|
Стр. 3
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 003-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях
прерывания беременности, кроме абортов по медицинским
показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В
этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная
форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или
после операции аборта, требующих пребывания женщины в
стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном
листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы
путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и
вписывания недостающего.
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
Поступила по направлению __________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
Дата поступления _______________ Дата выписки _______________
(число, месяц, год)
Проведено койко-дней _________________________________________
______________________________________________________________
Возраст ..... лет, семейное положение: в браке
зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
Место жительства: область, край, АССР ________________________
район ______________________ город (село) ____________________
улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
Место работы _________________________________________________
(для учащихся - название учебного заведения)
должность ____________________________________________________
Диагноз при поступлении: основной ____________________________
сопутствующий ________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача _________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз при выписке: основной ________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Название операции, дата ______________________________________
______________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. N 003-1/у
Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней
через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
безболезненные.
Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
да, нет, каким способом ______________________________________
Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
родами _____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19 . . г. _____________ (месяц).
Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом
артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,
самопроизвольным выкидышем.
Были ли осложнения в родах ___________________________________
после родов ________________ после абортов ___________________
______________________________________ (указать какие и годы).
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
гинекологические заболевания _________________________________
Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные
условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,
недостающее вписать) _________________________________________
¦Т° тела _______ общее состояние ______________
Состояние ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска
при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________
¦артериальное давление ________________________
¦сердце (тоны) ________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________
Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
Влагалищное ¦Наружные половые органы без особенностей,
исследование ¦влагалище узкое, свободное.
¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.
Слизистая влагалища и шейка чистая
На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
Наружный зев закрыт, открыт
Тело матки в положении _______________________________________
увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей ______________________________
Правые придатки без особенностей _____________________________
Своды свободны _______________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,
обильные _____________________________________________________
Диагноз: беременность ________________________________ недель.
Врач _________________
стр. 3 ф. N 003-1/e
операция ¦
прерывания ¦ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час.
беременности ¦ Метод обезболивания __________________________
После соответствующей обработки наружных половых органов,
влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
Длина матки по зонду _________ см.
Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
легко, вибродилятатором легко ________________________________
Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,
вакуумэкскохлеатором.
Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки обработана йодом.
Назначение ___________________________________________________
Подпись хирурга
Послеоперационный период
-------T-------T-----------------------------------T-------------¬
¦ Дата ¦ ¦ Первые сутки ¦ Назначения ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Т° У ¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦ Т° В ¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Дата ¦ ¦ Вторые сутки ¦ Назначения ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Т° У ¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦ Т° В ¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Дата ¦ ¦ Третьи сутки ¦ Назначения ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Т° У ¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦ Т° В ¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
"..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном
состоянии _________________________
Переведена в ______________________
Рекомендовано ________________________________________________
______________________________________________________________
Справку получила _____________________________________________
Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
серия ____________________ получила __________________________
Врач _______________ Зав. отделением ______________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 096/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
Национальность _______________________________________________
Поступила "..." ___ 19.. г. ¦Группа крови ____ Гемоглобин ___
час. мин. ¦Резус-принадлежность ___________
Выбыла "..." ______ 19.. г. ¦Титр антител ___________________
Проведено койко-дней ______ ¦Аллергические реакции __________
Палата N __________________ ¦RW-отр. ________________________
¦Исследование на гонорею ________
Кем направлена _______________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
Адрес ________________________________________________________
_____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
Диагноз при поступлении ______________________________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
Осложнения в родах, после родов ______________________________
______________________________________________________________
Название операций и пособий __________________________________
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время
родов, после родов (подчеркнуть).
---------------------------------T----------------------------
Рост ____ см. Вес ____ Т° ______ ¦ Течение родов
Которая беременность __ роды ___ ¦Схватки начались ___________
Последняя менструация __________ ¦Воды отошли ________________
Первое шевеление плода _________ ¦Качество и количество вод __
D. Sp _______ D. Cr _________ ¦Полное открытие ____________
D. Tr _______________________ ¦Начало потуг _______________
Таз: c. ext ____ c. giag _______ ¦Ребенок родился ____________
T. vera ________________________ ¦Первый _ дата _ час _ мин. _
Окружность живота см. __________ ¦Живой, мертвый, головкой,
Высота дна матки см. ___________ ¦ягодицами, ножками
Положение плода, позиция и вид _ ¦(подчеркнуть)
________________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __
Сердцебиение плода, место, число ¦Окружность головки _____ см,
ударов _________________________ ¦груди __________________ см.
Предлежащая часть ______________ ¦Второй _ дата _ час _ мин. _
Где находится __________________ ¦Живой, мертвый, головкой,
Родовая деятельность ___________ ¦ягодицами, ножками
Предполагаемый вес плода _______ ¦(подчеркнуть)
Врач ___________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __
Акушерка _______________________ ¦Окружность головки _____ см,
¦груди __________________ см.
Стр. 2 ф. N 096/у
Профилактика гонобленореи новоро-¦Психопрофилактическая подго-
жденного произведена ___________ ¦товка, медикаментозное обез-
___________________________ (чем)¦боливание: чем _____________
Оценка состояния новорожденного ¦____________________________
по шкале Апгар __________ баллов.¦эффект полный, частичный,
Послед выделился: самостоятельно,¦без эффекта (подчеркнуть).
отделен, удален рукою, применен ¦Продолжительность родов
прием ¦Общая _______ I период _____
_____ через ___ час. __ мин. ___ ¦II период ___ III период ___
Детское место целое, под сомне-¦Приняла ребенка (акушерка,
нием ___________________________ ¦врач) ______________________
________________________________ ¦____________________________
Оболочки все, под сомнением ____ ¦Послед осматривал __________
Пуповина: длина _____ см, обвитие¦Дежурный врач ______________
вокруг ______ особенности _______¦Акушерка ___________________
Кровопотеря в родах ______ мл. __¦____________________________
АНАМНЕЗ ¦Течение и осложнения
Общие заболевания _______________¦настоящей беременности
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Здоровье мужа ___________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Менструация: с _____ лет ________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Начало половой жизни с __ лет ___¦____________________________
Гинекологические заболевания ____¦____________________________
_________________________________¦Состояние при поступлении
_________________________________¦Данные наружного осмотра:
_________________________________¦____________________________
Предыдущие беременности (даты ро-¦____________________________
дов, абортов, осложнения, опера-¦____________________________
тивные пособия, масса (вес) ново-¦____________________________
рожденных) ______________________¦____________________________
_________________________________¦Сердце _____________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Пульс ______________________
_________________________________¦АД на правой руке __________
_________________________________¦левой ______________________
_________________________________¦Органы дыхания _____________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Органы пищеварения _________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Мочевая система ____________
_________________________________¦____________________________
Сколько детей живых _____________¦Моча при кипячении _________
мертворожденных _________________¦____________________________
умерло __________________________¦Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 3 ф. N 096/у
Вкладной лист N 1
к истории родов N ______
Гр-ки ______________________________
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦
¦ час ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 096/у
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦
¦ час ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 096/у
Вкладной лист N 2
к истории родов N ______
Родильницы _________________________
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
-----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦
¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+--------T------+Назначения¦
¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 096/e
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
-----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦
¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+--------T------+Назначения¦
¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 096/у
---------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ Числа месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ День ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------T------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ n ¦ t ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 120 ¦ 41° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 110 ¦ 40° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 100 ¦ 39° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 90 ¦ 38° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 80 ¦ 37° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 70 ¦ 36° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 60 ¦ 35° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
Состояние при выписке, переводе ____________________________________________
Выдан листок нетрудоспособности N ____ с ___________ по ___________ 19 .. г.
Новорожденный _______ выписан ___________ 19 .. г., умер __________ 19 .. г.
пол дата дата
____________________________________________________________________________
Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________
Переведен куда и когда _____________________________________________________
Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________
подпись подпись
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 097/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
---------------------T--------T---------T---------¬
¦ ¦ Мать ¦ Отец ¦ Ребенок ¦
+--------------------+--------+---------+---------+
¦Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------+---------+---------+
¦Резус-принадлежность¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+--------+---------+----------
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
_____________________________________________ Возраст ________
Национальность ______________________ Профессия ______________
Брак зарегистрирован: да, нет
Постоянное место жительства __________________________________
----------T-----T-----T---T----T----¬
¦ ¦Число¦Месяц¦Год¦Час.¦Мин.¦
¦Родился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+-----+---+----+----+ Приемный журнал N _________
¦Поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата ребенка N __________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Кровать ребенка N _________
¦Выписан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата матери N ___________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Кровать матери N __________
¦Умер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ребенок переведен в палату
+---------+-----+-----+---+----+----+ ___________________________
¦Переведен¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кровать N _________________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Дата перевода
¦Куда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+-----+---+----+-----
Наследственность со стороны матери ___________________________
_________________________________ отца _______________________
Гинекологический и акушерский анамнез
Которая беременность ________________ которые роды ___________
Заболевания, осложнения во время беременности ________________
______________________________________________________________
Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
особенности течения, операции ________________________________
Безводный промежуток __________________________ характеристика
околоплодных вод _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 097/у
----T-------T--------T-----T----T------------T-------------------¬
¦ ¦Родился¦Доношен-¦ ¦ ¦ Окружность ¦ Асфиксия ¦
¦Пол¦ живой,¦ный, не-¦Масса¦Рост+------------+----------T--------+
¦ ¦мертвый¦доношен-¦(вес)¦ ¦головы груди¦продолжит.¦ меры ¦
¦ ¦ ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оживл. ¦
+---+-------+--------+-----+----+------------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+--------+-----+----+------------+----------+---------
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
------T----------T-------T------------T----------T--------T------¬
¦Время¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оценка¦
¦после¦ Сердце- ¦Дыхание¦Окраска кожи¦Тонус мышц¦Рефлексы¦ в ¦
¦рож- ¦ биение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦баллах¦
¦дения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------+-------+------------+----------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----------+-------+------------+----------+--------+-------
Пороки развития ______________________________________________
Родовые травмы _______________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
______________________________________________________________
Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
______________ час. _________ мин. дата перевода
Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
_____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
______________________________________________________________
Ребенка сдала акушерка _______________________________________
Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
Диагноз предварительный ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
"..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______
дата осмотра
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор,
мышечный тонус) ______________________________________________
______________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________
______________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________
______________________________________________________________
Пуповинный остаток ___________________________________________
______________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
______________________________________________________________
Форма грудной клетки _________________________________________
Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при
дыхательной недостаточности __________________________________
______________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
____________________________________________ пульс ___________
Нервная система ______________________________________________
______________________________________________________________
Органы брюшной полости
______________________________________________________________
Отхождение мекония ___________________________________________
Мочеиспускание _______________________________________________
Наружные половые органы ______________________________________
Наличие ануса ________________________________________________
Состояние тазобедренных ______________________________________
суставов _____________________________________________________
Заключение и предварительный диагноз _________________________
______________________________________________________________
Назначения и их обоснование __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 097/у
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
-----T-----T-----T-----T------------------------T--------T------T--------T--------T--------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Изменение состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦День ¦Тем- ¦ +-------T---------T------+ Актив- ¦Харак-¦ ¦ Время ¦Состоя- ¦ ¦
¦Дата¦жиз- ¦пера-¦Масса¦наличие¦слизистая¦кожных¦ ность ¦ тер ¦Мочеис- ¦отпаде- ¦ние пу- ¦Подпись¦
¦ ¦ ни ¦тура ¦(вес)¦присту-+----T----+покро-¦ сосат. ¦стула ¦пускание¦ ния ¦повичной¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пов ас-¦глаз¦рта ¦ вов ¦рефлекса¦ ¦ ¦пуповины¦ ранки ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиксии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 7 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+--------
Противотуберкулезная вакцинация
-----T----------T----T---------------T-------------T-------------------T-------¬
¦Дата¦День жизни¦Доза¦N серии вакцины¦Срок годности¦Реакция на прививку¦Подпись¦
+----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+--------
Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 097/у
Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
_________________________________________________________
Вскармливание новорожденного
(учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦День / ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
¦жизни/ +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+
¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----
продолжение
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦День / ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
¦жизни/ +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+
¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----
Стр. 6 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
|
