Поствакцинальный период (период длительностью 8 нед до и 2 нед
после вакцинации), лимфаденит после прививки БЦЖ. Иммунодефицитные
состояния (в т.ч. СПИД или ВИЧ-инфицирование).
Заболевания ЖКТ - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,
эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно
созданный анастомоз кишечника, неспецифический язвенный колит с
угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит.
Заболевания ССС, в т.ч. недавно перенесенный инфаркт миокарда
(у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно
распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой
ткани и вследствие этого - разрыв сердечной мышцы), д
скомпенсированная ХСН, артериальная гипертензия, гиперли-пидемия).
Эндокринные заболевания - сахарный диабет (в т.ч. нарушение
толерантности к углеводам), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь
Иценко-Кушинга.
Тяжелая хроническая почечная и/или печеночная недостаточность,
нефроуролитиаз.
Гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее
возникновению.
Системный остеопороз, миастения gravis, острый психоз, ожирение
(III-IV ст.), полиомиелит (за исключением формы бульбарного
энцефалита), открыто- и закрытоугольная глаукома, беременность,
период лактации.
Для внутрисуставного введения: общее тяжелое состояние
пациента, неэффективность (или кратковременность) действия 2
предыдущих введений (с учетом индивидуальных свойств применявшихся
ГКС).
Дозирование. В/м, глубоко в мышцу. Взрослым и детям старше 12
лет - 40-80 мг, при необходимости повторно через 4 нед, возможно
увеличение дозы до 100 мг.
Детям 6-12 лет начальная доза - 40 мг, с повторением инъекции
через 4 нед по мере необходимости или 0.03-0.2 мг/кг (повторно
через 1-7 сут.).
После одноразового в/м введения в дозе 60-100 мг в течение 24-
48 ч развивается подавление функции коры надпочечников;
возвращение к норме обычно наступает через 30-40 дней.
Внутрисуставное введение - 10 мг для небольшой области и 40 мг
- для обширного участка; возможно повышение дозы до 80 мг, для
небольших суставов - 2.5-5 мг, для больших - 5-15 мг, возможно 20
мг.
В/к (п/к впрыскивание) - объем вещества, вводимого в одно
место, не должен превышать 0.1 мл во избежание атрофии. Инъекции
можно повторять через недельные и более продолжительные интервалы;
применяют шприцы для введения туберкулина и тонкие иглы диаметром
0.61-0.51 мм.
Побочное действие. Частота развития и выраженность побочных
эффектов зависят от длительности применения, величины используемой
дозы и возможности соблюдения циркадного ритма назначения.
Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к
глюкозе, "стероидный" сахарный диабет или манифестация латентного
сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-
Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа,
гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии),
задержка полового развития у детей.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит,
"стероидная" язва желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит,
кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение или снижение аппетита,
метеоризм, икота. В редких случаях - повышение активности
"печеночных" трансаминаз и ЩФ.
Со стороны ССС: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки
сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление
выраженности ХСН, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии,
повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и
подострым инфарктом миокарда - распространение очага некроза,
замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к
разрыву сердечной мышцы.
Со стороны нервной системы: делирий, дезориентация, эйфория,
галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия,
паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или
беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль
мозжечка, головная боль, судороги.
Со стороны органов чувств: внезапная потеря зрения (при
парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин,
кожи головы возможно отложение кристаллов препарата в сосудах
глаза), задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного
давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к
развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций
глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.
Со стороны обмена веществ: повышенное выведение Са2+,
гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый
баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение.
Обусловленные МКС активностью - задержка жидкости и Na+
(периферические отеки), гипернатриемия, гипокалиемический синдром
(гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость
и утомляемость).
Со стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и
процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие
эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко - патологические
переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной
кости), разрыв сухожилий мышц, "стероидная" миопатия, снижение
мышечной массы (атрофия).
Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: замедленное
заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или
гипо-пигментация, стероидные угри, стрии, склонность к развитию
пиодермии и кандидозов.
Аллергические реакции: генерализованные (кожная сыпь, зуд,
анафилактический шок), местные аллергические реакции.
Прочие: развитие или обострение инфекций (появлению этого
побочного эффекта способствуют совместно применяемые
иммунодепрессанты и вакцинация), лейкоцитурия, синдром "отмены".
Местные при парентеральном введении: жжение, онемение, боль,
парестезии в месте введения, инфекции в месте введения, редко -
некроз окружающих тканей, образование рубцов в месте инъекции;
атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (особенно
опасно введение в дельтовидную мышцу).
При интракраниальном введении - носовое кровотечение.
При внутрисуставном введении - усиление боли в суставе,
раздражение в месте введения, депигментация, асептический абсцесс,
атрофия кожи.
Передозировка. Симптомы: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия,
глюкозурия.
Лечение: симптоматическое на фоне постепенной отмены.
Взаимодействие. Триамцинолон фармацевтические несовместим с др.
ЛС (может образовывать нерастворимые соединения).
Триамцинолон повышает токсичность сердечных гликозидов (из-за
возникающей гипокалиемии повышается риск развития аритмий).
Ускоряет выведение АСК, снижает ее концентрацию в крови (при
отмене триамцинолона концентрация салицилатов в крови
увеличивается и возрастает риск развития побочных явлений).
При одновременном применении с живыми противовирусными
вакцинами и на фоне др. видов иммунизации увеличивает риск
активации вирусов и развития инфекций.
Увеличивает метаболизм изониазида, мекселитина (особенно у
"быстрых ацетиляторов"), что приводит к снижению их плазменных
концентраций.
Увеличивает риск развития гепатотоксических реакций
парацетамола (индукция "печеночных" ферментов и образования
токсичного метаболита парацетамола).
Повышает (при длительной терапии) концентрацию фолиевой
кислоты.
Гипокалиемия, вызываемая ГКС, может увеличивать выраженность и
длительность мышечной блокады на фоне миорелаксантов.
В высоких дозах снижает эффект соматропина.
Антациды снижают всасывание ГКС.
Триамцинолон снижает действие гипогликемических ЛС; усиливает
антикоагулянтное действие производных кумарина.
Ослабляет влияние витамина D на всасывание Са2+ в просвете
кишечника. Эргокальциферол и паратгормон препятствуют развитию
остеопатии, вызываемой ГКС.
Уменьшает концентрацию празиквантела в крови.
Циклоспорин (угнетает метаболизм) и кетоконазол (снижает
клиренс) увеличивают токсичность.
Тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, др. ГКС и
амфотерицин В повышают риск развития гипокалиемии, Na+ содержащие
ЛС - отеков и повышения АД.
НПВП и этанол повышают опасность развития изъязвления слизистой
оболочки ЖКТ и кровотечения, в комбинации с НПВП для лечения
артрита возможно снижение дозы ГКС из-за суммации терапевтического
эффекта.
Индометацин, вытесняя триамцинолон из связи с альбуминами,
увеличивает риск развития его побочных эффектов.
Амфотерицин В и ингибиторы карбоангидразы увеличивают риск
развития остеопороза.
Терапевтическое действие ГКС снижается под влиянием фенитоина,
барбитуратов, эфедрина, теофиллина, рифампицина и др. индукторов
"печеночных" микросомальных ферментов (увеличение скорости
метаболизма).
Митотан и др. ингибиторы функции коры надпочечников могут
обусловливать необходимость повышения дозы ГКС.
Клиренс ГКС повышается на фоне ЛС - гормонов щитовидной железы.
Иммунодепрессанты повышают риск развития инфекций и лимфомы или
др. лимфопролиферативных нарушений, связанных с вирусом Эпштейна-
Барра.
Эстрогены (включая пероральные эстроген-содержащие
контрацептивы) снижают клиренс ГКС, удлиняют T1/2 и их
терапевтические и токсические эффекты.
Появлению гирсутизма и угрей способствует одновременное
применение др. стероидных гормональных ЛС - андрогенов,
эстрогенов, анаболиков, пероральных контрацептивов.
Трициклические антидепресанты могут усиливать выраженность
депрессии, вызванной приемом ГКС (не показаны для терапии данных
побочных эффектов).
Риск развития катаракты повышается при применении на фоне др.
ГКС, антипсихотических ЛС (нейролептиков), карбутамида и
азатиоприна.
Одновременное назначение с М-холиноблокаторами (включая
антигистаминные ЛС, трициклические антидепрессанты), нитратами
способствует развитию повышения внутриглазного давления.
Особые указания. Не предназначен для в/в введения.
У детей в период роста ГКС должны применяться только по
абсолютным показаниям и под особо тщательным наблюдением лечащего
|
