|
Стр. 34
продолжение
-----------------------------------------------------T-----------¬
¦ Реакция Вассермана ¦ ¦
+----------------------------------------------------+ ¦
¦ с антигенами (указать серию, титр) ¦ КС ¦
+----------------T-----------------T-----------------+ ¦
¦ трепонемным ¦ неспецифическим ¦ кардиолипиновым ¦ ¦
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
L----------------+-----------------+-----------------+------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 260/у
--------T-------T--------------------------T---T--T--T--T--------¬
¦ ¦ ¦ Количественный титр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦Цитохо-¦Реакция+--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦ ¦ ¦ ¦ выдачи ¦
¦ левая ¦ Кана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РСК¦ ¦ ¦ ¦ответа. ¦
¦реакция¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
¦ 12 ¦ 13 ¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23 ¦24¦25¦26¦ 27 ¦
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
L-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 261/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА
РАБОТЫ ВРАЧА-ЛАБОРАНТА
за _________________ 19... г.
Врач-лаборант (медлаборант) ________________________
----T----------------T-------------------------------------------¬
¦NN ¦ ¦ Количество выполненных анализов по дням¦
¦п/п¦Название анализа+---T---T---T---T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
L---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+---
продолжение
------------------------------------------------T----------------¬
¦месяца ¦ Итого за месяц ¦
+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦
¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------------
Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом
(медлаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения
данных о количестве выполненных исследований в журнал учета
количества выполненных анализов в лаборатории (Форма N..../у).
оборотная сторона ф. N 261/у
Врач-лаборант (медлаборант) ________________________
----T----------------T-------------------------------------------¬
¦N N¦ ¦ Количество выполненных анализов по дням¦
¦п/п¦Название анализа+---T---T---T---T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
L---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+---
продолжение
------------------------------------------------T----------------¬
¦месяца ¦ Итого за месяц ¦
+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦
¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 262/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
учета количества выполненных анализов в лаборатории
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. Журнал учета количества выполненных анализов в
лаборатории ведется заведующим лабораторией.
2. Строки графы "Название анализа" заполняются
согласно "Номенклатуре основных видов лабораторных
анализов" по разделам: I - общеклинические анализы;
II - гематологические; III - цитологические; IV -
биохимические; V - микробиологические; VI - иммуноло-
гические анализы.
3. В графу "Лечебные подразделения" (подграфы
3-22) вносятся названия обслуживаемых лабораторией
стационаров (лечебных отделений), амбулаторно-поли-
клинических учреждений.
Особо выделяется количество анализов, выполненных
по помощи на дому.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 262/у
____________________ месяц _______________ год
----T----------------T-------------------------------------------¬
¦N N¦ ¦ ЛЕЧЕБНЫЕ¦
¦п/п¦Название анализа+----T---T----T-----T-----T-----T---T---T---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
L---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+----
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 262/у
------------------------------------------------------T----------¬
¦ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ¦Итого за ¦
+----T----T----T----T----T----T----T---T----T----T----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц год ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
L----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД !__!__!__!__!__!___!
Код учреждения по ОКПО _!__!__!__!__!__!
------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 134/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 15.03.85 г. N 300
------------------------------------------------------------------
Карта аллергологического обследования
Фамилия, имя, отчество ...........................................
Дата...................
Скарификационные Пыльцовые аллергены оценка
тесты оценка реакции реакции
Тест-контр. жидкость............... Смесь деревьев............
Р-р гистамина...................... Смесь трав................
Береза....................
Бытовые аллергены Ольха.....................
Домашн. пыль серия N............... Лещина (орешник)..........
Дом. пыль серия N.................. Дуб.......................
Перо подушки....................... Клен......................
Библиотечная пыль.................. Тополь....................
Тимофеевка................
Пищевые аллергены Овсяница..................
................................... Ежа.......................
................................... Мятлик....................
................................... Райграс...................
................................... Лисохвост.................
Костер....................
Аллергены на насекомых Рожь......................
................................... Кукуруза..................
................................... Конопля...................
Подсолнечник..............
Одуванчик.................
Полынь....................
Лебеда....................
Амброзия..................
Внутрикожные тесты
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Оценка реакции ¦
¦ аллергенов +----------------------T----------------------+
¦ ¦ немедленная ¦ замедленная ¦
¦ +----------T-----------+----------T-----------+
¦ ¦ местная ¦ общая ¦ местная ¦ общая ¦
L------------------+----------+-----------+----------+------------
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Провокационные тесты Оценка реакций
Назальный тест..................................................
................................................................
................................................................
Конъюнктивальный тест...........................................
................................................................
Аппликационный тест.............................................
................................................................
Ингаляционный тест..............................................
................................................................
Прочие..........................................................
................................................................
Подпись врача ................
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 135/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 15.03.85 г. N 300
Адрес:
ПАСПОРТ
больного аллергическим заболеванием
Фамилия, имя, отчество ...........................................
Дата рождения.......... Домашний адрес и телефон..................
..................................................................
..................................................................
Диагноз...........................................................
Больной (ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19....
У больного (ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим
аллергенам:
1. Медикаменты и сыворотки.
2. Пищевые продукты.
3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
4. Эпидермальные аллергены.
5. Бытовые аллергены.
6. Пищевые аллергены.
Принимает глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон,
дексаметазон, ...................................................)
с 19... г. (доза в сутки ........................................)
Телефон аллергологического кабинета...............
Подпись врача-аллерголога..................
Дата составления паспорта............
|
