|
Стр. 137
Фармакокинетика. При приеме внутрь быстро всасывается
(одновременный прием пищи с повышенным содержанием жиров приводит
к уменьшению степени абсорбции).
Сmах после приема 5 и 10 мг - 15 и 41 нг/мл соответственно;
ТСmах - 0.85-1.25 ч. С белками плазмы не связывается.
Метаболизируется в синапсах нейронов и в плазме. Т1/2 - 0.76 ч
(после приема 5 мг) и возрастает пропорционально дозе: после
приема 10 мг - 1.35 ч. Выводится почками - 30% в неизмененном виде
(в течение 12 ч), в виде пило-карпиновой кислоты - 14%.
Показания. Гипофункция слюнных желез - сухость слизистой
оболочки полости рта (в т.ч. при синдроме Шегрена, после лучевой
терапии по поводу рака головы и шеи).
Противопоказания. Гиперчувствительность; бронхиальная астма,
острый приступ открыто- и закрытоугольной глаукомы; ирит, циклит,
иридоциклит, кератит, состояние после офтальмологических операций
и др. заболевания глаз, при которых сужение зрачка нежелательно;
беременность, период лактации; возраст до 18 лет.
С осторожностью. У больных с отслойкой сетчатки в анамнезе и у
молодых больных с миопией высокой степени; тяжелая сердечно-
сосудистая недостаточность.
Дозирование. Внутрь, по 5 мг 3 раза в сутки во время или после
еды, запивая 200 мл воды (последний прием необходимо совмещать с
вечерним приемом пищи). Максимальная суточная доза - 30 мг/сут.
Лечение прекращают, если в течение 3 мес. не наблюдается
улучшения. Таблетки нельзя разжевывать или дробить.
Побочное действие. Аллергические реакции; тошнота, рвота,
запоры или диарея, гастралгия, дисфагия, озноб, усиление
потоотделения, полиурия, слезотечение, ринорея, нарушение зрения,
головокружение, головная боль, астения, "приливы" крови к лицу,
повышение и/или снижение АД, брадикардия, тахикардия, нарушение AV
проводимости, затруднение дыхания.
Взаимодействие. М-холиностимуляторы усиливают, а м-
холиноблокаторы ослабляют действие пилокарпина.
Бета-адреноблокаторы повышают риск развития нарушения
проводимости.
Тимолол и фенилэфрин усиливают снижение внутриглазного давления
(уменьшают продукцию внутриглазной жидкости).
М-холиностимулирующая активность снижается трициклическими
антидепрессантами, производными фенотиазина, хлорпротиксеном,
клозапином; усиливается - антихолинэстеразными ЛС.
Пилокарпин+Тимолол&
Фармгруппа - противоглаукомное средство (м-холиномиметик+бета-
адреноблокатор).
Фармдействие. Комбинированный противоглаукомный препарат для
местного применения. Пилокарпин - м-холиностимулятор, при местном
применении вызывает сокращение гладкой мускулатуры круговой мышцы
радужной оболочки глаза, что приводит к увеличению угла передней
камеры глаза, изменению конфигурации трабекулярной зоны; усилению
оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза и
уменьшению внутриглазного давления. Тимолола малеат - бета-
адреноблокатор, уменьшает образование внутриглазной жидкости,
снижает внутриглазное давление.
Фармакокинетика. Быстро проникает в роговицу. Уменьшая
образование внутриглазной жидкости, тимолол уменьшает скорость
выведения пилокарпина из глаза.
Показания. Открыто- и закрытоугольная глаукома; вторичная
глаукома (в т.ч. на фоне афакии); гипертензия внутриглазная (в
т.ч. в послеоперационном периоде).
Противопоказания. Гиперчувствительность, острый ирит, ХОБЛ,
бронхиальная астма; синусовая брадикардия, AV блокада II-III ст.,
ХСН, кардиогенный шок.
С осторожностью. Нарушения мозгового кровообращения,
гипогликемия, перед операцией с применением общей анестезии, у
больных, получающих бета-адреноблокаторы внутрь, беременность,
период лактации.
Дозирование. По 1 кап. в пораженный глаз 2 раза в сутки. После
достижения стабильного удовлетворительного внутриглазного давления
(через 4 нед после начала лечения) назначают поддерживающую дозу -
по 1 кап. в пораженный глаз 1 раз в сутки.
Побочное действие. Жжение, боль в глазах, спазм цилиарной
мышцы, гиперемия конъюнктивы, индуцированная миопия; снижение
остроты зрения при недостаточном освещении (вследствие миоза);
ригидность радужки, киста радужки, отслоение сетчатки. При
длительном применении - помутнение хрусталика; анестезия роговицы,
точечный кератит, синдром "сухих глаз", аллергический
блефароконъюнктивит, дерматит век; тошнота, рвота, диарея;
повышенное потоотделение, слюнотечение; снижение АД; головная
боль, астения, гиперемия слизистой оболочки полости носа;
бронхоспазм; аритмии; галлюцинации, спутанность сознания.
Передозировка. Симптомы: брадикардия, снижение АД, бронхоспазм,
острая СН.
Лечение: симптоматическое. Атропин (как антидот пилокарпина).
Изопреналин - при выраженной брадикардии, бронхоспазме; добутамин
- при снижении АД; сердечные гликозиды, диуретики - при острой СН.
Взаимодействие. БМКК повышают риск развития нарушения AV
проводимости и артериальной гипотензии.
ЛС, нарушающие депонирование катехоламинов (резерпин),-
выраженное снижение АД (в т.ч. ортостатическая гипотензия),
брадикардия, головокружение.
Одновременное применение бета-адреноблокаторов системного
действия приводит к усилению их фармакологического эффекта.
Особые указания. Перед началом лечения накануне отменяют др.
противоглаукомные ЛС.
Оценку эффективности действия следует проводить через 4 нед
после начала лечения. Измерение внутриглазного давления проводят в
разное время суток. При длительном назначении возможно развитие
резистентности.
Препарат может вызывать "куриную"слепоту (следует соблюдать
осторожность при управлении автотранспортом в условиях
недостаточной освещенности).
Пациентам, носящим мягкие контактные линзы, следует их удалять
перед применением капель и использовать через 15 мин после
закапывания.
Пимекролимус
Фармгруппа - противовоспалительное средство для местного
применения.
Фармдействие. Производное макролактама аскомицина. Селективно
блокирует образование и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-
лимфоцитов и тучных клеток. Особенность действия пимекролимуса
заключается в сочетании противовоспалительной активности
(селективной в отношении кожи) с низкой способностью вызывать
системные иммунные ответы.
Специфично связывается с макрофилином-12 и подавляет Са2+ -
зависимую фосфатазу кальциневрина. В результате, блокируя
транскрипцию ранних цитокинов, подавляет активацию Т-лимфоцитов. В
наномолярных концентрациях подавляет синтез в человеческих Т-
лимфоцитах интерлейкина2, интерферона гамма (Тh1 тип),
интерлейкина4 и интерлейкина10 (Th2 тип). Кроме того, in vitro
после взаимодействия с комплексом антиген/IgE пимекролимус
предотвращает антиген/IgЕ-опосредованное высвобождение цитокинов и
медиаторов воспаления из тучных клеток. Не влияет на рост
кератиноцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток.
Проявляет высокую противовоспалительную активность после
наружного применения. Эффективен так же, как и высокоактивные ГКС
для наружного применения, но в отличие от них не вызывает атрофию
кожи. Подавляет воспалительную реакцию в ответ на воздействие
кожных раздражителей при контактном дерматите.
Уменьшает кожное воспаление и зуд и нормализует
гистопатологические изменения при распространенном нейродермите
(атоническом дерматите) острого течения. Степень проникновения
пимекролимуса через кожу в 10 раз меньше, чем такролимуса.
Фармакокинетика. При нанесении крема 2 раза в сутки на
протяжении 3 нед концентрация пимекролимуса в крови ниже 0.5-1
нг/мл, Сmax - 0.91-1.4 нг/мл; после 6 нед лечения Сmах - 0.8
нг/мл.
После 1 года лечения концентрации пимекролимуса в крови
остаются на низком уровне и в большинстве случаев ниже минимальной
определяемой концентрации (0.5 нг/мл).
Концентрации пимекролимуса в крови у детей также находятся на
стабильно низком уровне, независимо от площади поражения кожных
покровов и длительности терапии, и находятся в том же диапазоне
значений, что и у взрослых пациентов при лечении в том же дозовом
режиме.
Показания. Распространенный нейродермит (атонический дерматит).
Противопоказания. Гиперчувствительность, детский возраст (до 3
мес.), острые вирусные, бактериальные и грибковые инфекции кожи.
С осторожностью. Беременность, период лактации (исключая
нанесение на область молочных желез).
Дозирование. Наружно. Крем наносят тонким слоем на пораженную
поверхность и осторожно втирают до полного впитывания 2 раза в
день до полного исчезновения симптомов.
Учитывая очень незначительное системное всасывание
пимекролимуса, ограничений общей суточной дозы наносимого
препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи или
длительности лечения нет.
Побочное действие. Очень часто (более 10%): жжение в месте
нанесения крема.
Часто (более 1% и менее 10%): местные реакции (раздражение, зуд
и гиперемия кожи), кожные инфекции (фолликулит).
Иногда (более 0.1% и менее 1%): нагноение; ухудшение имеющегося
заболевания; простой герпес; контагиозный моллюск, местные реакции
(сыпь, боль, парестезии, шелушение, сухость, отечность, кожные
папилломы, фурункулы).
Взаимодействие. Учитывая, что системная абсорбция пимекролимуса
очень незначительна, какие-либо взаимодействия крема с препаратами
для системного применения маловероятны.
Не рекомендуется применять препарат совместно с др. ЛС для
наружного применения.
Особые указания. Лечение следует начинать при первых
проявлениях заболевания для предотвращения резкого развития его
обострения.
Можно наносить на кожу любых частей тела, включая голову, лицо,
шею, а также на области опрелостей.
После прекращения лечения, во избежание последующих обострений,
при первых признаках рецидива распространенного нейродермита
терапию следует возобновить.
Смягчающие ЛС можно применять сразу после нанесения крема,
однако после водных процедур их следует применять перед нанесением
крема.
Не рекомендуется нанесение крема на область введения вакцины до
тех пор, пока полностью не исчезнут местные проявления
поствакцинальной реакции.
Пинаверия бромид
Фармгруппа - спазмолитическое средство.
Фармдействие. Спазмолитическое средство с миотропным и
незначительным М-холиноблокирующим действием. Селективно блокирует
Са2+ -каналы, расположенные в гладкой мускулатуры внутренних
органов (в основном кишечника и желчевыводящих путей), снижает
секрецию НС1, ускоряет эвакуаторную функцию желудка.
Фармакокинетика. Абсорбция в ЖКТ - менее 10%. ТСmax - 1 ч.
Связь с белками плазмы - 97%. Метаболизируется в печени. Т1/2 -
1.5 ч. Выводится с каловыми массами, незначительная часть -
почками.
Показания. В качестве ЛС для симптоматического устранения боли,
дискомфорта и нарушения моторики: холецистит, холангит, гастрит,
дуоденит, эзофагит, энтерит, пилороспазм, холелитиаз, кишечная
колика, желчная колика, почечная колика, дискинезия желчевыводящих
путей, спастический колит, гастралгия; постхолецистэктомический
синдром, синдром раздраженной тонкой кишки.
Подготовка к проведению эндоскопических и рентгенологических
исследований ЖКТ.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
С осторожностью. Беременность, период лактации, детский
возраст.
Дозирование. Внутрь, по 50 мг 3 раза в сутки или по 100 мг 2
раза в день (во время еды), таблетку проглатывают целиком (не
разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости). При
необходимости - до 300 мг/сут.
По 200 мг/сут. (за 2 приема) в течение 3 дней перед проведением
исследования.
Таблетки не следует принимать перед сном.
Побочное действие. Диспепсия, аллергические реакции, запоры,
тошнота.
Особые указания. Не назначают перед сном.
Пиндолол
Фармгруппа - бета-адреноблокатор с СМА.
Фармдействие. Неселективный бета-адреноблокатор с собственной
СМА. Ингибируя бета-адренорецепторы сердца (75% из которых
составляют бета1- и 25% - бета2-адренорецепторы), уменьшает
стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает
внутриклеточный ток Са2+. Оказывает отрицательное хроно-, дромо-,
батмо- и инотропное действие (урежает ЧСС, угнетает проводимость и
возбудимость, снижает сократимость миокарда).
Обладая умеренной внутренней СМА (в отношении как бета1-, так и
бета2-адренорецепторов), снижает ЧСС и МОК в меньшей степени, чем
ЛС без этого свойства.
ОПСС в начале применения бета-адреноблокаторов (в первые 24 ч)
увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности
альфа-адренорецепторов и устранения стимуляции бета2-
адренорецепторов), но через 1-3 сут. возвращается к исходному, а
при длительном назначении снижается.
Гипотензивный эффект связан с уменьшением МОК, симпатической
стимуляции периферических сосудов, снижением активности
ренинангиотензиновой системы (имеет большее значение у больных с
исходной гиперсекрецией ренина), восстановлением чувствительности
баро-рецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в
ответ на снижение АД) и влиянием на ЦНС.
При артериальной гипертензии эффект наступает через 2-5 дней,
стабильное действие отмечается через 1-2 мес.
Благодаря внутренней СМА оказывает прямое дилатирующее
воздействие на периферические сосуды.
Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности
миокарда в кислороде в результате урежения ЧСС и снижения
сократимости. При невысоком уровне активности симпатической
системы ЧСС в покое не меняется. Уменьшение ЧСС ведет к удлинению
диастолы и улучшению перфузии миокарда.
Антиаритмический эффект определяется угнетающим действием на
некоторые аритмогенные факторы, такие как тахикардия, участвующая
в формировании некоторых видов нарушения ритма, особенно тех, в
основе которых лежит триггерная активность симпатической нервной
системы, активность которой повышена при желудочковых тахиаритмиях
и инфаркте миокарда, и цАМФ, играющего важную роль в возникновении
фибрилляции желудочков при ишемии миокарда и повышенном АД.
Угнетает проведение импульса в антеградном и в меньшей степени в
ретроградном направлениях через AV узел и по дополнительным путям.
Повышает концентрацию ТГ и ЛПНП, снижает - ЛПВП (влияние на
липидный обмен выражено слабее, чем у бета-адреноблокаторов без
СМА).
Фармакокинетика. Абсорбция - 90-100%, биодоступность - 90%,
связь с белками плазмы - 40%.
ТСmах при пероральном приеме - 2 ч. Растворимость в жирах
умеренная. Проницаемость через ГЭБ и плацентарный барьер высокая,
проникает в грудное молоко.
Метаболизируется в печени (подвергается незначительному
метаболизму при первичном прохождении). Т1/2 - 3-4 ч. Выводится
почками - 40% в неизмененном виде; с желчью - в виде метаболитов
(глюкуронидов и сульфатов).
Т1/2 при печеночной недостаточности удлиняется до 30 ч, при ХПН
- до 3-11.5 ч, у пожилых больных удлинен в среднем до 7 ч (редко
до 15 ч).
Показания. Артериальная гипертензия; стенокардия напряжения
(профилактика приступов); наджелудочковая тахикардия, мерцательная
тахиаритмия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия;
гиперкинетический кардиальный синдром; в качестве вспомогательного
ЛС при феохромоцитоме, ГКМП, тремор (эссенциальный, старческий),
пролапс митрального клапана.
Противопоказания. Гиперчувствительность, острая СН или
декомпенсированная ХСН, кардиогенный шок, AV блокада II-III ст.,
SA блокада, СССУ, брадикардия (ЧСС менее 40/мин), стенокардия
Принцметала, кардиомегалия (без признаков СН), артериальная
гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., особенно при
инфаркте миокарда); ХОБЛ, бронхиальная астма (тяжелого течения);
окклюзионные заболевания периферических сосудов (осложненные
гангреной, "перемежающейся" хромотой или болью в покое); сахарный
диабет с кетоацидозом, одновременный прием ингибиторов МАО, период
лактации.
С осторожностью. Аллергические реакции в анамнезе, ХСН,
феохромоцитома, печеночная недостаточность, ХПН, синдром Рейно,
миастения, тиреотоксикоз, депрессия (в т.ч. в анамнезе), псориаз,
беременность, пожилой возраст, детский возраст (эффективность и
безопасность не определены).
Дозирование. Внутрь, в начальной дозе 5 мг 3 раза в сутки, дозу
постепенно увеличивают на 5 мг/нед, до достижения оптимального
терапевтического эффекта.
Суточная доза при артериальной гипертензии - 10-30 мг; при
стенокардии и нарушениях сердечного ритма - 15-30 мг; при
гиперкинетическом синдроме - 10-20 мг.
Максимальная разовая доза - 20 мг, максимальная суточная доза -
45-60 мг. Кратность назначения для таблеток средней
продолжительности действия - 2-3 раза в сутки; для таблеток ретард
- 1 раз в сутки. При длительном применении предпочтительны
таблетки ретард.
Для детей суточная доза - 0.2 мг/кг.
Побочное действие. Со стороны нервной системы: повышенная
утомляемость, слабость, головокружение, головная боль, сонливость
или бессонница, "кошмарные" сновидения, депрессия, беспокойство,
спутанность сознания или кратковременная потеря памяти,
галлюцинации, астения, миастения, парестезии в конечностях (у
больных с "перемежающейся" хромотой и синдромом Рейно), тремор.
Со стороны органов чувств: нарушение зрения, уменьшение
секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз,
конъюнктивит.
Со стороны ССС: синусовая брадикардия, сердцебиение, нарушение
проводимости миокарда, AV блокада (вплоть до развития полной
поперечной блокады и остановки сердца), аритмии, ослабление
сократимости миокарда, развитие (усугубление) ХСН (отечность
лодыжек, стоп; одышка), снижение АД, ортостатическая гипотензия,
проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического
кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно),
боль в груди.
Со стороны пищеварительной системы: сухость слизистой оболочки
полости рта, тошнота, рвота, боль в животе, запоры или диарея,
нарушения функции печени (темная моча, желтушность склер или кожи,
холестаз), изменения вкуса.
Со стороны дыхательной системы: заложенность носа, затруднение
дыхания, ларинго- и бронхоспазм.
Со стороны эндокринной системы: гипергликемия (у больных
инсулинонезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у больных,
получающих инсулин), гипотиреоидное состояние.
Аллергические реакции: зуд, сыпь, крапивница.
Со стороны кожных покровов: усиление потоотделения, гиперемия
кожи, экзантема, псориазоподобные кожные реакции, обострение
симптомов псориаза.
Лабораторные показатели: тромбоцитопения (необычные
кровотечения и кровоизлияния), агранулоцитоз, лейкопения,
изменение активности ферментов, концентрации билирубина.
Влияние на плод: внутриутробная задержка роста, гипогликемия,
брадикардия.
Прочие: боль в спине, артралгия, ослабление либидо, снижение
потенции, синдром "отмены" (усиление приступов стенокардии,
повышение АД).
Передозировка. Симптомы: выраженная брадикардия,
головокружение, AV блокада, снижение АД, обморочные состояния,
аритмия, желудочковая экстрасистолия, СН, цианоз ногтей пальцев
или ладоней, судороги, затруднение дыхания, бронхоспазм.
Лечение: промывание желудка и назначение адсорбирующих ЛС; при
развившейся AV блокаде - в/в введение 1-2 мг атропина, эпинефрина
или постановка временного кардиостимулятора; для стимуляции бета-
адренергических рецепторов назначают изопреналина гидрохлорид
(медленно в/в, в начальной дозе 5 мкг/мин, до достижения желаемого
эффекта). При отсутствии эффекта возможно в/в введение 2-4 мг
глюкагона; инъекцию можно повторить в пределах 1 ч; в случае
необходимости показана инфузия глюкагона в дозе 1-3 мг/ч.
Необходим контроль жизненно важных функций; при желудочковой
экстрасистолии - лидокаин (препараты 1а класса не применяются);
при снижении АД - больной должен находиться в положении
Тренделенбурга; если нет признаков отека легких - в/в
плазмозамещающие растворы; при неэффективности - введение
эпинефрина, допамина, добутамина; при СН - сердечные гликозиды,
диуретики; при судорогах - в/в введение диазепама; при
бронхоспазме - бета-адреностимуляторы инга-ляционно.
Взаимодействие. Аллергены, используемые для иммунотерапии, или
экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения
тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии у больных,
получающих пиндолол. Йодсодержащие рентгеноконтрастные ЛС для в/в
введения повышают риск развития анафилактических реакций.
Фенитоин при в/в введении, ЛС для ингаляционной общей анестезии
(производные углеводородов) повышают выраженность
кардиодепрессивного действия и вероятность снижения АД.
Изменяет эффективность инсулина и пероральных гипогликемических
ЛС, маскирует симптомы развивающейся гипогликемии (тахикардию,
повышение АД).
Снижает клиренс лидокаина и ксантинов (кроме дифиллина) и
повышает их концентрацию в плазме, особенно у больных с исходно
повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения.
Гипотензивный эффект ослабляют НПВП (задержка Na+ и блокада
синтеза Pg почками), ГКС и эстрогены (задержка Na+).
Сердечные гликозиды, метиддопа, резерпин и гуанфацин, БМКК
(верапамил, дилтиазем), амиодарон и др. антиаритмические ЛС
повышают риск развития или усугубления брадикардии, AV блокады,
остановки сердца и СН. Нифедипин может приводить к значительному
снижению АД.
Диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин и др.
гипотензивные ЛС могут привести к чрезмерному снижению АД.
Удлиняет действие недеполяризующих миорелаксантов и
антикоагулянтный эффект кумаринов.
Три- и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические ЛС
(нейролептики), этанол, седативные и снотворные ЛС усиливают
угнетение ЦНС.
Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами МАО
вследствие значительного усиления гипотензивного действия, перерыв
в лечении между приемом ингибиторов МАО и пиндолола должен
составлять не менее 14 дней.
Негидрированные алкалоиды спорыньи повышают риск развития
нарушений периферического кровообращения.
Одновременный прием норэпинефрина или ингибиторов МАО, а также
внезапная отмена одновременно применяемого клонидина могут вызвать
резкий подъем АД.
ЛС, угнетающие депонирование катехоламинов (резерпин), повышают
риск возникновения гипотензии и/или брадикардии.
Совместное назначение с антиаритмическими ЛС I (особенно
хинидинового типа) или III класса может вызвать выраженное
удлинение интервала QT и тяжелые желудочковые нарушения ритма.
Усиливает действие тиреостатических и утеротонизирующих ЛС;
снижает действие антигистаминных ЛС.
М-холиноблокаторы устраняют реципрокное увеличение активности
парасимпатической нервной системы, возникающей на фоне пиндолола.
Одновременное назначение с производными фенотиазина повышает
концентрации обоих ЛС в плазме.
Сульфасалазин и циметидин увеличивает концентрацию в плазме
(тормозит метаболизм), рифампицин укорачивает Т1/2.
Особые указания. Контроль за больными, принимающими пиндолол,
должен включать наблюдение за ЧСС и АД (в начале лечения -
ежедневно, затем 1 раз в 3-4 мес.), ЭКГ, концентрацией глюкозы в
крови у больных сахарным диабетом (1 раз в 4-5 мес.). У пожилых
пациентов рекомендуется следить за функцией почек (1 раз в 4-5
мес.).
Следует обучить больного методике подсчета ЧСС и
проинструктировать о необходимости врачебной консультации при ЧСС
менее 50/мин.
При стенокардии напряжения подобранная доза должна обеспечивать
ЧСС при нагрузке не более 110/мин, не следует ориентироваться на
ЧСС в покое. Основные причины отсутствия эффекта - тяжелый
коронарный атеросклероз с низким порогом ишемии (ЧСС менее
100/мин) и повышенное конечно-диастолическое давление ЛЖ,
нарушающее субэндокардиальный кровоток.
По выраженности собственной СМА превосходит все бета-
адреноблокаторы, снижает риск развития СН, бронхоспазма, нарушений
периферического кровообращения.
У "курильщиков" эффективность бета-адреноблокаторов ниже.
Больные, пользующиеся контактными линзами, должны учитывать,
что на фоне лечения возможно уменьшение продукции слезной
жидкости.
Назначение больным с феохромоцитомой возможно только при
одновременном назначении альфа-адреноблокатора.
При тиреотоксикозе пиндолол может замаскировать определенные
клинические признаки тиреотоксикоза (например, тахикардию). Резкая
отмена у больных с тиреотоксикозом противопоказана, поскольку
способна усилить симптоматику.
При назначении пиндолола больным, получающим гипогликемические
ЛС, следует соблюдать осторожность, поскольку во время
продолжительных перерывов в приеме пищи может развиться
гипогликемия. Причем такие ее симптомы, как тахикардия или тремор,
будут маскироваться за счет действия препарата. Больных следует
проинструктировать в отношении того, что основным симптомом
гипогликемии во время лечения бета-адреноблокаторами является
повышенное потоотделение.
При одновременном приеме клонидина его прием может быть
прекращен только через несколько дней после отмены пиндолола.
Возможно усиление выраженности реакции гиперчувствительности и
отсутствие эффекта от обычных доз эпинефрина на фоне отягощенного
аллергологического анамнеза.
Перед плановым хирургическим вмешательством показана
постепенная отмена препарата, которая должна быть завершена за 48
ч до операции; если же больной принимал препарат перед операцией,
ему следует подобрать ЛС для общей анестезии с минимальным
отрицательным инотропным действием. При проведении общей анестезии
у больных, получающих лечение бета-адреноблокаторами, необходим
тщательный контроль функции ССС.
Реципрокную активацию n.vagus можно устранить в/в введением
атропина (1-2 мг).
ЛС, снижающие запасы катехоламинов (например, резерпин), могут
усилить действие бета-адреноблокаторов, поэтому больные,
принимающие такие сочетания ЛС, должны находиться под постоянным
наблюдением врача на предмет выявления артериальной гипотензии или
брадикардии.
Осторожно применять совместно с психоактивными ЛС, например,
ингибиторами МАО, при их курсовом применении более 2 нед.
В случае появления у больных пожилого возраста нарастающей
брадикардии (менее 50/мин), артериальной гипотензии (систолическое
АД ниже 100 мм рт. ст.), AV блокады, бронхоспазма, желудочковых
аритмий, тяжелых нарушений функции печени и почек необходимо
уменьшить дозу или прекратить лечение. Рекомендуется прекращать
терапию при развитии депрессии, вызванной приемом бета-
адреноблокаторов.
Отменять лечение пиндололом следует постепенно, во избежание
синдрома "отмены", хотя риск развития этого синдрома при его
применении ниже, чем в случае применения бета-адреноблокаторов без
внутренней СМА. Отмену проводят постепенно, снижая дозу в течение
2 нед и более (снижают дозу на 25% в 3-4 дня).
Применение при беременности и лактации возможно в том случае,
если польза для матери превышает риск развития побочных эффектов у
плода и ребенка.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении
автотранспорта и занятиях др. потенциально опасными видами
деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и
быстроты психомоторных реакций (т.к. в начале лечения может
отмечаться головокружение или чувство усталости). На время лечения
исключить прием этанола.
Следует отменять перед исследованием в крови и моче
катехоламинов, норметанефрина и ванилилминдальной кислоты; титров
антинуклеарных антител.
Пиоглитазон
Фармгруппа - гипогликемическое средство для перорального
применения.
Фармдействие. Гипогликемическое средство тиазолидиндионного
ряда для перорального применения. Снижая инсулинорезистентность,
увеличивает расход инсулинозависимой глюкозы и снижает выброс
глюкозы из печени. Снижает средние показатели ТГ, увеличивает
концентрацию ЛПВП и холестерина. В отличие от сульфонилмочевины,
не стимулирует секрецию инсулина. Селективно стимулирует
гаммарецепторы, активируемые пероксисомным пролифератором (PPAR).
PPAR рецепторы обнаруживаются в тканях, играющих важную роль в
механизме действия инсулина (жировой, скелетной мышечной ткани и в
печени). Активация ядерных рецепторов PPAR модулирует транскрипцию
ряда генов, чувствительных к инсулину, участвующих в контроле
концентрации глюкозы в крови и в метаболизме липидов.
Фармакокинетика. Абсорбция - высокая; ТСmax - 2 ч, после приема
пищи - 3-4 ч. ТСss - 7 дней. Объем распределения - 0.22-1.04 л/кг.
Связь с белками плазмы - 99%. Интенсивно метаболизируется путем
гидроксилирования и окисления; метаболиты также частично
превращаются в глюкуронидные или сульфатные конъюгаты. Метаболиты
М-II и M-IV (пиоглитазона гидроксида производные) и M-III
(кетопроизводные пиоглитазона) проявляют фармакологическую
активность. Основные изоформы цитохрома Р45о, участвующие в
печеночном метаболизме - CYP2C8 и CYP3A5. метаболизм
осуществляется и с участием множества др. изоформ, включая в
основном внепеченочную изоформу CYP1A1. Выводится преимущественно
с желчью; почками - 15-30% в виде метаболитов и их конъюгатов.
Т1/2 - 3-7 ч.
Показания. Сахарный диабет 2 типа (для монотерапии; в
комбинации с сульфонилмочевиной, метформином или инсулином в тех
случаях, когда диета, физические упражнения и назначение
монотерапии одним из указанных выше ЛС не позволяют достигнуть
адекватного гликемического контроля).
Противопоказания. Гиперчувствительность; сахарный диабет 1
типа, диабетический кетоацидоз, тяжелая сердечная недостаточность,
беременность, лактация.
С осторожностью. Отечный синдром, анемия, печеночная
недостаточность (повышение активности ферментов печени в 1-2.5
раза выше верхней границы нормы), сердечная недостаточность;
детский возраст (до 18 лет).
Дозирование. Внутрь, 1 раз в сутки (независимо от приема пищи).
Монотерапия: 15-30 мг; при необходимости доза может быть
ступенчато увеличена до 45 мг/сут. Комбинированная терапия:
производные сульфонилмочевины, метформин - лечение пиоглитазоном
начинают с приема 15 мг или 30 мг (при возникновении гипогликемии
снижают дозу препаратов сульфонилмочевины или метформина). Лечение
в комбинации с инсулином: начальная доза - 15-30 мг/сут., доза
инсулина остается прежней или снижается на 10-25% (в случае, если
больной сообщает о гипогликемии, или концентрация глюкозы в плазме
снижается до уровня менее чем 100 мг/дл).
Побочное действие. Гипогликемия, головная боль, синусит,
миалгия, нарушение целостности зубов, фарингит; анемия, снижение
уровня гематокрита; повышение активности АЛТ, КФК.
Взаимодействие. Снижает эффективность пероральных
контрацептивов (снижает концентрацию этинилэстрадиола и
норэтиндрона на 30%). Не отмечается изменений фармакокинетики и
фармакодинамики при одновременном приеме с глипизидом, дигоксином,
непрямыми антикоагулянтами, метформином. In vitro кетоконазол
подавляет метаболизм пиоглитазона.
Особые указания. Гипогликемическое действие проявляется только
в присутствии инсулина. У больных с инсулинорезистентностью и
ановуляторным циклом в пременопаузном периоде лечение может
вызвать возникновение овуляции. Следствием улучшения
чувствительности этих больных к инсулину является риск
возникновения беременности, если не используются адекватные
средства контрацепции. В период лечения возможно увеличение объема
плазмы и развитие гипертрофии сердечной мышцы (вследствие
преднагрузки). До начала и каждые 2 мес. в течение первого года
лечения необходимо контролировать активность АЛТ.
Пиона уклоняющегося корневища и корни&
Фармгруппа - седативное средство растительного происхождения.
Фармдействие. Препарат растительного происхождения, оказывает
седативное действие.
Показания. Бессонница, ВСД, неврастения.
Противопоказания. Гиперчувствительность, печеночная и/или
почечная недостаточность.
Дозирование. Внутрь, по 1/3 стакана настоя 3-4 раза в сутки до
еды. Для приготовления настоя 2 брикета помещают в эмалированную
посуду, заливают 200 мл кипящей воды, нагревают на кипящей водяной
бане 15 мин, охлаждают при комнатной температуре 45 мин,
процеживают, оставшееся сырье отжимают и доводят кипяченой водой
до 200 мл.
Побочное действие. Аллергические реакции.
Пипекурония бромид
Фармгруппа - миорелаксант недеполяризующий периферического
действия.
Фармдействие. Недеполяризующий миорелаксант длительного
действия. Конкурентно блокирует н-холинорецепторы скелетных мышц,
предотвращая вызываемую ацетилхолином деполяризацию концевой
пластинки и возбуждение мышечного волокна. Паралич мышц
развивается постепенно в следующей последовательности: мышцы,
поднимающие веко, жевательные мышцы, мышцы конечностей, мышцы
живота, мышцы голосовой щели, межреберные мышцы и диафрагма.
Нервно-мышечная блокада достигается через 5.5-6 мин после
введения разовой дозы 50 мкг/кг и 3-5 мин после введения 70-85
мкг/кг. Проведение интубации трахеи возможно уже через 2.5-3 мин
после введения 70-100 мкг/кг; при использовании меньшей дозы время
достижения миорелаксации, достаточной для проведения интубации,
удлиняется.
Продолжительность эффекта (время восстановления 25% мышечной
активности) после введения начальной дозы находится в зависимости
от величины дозы и типа проводимой анестезии: у взрослых при дозе
70 мкг/кг продолжительность эффекта - 30-175 мин, 80-85 мкг/кг -
40-211 мин; на фоне нейролептической анестезии (закись азота,
фентанил, дроперидол) при дозе 50 мкг/кг - 30 мин; на фоне
сбалансированной анестезии (на фоне барбитуратов короткого
действия или пропофола (в качестве вводных Л С), опиоидных и
ингаляционных (закись азота) анестетиков) при дозе 70-85 мкг/кг -
1-2 ч. Время восстановления спонтанной мышечной активности от 25%
до 50% от контрольного уровня - 24 мин, до 75% - 33 мин. При
применении после деполяризующих миорелаксантов продолжительность
эффекта при дозе 50 мкг/ кг - 45 мин (сходную продолжительность
эффекта можно достичь при дозе 70-85 мкг/кг без применения
деполязирующих миорелаксантов).
У детей продолжительность эффекта (время восстановления 25%
мышечной активности) при введении эффективной дозы зависит от
возраста: детей младше 3 мес. - 13 мин, от 3 мес. до 1 г - 10-44
мин, 1-14 лет - 18-52 мин. Время восстановления спонтанной
мышечной активности от 25% до 75% от контрольного уровня - 25-30
мин.
Продолжительность эффекта на фоне поддерживающей терапии
(дополнительного введения в дозах 10-15 мкг/кг) - 50 мин;
увеличивается на фоне энфлурана и изофлурана, практически не
изменяется на фоне галотана.
В средних дозах не вызывает существенных изменений в
деятельности ССС; в больших дозах обладает слабой
ганглиоблокирующей, М-холиноблокирующей активностью.
В отличие от панкурония бромида практически не обладает
ваголитической активностью; в отличие от др. недеполяризующих
миорелаксантов не высвобождает гистамин и не вызывает
гемодинамических нарушений.
Фармакокинетика. Объем распределения - 0.25 л/кг, при почечной
недостаточности - 0.37 л/кг. В незначительной степени проникает
через плаценту. Объем распределения при нормальной функции почек -
0.25 л/кг, при почечной недостаточности - 0.37 л/кг. Период
полураспределения - 6.2 мин, при почечной недостаточности - 4.33
мин. T1/2 - 1.7 ч (0.9-2.7 ч), не изменяется при гипотермии, T1/2
при почечной недостаточности - 4ч (2-8.2 ч).
Метаболизируется в тканях с образованием активного метаболита 3-
ацетила (40-50% активности пипекурония) и неактивных дериватов.
Выводится почками в неизмененном виде - 75%, в виде метаболитов
- 20%. Клиренс - 0.12-0.15 л/ч/кг, при почечной недостаточности -
0.08 л/ч/кг.
Кумулирует при почечной недостаточности.
Показания. Релаксация скелетной мускулатуры и облегчение
эндотрахеальной интубации при операциях и диагностических
процедурах в условиях ИВЛ.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
С осторожностью. Обструкция желчевыводящих путей, отечный
синдром, повышение ОЦК или дегидратация, нарушение КОС и
водноэлектролитного обмена, гипотермия, миастения (в т.ч.
миастения gravis, синдром Итона-Ламберта), угнетение дыхания,
почечная/печеночная недостаточность, декомпенсированная ХСН,
беременность, кесарево сечение (строго контролируемые исследования
не проведены), период лактации, детский возраст (до 14 лет).
Категория действия на плод. С
Дозирование. Только в/в. Непосредственно перед введением 4 мг
сухого вещества разводят прилагаемым растворителем.
Взрослым и детям от 14 лет и старше для полной миорелаксации
вводят 70-80 мкг/кг. Максимальная разовая доза - 100 мкг/кг. При
ожирении дозу рассчитывают, исходя из "идеальной" массы тела. Для
поддержания миорелаксации в течение длительного времени следует
вводить повторно в дозах, составляющих 15% от первоначальной (10-
15 мкг/кг). При проведении интубации на фоне суксаметония
начальная доза - 40-50 мкг/кг.
При ХПН величина вводимой дозы определяется значениями КК: при
КК более 100 мл/мин - до 100 мкг/кг, КК 100 мл/мин - 85 мкг/кг, КК
80 мл/мин - 70 мкг/кг, КК 60 мл/мин - 55 мкг/кг, КК менее 40
мл/мин - 50 мкг/кг.
Дозы у детей в возрасте до 3 мес. не определены; от 3 до 12
мес. - 40 мкг/кг (обеспечивает мышечную релаксацию
продолжительностью от 10 до 44 мин); от 1 года до 14 лет - 57
мкг/кг (мышечная релаксация - от 18 до 52 мин).
Побочное действие. Со стороны опорно-двигательного аппарата:
редко (менее 1%) - мышечная слабость после прекращения
миорелаксации, мышечная атрофия.
Со стороны нервной системы: редко (менее 1%) - угнетение ЦНС,
гипестезия, инсульт.
Со стороны дыхательной системы: редко (менее 1%) - гипопноэ,
апноэ, ателектаз легкого, ларингоспазм, угнетение дыхания.
Со стороны ССС: менее часто - брадикардия (1.4%), снижение АД
(2.5%); редко (менее 1%) - повышение АД, ишемия миокарда (вплоть
до инфаркта миокарда) и мозга, фибрилляция предсердий,
желудочковая экстрасистолия.
Со стороны органов кроветворения и системы гемостаза: редко
(менее 1%) - уменьшение частичного тромбопластинового и
протромбинового времени, тромбоз.
Со стороны мочевыводящей системы: редко (менее 1%) - анурия.
Лабораторные показатели: редко (менее 1%) - гиперкреатининемия,
гипогликемия, гиперкалиемия.
Аллергические реакции: редко (менее 1%) - кожная сыпь,
крапивница.
Передозировка. Симптомы: продолжительный паралич скелетной
мускулатуры и апноэ, выраженное снижение АД, шок.
Лечение: ИВЛ, для устранения миорелаксирующего эффекта -
ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин, галантамин) в
сочетании с М-холиноблокаторами (атропин); симптоматическая
терапия.
Взаимодействие. Средства для ингаляционной (галотан,
метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, диэтиловый эфир) и в/в общей
анестезии (кетамин, фентанил, пропанидид, барбитураты),
деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты, антибиотики
(аминогликозиды, тетрациклины, бацитрацин, капреомицин,
клиндамицин, колистин, линкомицин, полимексин), цитратные
антикоагулянты, имидазол и метронидазол, противогрибковые ЛС
(амфотерицин В), диуретики, минералокортикоиды и ГКС, буметанид,
ингибиторы карбоангидразы, кортикотропин, этакриновая кислота,
бета-адреноблокаторы, тиамин, ингибиторы МАО, гуанидин, протамин,
фенитоин, альфа-адреноблокаторы,БМКК, препаты Mg2+, прокаинамид,
хинидин, лидокаин и прокаин при в/в применении усиливают и/или
удлиняют действие.
Препараты, снижающие концентрацию К+ в крови, усугубляют
угнетение дыхания (вплоть до его остановки).
Опиоидные анальгетики усиливают угнетение дыхания. Высокие дозы
суфентанила снижают потребность в высоких начальных дозах
недеполяризующих миорелаксантах. Недополяризующие миорелаксанты
предупреждают или снижают ригидность мышц, вызываемую высокими
дозами опиоидных анальгетиков (в т.ч. алфентанилом, фентанилом,
суфентанилом). Не снижает риск брадикардии и артериальной
гипотензии, вызванных опиоидными анальгетиками (особенно на фоне
вазодилататоров и/или бетаблокаторов).
При применении до хирургического вмешательства ГКС,
антихолинэстеразных ЛС (неостигмина, пиридостигмина), эдрофониума,
эпинефрина, теофиллина, КС1, NaCl, СаС12 возможно ослабление
эффекта.
Деполяризующие миорелаксанты могут как усиливать, так и
ослаблять действие пипекуро-ния бромида (зависит от дозы, времени
применения и индивидуальной чувствительности).
Доксапрам временно маскирует остаточные эффекты миорелаксантов.
Особые указания. Применяют только под наблюдением опытного
анестезиолога, при наличии условий для проведения интубации, ИВЛ,
оксигенотерапии.
Необходим тщательный контроль за жизненно важными функциями во
время операции и в раннем послеоперационном периоде.
При расчете дозы следует учитывать применяемую технику
анестезии, возможные взаимодействия с ЛС, вводимыми до или во
время анестезии, состояние и чувствительность больного.
Пациентам с расстройствами нервно-мышечной передачи, ожирением,
почечной недостаточностью, заболеваниями печени и желчных путей,
при указаниях в анамнезе на перенесенный полиомиелит необходимо
назначать препарат в меньших дозах.
Некоторые состояния (гипокалиемия, дигитализация,
гипермагниемия, гипокальциемия, гипопротеинемия, дегидратация,
ацидоз, гиперкапния, кахексия, гипотермия) могут способствовать
удлинению или усилению эффекта.
Перед началом анестезии следует нормализовать электролитный
баланс, КОС и устранить дегидратацию.
Беременным женщинам, которые для лечения токсикоза принимали
соли Mg2+ (способные усиливать нервно-мышечную блокаду),
пипекурония бромид назначают в уменьшенных дозах. Неизвестно,
проникает ли препарат в грудное молоко.
Эффективность и безопасность применения в неонатальном периоде
не изучены. Терапевтический эффект у грудных детей от 3 мес. до 1
года практически не отличается от такового у взрослых. Дети в
возрасте от 1 года до 14 лет менее чувствительны к пипекуронию
бромиду, и продолжительность терапевтического эффекта у них
короче, чем у взрослых и грудных детей (младше 1 года).
В течение 24 ч после полного восстановления нервно-мышечной
проводимости не рекомендуется управлять транспортом и заниматься
потенциально опасными в плане травматизма видами деятельности.
Пипемидовая кислота
Фармгруппа - противомикробное средство - хинолон.
Фармдействие. Связывает Fe2+ и подавляет активацию ферментных
систем микробной клетки. Обладает бактерицидным действием в
отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов
(Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.). Активен в
отношении некоторых грамположительных микроорганизмов, в частности
Staphylococcus aureus. Создает высокие концентрации в моче,
активность усиливается при ощелачивании мочи.
Фармакокинетика. Биодоступность - 60%, связь с белками плазмы -
15%. ТСmах - 2 ч.
Т1/2 - Зч. Выводится почками - 50-70%.
Показания. Пиелонефрит, уретрит, цистит, простатит.
Противопоказания. Гиперчувствительность, ХПН (КК менее 10
мл/мин), печеночная недостаточность, беременность (I и III
триместр), детский возраст (до 14 лет).
Дозирование. Внутрь, взрослым - по 400 мг 2 раза в сутки (утром
и вечером); при стафилококковых инфекциях - 3 раза в сутки. При
необходимости разовая доза может быть увеличена до 600 мг.
Детям 1-15 лет - 15 мг/кг в 2 приема.
|
