|
Стр. 28
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 189/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию, рентгенологическое исследование
к "Заключению эксперта" ("Акту") N ________
Направляется в ___________________________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения
к врачу __________________________________________________________
по какой специальности
гр-н (ка) ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
для ______________________________________________________________
цель исследования
Диагноз __________________________________________________________
Место работы судебно-медицинского эксперта _______________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ___
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский эксперт ______________________________(______)
фамилия, имя, отчество, подпись
"..." ______________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 192/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА НА БАНКУ N _____
1. ____________________________________________________, "..." лет
фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого)
2. Заключение эксперта (акт) N ___________________________________
3. _______________________________________________________________
перечень вложенных объектов
4. Дата взятия объектов __________________________________________
5. _______________________________________________________________
фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта
__________________________________________________________________
место работы
"..." _________________ 19 . . г.
_______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 190/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации материалов и документов
в гистологическом отделении
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего
отделением (при отсутствии последнего - судебно-медицинского
эксперта - гистолога).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 190/у
----T------T------------T-----------T----------------------T-----¬
¦ ¦ ¦Номер и дата¦ ¦ ¦ ¦
¦N N¦ Дата ¦ основного ¦ Кем ¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦
¦п/п¦посту-¦ сопроводи- ¦ направлен ¦ умершего ¦ Пол ¦
¦ ¦пления¦ тельного ¦ материал ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
L---+------+------------+-----------+----------------------+------
и т.д. до конца страницы
продолжение
----------------T------------------T-----------------------------¬
¦ Дата ¦Номер "Заключения ¦ Перечень кусочков, их ¦
+--------T------+эксперта" ("Акта")¦ количество ¦
¦рождения¦смерти¦ ¦ ¦
+--------+------+------------------+-----------------------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------+------+------------------+-----------------------------+
+--------+------+------------------+-----------------------------+
+--------+------+------------------+-----------------------------+
+--------+------+------------------+-----------------------------+
L--------+------+------------------+------------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 190/у
------------------T-------------T-------------T-------------T------------------¬
¦ ¦ ¦Дата исследо-¦Количество ¦ ¦
¦Макроскопический ¦Фамилии врача¦ вания ¦изготовленных¦Результат исследо-¦
¦(патологоанатоми-¦и лаборанта, +------T------+ препаратов, ¦вания (микроскопи-¦
¦ческий) диагноз ¦производивших¦начала¦окон- ¦ их окраска, ¦ ческий диагноз, ¦
¦ ¦исследование ¦ ¦чания ¦ способ ¦ заключение) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ изготовления¦ ¦
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
L-----------------+-------------+------+------+-------------+-------------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
--------------T--------------------T-----------------------------¬
¦ ¦ ¦Данные об израсходовании или ¦
¦ ¦Дата и подпись лица,¦ остатке кусочков органов, ¦
¦ Номер акта ¦ получившего акт ¦ тканей ¦
¦исследования ¦ исследования (или +---------T--------T----------+
¦ ¦ номер и дата ¦оставлены¦отосланы¦уничтожены¦
¦ ¦ почтовой квитанции)¦ в ¦ вместе ¦ (когда) ¦
¦ ¦ ¦отделении¦с актом ¦ ¦
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
L-------------+--------------------+---------+--------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 191/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации носильных вещей, вещественных
доказательств, ценностей и документов в морге
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара
(ов) морга, осуществляющих прием трупов.
Систематический контроль проводит заведующий отделом
судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий
городским, межрайонным, районным отделением бюро
судебно-медицинской экспертизы.
В графе 9 указывается основание для выдачи (отношение
учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом),
отделением, с указанием номера документа и даты).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 191/у
----T------T---------T---------T------------------T------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Перечень и краткое¦ ¦
¦ ¦ Дата ¦ Фамилия,¦ ¦описание носильных¦Перечень и краткое¦
¦N N¦посту-¦ имя, ¦ Кем ¦вещей, веществен- ¦ описание докумен-¦
¦п/п¦пления¦отчество ¦доставлен¦ных доказательств ¦ тов и ценностей, ¦
¦ ¦трупа ¦умершего ¦ труп ¦ и других предме- ¦ доставленных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тов, доставленных ¦ с трупом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с трупом ¦ ¦
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
L---+------+---------+---------+------------------+-------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 191/у
-----------------------------------------T---------------------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество, подпись лица: ¦Основание для выдачи вещей,¦
+-------------------T--------------------+ документов, ценностей, ¦
¦доставившего труп, ¦ принявшего труп, ¦вещественных доказательств,¦
¦ вещи, документы, ¦ вещи, документы, ¦ доставленных с трупом ¦
¦ ценности ¦ ценности ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
+-------------------+--------------------+---------------------------+
+-------------------+--------------------+---------------------------+
+-------------------+--------------------+---------------------------+
L-------------------+--------------------+----------------------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
---------------------------------------T-----------------------------¬
¦Перечень выданных вещей, документов, ¦ Сведения о судьбе носильных ¦
¦ценностей, вещественных доказательств;¦ вещей, вещественных доказа- ¦
¦ сведения о получателе: фамилия, имя, ¦ тельств, документов, ценно- ¦
¦ отчество, наименование и N личного ¦ стей и других предметов, не ¦
¦документа, постоянное местожительство;¦ взятых из морга ¦
¦ подпись получателя, дата ¦ ¦
+--------------------------------------+-----------------------------+
¦ 10 ¦ 11 ¦
+--------------------------------------+-----------------------------+
+--------------------------------------+-----------------------------+
+--------------------------------------+-----------------------------+
+--------------------------------------+-----------------------------+
L--------------------------------------+------------------------------
и т.д. до конца страницы
1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ
В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 201/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на гематологический, общеклинический анализ N
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
Диагноз __________________________________________________________
------¬
¦ \ ¦
Нужное отметить (вписать) ¦ \ ¦
L------
КРОВИ:
-----¬ -----¬
Общий анализ <*> L----- Ретикулоциты L-----
-----¬ -----¬
Нb L----- Диаметр эритроцитов L-----
-----¬
РОЭ L----- Осмотическая
-----¬ резистентность -----¬
Эритроциты L----- эритроцитов L-----
-----¬ -----¬
Лейкоциты L----- Гистиоциты L-----
Дифференциальный -----¬ ___________________ -----¬
подсчет лейкоцитов L----- L-----
-----¬ ___________________ -----¬
Время кровотечения L----- L-----
-----¬
Время свертывания L-----
-----¬
Тромбоциты L-----
МОЧИ:
-----¬ -----¬
Общий анализ <*> L----- Осадок L-----
-----¬ -----¬
Глюкоза L----- Уропепсин L-----
-----¬ -----¬
Ацетон L----- Паропротеины L-----
-----¬ -----¬
По Зимницкому L----- ___________________ L-----
-----¬ Количество форменных
альфа-амилаза L----- элементов: -----¬
-----¬ по Аддис-Каковскому L-----
Желчные пигменты L----- -----¬
-----¬ Амбурже L-----
Уробилин L----- -----¬
-----¬ Нечипоренко L-----
Хлориды L----- -----¬
Активные лейкоциты L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
--------------------------------
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении
констелляция.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. N 201/у
КАЛА:
-----¬ -----¬
Общий анализ <*> L----- Патогенные простейшие L-----
-----¬
Скрытая кровь L----- -----¬
-----¬ _____________________ L-----
Стеркобилин L-----
-----¬ -----¬
Яйца глистов L----- _____________________ L-----
МОКРОТЫ:
-----¬ -----¬
Общий анализ <*> L----- Клетки с гемосидериномL-----
Микобактерии -----¬ -----¬
туберкулеза L----- ______________________L-----
-----¬ -----¬
Эластичные волокна L----- _____________________ L-----
Элементы -----¬ -----¬
бронхиальной астмы L----- ______________________L-----
-----¬
Дуоденального содержимого L-----
-----¬
Желудочного содержимого L-----
-----¬
Спинномозговой жидкости L-----
-----¬
Плевральной жидкости L-----
-----¬
Асцитической жидкости L-----
-----¬
Синовиальной жидкости L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
Подпись врача ___________________
--------------------------------
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении
констелляция.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 202/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____
крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
------¬
¦ \ ¦
Нужное отметить (вписать) ¦ \ ¦
L------
Диагноз __________________________________________________________
-----¬ -----¬
Общий белок L----- Фосфор неорганический L-----
-----¬ -----¬
Белковые фракции L----- Железо L-----
-----¬ Аминотрансферазы:
Фибриноген L----- -----¬
-----¬ АлАТ L-----
Остаточный азот L----- -----¬
-----¬ АсАТ L-----
Мочевина L----- -----¬
Альдолаза монофосфат L-----
-----¬ -----¬
Креатинин L----- Альдолаза дифосфат L-----
-----¬
Мочевая кислота L----- Лактат дегидрогеназа (ЛДГ):
-----¬ -----¬
Билирубин L----- общая L-----
-----¬ -----¬
Липиды общие L----- Изоферменты ЛДГ L-----
-----¬ -----¬
Холестерин общий L----- Фосфатаза щелочная L-----
-----¬ -----¬
Эфиры холестерина L----- Фосфатаза кислая L-----
-----¬
Триглицериды L----- Холинэстераза -----¬
-----¬ сывороточная L-----
Фосфолипиды общие L----- -----¬
Креатинфосфокиназа L-----
-----¬ -----¬
Хлор L----- альфа-амилаза L-----
-----¬ -----¬
Калий L----- ______________________ L-----
-----¬ -----¬
Натрий L----- ______________________ L-----
-----¬ -----¬
Индикан L----- ______________________ L-----
-----¬ -----¬
Кальций L----- Глюкоза натощак L-----
-----¬
Гликемический профиль ___________________ L-----
-----¬
Нагрузка глюкозой _______________________ L-----
-----¬
Двойная нагрузка глюкозой _______________ L-----
-----¬
Сиаловые кислоты ________________________ L-----
-----¬
Серомукоид ______________________________ L-----
-----¬
Гексозы _________________________________ L-----
Пробы:
-----¬
тимоловая L-----
-----¬
сулемовая L-----
-----¬
Квика L-----
-----¬
бромсульфалеиновая L-----
-----¬
формоловая L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
Подпись врача _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 203/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на цитологическое исследование и результат исследования
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение _______________________________________________________
отделение _________________________________ палата _______________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Анамнез и клинические данные _____________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз_______________________________________________
Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и
т.д.) и его количество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ,
язвенная поверхность и т.д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,
мазки-отпечатки) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 203/у
Результат цитологического исследования N __________
от "..." _____________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на санитарно-микробиологическое исследование
Регистрационный N ________________________________________________
Наименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется
материал ________________________________________________________
Наименование и число образцов ___________________________________
_________________________________________________________________
тара, упаковка, маркировка ______________________________________
________________________________________________________________ Л
Место, дата и время отбора, наименование НТД __________________ И
________________________________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
________________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
Цель исследования на: __________________________________________ О
________________________________________________________________ Т
_________________________________________________________________Р
Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного Е
надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________З
_________________________________________________________________А
Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ
санитарно-микробиологического исследования
Регистрационный N ________, наименование лаборатории СЭС и др.,
проводившей исследование _______________________________________
Л ________________________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н Наименование образца________ ___________________________________
И Место отбора образца ___________________________________________
Я Цель исследования ______________________________________________
________________________________________________________________
О ________________________________________________________________
Т Дата поступления материала в лабораторию _______________________
Р Результат исследования _________________________________________
Е ________________________________________________________________
З ________________________________________________________________
А ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.
Фамилия, подпись врача _________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N
для исследования крови на пробу Кумбса
"..." _______________ 19 . . г.
В лабораторию ____________________________________________________
________________________________________________________________ Л
________________________________________________________________ И
Фамилия, имя, отчество _________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
Возраст_________________________________________________________ Я
Учреждение _____________________ отделение _______________________
________________________________ палата ________________________ О
Участок ____________________ медицинская карта N _______________ Т
Диагноз ________________________________________________________ Р
________________________________________________________________ Е
________________________________________________________________ З
Группа крови исследуемого ______________________________________ А
__________________________________________________________________
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
крови на пробу Кумбса
"..." ___________________ 19 . . г.
(дата взятия крови)
Л Лаборатория ____________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Я ________________________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
О Учреждение _____________________________________________________
Т Отделение _________________________ палата _____________________
р Участок ____________________ медицинская карта N _______________
Е
З РЕЗУЛЬТАТ:
А
Прямая проба ___________________________________________________
(положительная, отрицательная)
Титр ___________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
для исследования крови на резус-принадлежность
и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
"..." _______________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________ Л
Отделение ______________________________________________________ И
Палата ________________________ Участок ________________________ Н
Медицинская карта N ________________________ И
Диагноз ________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
________________________________________________________________ О
Группа крови исследуемого ______________________________________ Т
Фамилия врача, определявшего группу крови ______________________ Р
________________________________________________________________ Е
Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на З
переливание ) __________________________________________________ А
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____
на резус-принадлежность и резус-антитела
"..." ___________________ 19 . . г.
Л Лаборатория ____________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Возраст ________________________________________________________
Я Учреждение _____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
О Палата _____________________ Участок ___________________________
Т Медицинская карта N _______________
р Резус-принадлежность __________________________________________
Е Резус-антитела: не обнаружены
З обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть)
А Титр ____________________________________________
|
