|
Стр. 6
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 014/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ <*>
на патологогистологическое исследование
". . ." ____________________________________ 19 . . г. _____ час.
(дата и часы направления материала)
--------------------------------
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать,
подчеркнуть.
Отделение ___________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная
(нужное подчеркнуть).
5. При повторной биопсии указать N и дату первичной ________________________
6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала,
число объектов _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Клинические данные ______________________________________________________
(продолжительность заболевания, проведенное лечение
____________________________________________________________________________
при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция,
____________________________________________________________________________
отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,
____________________________________________________________________________
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови,
____________________________________________________________________________
соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней
____________________________________________________________________________
менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала
____________________________________________________________________________
кровотечения)
9. Клинический диагноз _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Фамилия лечащего врача ____________________
Подпись _________________
Оборотная сторона ф. N 014/у
Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления _____
--------------------------------
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать,
подчеркнуть.
Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная __________________
Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков _____
Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: ________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Патологогистологическое заключение (диагноз) _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Код ________________________________________________________________________
Дата исследования ". . ." ___________________ 19 . . г.
Фамилия патологоанатома ____________________
подпись
Фамилия лаборанта _____________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 015/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации поступления и выдачи трупов
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 015/у
----T------T-------------T------------------T----------T---------T-----------T--------T------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По чьему¦ Расписка ¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦Название отделения¦ Номер ¦Название ¦Дата выдачи¦распоря-¦родственни- ¦
¦ N ¦посту-¦Фамилия, имя,¦ данной больницы ¦ карты ¦кладбища,¦ трупа или ¦ жению ¦ков или лиц,¦
¦п/п¦пления¦ отчество ¦ или больницы ¦стационар-¦где будет¦захоронения¦выдан не¦ кому выдан ¦
¦ ¦трупа ¦ умершего ¦ откуда поступил ¦ ного ¦захоронен¦ больницей ¦вскрытый¦труп для за-¦
¦ ¦ ¦ ¦ труп ¦ больного ¦ умерший ¦ ¦ труп ¦ронения и N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ паспорта ¦
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
L---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 017/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
АКТ
констатации биологической смерти
Дата составления акта ". . ." _________________ 19 . . г.
Гражданина (ки) ______________________________________________
N медицинской карты __________________________________________
Наименование лечебного учреждения ____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Комиссия в составе:
заведующий реанимационным отделением _________________________
______________________________________________________________
врач-реаниматолог ____________________________________________
врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
______________________________________________________________
констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
______________________________________________________________
в ______ час. ______ мин. (точное время).
". . ." ________________ 19 . . г.
Подписи:
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 018/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
Возраст ___________________________________ серия ____________
Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти поступления трупа __________________________
Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
______________________________________________________________
Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
-------------T-----T-------T-----T------T--------T------T--------¬
¦Наименование¦Кожа ¦ Кости ¦Нервы¦Фасция¦Сухожи- ¦Хрящи ¦Полусус.¦
¦ взятых ¦(кв. ¦ (кв. ¦(см) ¦ (кв. ¦лия (см)¦(см) ¦ ко-во ¦
¦ тканей ¦ см) ¦ см) ¦ ¦ см) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+-------+-----+------+--------+------+--------+
¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----+-------+-----+------+--------+------+---------
Результаты лабораторных исследований
-----------T-------------T---------T--------T--------------------¬
¦Реакция ¦ Бакпосев на ¦Билирубин¦ Группа ¦Резус-принадлежность¦
¦Вассермана¦ микобактер. ¦ ¦ крови ¦ ¦
¦ ¦ туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+---------+--------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-------------+---------+--------+---------------------
Бактериологические исследования
-------T--------T--------T----------T---------T---------T--------¬
¦ Кожа ¦ Кости ¦ Нервы ¦ Фасция ¦Сухожилия¦ Хрящи ¦ Кровь ¦
+------+--------+--------+----------+---------+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------+--------+----------+---------+---------+---------
Заготовку производил _________________________________________
должность, фамилия
Метод консервации тканей
Замораживание при -70°С в течение 24 час.
Хранение при -30°С. Лиофилизация. В пластмассе.
Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары
формалина).
Доза. Экспозиция. Дата.
(нужное подчеркнуть)
Отметка о разрешении для выдачи в клинику или анулировании
всей серии тканей (крови).
Подпись зав. лабораторией
(или ответственного врача)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 019/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИЗВЕЩЕНИЕ
о случае пересадки органа
1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
______________________________________________________________
2. Пересаженный орган ________________________________________
3. Дата пересадки ____________________________________________
4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
Медицинская карта стационарного больного N ___________________
пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
______________________________________________________________
5. Результаты иммунологического типирования (группа крови,
резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
______________________________________________________________
6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
______________________________________________________________
7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
______________________________________________________________
8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
пол ________________________ возраст _________________________
адрес ________________________________________________________
9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
______________________________________________________________
10. Развернутый клинический диагноз заболевания и
непосредственная причина смерти донора ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 019/у
11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
кровоток _________________________________________________
13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Применение в послеоперационном периоде "подстраховочных"
средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата
искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
______________________________________________________________
15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
______________________________________________________________
16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно
отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое
внимание обратить на пересаженный орган) _________________
______________________________________________________________
19. Дополнительные сведения __________________________________
Руководитель учреждения _______________________
Руководитель группы хирургов,
проводивших пересадку _______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 020/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПАСПОРТ
на гомотрансплантант
Наименование лаборатории консервации тканей __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Наименование гомотрансплантанта ______________________________
______________________________________________________________
N ______________________ серия ________________________
Дата заготовки _______________________________________________
Дата консервации _____________________________________________
Метод консервации
Замораживание при -70°С
Хранение при -30°С
Лиофилизация ". . ." ____________________ 19 . . г.
в __________ час.
Метод стерилизации ___________________________________________
Дата ___________________________
Подпись __________________________
(должность, фамилия)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Отрывной лист карты донора (труппа) N . . . .
(остается у судмедэксперта)
по журналу порядковый номер N . . . .
Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ Взятие крови ¦ Ткани, разрешенные к взятию ¦
+---------T------------------+------------T----------T-----------+
¦ Дата, ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦ час +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦
¦ ¦цельной¦промывной ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+----------+------------+----------+------------
Заключение о возможности изъятия тканей
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Карты донора (труппа) N . . . .
по журналу порядковый N . . . .
Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ Взятие крови ¦ Ткани, разрешенные к взятию ¦
+---------T------------------+------------T----------T-----------+
¦ Дата, ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦ час +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦
¦ ¦цельной¦промывной ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+----------+------------+----------+------------
Дежурный врач ____________________
Дежурная мед. сестра ___________________
Анатомический диагноз ________________________________________
______________________________________________________________
Заключение о возможности изъятия
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 022/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Начат ". . ." _________________ 19 г. Окончен ". . ." _____________________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 022/у
----T---------T-------T-------T-------T----------------T--------T-------------T-----T------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Место контейнера¦Кто про-¦Срок хранения¦Куда ¦ ¦ Рас- ¦
¦NN ¦Фамилия, ¦ Дата ¦Режим ¦ NN ¦ в хранилище ¦изводил ¦костного моз-¦выдан¦ Дата ¦писка в¦
¦п/п¦инициалы ¦замора-¦замора-¦контей-+----T----T------+замора- ¦га в жидком ¦кост-¦выдачи¦получе-¦
¦ ¦ донора ¦живания¦живания¦ неров ¦бун-¦кас-¦гнездо¦живание ¦ азоте ¦ ный ¦ ¦ нии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кер ¦сета¦ ¦ ¦ ¦мозг ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
L---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+--------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 023/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета костного мозга, заготовленного для консервации
Начат ". . ." _______ 19 г. Окончен ". . ." ________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 023/у
----T-----------------T------T----------T-----T------T-----------¬
¦NN ¦ Фамилия, имя, ¦Группа¦ Резус- ¦Дата ¦N эти-¦Консервиру-¦
¦п/п¦ отчество донора ¦крови ¦принадлеж-¦заго-¦кетки ¦щий раствор¦
¦ ¦ костного мозга ¦ ¦ ность ¦товки¦ ¦ ¦
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
L---+-----------------+------+----------+-----+------+------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
---------T----------T------------T-------T--------T-------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
¦ ¦Количество¦ ¦Бакте- ¦врача, ¦ ¦ ¦
¦ Объем ¦ядросодер-¦Жизнеспособ-¦риоло- ¦произво-¦ Куда ¦ ¦
¦костно- ¦ жащих ¦ность клеток¦ гиче- ¦дившего ¦ выдан ¦Дата ¦
¦мозговой¦ клеток ¦ (эозиновая ¦ ский ¦заготов-¦костный¦выдачи¦
¦ взвеси ¦ в млрд. ¦ проба) ¦ кон- ¦ку кост-¦ мозг ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ троль ¦ ного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
L--------+----------+------------+-------+--------+-------+-------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 024/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета консервированного костного мозга
Начат ". . ." _________________ 19 г. Окончен ". . ." _____________________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
--T--------T------T------T-----T------T------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подготовка костного мозга к замораживанию ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T--------T-------T-------T-----T------T------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охлаж-¦N и дата¦ NN ¦объем ¦общее¦жизне-¦бакте-¦фамилия ¦
¦ ¦Фамилия,¦ ¦Резус-¦ ¦ ¦дающий¦заготов-¦контей-¦костно-¦коли-¦ спо- ¦риоло-¦ врача, ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ при- ¦Дата ¦ ¦ рас- ¦ки крови¦ неров ¦мозго- ¦чест-¦ соб- ¦гиче- ¦подгото-¦
¦N¦отчество¦Группа¦ над- ¦заго-¦N эти-¦ твор ¦ (сыво- ¦ ¦ вой ¦ во ¦ность ¦ ский ¦вившего ¦
¦ ¦ донора ¦крови ¦ леж- ¦товки¦кетки ¦ ¦ ротки) ¦ ¦взвеси ¦ядро-¦клеток¦ кон- ¦костный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ АВ (N) ¦ ¦ в ¦ со- ¦(эози-¦троль ¦ мозг к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ группы ¦ ¦контей-¦дер- ¦новая ¦кост- ¦замора- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нере ¦жащих¦проба)¦ ного ¦живанию ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кле-¦ ¦мозга ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ток ¦ ¦перед ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦замо- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ражи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванием¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
L-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+---------
и т.д. до конца страницы
Форма N 024/у
------T------------------------------------------------------------------T------T-------T----T-----¬
¦ ¦ Размораживание ¦ ¦ ¦ ¦Рас- ¦
¦ +----T-------T-------------T----------T------------T------T--------+ ¦ ¦ ¦пис- ¦
¦ ¦Дата¦ NN ¦Объем костно-¦Количество¦Жизнеспособ-¦Бакте-¦Фамилия ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ка ¦
¦Дата ¦ ¦контей-¦ го мозга, ¦ядросодер-¦ность клеток¦риоло-¦ врача, ¦Куда ¦и время¦Срок¦лица,¦
¦замо-¦ ¦ неров ¦подготовлен- ¦ жащих ¦ (эозиновая ¦гиче- ¦ прово- ¦выдан ¦(час., ¦год-¦полу-¦
¦ражи-¦ ¦ ¦ного к транс-¦ клеток ¦ проба) ¦ ский ¦дившего ¦кост- ¦ мин.) ¦но- ¦чив- ¦
¦вания¦ ¦ ¦ плантации и ¦ в млрд. ¦ ¦ кон- ¦размора-¦ ный ¦выдачи ¦сти ¦шего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦троль ¦живание ¦мозг ¦ ¦ ¦кост-¦
¦ ¦ ¦ ¦ флаконов ¦ ¦ ¦ ¦костного¦ ¦ ¦ ¦ ный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦мозг ¦
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
L-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 033/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
АКТ
об изъятии почки у труппа для трансплантации
Дата ". . ." ________________ 19 . . г.
1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
больного по распоряжению __________________________________
______________________________________________________________
(указать должность, фамилию, имя, отчество)
2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
(указать фамилию,
______________________________________________________________
имя, отчество)
______________________________________________________________
(учреждение)
3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
- судебно-медицинский эксперт _____________________________
- реаниматолог ____________________________________________
5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
______________________________________________________________
6. Время начала изъятия почки ________________________________
7. Время окончания изъятия почки _____________________________
Подписи: Реаниматолог
Судебно-медицинский эксперт
Врач-хирург
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 034/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЭТИКЕТКА
на флакон с костным мозгом,
заготовленным для замораживания
Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________
_________________ число _________ месяц _______________ 19 г.
Группа крови _________________
Резус-принадлежность _________
Донор ________________________________________________________
Объем костномозговой взвеси __________________________________
Консервирующий раствор _______________________________________
N ____________________________________________________________
Врач ______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 041/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЭТИКЕТКА
на флакон с костным мозгом,
заготовленным для замораживания
Название учреждения, подготовившего костный мозг к
трансплантации _______________________________________________
______ число __________ месяц __________ час __________ 19 г.
Группа крови _________________
Резус-принадлежность _________
Донор ________________________________________________________
N __________________________________________________ Стерильно
Объем костномозговой взвеси __________________________________
Количество ядросодержащих клеток _____________________________
Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
Ограждающий раствор __________________________________________
Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________
Врач ____________________
Примечание:
Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови
больного; 4) произвести биологическую пробу.
Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
(или внутрикостно).
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 056/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N . . . .
по комиссионному освидетельствованию лица, в
отношении которого решается вопрос
о признании его умалишенным
от ". . ." ____________________ 19 . . г.
(подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
амбулаторную карту)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________
должность, Ф., И., О. Л
|
