|
Стр. 67
обеспечить его стерильность.
Следует избегать приема препарата внутрь и его попадания на
слизистые оболочки и кожу (может привести к длительной и
безболезненной эритеме). При попадании препарата на какой-либо
участок кожи его следует немедленно промыть большим количеством
воды или 0.9% раствора NaCl.
Не следует откладывать хирургическую операцию больным,
нуждающимся в экстренной ампутации ноги (например, при
инфицированной газовой гангрене).
Больным следует настоятельно рекомендовать отказаться от
курения.
Во время терапии у больных с артериальной щпотензией необходимо
принять меры против дальнейшего снижения АД. Больные с тяжелыми
заболеваниями сердца должны находиться под тщательным мониторным
наблюдением.
После окончания курса лечения следует учитывать возможность
развития ортостатической гипотензии при переходе больного из
горизонтального положения в вертикальное.
Случайное введение неразбавленного раствора препарата в
окружающие сосуд ткани может привести к их повреждению.
Проводить постоянные инфузии в течение нескольких дней не
рекомендуется из-за возможности развития тахифилаксии,
выражающейся в ослаблении действия на тромбоциты и возможности
возникновения "синдрома рикошета", проявляющегося в повышении
склонности к агрегации тромбоцитов при завершении курса терапии
(сообщения о клинических осложнениях, связанных с этими
феноменами, отсутствуют).
Не следует назначать женщинам в период беременности и лактации
(эффективность и безопасность применения не установлены).
Иматиниб
Фармгруппа - противоопухолевое средство - протеинтирозинкиназы
ингибитор.
Фармдействие. Противоопухолевый препарат, ингибитор
протеинтирозинкиназы (Всг-Abl тирозинкиназы) - аномального
фермента, продуцируемого филадельфийской хромосомой при
хроническом миелолейкозе. Подавляет пролиферацию Bcr-Аbl-
позитивных опухолевых клеток, индуцирует их апоптоз. Не обладает
селективностью; in vitro подавляет также рецепторы
тирозинкиназы тромбоцитарного фактора роста и фактора стволовых
клеток.
Фармакокинетика. После приема внутрь хорошо абсорбируется,
биодоступность - 98%. Сmах достигается через 2-4 ч. Связь с
белками плазмы (преимущественно с альбумином и альфакислым
гликопротеином) - 95%. В интервале доз 25-1000 мг AUC
увеличивается пропорционально повышению дозы. Кумулирует, однако
увеличение концентрации в 1.5-2.5 раза по сравнению с Си,
создающейся при однократном ежедневном приеме, не имеет
клинического значения.
Метаболизируется в печени при участии фермента CYP3A5 системы
цитохрома Р450 с образованием основного активного метаболита - N-
деметилированного производного пиперазина (его AUC составляет 15%
от AUC иматиниба). Др. изоферменты цитохрома Р450 (CYP1A2, CYP2D6,
CYP2C9> CYP2Ci9) принимают незначительное участие в метаболизме
препарата.
Выводится в течение 7 дней преимущественно в виде метаболитов:
68 % - с каловыми массами, 13% -почками; в неизмененном виде - 25%
(5% - почками, 20% - с каловыми массами). Клиренс у пациентов до
50 лет и массой тела 50 кг - 8 л/ч, у пациентов старше 50 лет и
массой тела 100 кг - 14 л/ч. Вариабельность клиренса (40%) не
является основанием для коррекции дозы, но требует наблюдения за
пациентами во избежание интоксикации.
Проникает в грудное молоко в значительных количествах.
Показания. Хронический миелолейкоз (бластный криз, фаза
акселерации и хроническая фаза) при неудаче предшествующего
лечения интерфероном альфа.
Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, период
лактации, возраст до 18 лет (безопасность и эффективность
применения не установлены).
С осторожностью. Печеночная недостаточность, ХСН.
Дозирование. Внутрь, во время еды, запивая полным стаканом
воды, однократно, рекомендуемая суточная доза в стадию ремиссии -
400 мг, в стадию обострения и при бластном кризе - 600 мг.
При прогрессировании заболевания, недостаточном
гематологическом эффекте в течение 3 мес. терапии и отсутствии
побочных эффектов возможно увеличение дозы: в стадию ремиссии - до
600 мг/сут., в стадию обострения и при бластном кризе - до 800
мг/сут. (по 400 мг 2 раза в день).
Лечение - длительное, с целью достижения и поддержания
клинической и гематологической ремиссии.
При нарушении функции печени (увеличение концентрации
билирубина в 3 раза по сравнению с исходным значением, активности
"печеночных" трансаминаз - в 5 раз) лечение прекращают, пока
значения показателей не снизятся до 1.5 и 2.5 соответственно. В
этом случае лечение возобновляют, снижая дозы с 400 мг до 300 мг и
с 600 мг до 400 мг.
В случае появления нейтропении и тромбоцитопении тактика
лечения зависит от стадии заболевания. В стадию ремиссии при
снижении нейтрофилов до 1 тыс./мкл, тромбоцитов - до 50 тыс./мкл
лечение (400 мг/сут.) прекращают до нормализации соответствующих
показателей (нейтрофилов - не менее 1.5 тыс./мкл, тромбоцитов - не
менее 75 тыс./мкл); затем лечение возобновляют в прежнем режиме
(400 мг/сут.); если вновь происходит снижение показателей ниже
границы допустимых значений, лечение возобновляют после перерыва
(необходимого для восстановления показателей крови) в сниженной
дозе - 300 мг/сут.
При бластном кризе и в стадию обострения (режим дозирования -
600 мг/сут.) в случае снижения нейтрофилов менее 500/мкл,
тромбоцитов - менее 100 тыс./мкл лечение прекращают; для
дифференцирования причины, вызвавшей цитопению, проводят биопсию
костного мозга; если цитопения не связана с лейкемией, дозу
иматиниба снижают до 400 мг; если цитопения сохраняется в течение
последующих 2 нед, дозу уменьшают до 300 мг; если цитопения
продолжается до 4 нед, лечение прекращают до восстановления
показателей крови (нейтрофилов - не менее 1 тыс./мкл, тромбоцитов
- не менее 200 тыс./мкл), а затем возобновляют в сниженной дозе -
300 мг/сут.
Побочное действие. Со стороны пищеварительного тракта: тошнота,
рвота, нарушение функции печени (повышение активности "печеночных"
трансаминаз и ЩФ, гипербилирубинемия).
Со стороны органов кроветворения: нейтропения, тромбоцитопения,
анемия, панцитопения.
Со стороны мочевыделительной системы: задержка жидкости в
организме - увеличение массы тела, поверхностные отеки, местные
или распространенные отеки, плевральный и/или перикардиальный
выпот, асцит, отек легких, отеки периорбитальной области, реже -
конечностей, нарушение функции почек.
Со стороны ССС: ХСН.
Прочие: мышечный спазм.
Передозировка. Симптомы: применение в эксперименте в суточной
дозе 3600 мг/кв. м (превышающей максимально допустимую в 7.5 раз)
в течение 7-10 сут. приводило к гибели животных вследствие
множественных дегенеративных изменений тканей и органов.
Взаимодействие. Повышает концентрацию субстратов изоферментов
CYP3A5 (симвастатина, циклоспорина, пимозида и др.), CYP2C9
(варфарина и др.), CYP2D6, CYP3A5, CYP3A5, а также ЛС,
метаболизирующихся при участии изофермента CYP3A5 (в т.ч.
триазолобензодиазепинов, БМКК дигидропиридинового ряда,
ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы).
Ингибиторы изофермента CYP3A5 (кетоконазол, итраконазол,
эритромицин, кларитромицин и др.) увеличивают концентрацию
иматиниба в плазме.
Индукторы изофермента CYP3A5 (фенитоин, дексаметазон,
карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал и др.) снижают концентрацию
иматиниба.
Особые указания. Оказывает тератогенный эффект, поэтому женщины
репродуктивного возраста во время приема препарата должны избегать
зачатия.
Вызывает задержку жидкости в организме, поэтому пациентам
необходимо регулярно следить за массой тела. У пациентов старше 65
лет вероятность развития отеков увеличивается и возрастает риск
возникновения плеврального и перикардиального выпота, отека
легких. Отеки исчезают при снижении дозы и назначении диуретиков
или отмене препарата.
Иматиниб может вызывать раздражение ЖКТ, поэтому его
рекомендуется принимать вместе с пищей и запивать полным стаканом
воды.
Во время терапии необходимо контролировать картину
периферической крови еженедельно в течение первого месяца, 1 раз в
2 нед в течение второго месяца и каждые 2-3 мес. - в последующий
период.
Риск развития миелодепрессии увеличивается при бластном кризе и
в стадии обострения хронического лейкоза. Средняя
продолжительность нейтропении - 2-3 нед, тромбоцитопении - 3-4
нед. Обычно снижение дозы или временное прекращение лечения
уменьшают изменения клеточного состава крови, лишь в редких
случаях требуется отмена лечения.
Во избежание развития печеночной недостаточности до начала
лечения и ежемесячно при наличии клинических признаков следует
контролировать состояние печени (активность "печеночных"
трансаминаз и ЩФ, содержание билирубина в крови). При печеночной
недостаточности показан тщательный контроль концентрации препарата
в плазме во избежание интоксикации.
Следует иметь в виду, что при длительной терапии потенциально
существует риск возникновения гепато- и нефротоксичности, а также
оппортунистических инфекций.
Имбиря корневищ экстракт+Ментол+Солодки голой корней
экстракт+Эмблики лекарственной экстракт&
Фармгруппа - отхаркивающее средство растительного
происхождения.
Фармдействие. Комбинированный препарат растительного
происхождения, действие которого обусловлено входящими в его
состав компонентами. Оказывает отхаркивающее и
противовоспалительное действие. Экстракт корней солодки голой
обладает противовоспалительным, болеутоляющим и отхаркивающим
действием; экстракт корневища имбиря оказывает
противовоспалительное и антигистаминное действие; экстракт эмблики
лекарственной обладает противовоспалительным, жаропонижающим
действием; ментол - спазмолитическим, антисептическим и
болеутоляющим действием.
Показания. Симптоматическая терапия острых и хронических
заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся "сухим" кашлем
(фарингит, ларингит, в т.ч "лекторский", трахеит, бронхит,
механические раздражения слизистой оболочки дыхательных путей).
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Дозирование. Медленно рассасывать по 1 пастилке каждые 2 ч.
Максимальная суточная доза - 10 пастилок. Курс лечения - 2-3 нед.
Побочное действие. Аллергические реакции.
Взаимодействие. Не рекомендуется одновременный прием с
противокашлевыми ЛС.
Особые указания. Препарат содержит сахар, что необходимо
учитывать больным сахарным диабетом, а также при гипокалорийной
диете.
Имиглуцераза
Фармгруппа - средство лечения болезни Гоше.
Характеристика. Рекомбинантная макрофаг-нацеленная бета-
глюкоцереброзидаза - аналог лизосомальной бета-глюкоцереброзидазы
человека. Очищенная имиглуцераза - мономерный гликопротеин, в
состав которого входят 497 аминокислотных остатков и
олигосахаридный компонент.
Фармдействие. Средство лечения болезни Гоше, характеризующейся
функциональной недостаточностью ферментативной активности бета-
глюкоцереброзидазы и приводящей к накоплению липида
глкжоцереброзида в макрофагах, которые становятся переполненными и
носят название "клетки Гоше". Клетки Гоше обычно обнаруживаются в
печени, селезенке, костном мозге, иногда - в легких, почках и
кишечнике. Вторичные гематологические проявления включают тяжелую
анемию и тромбоцитопению, которые сочетаются с характерной
прогрессирующей гепатоспленомегалией. Изменения костей являются
общими и часто наиболее ослабляющими и инвалидизирующими
последствиями болезни Гоше. К ним относятся: остеонекроз,
остеопения с вторичными патологическими переломами, недостаточное
ремоделирование, остеосклероз.
Имиглуцераза компенсирует функциональную недостаточность
ферментативной активности бета-глюкоцереброзидазы: катализирует
гидролиз липида - глюкоцереброзида, в результате чего образуются
глюкоза и церамид (в соответствии с нормальным путем деградации
жиров).
После в/в введений в течение 1 ч 4 доз (7.5, 15, 30, 60 ЕД/кг)
имиглуцеразы устойчивое повышение ферментативной активности
достигается к 30 мин. После завершения инфузии ферментативная
активность плазмы быстро снижается.
Фармакокинетика. Объем распределения - 0.09-0.15 л/кг. Т1/2 -
от 3.6 до 10.4 мин. Клиренс варьирует от 9.8 до 20.3 мл/мин/кг.
Показания. Болезнь Гоше I типа (для длительной
ферментозаместительной терапии у больных с подтвержденным
диагнозом, имеющим клинически значимые проявления данного
заболевания: анемия после исключения др. ее причин,
тромбоцитопения; патологические изменения костей после исключения
др. причин, таких как дефицит витамина D; гепато- или
спленомегалия).
Противопоказания. Гиперчувствительность.
С осторожностью. Беременность, период лактации, детский
возраст.
Категория действия на плод. С
Дозирование. Учитывая гетерогенность и мультисистемную природу
болезни Гоше, дозировка должна быть индивидуальной для каждого
больного и основана на всесторонней оценке клинических проявлений
болезни.
В/в капельно (в течение 1-2 ч), в разведении 0.9% раствором
NaCl до 100-200 мл. Скорость введения - 1 ЕД/кг/мин. Начальная
доза - 60 ЕД/кг 1 раз в 2 нед (в среднем через 6 мес. отмечается
улучшение гематологических показателей и симптоматики со стороны
внутренних органов). Продолжение лечения способствует
приостановлению прогрессирования болезни и уменьшению выраженности
симптоматики со стороны костной системы.
Применение дозы в 2.5 ЕД/кг 3 раза в неделю или 15 ЕД/кг 1 раз
в 2 нед способствует улучшению гематологических параметров,
уменьшению размеров печени и селезенки, но не влияет на
симптоматику со стороны костной системы.
Оптимальная частота введения препарата - 1 раз в 2 нед.
Контрольное обследование больных рекомендуется проводить 1 раз в 6-
12 мес. Дозу рекомендуется изменять (повышать или снижать) в
зависимости от выраженности симптомов.
Правила приготовления раствора. Содержимое каждого флакона
растворяют в 10.2 мл воды для инъекций. В результате растворения
образуется раствор объемом 10.6 мл. Восстановленный раствор
содержит 20 (40) ЕД имиглуцеразы в 1 мл (рН 6.1). Затем
приготовленный раствор разводят в 0.9% растворе NaCl до общего
объема 100-200 мл.
Готовый раствор рекомендуется ввести больному в течение 3 ч
после приготовления. Раствор сохраняет свою химическую
стабильность в течение 24 ч при хранении при температуре 2-8 град.
С в защищенном от света месте. Степень микробного загрязнения
зависит от степени асептичности процедуры приготовления раствора.
Для того чтобы уменьшить потери препарата в результате
неполного использования содержимого флакона, следует исходить из
того, что разовые дозы могут быть разными, но количество
препарата, введенное за месяц, должно соответствовать расчетному.
Не используются флаконы с примесью посторонних частиц и с
измененным цветом. Не допускается отсроченное использование
раствора.
Флаконы с неиспользованным приготовленным раствором должны быть
уничтожены.
Побочное действие. Редко (10-16%)- тошнота, диарея, рвота,
головная боль, головокружение, повышение температуры тела, кожные
высыпания, "приливы" крови к лицу.
Аллергические реакции (развиваются у 3% больных вскоре после
введения препарата) - генерализованный зуд, ангионевротический
отек, одышка, бронхоспазм.
Местные реакции: дискомфорт, зуд и жжение кожи, отек в месте
венепункции.
Взаимодействие. Фармацевтически несовместим с др. ЛС.
Особые указания. Необходим периодический контроль за
образованием IgG антител к имиглуцеразе. В первый год терапии IgG
антитела к имиглуцеразе образуются примерно у 15% больных.
Появление IgG антител чаще всего происходит в первые 6 мес.
лечения и редко - после 12 мес. терапии.
Во время лечения каждые 2-3 мес. следует контролировать
активность кислой фосфатазы и АПФ (по мере продолжительности
лечения их активность должна снижаться). Эффективность терапии
можно контролировать также по уровню активности АЛТ, ACT каждые 6-
12 мес. (снижение их активности также указывает на положительный
клинический эффект).
Каждые 6-12 мес. необходим контроль концентрации билирубина,
Са2+, креатинина, электролитов и фосфора.
Для оценки эффективности терапии ежемесячно следует
контролировать содержание НЬ и тромбоцитов (увеличение их
количества свидетельствует об эффективности терапии).
Каждые 6 мес. следует контролировать размеры печени и селезенки
(должны уменьшаться).
Каждые 1-2 года больным показана МРТ длинных костей (при
положительном клиническом эффекте их характеристики должны
улучшаться).
У больных, имеющих антитела к имиглуцеразе, чаще возникают
реакции повышенной чувствительности. В подобных случаях
рекомендуется премедикация антигистаминными препаратами и/или ГКС,
а также снижение частоты инфузий.
Имипенем+Циластатин&
Фармгруппа - антибиотик (карбапенем+почечной дегидропептидазы
блокатор).
Фармдействие. Бета-лактамный антибиотик широкого спектра
действия. Подавляет синтез клеточной стенки бактерий и оказывает
бактерицидное действие в отношении широкого спектра
грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, аэробных и
анаэробных.
Имипенем - производное тиенамицина, относится к группе
карбапенемов.
Циластатин натрия ингибирует дегидропептидазу - фермент,
метаболизирующий имипенем в почках, что значительно увеличивает
концентрацию неизмененного имипенема в мочевыводящих путях.
Циластин не имеет собственной антибактериальной активности, не
угнетает бета-лактамазу бактерий.
Активен в отношении Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Streptococcus faecalis и Bacteroides fragilis. Устойчив к
разрушению бактериальной бета-лактамазой, что делает его
эффективным в отношении многих микроорганизмов, таких как
Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp. и Enterobacter spp., которые
устойчивы к большинству бета-лактамных антибиотиков.
Антибактериальный спектр включает практически все клинически
значимые патогенные микроорганизмы.
Активен в отношении грамотрицательных аэробных бактерий:
Achromobacter spp., Acinetobacter spp. (ранее Mima - Herellea),
Aeromonas hydrophila, Alcaligenes spp., Bordetella bronchicanis,
Bordetella bronchiseptica, Bordetella pertussis, Brucella
melitensis, Campylobacter spp., Capnocytophaga spp., Citrobacter
spp. (в т.ч. Citrobacter diversus, Citrobacter freundii),
Eikenella corrodens, Enterobacter spp. (в т.ч. Enterobacter
aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter cloacae),
Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi,
Haemophilus influenzae (включая штаммы, образующие бета-
лактамазу), Haemophilus parainfluenzae, Hafnia alvei, Klebsiella
spp (в т.ч. Klebsiella oxytoca, Klebsiella ozaenae, Klebsiella
pneumoniae), Moraxella spp., Morganella morganii (ранее Proteus
morganii), Neisseria gonorrhoeae (включая штаммы, образующие
пенициллиназу), Neisseria meningitidis, Yersinia spp. (ранее
Pasteurella), в т.ч. Yersinia multocida, Yersinia enterocolitica,
Yersinia pseudotuberculosis; Plesiomonas shigelloides, Proteus
spp. (в т.ч. Proteus mirabilis, Proteus vulgaris), Providencia
spp. (в т.ч. Providencia alcalifaciens, Providencia rettgeri
(ранее Proteus rettgeri), Providencia stuartii), Pseudomonas spp.
(в т.ч. Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens,
Pseudomonas pseudomallei, Pseudomonas putida, Pseudomonas
stutzeri), Salmonella spp. (в т.ч. Salmonella typhi), Serratia
spp. (в т.ч. Serratia marcescens, Serratia proteamaculans),
Shigella spp.;
грамположительных аэробных бактерий: Bacillus spp.,
Enterococcus faecalis, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria
monocytogenes, nocardia spp., Pediococcus spp., Staphylococcus
aureus (включая штаммы, образующие пенициллиназу), Staphylococcus
epidermidis (включая штаммы, образующие пенициллиназу),
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
группа С, Streptococcus группа G, зеленящие стрептококки, включая
альфа- и гамма-гемолитические штаммы);
грамотрицательных анаэробных бактерий: Bacteroides spp. (в т.ч.
Bacteroides distasonis, Bacteroides fragilis, Prevotella
melaninogenica (ранее Bacteroides melaninogenicus), Bacteroides
ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides uniformis,
Bacteroides vulgatus), Bilophila wadswor-thia, Fusobacterium spp в
т.ч. (Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum),
Porphyromonas asaccharolytica (ранее Bacteroides
asaccharolyticus), Prevotella bivia (ранее Bacteroides bivius),
Prevotella disiens (ранее Bacteroides disiens), Prevotella
intermedia (ранее Bacteroides intermedius), Veillonella spp.;
грамположительных анаэробных бактерий: Actinomyces spp.,
Bifidobacterium spp., Clostridium spp. (в т.ч. Clostridium
perfringens), Eubacter spp., Lactobacillus spp., Microaerophilic
streptococcus, MobiluN cus spp., Peptococcus spp.,
Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp. (включая
Propionibacterium acne);
др. микроорганизмов: Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium
smegmatis.
Некоторые Staphylococcus spp. (устойчивые к метициллину),
Streptococcus spp. (группа D), Stenotrophomonas maltophilia,
Enterococcus faecium и некоторые штаммы Pseudomonas cepacia
нечувствительны к имипенему. Эффективен против многих инфекций,
вызванных бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам,
аминогликозидам, пенициллинам. In vitro действует синергидно с
аминогликозидами в отношении некоторых штаммов Pseudomonas
aeruginosa.
Фармакокшетика. При в/м введении биодоступность имипенема -
95%, циластина - 75%. Связь с белками плазмы имипенема - 20%,
циластина-40%. Сmах имипенема при в/в введении в дозе 250, 500 или
1000 мг в течение 20 мин - 14-24, 21-58 и 41-83 мкг/мл
соответственно; при в/м введении 500 или 750 мг - 10 и 12 мкг/мл
соответственно. Сmах циластина при в/в введении в дозе 250, 500
или 1000 мг в течение 20 мин - 15-25, 31-49 и 56-80 мкг/мл; при
в/м введении 500 или 750 мг - 24 и 33 мкг/мл соответственно.
Быстро и хорошо распределяется в большинстве тканей и жидкостей
организма. Наивысшие концентрации достигаются в плевральном
выпоте, перитонеальной и интерстици-альной жидкостях и
репродуктивных органах. В низких концентрациях обнаруживается в
СМЖ. Объем распределения у взрослых - 0.23-0.31 л/кг, у детей 2-12
лет -0.7 л/кг, у новорожденных - 0.4-0.5 л/кг.
Блокирование канальцевой секреции имипенема циластином приводит
к ингибированию его почечного метаболизма и накоплению в моче в
неизмененном виде. Циластин метаболизируется до N-ацетилового
соединения. При в/м введении Т1/2 имипенема - 2-3 ч. При в/в
введении Т1/2 имипенема и циластина у взрослых - 1 ч, у детей 2-12
лет - 1-1.2 ч, у новорожденных Т1/2 имипенема-1.7-2.4 ч, циластина
- 3.8-8.4 ч; при нарушении функции почек Т1/2 имипенема - 2.9-4 ч,
циластина - 13.3-17.1 ч.
Выводится преимущественно почками (70-76% в течение 10 ч) путем
клубочковой фильтрации (2/з) и активной канальцевой секреции (Уз);
1-2% выводится через желчь с калом и 20-25% - внепоченым путем
(механизм неизвестен).
Быстро и эффективно (73-90%) выводится посредством гемодиализа
(в результате 3-часового сеанса прерывистой гемофильтрации
удаляется 75% полученной дозы).
Показания. Внутрибрюшные инфекции, инфекции нижних отделов
дыхательных путей, мочеполовой системы, костей и суставов, кожи и
мягких тканей, органов малого таза, сепсис, бактериальный
эндокардит, профилактика послеоперационных инфекций, смешанные
инфекции, внутрибольничные инфекции и др.
Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к карбапенемам
и др. бета-лактамным антибиотикам), беременность (только по
"жизненным" показаниям), ранний детский возраст (до 3 мес.); у
детей - тяжелая почечная недостаточность (концентрация
сывороточного креатинина более 2 мг/дл).
Для суспензии при в/м инъекции, приготовленной с использованием
лидокаина гидрохлорида в качестве растворителя -
гиперчувствительность к местным анестетикам амидной структуры
(шок, нарушение внутрисердечной проводимости).
С осторожностью. Заболевания ЦНС, период лактации, пожилой
возраст.
Категория действия на плод. С
Дозирование. В/в капельно и в/м. Приведенные ниже дозы
рассчитаны на массу тела 70 кг и более и КК 70 мл/мин/1.73 кв. м и
более. Для больных с КК менее 70 мл/мин/1.73 кв. м и/или меньшей
массой тела следует пропорционально уменьшить дозу. В/в путь
введения предпочтительнее использовать на начальных этапах терапии
бактериального сепсиса, эндокардита и др. тяжелых и угрожающих
жизни инфекций, в т.ч. инфекций нижних отделов дыхательных путей,
вызванных Pseudomonas aeruginosa, и в случае тяжелых осложнений.
Для приготовления инфузионного раствора во флакон добавляют 100
мл растворителя (0.9% раствор NaCl, 5% водный раствор декстрозы,
10% водный раствор декстрозы, раствор 5% декстрозы и 0.9% NaCl и
др.). Концентрация имипенема в полученном растворе составляет 5
мг/мл.
Средняя терапевтическая доза для взрослых при в/в введении - 1-
2 г/сут., разделенная на 3-4 введения; максимальная суточная доза
- 4 г или 50 мг/кг в зависимости от того, какая доза будет
меньшей. Больным с легкой степенью тяжести инфекции - по 250 мг 4
раза в сутки, средней степенью - 500 мг 3 раза в сутки или 1 г 2
раза в сутки, тяжелой степенью - 500 мг 4 раза в сутки, при
инфекции, угрожающей жизни больного, - 1 г 3-4 раза в сутки.
Каждые 250-500 мг вводят в/в в течение 20-30 мин, а каждые 1 г - в
течение 40-60 мин.
Для профилактики послеоперационных инфекций - 1 г во время
вводной анестезии и 1 г - через 3 ч. В случае хирургического
вмешательства с высокой степенью риска развития инфекции (операция
на толстой и прямой кишке) дополнительно вводят по 500 мг через 8
и 16 ч после общей анестезии.
Максимальные суточные дозы для в/в введения у больных с
почечной недостаточностью в зависимости от степени тяжести
инфекции и значений КК (мл/мин/1.73 кв. м):
при легком течении инфекции и КК 41-70 мл/мин - по 250мг через
8 ч, 21-40 мл/ мин - по 250 мг через 12ч, КК 6-20 мл/мин - по 250
мг через 12 ч;
при инфекции средней тяжести и КК 41-70 мл/мин - по 250 мг
через 6 ч, КК 21-40 мл/ мин - по 250 мг через 8 ч, КК 6-20 мл/мин
- по 250 мг через 12 ч;
при тяжелом течении (высокочувствительные штаммы) и КК 41-70
мл/мин - по 500 мг через 8 ч, КК 21-40 мл/мин - по 250 мг через 6
ч, КК 6-20 мл/мин - по 250 мг через 12 ч; при тяжелом течении
(умеренно чувствительные штаммы, в т.ч. Pseudomonas aeruginosa) и
КК 41-70 мл/мин - по 500 мг через 6 ч, КК 21-40 мл/ мин - по 500
мг через 8 ч, КК 6-20 мл/мин - по 500 мг через 12 ч; при тяжелом
течении инфекции и КК 41-70 мл/мин - по 750 мг через 8 ч, КК 21-40
мл/мин - по 500 мг через 6 ч, КК 6-20 мл/мин - по 500 мг через 12
ч.
Больным с КК менее 5 мл/мин назначают только в случае, если
каждые 48 ч проводится гемодиализ, с последующим введением через
12 ч (с момента завершения процедуры).
Для профилактики послеоперационных инфекций у взрослых - по 1 г
при вводной анестезии и повторно через 3 ч; при хирургических
вмешательствах с высокой степенью риска (на толстой и прямой
кишке) - дополнительно вводят еще по 500 мг через 8 и 16 ч после
начала общей анестезии. В настоящее время нет достаточных данных
по режиму дозирования при предоперационной профилактике пациентов
с КК менее 70 мл/мин/1.73 кв. м.
Детям с массой тела 40 кг и более - те же дозы, что и взрослым;
с массой тела менее 40 кг - 15 мг/кг 4 раза в сутки; максимальная
суточная доза - 2 г.
В/м введение может использоваться в качестве альтернативы в/в
форме препарата для лечения инфекций, при которых в/м введение
предпочтительней. В зависимости от тяжести инфекции,
чувствительности патогенных микроорганизмов и состояния пациента
вводят 500-750 мг через каждые 12 ч. Общая суточная доза - не
более 1500 мг. Если существует необходимость в больших дозах
препарата, необходимо использовать в/в введение.
В/м введение у пациентов с КК менее 20 мл/ мин/1.73 кв. м, а
также у детей не изучалось.
Для лечения уретрита и цервицита, вызванного Neisseria go
Norrhoeae, вводят 500 мг однократно, в/м. Порошок смешивают с 2 мл
1% раствора лидокаина гидрохлорида (без эпинефрина), воды для
инъекций или 0.9% раствора NaCl до образования однородной взвеси
(белого или слегка желтого цвета).
Побочное действие. Со стороны нервной системы: миоклония,
психические нарушения, галлюцинации, спутанность сознания,
эпилептические припадки, парестезии.
Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия,
полиурия, острая почечная недостаточность (редко).
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея,
псевдомембранозный энтероколит, гепатит (редко).
Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза:
эозинофилия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз,
тромбоцитопения, тромбоцитоз, моноцитоз, лимфоцитоз, базофилия,
снижение Нb, удлинение протромбинового времени, положительная
реакция Кумбса.
Лабораторные показатели: повышение активности "печеночных"
трансаминаз и ЩФ, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия,
повышение концентрации азота мочевины; прямой положительный тест
Кумбса.
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница,
мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-
Джонсона), ангионевротический отек, токсический эпидермальный
некролиз (редко), эксфолиативный дерматит (редко), лихорадка,
анафилактические реакции.
Местные реакции: гиперемия кожи, болезненный инфильтрат в месте
введения, тромбофлебит.
Прочие: кандидоз, нарушение вкуса.
Взаимодействие. Фармацевтически несовместим с солью молочной
кислоты, др. антибактериальными ЛС.
При одновременном применении с пенициллинами и цефалоспоринами
возможна перекрестная аллергия; проявляет антагонизм по отношению
к др. бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам и
монобактамам).
Ганцикловир повышает риск развития генерализованных судорог.
ЛС, блокирующие канальцевую секрецию, незначительно увеличивают
концентрацию в плазме и Т1/2 имипенема (если требуются высокие
концентрации имипенема, применять эти ЛС одновременно не
рекомендуется).
Особые указания. Не рекомендуется для лечения менингита.
Окрашивает мочу в красноватый цвет.
Лекарственная форма для в/м введения не должна использоваться
для в/в и наоборот.
Перед началом терапии должен быть собран тщательный анамнез на
предмет предыдущих аллергических реакций на бета-лактамные
антибиотики.
У лиц, имеющих в анамнезе заболевания ЖКТ (особенно колит),
отмечается повышенный риск развития псевдомембранозного
энтероколита.
Терапия противоэпилептическими ЛС у больных с травмами
головного мозга или припадками в анамнезе должна продолжаться весь
период лечения препаратом (во избежание побочных эффектов со
стороны ЦНС).
Следует иметь в виду, что у пожилых пациентов вероятно наличие
возрастных нарушений функции почек, что может потребовать снижения
дозы.
Имипрамин
Фармгруппа - антидепрессант.
Фармдействие. Антидепрессивное средство (трициклический
антидепрессант). Оказывает антидепрессивное, антидиуретическое
(при ночном недержании мочи), анксиолитическое (антипаническое) и
некоторое анальгезирующее (центрального генеза) действие.
Обладает сильным периферическим и центральным
антихолинергическим действием, обусловленным высоким средством к м-
холинорецепторам; сильным седативным эффектом, связанным со
средством к Иргистаминовым рецепторам, и альфа-адреноблокирующим
действием. Обладает свойствами антиаритмического ЛС подгруппы 1а,
подобно хинидину в терапевтических дозах замедляет желудочковую
проводимость (при передозировке может вызывать тяжелую
внутрижелудочковую блокаду).
Механизм антидепрессивного действия связан с увеличением
концентрации норадреналина в синапсах и/или серотонина в ЦНС
(снижение их обратного всасывания). Накопление этих
нейромедиаторов происходит в результате инги-бирования обратного
захвата их мембранами пресинаптических нейронов. При длительном
применении снижает функциональную активность бета-адрено- и
серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует
адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает
равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях.
При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и
депрессивные проявления.
Механизм противоязвенного действия обусловлен способностью
блокировать Н2-гистаминорецепторы в париетальных клетках желудка,
а также оказывать седативное и м-холиноблокирующее действие (при
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки ослабляет боль,
способствует ускорению заживления язвы).
Эффективность при ночном недержании мочи обусловлена, по-
видимому, антихолинергической активностью, приводящей к повышению
способности мочевого пузыря к растяжению, прямой бета-
адренергической стимуляцией, активностью альфа-адренергических
агонистов, сопровождающейся повышением тонуса сфинктера, и
центральной блокадой захвата серотонина.
Оказывает центральное анальгезирующее действие, которое, как
полагают, может быть связано с изменениями концентраций моноаминов
в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные
системы.
Механизм действия при нервной булимии неясен (может быть
сходным с таковым при депрессии). Показан отчетливый эффект
препарата при булимии у больных как без депрессии, так и при ее
наличии, при этом снижение булимии может отмечаться без
сопутствующего ослабления самой депрессии.
При проведении общей анестезии снижает АД и температуру тела.
Не ингибирует МАО.
Механизм анксиолитического действия связан с уменьшением
скорости возбуждения locus ceruleus путем регуляции функций альфа2-
и бета-адренергических рецепторов и кругооборота норадреналина.
Механизм анальгезирующего действия может быть связан с
изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и
влиянием на эндогенные опиоидные системы.
Уменьшает двигательную заторможенность, улучшает настроение,
способствует нормализации сна, пищеварения и др. соматических
функций, оказывает некоторое стимулирующее влияние на общий тонус
организма. В начале лечения возможно преобладание седативного
действия, которое выражено слабее, чем у амитрипти-лина.
Антидепрессивное действие развивается в течение 2-3 нед после
начала применения.
Фармакокинетика. Абсорбция - высокая, биодоступность - 50-70%.
ТСmах-1-2 ч (после приема внутрь) и 30-60 мин (после в/м
введения). Связь с белками плазмы - 80-90%, Т1/2 варьирует от 4 до
24 ч (9-20 ч). Равномерно распределяется в тканях. Легко проникает
через гистогематические барьеры, включая ГЭБ, и накапливается в
головном мозге, почках, печени. Терапевтически активная
концентрация в плазме -0.05-0.18 мг/л, токсическая - 0.7 мг/л,
летальная- больше 1.6 мг/л. Метаболизируется в печени ферментной
системой цитохрома Р45о CYP1A2) CYP2D6 с образованием активного
метаболита (дезметилимипрамин). Обладает эффектом "первичного
прохождения". Соотношение между дезметилимипрамином, обладающим
выраженной антидепрессивной активностью, и имипрамином в крови
составляет приблизительно 1.5:15. Выводится почками - 40% в виде
неактивных метаболитов, 1-2% в неизмененном виде и около 20% - с
желчью.
Показания. Депрессии и депрессивные состояния различной
этиологии, сопровождающиеся моторной и идеаторной
заторможенностью: астенодепрессивный синдром, депрессия
(эндогенная, инволюционная, климактерическая, реактивная,
алкогольная), депрессивные состояния при психопатии и неврозах,
ночной энурез у детей, нарушения поведения (активности и
внимания), панические расстройства, хронический болевой синдром
(хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические
заболевания, атипичные боли в области лица, постгерпетическая
невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая или др.
периферическая невропатия), нарколепсия, сопровождающаяся
каталепсией, нервная булимия, синдром "отмены" кокаина, недержание
мочи (при напряжении и позыве на мочеиспускание), головная боль,
мигрень (профилактика).
Противопоказания. Гиперчувствительность, применение совместно с
ингибиторами МАО и за 2 нед перед началом лечения, инфаркт
миокарда (острый и подострый периоды); острая интоксикация
этанолом, снотворными, наркотическими анальгетиками и др. ЛС,
угнетающими ЦНС; закрытоугольная глаукома, тяжелые нарушения
внутрисердечной проводимости (блокада ножек пучка Гиса, AV блокада
II ст.), период лактации, детский возраст (до 6 лет).
С осторожностью. Хронический алкоголизм, бронхиальная астма,
биполярные растройства (маниакально-депрессивный психоз),
угнетение костномозгового кроветворения, беременность (особенно I
триместр), заболевания ССС (стенокардия, аритмия, блокады сердца,
ХСН, инфаркт миокарда), феохромоцитома и нейробла-стома (риск
развития гипертонического криза), инсульт, нарушение моторной
функции ЖКТ (риск возникновения паралитической непроходимости),
печеночная и/или почечная недостаточность, тиреотоксикоз,
гиперплазия предстательной железы (сопровождающаяся задержкой
мочи), шизофрения (возможна активация психоза), эпилепсия, пожилой
возраст.
Дозирование. Внутрь, во время или сразу после еды (для
уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка), необходим
индивидуальный подбор дозы, взрослым в начальной дозе - по 25-50
мг 3-4 раза в сутки, затем дозу ежедневно повышают на 25 мг и
доводят ее до 200-250 мг/сут., иногда - до 300 мг/сут.;
длительность лечения при легких формах депрессии - 4-6 нед. После
этого дозу постепенно снижают (на 25 мг через каждые 2-3 дня) и
переходят на поддерживающую терапию в дозе 25 мг 1-4 раза в день
еще в течение 4-6 нед. У пожилых лиц начальная доза - 10 мг/сут.,
с постепенным увеличением до 30-50 мг и более, до получения
оптимального эффекта. Для снижения раздражающего действия на
слизистую оболочку желудка рекомендуется прием после еды. Для
поддерживающей терапии часто используют однократный прием на ночь,
дробный прием оставляют у пожилых людей, подростков и у больных с
заболеваниями ССС.
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая - 100 мг, суточная -
200 мг (амбулаторно), 300 мг (в условиях стационара) и 100 мг
больные пожилого возраста.
Детям, как антидепрессант, начальная доза - 10 мг; в течение 10
дней дозу постепенно повышают: для детей в возрасте 6-8 лет - до
20 мг, 8-14 лет - до 20-25 мг, старше 14 лет - до 50 мг и более
(максимально до 100 мг), в 2 разделенных дозах.
При ночном недержании мочи в начале лечения суточная доза: для
детей в возрасте 6-8 лет - 25 мг, 9-12 лет - 25-50 мг, старше 12
лет - 50-75 мг, 1 раз в сутки за 1 ч до сна. При недержании мочи,
проявляющемся в ранние ночные часы, суточная доза может
назначаться в 2 приема: одна половина дозы принимается в середине
дня, а другая - перед сном.
При отсутствии эффекта через 1 нед лечения назначают более
высокие дозы. Суточная доза выше 75 мг, как правило, не улучшает
результаты.
Высшая суточная доза для детей - 2.5 мг/кг.
При тяжелых формах депрессии в условиях стационара можно
применять комбинированную терапию - в/м и перорально. Как
антидепрессант - до 100 мг/сут. в разделенных дозах. Высшие дозы
для взрослых: разовая - 50 мг, суточная - 300 мг. Детям до 12 лет
применять не рекомендуется.
Слишком раннее прекращение лечения может привести к
возобновлению депрессии. Отменять имипрамин следует постепенно.
Побочное действие. Антихолинергические эффекты: нечеткость
зрительного восприятия, парез аккомодации, мидриаз, повышение
внутриглазного давления, (только в глазах с локальным
анатомическим предрасположением - узким углом передней камеры),
тахикардия, сухость во рту, запоры, паралитическая кишечная
непроходимость, затруднение мочеиспускания, снижение
потоотделения.
Со стороны нервной системы: сонливость, снижение способности к
концентрации внимания, астения, дезориентация, деперсонализация,
спутанность сознания, делирий или галлюцинации (особенно у
пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона),
агрессивность, тревожность, психомоторное возбуждение,
маниакальное или гипоманиакальное состояние, парадоксальное
усиление депрессии, бессонница, "кошмарные" сновидения, зевота;
активация симптомов психоза; головная боль; дизартрия, тремор
мелких мышц (особенно рук, кистей, головы и языка), периферическая
невропатия (парестезии), миоклонус; атаксия; изменения на ЭЭГ.
Редко - экстрапирамидный синдром, усиление эпилептических
припадков.
Со стороны ССС: тахикардия, сердцебиение, головокружение,
ортостатическая гипотензия, неспецифические изменения на ЭКГ
(интервала S-Т или зубца 7); аритмии, лабильность АД (снижение или
повышение АД); редко - нарушение внутрижелудочковой проводимости
(расширение комплекса QRS и/или интервала Р-Q, блокада ножек пучка
Гиса).
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отечность
лица и языка.
Со стороны органов кроветворения: агранулоцитоз (развивается
редко, обычно у больных пожилого возраста), лейкопения,
тромбоцитопения, пурпура, эозинофилия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, редко - гепатит,
холестатическая желтуха, изжога, рвота, гастралгия, увеличение
(или снижение аппетита и массы тела, стоматит, изменение вкуса,
диарея, потемнение языка.
Со стороны эндокринной системы: увеличение в размерах (отек)
тестикул, гинекомастия; увеличение размеров молочных желез,
галакторея; снижение или повышение либидо, снижение потенции, гипо-
или гипергликемия, гипонатриемия (снижение выработки АДГ), синдром
неадекватной секреции АДГ.
Прочие: выпадение волос, шум в ушах, задержка мочи, учащенное
мочеиспускание, гипопротеинемия, гиперпирексия,
фотосенсибилизация.
Симптомы "отмены": при внезапной отмене после длительного
лечения - тошнота, рвота, диарея, головная боль, недомогание,
нарушения сна, необычные сновидения, необычное возбуждение; при
постепенной отмене после длительного лечения - раздражительность,
двигательное беспокойство, нарушения сна, необычные сновидения.
Передозировка. Симптомы. Со стороны ЦНС: сонливость, ступор,
кома, атаксия, галлюцинации, беспокойство, бессонница,
психомоторное возбуждение, снижение способности к концентрации
внимания, спутанность сознания, гиперрефлексия, ригидность мышц,
хореоатетоз, эпилептические приступы.
Со стороны ССС: снижение АД, тахикардия, аритмия, нарушение
внутрисердечной проводимости (AV блокада), характерные для
интоксикации трициклическими антидепрессантами изменения ЭКГ
(особенно QRS), шок, СН; в очень редких случаях - остановка
сердца.
Прочие: угнетение дыхания, одышка, цианоз, рвота, гипертермия,
мидриаз, повышенное потоотделение, олигурия или анурия.
Симптомы развиваются через 4 ч после передозировки, достигают
максимума через 24 ч и длятся 4-6 сут. При подозрении на
передозировку, особенно у детей, пациента следует
госпитализировать.
Лечение (при пероральном приеме): промывание желудка,
назначение активированного угля; симптоматическая и поддерживающая
терапия; при тяжелых антихолинергических эффектах (выраженное
снижение АД, аритмия, кома, миоклонические эпилептические
припадки) - введение ингибиторов холинэстеразы (применение
физостигмина не рекомендуется из-за повышенного риска
возникновения судорог); поддержание АД и водно-электролитного
|
