|
Стр. 9
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
L------------------+------------------------+---------------------
Стр. 21 ф. N 025-3/у
Вакцинация и ревакцинация
------------------------T---------T---------T---------T----------¬
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦Ревакцина-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ция ¦
¦ Вакцинация +---------+---------+---------+----------+
¦ ¦ дата ¦ дата ¦ дата ¦ дата ¦
¦ ¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦
¦ ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦
+--------T--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ И ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ н +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ ф ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ к ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ц +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ и ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+---------+---------+---------+-----------
Вакцинация по эпидпоказаниям
------------------------T---------T---------T---------T----------¬
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦Ревакцина-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ция ¦
¦ Вакцинация +---------+---------+---------+----------+
¦ ¦ дата ¦ дата ¦ дата ¦ дата ¦
¦ ¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦
¦ ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦
+--------T--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ И ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ н +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ ф ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ к ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ц +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ и ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+---------+---------+---------+-----------
Стр. 22-26 ф. N 025-3/у
Текущие наблюдения
-------------T------------------T---------------T----------------¬
¦ Дата ¦ Жалобы больного, ¦ Диагноз и ¦Отметки о выдаче¦
¦ посещения ¦объективные данные¦ назначения. ¦справки о нетру-¦
¦ с отметкой ¦ ¦Подписи врачей ¦ доспособности ¦
¦амбулаторно,¦ ¦и консультантов¦ ¦
¦ на дому ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------+---------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------+------------------+---------------+----------------+
+------------+------------------+---------------+----------------+
+------------+------------------+---------------+----------------+
+------------+------------------+---------------+----------------+
L------------+------------------+---------------+-----------------
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
напечатать 2 листа
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 026/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
(для школы, школы-интерната, детского дома,
детского сада, яслей-сада)
Класс ¦ Аллергия (вакцинальная,
------ (заполняется ежегодно) ¦ лекарственная, аллергические
Группа ¦ заболевания
______________________________ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________
М
______________________ Дата рождения _________________ Пол -
Ж
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________ Телефон ___________________
Обслуживающая поликлиника N _________ Телефон ___________________
Сведения о родителях
-----T------------T--------------T-----------------------T-------¬
¦ ¦Год рождения¦ Образование ¦ Место работы ¦Телефон¦
+----+------------+--------------+-----------------------+-------+
¦Мать¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+--------------+-----------------------+-------+
¦Отец¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------+--------------+-----------------------+--------
а) жилищно-бытовые условия ______________________________________
б) семейный анамнез (заболевания) _______________________________
Внешкольные занятия
Спорт (да, нет, вид спорта) _____________________________________
Иностранный язык (да, нет) ______________________________________
Музыка (да, нет) ________________________________________________
Другие занятия __________________________________________________
Перенесенные заболевания
-------------------------T------T-------------------------T------¬
¦ ¦ Дата ¦ ¦ Дата ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Корь ¦ ¦Краснуха ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Коклюш ¦ ¦Инфекционный гепатит ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Скарлатина ¦ ¦Дизентерия ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Дифтерия ¦ ¦Брюшной тиф ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Ветряная оспа ¦ ¦Туберкулез ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Инфекционный паротит ¦ ¦Ревматизм ¦ ¦
L------------------------+------+-------------------------+-------
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
стр. 2 ф. N 026/у
Сведения о госпитализации Санаторном лечении
-------T------------------------T------T-------------------------¬
¦ Дата ¦ Диагноз ¦ Дата ¦ Диагноз ¦
+------+------------------------+------+-------------------------+
+------+------------------------+------+-------------------------+
+------+------------------------+------+-------------------------+
+------+------------------------+------+-------------------------+
L------+------------------------+------+--------------------------
Травмы, операции
--------------------------------T------T-------------------------¬
¦ ¦ Дата ¦ Диагноз ¦
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
L-------------------------------+------+--------------------------
Пропуск по болезни
--------T-------T-------T-------T-------T-------T-------T--------¬
¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз ¦
+---T---+ +---T---+ +---T---+ +---T---+ ¦
¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
L---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+---------
стр. 3 ф. N 026/у
Сведения о диспансерном наблюдении <*>
------------T-------T--------T-----------------------------------¬
¦ Диагноз ¦Дата ¦Дата ¦ Контроль посещений специалиста ¦
¦ ¦взятия ¦снятия +-----T-----T-----T-----T-----T-----+
¦ ¦на учет¦с учета,¦назн.¦ яв. ¦назн.¦ яв. ¦назн.¦ яв. ¦
¦ ¦ ¦причина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
+-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
+-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
+-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
+-------T---+-------+------T-+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Рекомендации ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------------------+--------------------------------------
стр. 4 ф. N 026/у
--------T------------------T-------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Рекомендации ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. N 026/у
Данные флюорографических
(рентгеновских)
исследований Данные лабораторных исследований
-------T---------------T------------------T------T---------------¬
¦ Дата ¦ Результат ¦ Анализы ¦ Дата ¦ Результат ¦
+------+---------------+------------------+------+---------------+
+------+---------------+ Крови +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+------------------+------+---------------+
+------+---------------+ Мочи +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+------------------+------+---------------+
+------+---------------+ Кала +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
L------+---------------+------------------+------+----------------
Дегельментизация
-----------T--------T--------T--------T--------T--------T--------¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+--------+--------+--------+--------+---------
Санация полости рта
-----------T--------T--------T--------T--------T--------T--------¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Формула ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+--------+--------+--------+--------+---------
стр. 6 ф. N 026/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Данные углубленного ¦
+--------------------------------T-------T-------T-------T-------+
¦1. Дата обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦2. Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦3. Класс, группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦4. Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦5. Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦6. Субъективные жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦7. Осмотры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦8. Ревматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦9. Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦10. Ортопедом (хирургом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦11. Офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦12. Отоларингологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦13. Невропатологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦14. Дерматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+-------+-------+-------+--------
стр. 7 ф. N 026/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ медицинского обследования ¦
+---------T----------T----------T----------T----------T----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+----------+----------+----------+-----------
стр. 8 ф. N 026/у
---------------------------------T-------T-------T-------T-------¬
¦15. Логопедом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦16. Стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦17. Оценка физического развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦18. Заключение о состоянии здо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦19. Группа для занятия физкуль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ турой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦20. Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+-------+-------+-------+--------
Подписи врачей ____________________
(педиатр, специалисты) ____________________
____________________
____________________
стр. 9 ф. N 026/у
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+----------+----------+----------+-----------
стр. 10 ф. N 026/у
Осмотр перед профилактическими прививками
-----T------T-------------------T---------------T---------T------¬
¦Дата¦Здоров¦Прививка разрешена ¦Болен (диагноз)¦Мед.отвод¦ Врач ¦
¦ ¦ ¦ (какая) ¦ ¦до ......¦ ¦
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
L----+------+-------------------+---------------+---------+-------
Профилактические прививки
--------------------------T----------------T---------------------¬
¦ ¦ Вакцинация ¦ Ревакцинация ¦
¦ +-----T----T-----+-----T----T-----T----+
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против дифтерии, коклюша,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против паротита ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ Введение гаммаглобулина ¦
+-------------------------+-----+ (по показаниям) ¦
¦Серия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------T---------T------T--------+
¦Против кори ¦ ¦ Дата ¦ Причина ¦ Дата ¦Причина ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------+---------+------+--------+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------+---------+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+--------------------------------+
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Реакция Манту: Прививка против туберкулеза (БЦЖ)
----------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---------T--T--T--T--T--¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+---
стр. 11 ф. N 026/у
Профессиональная консультация с указанием
медицинских противопоказаний к профессиам
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Рекомендации ¦
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
L------------------+----------------------------------------------
Рекомендации к занятиям спортом
--------T------------------T-------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Вид спорта ¦ Заключение ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
L-------+------------------+--------------------------------------
Данные текущего медицинского наблюдения
--------T------------------T------------------T------------------¬
¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Диагноз ¦ Назначения ¦
+-------+------------------+------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------------------+------------------+-------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови _______________ _________________________________
Резус-принадлежность ______ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка ______________________________________________
имя _________ отчество _______________________________________
2. Дата рождения ". . ." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
4. Место жительства: район ______________________________________
город, село _____________________ улица ______________________
кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города,
села (подчеркнуть)
--------------------------------T--------------------------------¬
¦6. Дата взятия на учет в данное¦ Откуда прибыл ¦
¦ учреждение ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦7. Дата снятия с учета ¦Причина снятия с учета (при¦
¦ ¦переезде указать адрес выбытия) ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием ¦
+----------------------T---------------T-------------------------+
¦ Дата взятия на учет ¦Возраст ребенка¦ Диагноз ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦9. Отметка о посещении детских учреждений ¦
+------------------T-------T-----------------------T-------------+
¦Дата оформления в ¦Возраст¦Наименование учреждения¦Дата выбытия ¦
¦детское учреждение¦ребенка¦ ¦из детского ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-------+-----------------------+--------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
-----------------T-----T-----------------------------T-----------¬
¦Родители и дети ¦ Год ¦ Место работы, должность, ¦ Наличие ¦
¦(фамилия, И. О.)¦рож- ¦телефон (для детей - детские ¦хронических¦
¦ ¦дения¦ учреждения ¦заболеваний¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Мать ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Отец ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Дети: ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----+-----------------------------+------------
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
---------T------------------------T-----------------T------------¬
¦ Дата ¦Наименование антибиотика¦Продолжительность¦Реакция на ¦
¦назначе-¦ и доза ¦ курса лечения ¦ применение ¦
¦ ния ¦ ¦ ¦ антибиотика¦
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
L--------+------------------------+-----------------+-------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
-------------T-------------------T-------------------------------¬
¦ Дата ¦ Возраст ребенка ¦Характер и область исследования¦
¦исследования¦ ¦ (R-графия, R-скопия, Ф-графия ¦
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
L------------+-------------------+--------------------------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 112/у
Сведения о новорожденном
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Дата выписки из роддома N ____ ¦ Дата получения извещения о ¦
¦ ¦новорожденном из роддома N ____ ¦
+------------------T------------+-------------------T------------+
¦Число, месяц, год ¦ День жизни ¦ Число, месяц, год ¦ День жизни ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
L------------------+------------+-------------------+-------------
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. N 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________¦ Назначения и
". . ." ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте,¦ рекомендации
дата посещения ¦
на ________ день после выписки из роддома ¦
Жалобы матери ___________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Характер вскармливания __________________________________________¦
Общее состояние ребенка _________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Физиологические рефлексы новорожденного _________________________¦
_________________________________________________________________¦
Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________¦
Кожа _____________________________ зев __________________________¦
Слизистые _____________________ состояние питания _______________¦
Костная система _________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов ¦
_________________________________________________________________¦
Дыхание _________________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация¦
_________________________________________________________________¦
органов дыхания ¦
Сердечно-сосудистая система _____________________________________¦
_________________________________________________________________¦
видимая пульсация, звучность тонов ¦
Пупочная ранка __________________________________________________¦
Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________¦
Половые органы __________________________________________________¦
Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________¦
_________________________________________________________________¦
Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________¦ Подпись врача
Заключение ______________________________________________________¦ _____________
Стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами
и наблюдений медицинской сестрой
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Возраст ребенка при осмотре ¦
¦ +-------------------------------------+
¦ Специальность врача ¦ Месяцы первого года жизни ¦
¦ (медицинской сестры) +-------T---T-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦3¦4¦5 ¦6¦7 ¦8¦9 ¦10¦11¦12¦
¦ +-T-T-T-+-T-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата осмотра ребенка ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
¦ В поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦1. Педиатр на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦2. Травматолог-ортопед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦3. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (психонев.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦4. Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦5. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦6. Другие специалисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+---
продолжение
---------------------------T-----------T---------T---------------¬
¦ ¦ Кварталы ¦Полугодие¦ Годы жизни ¦
¦ Специальность врача ¦ 2-го года ¦3-го года¦ ¦
¦ (медицинской сестры) +-T--T---T--+----T----+---T---T---T---+
¦ ¦I¦II¦III¦IV¦ I ¦ II ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ В поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦1. Педиатр на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦2. Травматолог-ортопед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦3. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (психонев.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦4. Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦5. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦6. Другие специалисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+----
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
-----------T--------T---------T------T------T-------T------------¬
¦ ¦ ¦ Разовая ¦ Дата ¦ ¦Всего ¦Ультрафиоле-¦
¦ Цель ¦Вид пре-¦ доза и ¦назна-¦ Дата ¦получил¦ товое ¦
¦назначения¦ парата ¦кратность¦чения ¦отмены¦на курс¦ облучение ¦
¦ ¦ ¦ приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------+------+------+-------+------------+
¦Профилак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------+------+------+-------+------------+
¦Лечебная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+---------+------+------+-------+-------------
продолжение
|
