|
Стр. 16
работал на прикрепленном предприятии;
принят: своим участковым врачом, своим ------------¬
цеховым врачом. L------------
3. Постоянно живет в городе, селе ------------¬
L------------
4. Повод обращения:
заболевание, профилактический осмотр, ------------¬
прививка, за справкой L------------
_________________________________________ ------------¬
_________________________________________ L------------
(недостающее вписать)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 040/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТОЧКА
предварительной записи на прием к врачу
на "..." ____________ 19... г.
Фамилия врача _________________________________ кабинет _________
------------T-----------T--------------------------T-------------¬
¦Очередной N¦Часы приема¦ Фамилия, имя, отчество ¦Адрес или код¦
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
L-----------+-----------+--------------------------+--------------
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 031/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КНИГА
записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19... г.
Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся
отдельные книги.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
----T------T----------------------T---------T--------------T-------T-----------¬
¦ N ¦ Дата ¦Фамилия, имя, отчество¦ Год ¦ ¦Участок¦ По какому ¦
¦п/п¦и час ¦ больного ¦рождения,¦ Адрес ¦ N ¦поводу сде-¦
¦ ¦вызова¦ ¦ возраст ¦ ¦ ¦ лан вызов ¦
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
L---+------+----------------------+---------+--------------+-------+------------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 031/у
-----------T----------T------------T----------T-------------T------------------¬
¦ Вызов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оказанная помощь, ¦
¦первичный,¦ Дата ¦Кем выполнен¦ Подпись ¦ ¦ куда больной ¦
¦повторный,¦выполнения¦ вызов ¦выполнив- ¦ Диагноз ¦ направлен (для ¦
¦посещение ¦ вызова ¦ ¦шего вызов¦ ¦неотложной помощи)¦
¦ активное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
L----------+----------+------------+----------+-------------+-------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 069/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи амбулаторных операций
за ___________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 069/у
----T----T-------------T--------T---------T-------------T---------T------------¬
¦ ¦ ¦Фамилия, имя,¦Возраст,¦ ¦ ¦ ¦ Фамилии ¦
¦ N ¦Дата¦ отчество ¦ год ¦ Диагноз ¦Обезболивание¦Описание ¦ хирурга и ¦
¦п/п¦ ¦ больного ¦рождения¦ ¦ ¦операции ¦операционной¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сестры ¦
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
L---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 032/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому
Начат "..." ____________ 19 г. Окончен "..." ____________ 19 г.
В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи
медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на
дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 032/у
----T-------------T----------------T----------T------------------T-------------------T-------------¬
¦ ¦ ¦ ¦Дата родов¦Кем оказана помощь¦Особенности течения¦Роды в сроки ¦
¦ N ¦Фамилия, имя,¦Постоянное место¦ (число, ¦ в родах: врачом, ¦ родов, оказанное ¦ или ¦
¦п/п¦ отчество ¦ жительства ¦месяц,час,¦акушеркой (вписать¦ пособие ¦преждевремен-¦
¦ ¦ ¦ ¦ минута) ¦и указать фамилию)¦ ¦ ные ¦
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
L---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+--------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
----------------T------------T----------------------T------------------------T------------T--------¬
¦ Сведения о ¦Профилактика¦ ¦ ¦ Отметка о ¦Примеча-¦
¦ новорожденном ¦гонобленореи¦ Вакцинация против ¦Отметка о госпитализации¦посещениях в¦ ния. ¦
+------T---T----+произведена ¦туберкулеза. Прививки.¦ в больницу (роддом), ¦послеродовом¦Дополни-¦
¦родил-¦пол¦рост¦ (да, нет, ¦ Дата, доза, серия ¦ указать куда и дату ¦ периоде, ¦тельные ¦
¦ ся ¦ ¦ ¦ чем) ¦ препарата ¦ ¦ состояние ¦ данные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ родильницы ¦ ¦
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
L------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 059/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
за _________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 059/у
----T----T------------T------T-----T-----------T-------T------T-------T-----------T-----------T----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Детское ¦ ¦ ¦ ¦Посещение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Фамилия, имя¦ Дата ¦ ¦учреждение,¦Время ¦ ¦ ¦первичное, ¦ Оказанная ¦Под-¦
¦ N ¦Дата¦ и отчество ¦рожде-¦Адрес¦ которое ¦обраще-¦Темпе-¦Диагноз¦повторное ¦помощь (ре-¦пись¦
¦п/п¦ ¦ ребенка ¦ ния ¦ ¦ посещает ¦ ния ¦ратура¦ ¦при данном ¦комендации)¦вра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенок ¦ ¦ ¦ ¦заболевании¦ ¦ча ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
L---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+-----
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 072/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____
"..." _______________ 19... г.
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Область __________________ район _____________________________
город ____________________ улица _____________________________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
муж.
Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________
жен.
Адрес больного _______________________________________________
_________________________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________
3. Занимаемая должность _________________________________________
4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Краткие данные клинического, лабораторного,
рентгенологического и других исследований (даты)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6 Диагноз: а) основной _________________________________________
_________________________________________________________________
б сопутствующие заболевания _________________________
_________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Курортное лечение _______________________________________________
указать рекомендуемые курорты
а) в санатории _______________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________
_________________________________________________________________
указать профиль санатория
Время года ___________________________________
М. П. Лечащий врач ______________________
Заведующий отделением _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 070/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СПРАВКА
для получения путевки
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
больному права поступления в санаторий или на
амбулаторно-курсовое лечение.
Действительна до ________________________________________________
число, месяц, год
выдана гр. ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в том, что он (она) страдает ____________________________________
указать диагноз
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и что ему (ей) рекомендуется лечение:
курортное _______________________________________________________
указать рекомендуемые курорты
_________________________________________________________________
а) в санатории _______________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
В местном санатории (вне курорта) _______________________________
указать профиль санатория
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
Справка действительна лишь по месту жительства или работы
больного. Она представляется при получении путевки и остается в
фабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки
необходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение,
выдавшее справку.
Лечащий врач _____________________
М. П. Заведующий отделением ____________________
"..." ______________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 076/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
для детей и подростков
Дата заполнения ____________________
Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где
лечится ребенок _________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
ясли-сад N _______
Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________
число, месяц, год
Домашний адрес и телефон ________________________________________
_________________________________________________________________
Место работы родителей и телефон ________________________________
_________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные
заболевания (в каком возрасте) _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Наследственность _____________________________________________
3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________
_________________________________________________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата
последнего обострения, проводимое лечение (в том числе
противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным
лечением, сколько раз, где и когда.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 076/у
5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Данные объективного осмотра __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований
(даты) ______________________________________________________ Л
_______________________________________________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
_______________________________________________________________ Я
Диагноз основной ______________________________________________
_______________________________________________________________ О
Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т
_______________________________________________________________ Р
Е
Место печати Подпись лечащего врача _______________ З
Подпись зав. отделением ______________ А
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной ________________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Место печати Председатель _______________
Члены комиссии _______________
Дата _________________________
число, месяц, год
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты
2 месяца.
Стр. 3 ф. N 076/у
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка
Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
_________________________________________________________________
Находился в санатории ___________________________________________
с _______________________________ по ____________________________
Диагноз санатория: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Эффективность (динамика антропометрических, гематологических
показателей, функциональных проб, изменения в соматическом
статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и
сопутствующих заболеваний _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Подпись ординатора ______________________
Подпись главного врача __________________
Дата __________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 077/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПУТЕВКА N __________
в детский санаторий ________________________________________
(наименование санатория и мед. профиль)
сроком с _________________ 19... г. до _____________ 19... г.
Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается.
Фамилия ребенка _________________________________________________
Имя (полностью) _________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес __________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
Адрес учреждения, выдавшего путевку _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Печать учреждения,
выдавшего путевку Подпись лица, выдавшего путевку
(должность и фамилия) __________________
________________________________________
________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 077/у
В санаторий принимаются дети в возрасте
от _____________________ до __________________ включительно
ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
6. _____________________________________________________________
7. _____________________________________________________________
8. _____________________________________________________________
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Все болезни в остром периоде.
2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.
3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.
4. Бациллоносительство.
5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия,
лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз
внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других
органов.
6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
а) для местных специализированных санаториев - недостаточность
кровообращения выше I степени;
б) для санаторного лечения на курортах - недостаточность
кровообращения любой степени.
7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной
отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.
8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных
для данного курорта или санатория.
Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и
заболеванию в санаторий не принимаются.
стр. 3 ф. N 077/у
Путевка действительна при наличии:
1. Обменной санаторно-курортной карты.
2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными
больными по месту жительства.
3. Справки от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний
кожи.
4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное
бактерионосительство (по эпидемиологическим и медицинским
показаниям).
5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при
направлении их в осенне-зимне-весенний период).
6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а
также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.
Примечание: 1. В санатории для детей с заболеваниями органов
пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство
обязательно.
2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория
запрещается.
стр. 4 ф. N 077/у
Адрес санатория ______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Пути сообщения _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 078/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
в санаторий для больных туберкулезом
Гражданин (ка) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
направляется ____________________________________________________
(название учреждения, направляющего больного)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
на лечение в санаторий __________________________________________
(наименование санатория)
_________________________________________________________________
на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
_________________________________________________________________
Срок прибытия в санаторий _______________________________________
Адрес санатория _________________________________________________
_________________________________________________________________
Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
_____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть
Место
для Дата заполнения документа
печати "..." ______________ 19... г.
Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
подпись
Лечащий врач ______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 079/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
___________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес _______________________________________________
____________________________________ телефон ____________________
3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
N поликлиники _____
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
_________________________________________________________________
7. Физическое развитие __________________________________________
8. Физкультурная группа _________________________________________
9. Рекомендуемый режим __________________________________________
"..." _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в пионерском лагере _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _______________________________
_________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние _________________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
Динамометрия ____________________________________________________
Спирометрия _____________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 080/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Корешок медицинского заключения N ______
на ребенка (подростка)-инвалида с детства
в возрасте до 16 лет
от "..." _____________ 19... г.
1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________
3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
_________________________________________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
соответствует разделу _________________ пункту _______________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"
Действительно до "..." ______________________________ 19... г.
Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.
Главный врач _______________________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) _________________________________ (подпись)
Лечащий врач _______________________________________
Ф., И., О.
_______________________________________ (подпись)
Направлено в районный (городской)
отдел соцобеспечения _________________________________________
дата
______________________________________________________________
адрес
Почтовая квитанция N _________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
|
