|
Стр. 19
¦нуждавшихся+-------------T-------------T--------T-------------+ ортодонтическое лечение ¦ ¦
¦в ортодон- ¦внутриротовые¦внутриротовые¦ ¦ протезы +--T-------------------------------------------+ ¦
¦ тическом ¦ несъемные ¦ съемные ¦ +-------T-----+ ¦ в том числе ¦ Число ¦
¦ лечении ¦ аппараты ¦ аппараты ¦ ¦несъем-¦съем-¦ +--------T--------T-------T--------T--------+ лиц, ¦
+---T-------+-----T-------+-----T-------+аппараты¦ ные ¦ ные ¦в ¦с анома-¦с анома-¦с саги-¦с транс-¦с верти-¦снятых с¦
¦ в ¦в т.ч. ¦меха-¦функци-¦меха-¦функци-¦сочетан-¦ ¦ ¦с ¦ лиями ¦ лиями ¦тальны-¦верзаль-¦кальными¦диспан- ¦
¦ с ¦ детей ¦ниче-¦ональ- ¦ниче-¦ональ- ¦ ного ¦ ¦ ¦е ¦отдель- ¦ зубных ¦ми ано-¦ ными ¦аномали-¦серного ¦
¦ е ¦ до 14 ¦ского¦ ного ¦ского¦ ного ¦действия¦ ¦ ¦г ¦ ных ¦ рядов ¦малиями¦аномали-¦ ями ¦ учета ¦
¦ г ¦ лет ¦дей- ¦дейст ¦ дей-¦ дейст-¦ ¦ ¦ ¦о ¦ зубов ¦ ¦прикуса¦ ями ¦прикуса ¦ ¦
¦ о ¦включи-¦ствия¦ вия ¦ствия¦ вия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прикуса ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
¦15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦24¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
L---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 039-4/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
за ________________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 039-4/у
-------T------T---------------------------------------T----------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Принято больных ¦ Объем выполненной ¦
¦ ¦Факти-+-------------------T-------------------+-------T-------T------------------------------------------------+
¦ ¦чески ¦ всего ¦ из них сельских ¦ ¦ ¦ искусственные коронки ¦
¦Числа ¦отра- ¦ ¦ жителей ¦ ¦ +------T-----T------T------T------T------T-------+
¦месяца¦ботано+--------T----------+--------T----------+вкладки¦ полу- ¦метал-¦в том¦пласт-¦фарфо-¦комби-¦эква- ¦колпач-¦
¦ ¦часов ¦по обра-¦в планово-¦по обра-¦в планово-¦ ¦коронки¦личе- ¦числе¦массо-¦ровые ¦ниро- ¦торные¦ ковые ¦
¦ ¦ ¦щаемости¦профилак. ¦щаемости¦профилак. ¦ ¦ ¦ские ¦литые¦ вые ¦ ¦ванные¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ порядке ¦ ¦ порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
L------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
___________________________________________________________________----------------------------------------------------¬
¦ работы ¦
+---------T----------------------------------------------------------------------T-------------------------------------+
¦ ¦ мостовидные протезы ¦ съемные протезы ¦
¦ +-----T-----------T----------------------------------------------------+-----------------T-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ из них: ¦ пластиночные ¦ бюгельные ¦
¦штифтовые¦ ¦ +----------------T---------T-----T-------T-----------+---------T-------+-------T-----------+
¦ зубы ¦всего¦в том числе¦ коронок ¦штифтовых¦литых¦фасеток¦ пластмас- ¦частичные¦полные ¦паяные ¦цельнолитые¦
¦ ¦ ¦цельнолитые+--------T-------+ зубов ¦зубов¦ ¦совых зубов+----T----+---T---+---T---+-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦металли-¦эстети-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦
¦ ¦ ¦ ¦ческих ¦ческих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦27 ¦28 ¦29 ¦30 ¦ 31 ¦ 32 ¦
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
L---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 039-4/у
___________________________________________________________________---------------T----------T-------------------------¬
¦Объем выполненной работы ¦ ¦Из них с нозологическими ¦
+--------T-------------T---------T--------T--------T-----------T---------T--------+ +---------T--------T------+
¦ортодон-¦избирательное¦непосред-¦времен- ¦постоян-¦в том числе¦ сложно- ¦починки ¦Число лиц,¦патология¦патоло- ¦ час- ¦
¦тические¦пришлифовыва-¦ственные ¦ные шины¦ные шины¦цельнолитые¦челюстные¦протезов¦закончив- ¦ твердых ¦гическая¦тичное¦
¦аппараты¦ ние зубов ¦ протезы ¦ ¦и шины- ¦ ¦аппараты ¦ ¦ ших ¦ тканей ¦стирае- ¦отсут-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦-протезы¦ ¦ ¦ ¦ лечение ¦ ¦ мость ¦ствие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубов ¦
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ 41 ¦ 42 ¦ 43 ¦ 44 ¦
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
L--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+-------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------------------------------------T-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ формами ¦ Из общего количества закончивших лечение ¦
+------T---------T----------T------------+------------T---------T---------T----------T------T------T-------T-----------+
¦полное¦ болезни ¦аномалии и¦сложно-челю-¦находящиеся ¦в порядке¦школьники¦уч-ся ПТУ,¦допри-¦бере- ¦пенсио-¦кол-во лиц,¦
¦отсут-¦пародонта¦деформации¦стнолицевая ¦ на диспан- ¦планово- ¦ ¦ технику- ¦зывни-¦менные¦неры и ¦получивших ¦
¦ствие ¦ ¦ ¦ патология ¦серном учете¦профилак-¦ ¦ мов, ¦ ки ¦ ¦инвали-¦ протезы с ¦
¦зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тической ¦ ¦ ВУЗов ¦ ¦ ¦ды ВОВ ¦применением¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦драгоценных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ металлов ¦
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
¦ 45 ¦ 46 ¦ 47 ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ 53 ¦ 54 ¦ 55 ¦ 56 ¦
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
L------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 037-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ЛИСТОК
ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
"..." ________________________ 19... г.
_______ час. _____________ мин. фактически отработано (по графику)
----T------T-------------T------T-------T------T--------T-------T------T--------T-----------T-----T----------T---------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦N меди-¦ ¦По обра-¦ ¦ ¦ ¦ Комплекс ¦ ¦Направлены¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цинской¦Житель¦щаемости¦ ¦Поряд-¦ ¦проводимого¦ ¦(лаборато-¦ Лечение ¦
¦ ¦ ¦Фамилия, имя,¦Число ¦ карты ¦города¦(о) или ¦Группа ¦ковый ¦ ¦лечения или¦ Вид ¦рия, рент-¦ продол- ¦
¦ N ¦ Часы ¦ отчество ¦полных¦стомат.¦ (г) ¦в плано-¦населе-¦номер ¦Диагноз ¦ его этап, ¦обез-¦ геногра- ¦жено, за-¦
¦п/п¦приема¦ больного ¦ лет ¦больно-¦ или ¦во-про- ¦ ния ¦посе- ¦ ¦ включая ¦боли-¦фия, био- ¦кончено, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ го, N ¦села ¦филак. ¦ ¦щения ¦ ¦ смежные ¦вания¦метрия и ¦консуль- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наряда ¦ (с) ¦порядке ¦ ¦ ¦ ¦специально-¦ ¦ др.) ¦ тация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (п) ¦ ¦ ¦ ¦ сти ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+----------
и т.д. N п/п до 31
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 037-1/у
Примечание: Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом,
отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.
В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного, N наряда, с целью оперативного
контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.
Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель села.
В графе 7 отражается основной принцип, по которому оказывается помощь и также обозначается символами: "о" - помощь
оказывается по обращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке, т.е. больной направлен из
терапевтического, хирургического, пародонтологического, профилактического, подросткового отделения или кабинетов
стоматологических поликлиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического приема и нуждается в неотложной
стоматологической ортопедической помощи.
Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами: "ш" - школьник;
"с" - студент; "т" - техникум, ПТУ; "б" - беременные; "п" - пенсионеры; "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" -
рабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится на диспансерном учете, дополняется символ "д";
допризывный контингент - дпр.
Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - "1", а все
повторные, соответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.
Графа 10 - "Диагноз" кодируется и в нее вносится соответствующая римская цифра:
I - Патология твердых тканей зубов;
II - Частичное отсутствие зубов;
III - Полное отсутствие зубов;
IV - Патологическая стираемость;
V - Болезни пародонта;
VI - Аномалии и деформации;
VII - Сложно-челюстнолицевая патология.
В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и
полно описанную в истории болезни.
Графы 12 и 13 заполняются соответственно своему назначению, но не оставляется пустой и пишется, например, "не
кровоточил".
В графе 14 делается отметка о назначении больного на следующий этап уже в листок соответствующего дня, либо
указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе.
Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник
(учетная форма N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
----------------------------------------¬
¦ Код формы по ОКУД ___________________¦
¦Код учреждения по ОКПО ________________¦
L----------------------------------------
----------------------------------T-T----------------------------¬
¦ ¦ ¦ Медицинская документация ¦
¦Министерство здравоохранения СССР¦ ¦ Форма N 088/у ¦
¦________________________________ ¦ ¦ Утверждена Минздравом СССР ¦
¦наименование учреждения, адрес ¦ ¦ 29.01.85 г. N 106 ¦
¦ ¦ ¦Согласовано: Госкомтруд СССР¦
L---------------------------------+-+-----------------------------
НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК
Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________
3. Адрес больного________________________________________________
4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________
6. Адрес места работы ___________________________________________
7. Профессия ___________________________8. Должность ____________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение,
даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,
меры по восстановлению трудоспособности) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
--------------------T---------------------------------------------
числа месяца ¦ Название болезни
с ___ по ___ ¦
--------------------+---------------------------------------------
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
---------------------T--------------------------------------------
Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес _____________
---------------------+--------------------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
2. Дата _____________ 3. N акта _________
4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________
__________________________________________________________________
оборот ф. N 088/у
__________________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные
объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др.
врачей) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Лабораторные исследования: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание
(клиническая характеристика по принятой классификации, степень
нарушения функций организма ) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) осложнения: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков
инвалидности, окончание срока инвалидности,
переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование,
необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).
Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________
_____________________
_____________________
------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
5. Заключение ВТЭК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________
__________________________________________________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 057/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на лечение (обследование) в венерологический стационар,
подлежащий охране силами подразделений милиции
от "..." _____________ 19 . . г.
(пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
(мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач дермато-венеролог _______________________
подпись
Заведующий отделением _______________________
подпись
Главный врач _______________________
подпись
"..." ___________________ 19 . . г.
Для типографии!
Печать направившего лечебно- при изготовлении документа
профилактического учреждения формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 028/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
направлен ________________________________________________________
куда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
для ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись __________________
"..." ________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 28/у
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)
В ________________________________________________________________
название и адрес учреждения, куда направляется выписка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________
направления в стационар _________________________________
б) по стационару: поступления ___________________________
выбытия _________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Обор. сторона ф. N 027/у
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ______________________ 19 . . г.
Лечащий врач ________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
родильного дома, родильного отделения больницы.
Сведения женской консультации о беременной (заполняется
на каждую беременную и выдается на руки
в 32 недели беременности)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов,
послеродового периода ________________________________________
__________________________________________________________________
6. Которая беременность ________________________ роды ___________
7. Было абортов _________________________________________________
указать какие
Год __________________ на каком сроке ________________________
8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
срочные роды__________________________________________________
9. Последняя менструация ________________________________________
число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1. Размеры таза: ________________________________________________
D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____
при первой явке
Для типографии!
при изготовлении формат А5
Стр. 2 ф. N 113/у
15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
головка, ягодицы, не определяется ____________________________
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
в 1 минуту слева, справа _____________________________________
16. Лабораторные и другие исследования:
RV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г.
Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____
_____________________________________ группа крови _______________
Резус-принадлежность крови мужа __________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________
__________________________________________________________________
Клинические анализы:
крови ________________________________________________________
мочи ________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________
__________________________________________________________________
Кал на яйца-глист ________________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________
18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________
Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
II раза ____________________ III раза ________________________
АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
21. ------+--------+--------+-------+----+-----+----+------+------
Даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
"..." _________________ 19 . . г.
23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ____________________
Дневник последующих посещений
Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
(заполняется после 32 недель беременности)
-------T-------------------------------------------T-------------¬
¦ Дата ¦ Данные обследования ¦Подпись врача¦
+------+-------------------------------------------+-------------+
¦______¦___________________________________________¦_____________¦
¦______¦___________________________________________¦_____________¦
¦______¦___________________________________________¦_____________¦
¦______¦___________________________________________¦_____________¦
Стр. 3 ф. N 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о родильнице
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________
4. Дата поступления____________ роды произошли _________________
число, месяц, год
5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения
Л у матери и плода и др.) _____________________________________ Л
и ________________________________________________________________ и
н ________________________________________________________________ н
и ________________________________________________________________ и
я я
6. Оперативные пособия в родах _________________________________
о ________________________________________________________________ о
т ________________________________________________________________ т
р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р
е эффективность________________________________________________ е
з ________________________________________________________________ з
а ________________________________________________________________ а
________________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Выписан на ____________ день после родов _____________________
10. Состояние матери при выписке _________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 4 ф. N 113/у
11. Состояние ребенка:
при рождении _________________________________________________
в родильном доме _____________________________________________
при выписке __________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
при рождении __________________ при выписке __________________
13. Рост ребенка при рождении ____________________________________
14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),
показания ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
15. Особые замечания _____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
"..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог __________________________
Стр. 5 ф. N 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
(сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о новорожденном)
1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
_______________________________________________________________
2. Адрес ______________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Роды произошли _____________________________________________
Л число, месяц, год
и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________
н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие
и беременности закончились: абортами, искусственными,
я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым
плодом.
5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплод-
о ных родах родился по счету _________________________________
т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в
р родах у матери и плода) ____________________________________
е _______________________________________________________________
з _______________________________________________________________
а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,
эффективность ______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
_______________________________________________________________
9. Выписан на ______ день после родов.
10. Состояние матери при выписке ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 6 ф. N 113/у
11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.
12. Состояние ребенка:
при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет
(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора
(подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским
грудным молоком указать причину _____________________________
_______________________________________________________________
пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
(подчеркнуть).
|
