Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
14.12.2017
USD
59.14
EUR
69.47
CNY
8.93
JPY
0.52
GBP
78.77
TRY
15.42
PLN
16.49
 

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 04.10.80 N 1030 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

По состоянию на ноябрь 2007 года
Стр. 29
 
   А                Титр ____________________________________________
     "..." ___________________ 19 . . г.

                              Подпись врача-лаборанта _______________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

                                             обор. сторона ф. N 207/у

   Сколько в анамнезе беременностей _________________________________
   Рождались ли  дети  с  гемолитической  болезнью  (тяжелая желтуха,
   врожденный универсальный отек и др.) _____________________________
                                             подчеркнуть, вписать
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________
   __________________________________________________________________
                                вписать
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________

                             Подпись врача,
            взявшего кровь на исследование ________________






                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 200/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                     НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____
                "..." ________________________ 19 . . г.
                      дата взятия биоматериала

   В лабораторию ____________________________________________________
   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________
   Учреждение ____________________________ отделение ________________
   Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
   Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
   Исследовать (указать консервант) _________________________________
                                            (нужное вписать)
   __________________________________________________________________
                    Подпись врача _________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А6





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 204/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                          НАПРАВЛЕНИЕ N _____
                   на микробиологическое исследование
   "..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
         дата и время взятия материала

   В ____________________________________________________ лабораторию
   Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
   Медицинская карта N __________ Учреждение ________________________
   Отделение ______________ палата __________ участок _______________
   Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
   о., у которого проживает обследуемый) ____________________________
   Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
   Диагноз, дата заболевания: _______________________________________
   Показания к обследованию:  больной,  переболевший, реконвалесцент,
   бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
   __________________________________________________________________
                         (подчеркнуть, вписать)
   Материал: кровь,  моча,  мокрота,  кал,  дуоденальное  содержимое,
   спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
   секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
   __________________________________________________________________
         (подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
   Цель и наименование исследования: ________________________________
                                     (на какие инфекции исследовать)
   Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
   __________________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 208/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

                                ЭТИКЕТКА
                       для посуды с биоматериалом

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Учреждение ____________________________ отделение ________________
   палата ________ участок __________________________________________
   медицинская карта N _________
   Анализ ___________________________________________________________
   Дата _____________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А7





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 209/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория ____________________

                       РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _______________________________________________________
   Отделение ________________________________________________________
   палата ________ участок __________________________________________
   Медицинская карта N ______________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   "..."___________________ 19 . . г.
        дата выдачи анализа
                                     Подпись: _______________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А6





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 210/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                          АНАЛИЗ МОЧИ N _____
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
   Участок _________________________ медицинская карта N ____________

                       Физико-химические свойства

   Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
   Цвет _____________________________________________________________
   Прозрачность _____________________________________________________
   Относительная плотность __________________________________________
   Реакция __________________________________________________________
   Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
   Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
   Кетоновые тела ___________________________________________________
   Реакция на кровь _________________________________________________
   Билирубин ________________________________________________________
   Уробилиноиды _____________________________________________________
   Желчные кислоты __________________________________________________
   Индикан __________________________________________________________

       --------------------------------
       <*>  - Единицы СИ.
       <**> - Единицы, подлежащие замене.

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                         оборотная сторона ф. N 210/у

   Эпителий:
       плоский ______________________________________________________
       переходный ___________________________________________________
       почечный _____________________________________________________

   Лейкоциты ________________________________________________________
   __________________________________________________________________

   Эритроциты:
       неизмененные _________________________________________________
       измененные ___________________________________________________

   Цилиндры:
       гиалиновые ___________________________________________________
       зернистые ____________________________________________________
       восковидные __________________________________________________
       эпителиальные ________________________________________________
       лейкоцитарные ________________________________________________
       эритроцитарные _______________________________________________
       пигментные ___________________________________________________

   Слизь_____________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   Соли _____________________________________________________________
   Бактерии__________________________________________________________

                   "..."___________________ 19 .. г.
                        дата выдачи анализа

                                Подпись





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 211/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                   АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _______________________________________________________
   Отделение ___________________________________ палата _____________
   Участок _________________________ медицинская карта N ____________
   Количество принятой жидкости _____________________________________
   -------T--------T-----------------------T------------------------¬
   ¦Номер ¦  Часы  ¦Относительная плотность¦  Количество мочи в л.  ¦
   ¦порции¦        ¦                       ¦                        ¦
   +------+--------+-----------------------+------------------------+
   ¦  1   ¦        ¦                       ¦                        ¦
   +------+--------+-----------------------+------------------------+
   ¦  2   ¦        ¦                       ¦                        ¦
   +------+--------+-----------------------+------------------------+
   ¦  3   ¦        ¦                       ¦                        ¦
   +------+--------+-----------------------+------------------------+
   ¦  4   ¦        ¦                       ¦                        ¦
   +------+--------+-----------------------+------------------------+
   ¦  5   ¦        ¦                       ¦                        ¦
   +------+--------+-----------------------+------------------------+
   ¦  6   ¦        ¦                       ¦                        ¦
   +------+--------+-----------------------+------------------------+
   ¦  7   ¦        ¦                       ¦                        ¦
   +------+--------+-----------------------+------------------------+
   ¦  8   ¦        ¦                       ¦                        ¦
   L------+--------+-----------------------+-------------------------
   Дневной диурез _____________ л
   Ночной диурез  _____________ л
   Общий диурез   _____________ л

   "..."___________________ 19 ... г.
        дата выдачи анализа
                       Подпись _________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 212/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030
    Лаборатория ____________________


                          АНАЛИЗ МОЧИ N _____
                        глюкоза и кетоновые тела
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
   Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
   участок _________________________ медицинская карта N ____________
   Суточное количество мочи __________________ л.
   ---------------------------T-------------------------------------¬
   ¦                          ¦              Результат              ¦
   +--------------------------+----------T--------------------------+
   ¦                          ¦единицы СИ¦единицы, подлежащие замене¦
   +--------------------------+----------+--------------------------+
   ¦Относительная плотность   ¦          ¦                          ¦
   +--------------------------+----------+--------------------------+
   ¦Глюкоза                   ¦          ¦                          ¦
   +--------------------------+ ммоль/л  ¦           г%             ¦
   ¦Реакция на кетоновые тела ¦          ¦                          ¦
   L--------------------------+----------+---------------------------
   "..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
        дата выдачи анализа

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5






                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 213/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                    ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _______________________________________________________
   Отделение ___________________________________ палата _____________
   Участок _________________________ медицинская карта N ____________
   --------T----------T-------------T----------------T---------------¬
   ¦ Часы  ¦Количество¦Относительная¦     Глюкоза    ¦ Реакция на    ¦
   ¦ сбора ¦ мочи в л ¦  плотность  ¦ммоль/л (г%) <*>¦кетоновые тела ¦
   ¦ мочи  ¦          ¦             ¦                ¦               ¦
   +-------+----------+-------------+----------------+---------------+
   +-------+----------+-------------+----------------+---------------+
   +-------+----------+-------------+----------------+---------------+
   +-------+----------+-------------+----------------+---------------+
   L-------+----------+-------------+----------------+----------------
   "..."___________________ 19 ... г.
        дата выдачи анализа
                       Подпись _________________

       --------------------------------
       <*> - В скобках даны единицы, подлежащие замене.

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 214/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                          АНАЛИЗ МОЧИ N _____
                        Активность альфа-амилазы
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
   Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
   Участок _________________________ медицинская карта N ____________
   -----------------T--------------------T--------------------------¬
   ¦                ¦Единицы СИ мкг/(с-л)¦Единицы, подлежащие замене¦
   ¦                ¦                    ¦       мг (час-мл)        ¦
   +----------------+--------------------+--------------------------+
   ¦Результат       ¦                    ¦                          ¦
   +----------------+--------------------+--------------------------+
   ¦Норма           ¦                    ¦                          ¦
   L----------------+--------------------+---------------------------
   "..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
        дата выдачи анализа

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А6






                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 215/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                             АНАЛИЗ N _____
            определение количества форменных элементов мочи
                "..." ________________________ 19 . . г.
                      дата взятия биоматериала

   По методу ________________________________________________________
                                (указать метод)

   Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
   Учреждение ____________________________ отделение ________________
   Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
   -------------T--------------------------T------------------------¬
   ¦            ¦        Результаты        ¦          Норма         ¦
   +------------+--------------------------+------------------------+
   ¦Лейкоциты   ¦                          ¦                        ¦
   +------------+--------------------------+------------------------+
   ¦Эритроциты  ¦                          ¦                        ¦
   +------------+--------------------------+------------------------+
   ¦Цилиндры    ¦                          ¦                        ¦
   L------------+--------------------------+-------------------------
   "..."___________________ 19 ... г.   Подпись _________________
        дата выдачи анализа

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А6





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 217/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                    АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
   Участок _________________________ медицинская карта N ____________
   Количество _________________________________________________ мл
   Цвет _____________________________________________________________
   Прозрачность _____________________________________________________
   Консистенция _____________________________________________________
   Лейкоциты ________________________________________________________
   Эритроциты _______________________________________________________
   Эпителии _________________________________________________________
   Макрофаги ________________________________________________________
   Лецитиновые зерна ________________________________________________
   Амилоидные тельца ________________________________________________
   Сперматозоиды ____________________________________________________
   Трихомонады ______________________________________________________
   Гонококки ________________________________________________________
   Прочая флора _____________________________________________________
   Клетки с признаками атипии _______________________________________
   "..."___________________ 19 ... г.
        дата выдачи анализа
                       Подпись _________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 216/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                         АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____
       "..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.
            дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
   палата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______
   Количество _________________ Запах _______________________________
   Цвет _________________________ Характер __________________________
   Примеси __________________________________________________________
   Консистенция _____________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А6

                                         оборотная сторона ф. N 216/у

                     МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

   Эпителий ________________________ Волокна: _______________________
   Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
   _________________________________ коралловидные __________________
   Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
   Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
                                     ________________________________
   Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________
                                     Прочая флора ___________________
   Спирали Куршмана _________________________________________________
   Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
   __________________________________________________________________
   Клетки с признаками атипии ______________________________________
   __________________________________________________________________
   "..."___________________ 19 ... г.
        дата выдачи анализа
                                            Подпись _________________





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 218/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                             АНАЛИЗ N _____
             отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки

               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
   Участок ______________________________ медицинская карта N _______
   ------------------T----------------------------------------------¬
   ¦                 ¦                 Отделяемое из:               ¦
   ¦                 +-----------T-----------T---------T------------+
   ¦                 ¦шейки матки¦ мочеиспус-¦         ¦            ¦
   ¦                 ¦           ¦ кательного¦влагалища¦прямой кишки¦
   ¦                 ¦           ¦  канала   ¦         ¦            ¦
   +-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
   ¦эпителий         ¦           ¦           ¦         ¦            ¦
   +-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
   ¦лейкоциты        ¦           ¦           ¦         ¦            ¦
   +-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
   ¦эритроциты       ¦           ¦           ¦         ¦            ¦
   +-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
   ¦микрофлора       ¦           ¦           ¦         ¦            ¦
   +-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
   ¦трихомонады      ¦           ¦           ¦         ¦            ¦
   +-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
   ¦гонококки        ¦           ¦           ¦         ¦            ¦
   +-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
   ¦клетки с         ¦           ¦           ¦         ¦            ¦
   ¦признаками атипии¦           ¦           ¦         ¦            ¦
   L-----------------+-----------+-----------+---------+-------------
   "..." ___________________ 19 ... г.
        дата выдачи анализа
                                            Подпись _________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5




                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 219/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                          АНАЛИЗ КАЛА N _____
               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
   Участок ______________________________ медицинская карта N _______
   Количество _______________________________________________________
   Консистенция _____________________________________________________
   Форма ____________________________________________________________
   Запах ____________________________________________________________
   Цвет _____________________________________________________________
   Реакция __________________________________________________________
   Слизь ____________________________________________________________
   Кровь ____________________________________________________________
   Остатки непереваренной пищи ______________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________

                        Химическое исследование:

   Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   Реакция на стеркобилин ___________________________________________
   Реакция на билирубин _____________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                         оборотная сторона ф. N 219/у

                     Микроскопическое исследование

   Мышечные волокна:
       с исчерченностью _____________________________________________
     без исчерченности ______________________________________________
   Соединительная ткань _____________________________________________
   Жир нейтральный __________________________________________________
   Жирные кислоты ___________________________________________________
   Мыла _____________________________________________________________
   Растительная клетчатка переваримая _______________________________
   __________________________________________________________________
   Крахмал __________________________________________________________
   Иодофильная флора ________________________________________________
   Кристаллы ________________________________________________________
   Слизь ____________________________________________________________
   Эпителий _________________________________________________________
   Лейкоциты ________________________________________________________
   Эритроциты _______________________________________________________
   Простейшие _______________________________________________________
   Яйца глистов _____________________________________________________
   Дрожжевые грибки _________________________________________________
   "..." ___________________ 19 ... г.
        дата выдачи анализа
                                            Подпись _________________





                               Код формы по ОКУД ____________________
                             Код учреждения по ОКПО _________________

    Министерство здравоохранения             Медицинская документация
                СССР                               Форма N 221/у
    ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                 АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
                        фракционное исследование

               "..."__________________________ 19 . . г.
                     дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________________________
   Возраст __________________________________________________________
   Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
   Участок ______________________________ медицинская карта N _______

              До введения стимулятора (Базальная секреция)
   -----T----------T-------------------------------T---T---T---T---T---T---¬
   ¦    ¦          ¦Титрационные единицы (ммоль/л  ¦   ¦   ¦   ¦ п ¦   ¦   ¦
   ¦    ¦          ¦            НСl)               ¦ с ¦ ж ¦ к ¦ е ¦   ¦   ¦
   ¦ N  ¦Количество+-------T-------T-------T-------+ л ¦ е ¦ р ¦ п ¦   ¦   ¦
   ¦пор-¦сока в мл ¦ общая ¦свобод-¦связан-¦кислот-¦ и ¦ л ¦ о ¦ с ¦   ¦   ¦
   ¦ции ¦          ¦кислот-¦  ная  ¦  ная  ¦  ный  ¦ з ¦ ч ¦ в ¦ и ¦   ¦   ¦
   ¦    ¦          ¦ ность ¦соляная¦соляная¦остаток¦ ь ¦ ь ¦ ь ¦ н ¦   ¦   ¦
   ¦    ¦          ¦       ¦кислота¦кислота¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
   ¦ 0  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
   ¦ 1  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
   ¦ 2  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
   ¦ 3  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
   ¦ 4  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   L----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+----
             Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
   Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час

         После введения стимулятора (Стимулированная секреция)

                                      Стимулятор: ___________________
   -----T----------T-------T-------T-------T-------T---T---T---T---T---T---¬
   ¦ 5  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
   ¦ 6  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
   ¦ 7  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
   ¦ 8  ¦          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   L----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+----
             Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
   Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
   Микроскопия осадка: ______________________________________________

   "..." ___________________ 19 ... г.
        дата выдачи анализа
                                            Подпись _________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





        Для типографии!                 Код формы по ОКУД ____________________
    при изготовлении документа        Код учреждения по ОКПО _________________
          формат А4

    Министерство здравоохранения                      Медицинская документация
                СССР                                        Форма N 222/у
    ____________________________                    Утверждена Минздравом СССР
      наименование учреждения                           04.10.80 г. N 1030

    Лаборатория __________________

                    АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
                    "..."__________________________ 19 . . г.
                          дата взятия биоматериала

   Фамилия, И., О. __________________________________Возраст _________________
   Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____

Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Разное