|
Стр. 23
¦3 ---¬ 3. Дата рождения: год _______ месяц __________ число ___¦
¦ L--- ¦
¦4 ---¬ 4. Дата смерти: год _______ месяц __________ число ___¦
¦ L--- ¦
¦5 ---¬ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 мес.: ¦
¦ L--- доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчеркнуть) ¦
¦6 ---¬ 6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года: ¦
¦ L--- масса (вес) при рождении __________ граммов ¦
¦7 ---¬ 7. Место постоянного жительства умершего: ¦
¦ L--- область (край) ______________________________________¦
¦ республика ____________________ район _______________¦
¦ город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ___________________¦
¦ (вписать) ¦
¦ улица ______________________ дом _____ квартира _____¦
¦8 ---¬ 8. Место смерти: ¦
¦ L--- а) область (край) ___________________________________¦
¦ республика __________________________________________¦
¦ район ___________________город (село) _______________¦
¦ б) смерть последовала: ¦
¦ в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 _________¦
¦ _____________________________________________________¦
¦ вписать где, подчеркнуть ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Причина смерти: ¦
¦I а) __________________________________________________________¦
¦ б) __________________________________________________________¦
¦II __________________________________________________________¦
¦ __________________________________________________________¦
¦Дата отправки сигнального извещения N ___ "____"________ 19__ г.¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
---------T-------------------------------------------------------¬
¦ 9 ---¬ ¦ 9. Я, фельдшер _______________________________________¦
¦ L--- ¦ фамилия, имя, отчество, должность ¦
¦ ¦ ______________________________________________________¦
¦ ¦ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1,¦
¦ ¦ предшествовавшего наблюдения за больным - 2, записей в¦
¦ ¦ медицинской документации - 3 установлена следующая¦
¦ ¦ причина смерти: ¦
¦1а ---¬ ¦ I. Непосредственная причина а) _______________________¦
¦ L--- ¦ смерти (заболевание или _______________________¦
¦ ¦ осложнение основного _______________________¦
¦ ¦ заболевания) ¦
¦1б ---¬ ¦ Основная причина смерти б) _______________________¦
¦ L--- ¦ (первоначальное заболе- _______________________¦
¦ ¦ вание, вызвавшее непо- _______________________¦
¦ ¦ средственную причину _______________________¦
¦ ¦ смерти) ¦
¦ ¦II. Другие важные заболева- _______________________¦
¦ ¦ ния, способствовавшие _______________________¦
¦ ¦ смертельному исходу, но _______________________¦
¦ ¦ не связанные с заболева- _______________________¦
¦ ¦ нием, послужившим непо- _______________________¦
¦ ¦ средственной причиной _______________________¦
¦ ¦ смерти ¦
¦10 ---¬ ¦10. Наблюдался ли умерший при жизни врачом по поводу¦
¦ L--- ¦ заболевания, явившегося основной причиной смерти:¦
¦ ¦ да - 1, нет - 2 (подчеркнуть) ¦
¦11 ---¬ ¦11. Фельдшерская справка выдана: ¦
¦ L--- ¦_______________________________________________________¦
¦ ¦ наименование медицинского учреждения ¦
¦ ¦_______________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Печать Подпись выдавшего справку _____________________¦
¦ ¦12. Справка проверена в ЗАГСе врачом, ответственным за¦
¦ ¦ правильность заполнения свидетельства о смерти ¦
¦ ¦"____" ______________ 19__ г. Подпись _________________¦
L--------+--------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ ¦
¦ К ФОРМЕ N 106-2/у-84 N __________ ¦
¦(окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___ )¦
¦ Дата выдачи "____" ________________________ 19___ г.¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Мертворожденный Умер на 1-й неделе жизни ¦
¦1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________¦
¦2. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка _____________________¦
¦3. Дата родов ______ 4. Дата смерти _______ 5. Возраст _____дней¦
¦6. Смерть последовала: в стационаре, дома, в др. месте¦
¦ (подчеркнуть) ¦
¦7. Фамилия врача, выдавшего свидетельство ______________________¦
¦8. Зарегистрировано в ЗАГСе, акт N ____ дата ____ Подпись ______¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ Код формы по ОКУД 5103837 5 ¦
¦ ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦ Министерство здравоохранения СССР ¦ Медицинская документация¦
¦ _________________________________ ¦ ¦
¦ наименование учреждения ¦ ¦
¦ ¦ Форма N 106-2/у-84¦
¦ ¦ ________________________¦
¦ ¦Утверждена Минздравом СССР¦
¦ ¦19.11.84 N 1300 ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦
¦ ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ¦
¦ О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ N ____________ ¦
¦ ¦
¦ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)¦
¦ ¦
¦ Дата выдачи "____" _________________ 19 ___ г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 1 - Мертворожденный 2 - Умер на 1-ой неделе жизни ¦
¦ ¦
¦Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________¦
¦ для ______________________________________________________¦
¦кода ¦
¦2 ---¬ 2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть) ¦
¦ L--- ¦
¦3 ---¬ 3. Дата рождения (мертворождения): год ____ месяц ______¦
¦ L--- _________________________ число_______ час __________¦
¦4 ---¬ 4. Дата смерти: год ___ месяц _________ число ___ час___¦
¦ L--- ¦
¦5а---¬ 5. Место смерти (мертворождения): а) республика, область¦
¦ L--- (край) ______________________________________________¦
¦ район ________________ город - 1, село - 2 __________¦
¦5б---¬ б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1__¦
¦ L--- ______, дома - 2, в др. месте - 3 (подчеркнуть) ¦
¦ вписать ¦
¦ 6. Фамилия, имя, отчество матери _______________________¦
¦7 ---¬ 7. Год рождения матери _______ 8. Национальность _______¦
¦ L--- ¦
¦9 ---¬ 9. Семейное положение: состоит в браке - 1, не состоит в¦
¦ L--- браке - 2 (подчеркнуть) ¦
¦ Для состоящих в браке: дата заключения брака ________¦
¦ Фамилия, имя, отчество мужа _________________________¦
¦ (сведения заполнены на основании записей в паспорте¦
¦ матери, со слов матери - нужное подчеркнуть) ¦
¦10---¬ 10. Место постоянного жительства матери умершего ребенка¦
¦ L--- (мертворожденного) __________________________________¦
¦ республика, область (край) __________________________¦
¦ район ______________город - 1, село - 2 (подчеркнуть)¦
¦ улица ______________________ дом________ кв. N ______¦
¦11---¬ 11. Образование матери: начальное - 1, среднее общее - 2,¦
¦ L--- среднее специальное - 3, высшее - 4 (подчеркнуть) ¦
¦12---¬ 12. Место работы матери _________________________________¦
¦ L--- Занятие по этому месту работы (должность или выпол-¦
¦ няемая работа) ______________________________________¦
¦13---¬ 13. Какие по счету роды _________________________________¦
¦ L--- ¦
¦14---¬ 14. Продолжительность настоящей беременности ____ недель.¦
¦ L--- ¦
¦15---¬ 15. Роды приняли: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3,¦
¦ L--- др. лицо - 4 ________________________________________¦
¦ подчеркнуть, кто ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Причина перинатальной смерти: ¦
¦а) ____________________________________________________________ ¦
¦б) ____________________________________________________________ ¦
¦в) ____________________________________________________________ ¦
¦г) ____________________________________________________________ ¦
¦д) ____________________________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦16 ---¬ 16. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1,¦
¦ L--- первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при¦
¦ многоплодных родах - 4 (подчеркнуть) ¦
¦17 ---¬ 17. Масса ребенка (плода) при рождении _____________ гр.¦
¦ L--- 18. Рост ребенка (плода) ______ см. ¦
¦19 ---¬ 19. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный¦
¦ L--- - 2, переношенный - 3 (подчеркнуть) ¦
¦20 ---¬ 20. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфик-¦
¦ L--- сии - 2 (подчеркнуть) ¦
¦21 ---¬ 21. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой¦
¦ L--- деятельности - 1, во время родов - 2, после родов¦
¦ - 3, не известно - 4 (подчеркнуть) ¦
¦22 ---¬ 22. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания -1,¦
¦ L--- несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не¦
¦ установлен - 4 (подчеркнуть) ¦
¦23а---¬ 23. Причина перинатальной смерти: ¦
¦ L--- а) основное заболевание или состояние ребенка (плода),¦
¦ явившееся причиной смерти (указывается одно заболе-¦
¦ вание) _____________________________________________¦
¦ ____________________________________________________¦
¦23б---¬ б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода)__¦
¦ L--- ____________________________________________________¦
¦23в---¬ в) основное заболевание или состояние матери (состоя-¦
¦ L--- ние последа), обусловившее причину смерти ребенка¦
¦ (плода) ____________________________________________¦
¦23г---¬ г) другие заболевания или состояния матери (состояние¦
¦ L--- последа), способствовавшие смерти ребенка (плода) __¦
¦ ____________________________________________________¦
¦23д---¬ д) другие сопутствовавшие состояния ___________________¦
¦ L--- ____________________________________________________¦
¦24а---¬ 24. Причина смерти (мертворождения) установлена: ¦
¦ L--- а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом, принимав-¦
¦ шим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим ребенка -3,¦
¦ патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом¦
¦ б---¬ - 5 (подчеркнуть); ¦
¦ L--- б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицин-¦
¦ ской документации - 2, предшествовавшего наблюдения¦
¦ - 3, вскрытия - 4 (подчеркнуть) ¦
¦ 25. Фамилия, имя, отчество, должность врача, выдавшего¦
¦ свидетельство ______________________________________¦
¦ ____________________________________________________¦
¦ Подпись врача _____________________ ¦
¦ Главный врач учреждения здравоохранения¦
¦ Печать _______________________________________¦
¦ фамилия, подпись ¦
¦ 26. Свидетельство проверено в органах ЗАГСа врачом,¦
¦ ответственным за правильность заполнения. ¦
¦ "____"_____________ 19____г. Подпись ___________________¦
L-----------------------------------------------------------------
---------------T-------------------------------------------------¬
¦Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-+
¦_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+
¦наименование ¦ ----------------+
¦ учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2 ¦
¦ ¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-+
+--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у ¦
¦рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР ¦
+--------------+-+-+-+-------------------------------------------+
¦ Рецепт ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Оплата Участник Великой ¦
¦ 50% Отечественной войны ¦
+-----------------T--------------------------T-------------------+
¦ N ¦ рецепт N ¦ 4 ¦
¦ удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
+-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
¦ +-T-+-T-+-T-+
¦Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-+
¦_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9 ¦
¦ +-T-+-T-T-T-+
¦ L-+-+-+-+-+-+
¦Ф., И., О. врача Личный +-+-+-+
¦_______________________ N врача ¦ 10 ¦
+--------T--------T----------------------------------------+-----+
¦ руб. ¦ коп. ¦ Rp: ¦
+--------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-T-----------------------¬ ¦
¦ 11 ¦ 12 ¦ ¦
+---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦
¦ 13 ¦ ¦
+---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п. ¦
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ¦
+---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача ¦
+---+---+---+---+---+---+----------------------------------------+
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Инструкция по кодированию рецептурного бланка ¦
¦ ¦
¦ Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке ¦
¦ Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом ¦
¦ учреждении. ¦
¦ В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен ¦
¦ штамп учреждения. ¦
¦ 1 - порядковый номер рецепта в пачке. ¦
¦ 2 - код лечебно-профилактического учреждения. ¦
¦ 3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный ¦
¦ код подчеркнуть. ¦
¦ 4 - номер рецепта. ¦
¦ 5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта. ¦
¦ 8 - возраст больного. ¦
¦ 9 - диагноз. ¦
¦ 10 - личный номер врача. ¦
¦ 11 - стоимость лекарственного средства. ¦
¦ 12 - количество отпущенных больному единиц готового ¦
¦ лекарственного средства. ¦
¦ 13 - код готового лекарственного средства по ОКП. ¦
¦ 14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного ¦
¦ средства аптекой. ¦
¦ ---------------------------------+
+-------------------------------+ ¦
¦ N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки ¦
¦ приготовления ¦ ¦
+--------------T----------------+--------------T-----------------+
¦ Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил ¦
+--------------+----------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------------+--------------+------------------
---------------T-------------------------------------------------¬
¦Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-+
¦_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+
¦наименование ¦ ----------------+
¦ учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2 ¦
¦ ¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-+
+--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у ¦
¦рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР ¦
+--------------+-+-+-+-------------------------------------------+
¦ Рецепт ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Оплата Участник Великой ¦
¦ 50% Отечественной войны ¦
+-----------------T--------------------------T-------------------+
¦ N ¦ рецепт N ¦ 4 ¦
¦ удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
+-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
¦ +-T-+-T-+-T-+
¦Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-+
¦_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9 ¦
¦ +-T-+-T-T-T-+
¦ L-+-+-+-+-+-+
¦Ф., И., О. врача Личный +-+-+-+
¦_______________________ N врача ¦ 10 ¦
+--------T--------T----------------------------------------+-----+
¦ руб. ¦ коп. ¦ Rp: ¦
+--------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ КОПИЯ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-T-----------------------¬ ¦
¦ 11 ¦ 12 ¦ ¦
+---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦
¦ 13 ¦ ¦
+---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п. ¦
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ¦
+---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача ¦
+---+---+---+---+---+---+----------------------------------------+
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
---------------T-------------------------------------------------¬
¦Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-+
¦_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+
¦наименование ¦ ----------------+
¦ учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2 ¦
¦ ¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-+
+--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у ¦
¦рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 25.02.84 г. пр. N 175 ¦
+--------------+-+-+-+-------------------------------------------+
¦ Рецепт ¦
+--------------T------------------------------------T------------+
¦ Бесплатно ¦ 3 ¦ Оплата ¦
¦Детям до года +---T-------T---T----------------T---+ 20% ----+
¦ ¦ 1 ¦ ИОВ ¦ 2 ¦ Пр. катег. ¦ 3 ¦ ¦ ¦
+--------------+---+--T----+---+---T------------+---+--------+---+
¦ Пенсионное ¦ ¦ 4 ¦
¦ удостоверение ¦ Рецепт N +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
¦ +-----+--T--+--T--+
¦ Ф., И., О. больного +-----+--+--+--+--+
¦__________________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9 ¦
¦ +--T--+--T--T--T--+
¦ Ф., И., О. врача L--+--+--+--+--+--+
¦__________________________ Личный +--+--+--+
¦ N врача ¦ 10 ¦
+--------T--------T-------------------------------------+--------+
¦ руб. ¦ коп. ¦ Rp: ¦
+--------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-T-----------------------¬ ¦
¦ 11 ¦ 12 ¦ ¦
+---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦
¦ 13 ¦ ¦
+---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п. ¦
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ¦
+---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача ¦
+---+---+---+---+---+---+----------------------------------------+
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печатается фактическая подчиненность и название учреждения
Бумага формата А6
оборот ф. N 108/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Инструкция по кодированию рецептурного бланка ¦
¦ ¦
¦ Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке. ¦
¦ Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом ¦
¦ учреждении. ¦
¦ В разделе"наименование учреждения" должен быть поставлен ¦
¦ штамп учреждения. ¦
¦ 1 - порядковый номер рецепта в пачке. ¦
¦ 2 - код лечебно-профилактического учреждения. ¦
¦ 3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный ¦
¦ код подчеркнуть. ¦
¦ 4 - номер рецепта. ¦
¦ 5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта. ¦
¦ 8 - возраст больного. ¦
¦ 9 - диагноз. ¦
¦ 10 - личный номер врача. ¦
¦ 11 - стоимость лекарственного средства. ¦
¦ 12 - количество отпущенных больному единиц готового ¦
¦ лекарственного средства. ¦
¦ 13 - код готового лекарственного средства по ОКП. ¦
¦ 14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного ¦
¦ средства аптекой. ¦
¦ ---------------------------------+
+-------------------------------+ ¦
¦ N лекарства индивидуального ¦ Штамп аптеки ¦
¦ изготовления ¦ ¦
+--------------T----------------+--------------T-----------------+
¦ Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил ¦
+--------------+----------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------------+--------------+------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Код учреждения по ОКПО --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Министерство Медицинская документация ¦
¦ здравоохранения СССР Форма N 107/у ¦
¦__________________________ Утверждена Минздравом СССР ¦
¦ наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ¦
¦ ¦
¦ РЕЦЕПТ ¦
¦ (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть) ¦
¦ "..." ________________________ 19 . . г. ¦
¦ (дата выписки рецепта) ¦
¦ ¦
¦Ф., И., О. больного ____________________________________________¦
¦Возраст _____________ ¦
¦Ф., И., О. врача _______________________________________________¦
+--------T-------T-----------------------------------------------+
¦ Руб. ¦ Коп. ¦ Rp: ¦
+--------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-----------------------------------------------+
¦ Руб. ¦ Коп. ¦ Rp: ¦
+--------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ М. П.¦
+--------+-------- ¦
¦ Подпись и личная печать врача ¦
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, ¦
¦ 2 месяцев (ненужное зачеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборот ф. N 107/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ПАМЯТКА ВРАЧУ ¦
¦ ¦
¦ - код лечебно-профилактического учреждения печатается ¦
¦ типографским способом или ставится штамп; ¦
¦ - рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, ¦
¦ четко, чернилами или шариковыми ручками, исправле- ¦
¦ ния запрещаются; ¦
¦ - на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядови- ¦
¦ тое вещество, или два - простые и сильнодействующие ¦
¦ средства; ¦
¦ - разрешаются только принятые правилами сокращения ¦
¦ обозначений; ¦
¦ - в случае необходимости на курс лечения выписывается ¦
¦ несколько рецептов; ¦
¦ - твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5; ¦
¦ 1,0), жидкие - в миллилитрах, каплях; ¦
¦ - способ применения - на русском или русском и нацио- ¦
¦ нальном языках; запрещается ограничиваться общими ¦
¦ указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.; ¦
¦ - подпись врача должна быть заверена его личной ¦
¦ печатью; ¦
¦ - после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке. ¦
¦ ¦
¦ ---------------------------------+
+-------------------------------+ ¦
¦ N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки ¦
¦ приготовления ¦ ¦
+--------------T----------------+--------------T-----------------+
¦ Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил ¦
+--------------+----------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------------+--------------+------------------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 263/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов
Начат "..." _________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ПОЛУЧЕНО ¦
+-T---------T-------T---T---T---T---T---T---T---T---T----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-T-T-T-T-+-T-T-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-------+
¦ СДАНО ¦
+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-------+
¦ ОСТАТОК ¦
+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+--------
Дата Подпись
1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 074/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации амбулаторных больных
за __________________ м-ц 19...г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
Форма N 074/у
----T------T----------T--------------T---T------------T----------¬
¦ ¦ ¦ Принятый ¦ ¦ ¦Год рождения¦ ¦
¦ N ¦Числа ¦ больной ¦Фамилия, имя, ¦ ¦ (для детей ¦ Домашний ¦
¦п/п¦месяца¦первичный,¦ отчество ¦Пол¦до 1 г. дата¦ адрес ¦
¦ ¦ ¦повторный ¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦
¦ ¦ ¦(вписать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
L---+------+----------+--------------+---+------------+-----------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 074/у
--------------------------T-------T-------------------T----------¬
¦Место работы (для колхоз-¦ ¦ ¦ ¦
¦ников - название колхоза,¦ ¦ ¦ ¦
¦для школьников - название¦Диагноз¦Назначенное лечение¦Примечание¦
¦ школы, в каком классе ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учится) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
L-------------------------+-------+-------------------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТЕТРАДЬ
записи беременных, состоящих под наблюдением
фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 075/у
Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________
Год рождения __________________ Адрес ____________________________
__________________________________________________________________
Срок беременности при взятии на учет ______ недель. Которая
беременность _____________________________________________________
Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________,
в том числе преждевременных _______________, абортов _____________
Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________
Дата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г.
Дата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г.
Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом
- подчеркнуть).
"..." ___________________ 19 г.
(дата)
Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)
__________________________________________________________________
(наименование)
-------T--------------------------T------------------------------¬
¦Дата ¦Посещение ФАПа (колхозного¦ Течение беременности ¦
¦посе- ¦роддома) или патронажное ¦ (послеродового периода) ¦
¦щения ¦ на дому - указать ¦ ¦
+------+--------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------+------------------------------+
+------+--------------------------+------------------------------+
+------+--------------------------+------------------------------+
+------+--------------------------+------------------------------+
L------+--------------------------+-------------------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 098/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета приема больных и рожениц в стационар
фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
Начат "..." _____________________ 19 . . г. Окончен "..." ____________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 098/у
----T-------------T-------T-----------------T-------T---------------T-------------T-----T------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ Сведения о новорожденных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------T-------+ ¦ +-----------------T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ родился ¦ умер в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Состояние при¦ +---------T-------+ колхозном ¦
¦ N ¦Фамилия. имя,¦Возраст¦Постоянное место ¦Диагноз¦поступ-¦выбытия¦ выписке или ¦Дата ¦ живым, ¦мертвым¦ роддоме; ¦
¦п/п¦ отчество ¦ ¦жительства, адрес¦ ¦ ления ¦ или ¦ причина ¦родов¦доношен- ¦ ¦доношенный, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смерти ¦ смерти ¦ ¦ным, не- ¦ ¦недоношен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доношен- ¦ ¦ ный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ным ¦ ¦ (вписать) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вписать)¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
L---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 099/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИСТОРИЯ РОДОВ
для колхозного родильного дома
(фельдшерско-акушерского пункта)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Местожительство __________________________________________________
район, село, колхоз
__________________________________________________________________
Поступила _______________ 19 г. Выписана ______________ 19 г.
число, месяц число, месяц
Возраст _______________________ Национальность ___________________
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ
Число родов в срок ____________, преждевременных ________________,
абортов __________. Родила живых ________ , мертворожденных ______
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Размеры таза _____________________________________________________
Окружность живота ______________ , высота матки __________________
Положение плода ________________ , сердцебиение __________________
Предлежащая часть ______________ , где находится _________________
Выделение из влагалища ___________________________________________
РОДЫ:
Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______
_________________ числа _________ час, _____ мин. Младенец
родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______
Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское
место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть).
Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть).
Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе
беременности _____________________________________________________
Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________
Особенности течения родов и пособия ______________________________
Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________
ПЛОД:
Мальчик, девочка (подчеркнуть).
Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть).
Масса (вес) __________ , рост ______ Особенности плода ___________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 099/у
ДНЕВНИК
-------T-----T------T----------------T-----------T---------------¬
¦ ¦День ¦Темпе-¦ Течение после- ¦ Состояние ¦ Назначения ¦
¦Числа ¦после¦ратура¦родового периода¦ новорож- +------T--------+
|
