Стр. 29
А Титр ____________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
Подпись врача-лаборанта _______________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 207/у
Сколько в анамнезе беременностей _________________________________
Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха,
врожденный универсальный отек и др.) _____________________________
подчеркнуть, вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________
__________________________________________________________________
вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача,
взявшего кровь на исследование ________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 200/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
Исследовать (указать консервант) _________________________________
(нужное вписать)
__________________________________________________________________
Подпись врача _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 204/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на микробиологическое исследование
"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
дата и время взятия материала
В ____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Медицинская карта N __________ Учреждение ________________________
Отделение ______________ палата __________ участок _______________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
о., у которого проживает обследуемый) ____________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
Диагноз, дата заболевания: _______________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: ________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 208/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА
для посуды с биоматериалом
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
палата ________ участок __________________________________________
медицинская карта N _________
Анализ ___________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 209/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ________________________________________________________
палата ________ участок __________________________________________
Медицинская карта N ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись: _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 210/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Физико-химические свойства
Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Относительная плотность __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
Кетоновые тела ___________________________________________________
Реакция на кровь _________________________________________________
Билирубин ________________________________________________________
Уробилиноиды _____________________________________________________
Желчные кислоты __________________________________________________
Индикан __________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Единицы СИ.
<**> - Единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 210/у
Эпителий:
плоский ______________________________________________________
переходный ___________________________________________________
почечный _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты:
неизмененные _________________________________________________
измененные ___________________________________________________
Цилиндры:
гиалиновые ___________________________________________________
зернистые ____________________________________________________
восковидные __________________________________________________
эпителиальные ________________________________________________
лейкоцитарные ________________________________________________
эритроцитарные _______________________________________________
пигментные ___________________________________________________
Слизь_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соли _____________________________________________________________
Бактерии__________________________________________________________
"..."___________________ 19 .. г.
дата выдачи анализа
Подпись
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 211/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество принятой жидкости _____________________________________
-------T--------T-----------------------T------------------------¬
¦Номер ¦ Часы ¦Относительная плотность¦ Количество мочи в л. ¦
¦порции¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------+-----------------------+-------------------------
Дневной диурез _____________ л
Ночной диурез _____________ л
Общий диурез _____________ л
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 212/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
глюкоза и кетоновые тела
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Суточное количество мочи __________________ л.
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Результат ¦
+--------------------------+----------T--------------------------+
¦ ¦единицы СИ¦единицы, подлежащие замене¦
+--------------------------+----------+--------------------------+
¦Относительная плотность ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----------+--------------------------+
¦Глюкоза ¦ ¦ ¦
+--------------------------+ ммоль/л ¦ г% ¦
¦Реакция на кетоновые тела ¦ ¦ ¦
L--------------------------+----------+---------------------------
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 213/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
--------T----------T-------------T----------------T---------------¬
¦ Часы ¦Количество¦Относительная¦ Глюкоза ¦ Реакция на ¦
¦ сбора ¦ мочи в л ¦ плотность ¦ммоль/л (г%) <*>¦кетоновые тела ¦
¦ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+-------------+----------------+---------------+
+-------+----------+-------------+----------------+---------------+
+-------+----------+-------------+----------------+---------------+
+-------+----------+-------------+----------------+---------------+
L-------+----------+-------------+----------------+----------------
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
--------------------------------
<*> - В скобках даны единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 214/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
Активность альфа-амилазы
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
-----------------T--------------------T--------------------------¬
¦ ¦Единицы СИ мкг/(с-л)¦Единицы, подлежащие замене¦
¦ ¦ ¦ мг (час-мл) ¦
+----------------+--------------------+--------------------------+
¦Результат ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------+--------------------------+
¦Норма ¦ ¦ ¦
L----------------+--------------------+---------------------------
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 215/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
определение количества форменных элементов мочи
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
По методу ________________________________________________________
(указать метод)
Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
-------------T--------------------------T------------------------¬
¦ ¦ Результаты ¦ Норма ¦
+------------+--------------------------+------------------------+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------------+
¦Эритроциты ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------------+
¦Цилиндры ¦ ¦ ¦
L------------+--------------------------+-------------------------
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 217/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество _________________________________________________ мл
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Эпителии _________________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Лецитиновые зерна ________________________________________________
Амилоидные тельца ________________________________________________
Сперматозоиды ____________________________________________________
Трихомонады ______________________________________________________
Гонококки ________________________________________________________
Прочая флора _____________________________________________________
Клетки с признаками атипии _______________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 216/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____
"..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
палата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______
Количество _________________ Запах _______________________________
Цвет _________________________ Характер __________________________
Примеси __________________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 216/у
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Эпителий ________________________ Волокна: _______________________
Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
_________________________________ коралловидные __________________
Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
________________________________
Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________
Прочая флора ___________________
Спирали Куршмана _________________________________________________
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
__________________________________________________________________
Клетки с признаками атипии ______________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 218/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
------------------T----------------------------------------------¬
¦ ¦ Отделяемое из: ¦
¦ +-----------T-----------T---------T------------+
¦ ¦шейки матки¦ мочеиспус-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ кательного¦влагалища¦прямой кишки¦
¦ ¦ ¦ канала ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦эпителий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦эритроциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦микрофлора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦трихомонады ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦гонококки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦клетки с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦признаками атипии¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----------+-----------+---------+-------------
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 219/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КАЛА N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Форма ____________________________________________________________
Запах ____________________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Кровь ____________________________________________________________
Остатки непереваренной пищи ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Химическое исследование:
Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 219/у
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна:
с исчерченностью _____________________________________________
без исчерченности ______________________________________________
Соединительная ткань _____________________________________________
Жир нейтральный __________________________________________________
Жирные кислоты ___________________________________________________
Мыла _____________________________________________________________
Растительная клетчатка переваримая _______________________________
__________________________________________________________________
Крахмал __________________________________________________________
Иодофильная флора ________________________________________________
Кристаллы ________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Эпителий _________________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
Яйца глистов _____________________________________________________
Дрожжевые грибки _________________________________________________
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 221/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
фракционное исследование
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
До введения стимулятора (Базальная секреция)
-----T----------T-------------------------------T---T---T---T---T---T---¬
¦ ¦ ¦Титрационные единицы (ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ п ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ НСl) ¦ с ¦ ж ¦ к ¦ е ¦ ¦ ¦
¦ N ¦Количество+-------T-------T-------T-------+ л ¦ е ¦ р ¦ п ¦ ¦ ¦
¦пор-¦сока в мл ¦ общая ¦свобод-¦связан-¦кислот-¦ и ¦ л ¦ о ¦ с ¦ ¦ ¦
¦ции ¦ ¦кислот-¦ ная ¦ ная ¦ ный ¦ з ¦ ч ¦ в ¦ и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ность ¦соляная¦соляная¦остаток¦ ь ¦ ь ¦ ь ¦ н ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦кислота¦кислота¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+----
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
После введения стимулятора (Стимулированная секреция)
Стимулятор: ___________________
-----T----------T-------T-------T-------T-------T---T---T---T---T---T---¬
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+----
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
Микроскопия осадка: ______________________________________________
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _________________
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 222/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________Возраст _________________
Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____
|