|
Стр. 22
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N ......
Дата выдачи ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Освобождение продлено
с ___________ по ___________
с ___________ по ___________
В продление временной нетрудоспособности выдан листок
нетрудоспособности
с ___________ N ____________
число
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности
в связи с бытовой травмой, операцией аборта
Выдана "..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
место работы - наименование предприятия, учреждения
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден (а) от работы с "..." _______________________ 19 . . г.
по "..." _______________________ 19 . . г.
Подпись врача ____________________
Освобождение от работы продлено
с _________________ по ________________
с _________________ по ________________
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности в случае дальнейшего
продления временной нетрудоспособности
Дата выдачи _______________ N листка ___________
Подпись врача _____________________
Место печати
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N .....
Дата выдачи ____________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден с ____________ по ______________
Освобождение продлено с ____________ по ______________
Фамилия врача, выдающего справку _________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных
справок.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
название учебного заведения,
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 100/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N .....
стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной
(подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________
__________________________________________________________________
или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком;
лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности
(подчеркнуть) в деле _____________________________________________
Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно -
психиатрическая экспертная комиссия в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления (определения) _________________________
__________________________________________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения
по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены.
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
"Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.
--------------------------------
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения
правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется;
описание физического, неврологического, психического состояния и
данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой
указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 101/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N .....
психиатрического освидетельствования осужденного
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________
на срок __________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с _____________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно-
психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных
(подчеркнуть) условиях в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления _______________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________
УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ___________________________ УК ____________________________
эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения
правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется;
описание физического, неврологического, психического состояния и
данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой
указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности
отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых
медицинских мерах.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 104/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N ..... <*>
психиатрического освидетельствования лица,
находящегося на принудительном лечении
На _______________________________________________________________
ф., и., о.
рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в
данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года
согласно определения суда ________________________________________
от "..." ____________________________ 19 . . года
Обвинявшегося по ст. _____________________________________________
Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия
в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.
--------------------------------
<*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или
изменения его формы.
<**> - Данные анамнеза: описание физического и
неврологического состояния и данные лабораторных исследований,
описание психического состояния в динамике с указанием
проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается
диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного
лечения или изменения его.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 105/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "..." ________________________ 19 . . г. Окончен "..." ________________________ 19 . . г.
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно-
психиатрической комиссии.
Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован,
опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано
проведение судебно-психиатрической экспертизы, и подписан
председателем комиссии.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 105/у
----T------T----------------------T---T-----T--------------T--------------------------T------T-------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Кем и когда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ Год ¦ вынесено ¦Характеристика испытуемых ¦ ¦По данному делу эксперти-¦
¦NN ¦посту-¦Фамилия, имя, отчество¦Пол¦рож- ¦постановление ¦(следственные, осужденные,¦Ст. УК¦за первичная, повторная, ¦
¦п/п¦пления¦ ¦ ¦дения¦(определение) ¦ по гражданским делам) ¦ (ГК) ¦ дополнительная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о производстве¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
L---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+--------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 105/у
----------T------T-----------------------T--------------------T----------------T---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Для стационарной экспертизы ¦
¦ Дата ¦N акта¦ Диагноз ¦ Экспертное решение ¦Рекомендованные +---------T-------------T---------------+
¦комиссии ¦ ¦ ¦ ¦медицинские меры¦ куда ¦дата выписки ¦число проведен-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направлен¦из стационара¦ных койко-дней ¦
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
L---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+----------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 035/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
для записи заключений врачебно-консультационной комиссии
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 035/у
----T----T--------------------------T----------------------T-----T----------------T---------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦Наименование лечучреждения¦ ¦Год ¦ ¦ Место работы ¦ Профессия ¦
¦ N ¦Дата¦ или фамилия врача, ¦Фамилия, имя, отчество¦рож- ¦ Адрес больного ¦(название предприятия¦ (выполняемая ¦
¦п/п¦ ¦ направившего больного ¦ больного ¦дения¦ ¦ и цеха, учреждения) ¦ работа, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ должность) ¦
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
L---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+---------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 035/у
-------------------------------T--------T-----------T-----------------------------T---------T--------T-------T---------¬
¦ ¦N листка¦Число дней ¦Заключение комиссии (диагноз,¦ Который ¦ ¦ Дата ¦ ¦
¦Диагноз или повод, по которому¦нетрудо-¦ нетрудо- ¦направление на спецлечение, ¦ раз ¦Подписи ¦направ-¦Заключе- ¦
¦ больной представлен на ВКК ¦способ- ¦способности¦перемена работы, число дней ¦представ-¦ членов ¦ ления ¦ние ВТЭК ¦
¦ ¦ ности ¦по данному ¦продления листка нетрудоспо- ¦ляется на¦комиссии¦на ВТЭК¦ ¦
¦ ¦ ¦ диагнозу ¦ собности и прочее) ¦ ВКК ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
L------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 036/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 036/у
----T--------------------T--------------------T-------------------------------T-------T---------------T----------------¬
¦ ¦N листка нетрудоспо-¦N листка нетрудоспо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ N ¦собности, выданного ¦собности, выданного ¦ ¦ ¦ ¦ Место работы и ¦
¦п/п¦данным лечучреждени-¦другим лечучреждени-¦Фамилия, имя, отчество больного¦Возраст¦Адрес больного ¦ выполняемая ¦
¦ ¦ем ¦ем ¦ ¦ ¦ ¦ работа ¦
¦ +------T-------------+------T-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦первый¦ продолжение ¦первый¦ продолжение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
L---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+-----------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 036/у
----------------------------T---------------------------T----------------------T---------------T-----------------------¬
¦ Диагноз ¦ Фамилия врача ¦ Освобожден от работы ¦Всего календар-¦ ¦
+------------T--------------+-------------T-------------+----------T-----------+ ных дней ¦ Отметка о направлении ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦закончившего ¦ с какого ¦ по какое ¦освобождения от¦ больного в другие ¦
¦ первичный ¦заключительный¦листок нетру-¦листок нетру-¦ числа ¦ число ¦ работы ¦ лечебные учреждения ¦
¦ ¦ ¦доспособности¦доспособности¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
L------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+------------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 038-0/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 038-0/у
----T----T-----------------------T-----------------T-------------------T-----------------T---------------T-------------¬
¦ ¦ ¦ Форма работы: ¦ ¦ ¦Место проведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ лекция, беседа, вечер ¦ ¦ ¦ (наименование ¦ ¦ Число ¦
¦ N ¦Дата¦вопросов, кино, радио- ¦ ТЕМА ¦Фамилия и должность¦ предприятия, ¦ Адрес ¦ слушателей ¦
¦п/п¦ ¦информация, выступление¦ ¦ лектора ¦учреждения, клуба¦ ¦(посетителей)¦
¦ ¦ ¦по телевидению, распро-¦ ¦ ¦ и т.д.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ странение литературы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
L---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+--------------
и т.д. до конца страницы
-----------------------------------------------------------------¬
¦ КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ ¦
¦ К ФОРМЕ N 103/у-84 N ________________ ¦
¦ (остается в лечебном учреждении) ¦
¦ Дата выдачи "_____" ______________ 19 __ г.¦
¦________________________________________________________________¦
¦1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦2. Адрес: республика ___________________________________________¦
¦ область (край) ______________________________________________¦
¦ район ______________ город (село)____________________________¦
¦ улица _______________________________ дом ________ кв. N ____¦
¦3. Дата родов: год ______ месяц ___________ число ____ час._____¦
¦4. Пол ребенка: мальчик, девочка (подчеркнуть) ¦
¦5. Свидетельство выдал: ¦
¦ врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________¦
¦ подчеркнуть ф., и., о. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Код формы по ОКУД 5103834 6 ¦
¦ ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦ Министерство здравоохранения СССР ¦ Медицинская документация¦
¦ _________________________________ ¦ ¦
¦ наименование учреждения ¦ ¦
¦ ¦ Форма N 103/у-84¦
¦ ¦ ________________________¦
¦ ¦Утверждена Минздравом СССР¦
¦ ¦19.11.84 N 1300 ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ N ______________ ¦
¦ ¦
¦ (выдается для регистрации в органах ЗАГС) ¦
¦ ¦
¦ Дата выдачи "____" ______________ 19 __ г. ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Я, врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________¦
¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦настоящим удостоверяю, что у гр-ки _____________________________¦
¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦проживающей по адресу: ¦
¦республика _____________________________________________________¦
¦область (край) _________________________________________________¦
¦район ______________ город (село)_______________________________¦
¦улица __________________________________ дом N ______ кв. N ____¦
¦в_______________________________________________________________¦
¦ наименование лечебного учреждения, на дому ¦
¦ ¦
¦родился: год ______ месяц _____________ число_______ час. ______¦
¦ ребенок: мальчик, девочка (подчеркнуть) ¦
¦Врач (фельдшер, акушерка) ______________________________________¦
¦ подпись ¦
¦ ¦
¦ Печать ¦
¦ ¦
¦К сведению родителей ¦
¦ В соответствии с Кодексом о браке и семье РСФСР регистрация¦
¦ребенка в органах ЗАГС обязательна и должна быть произведена в¦
¦месячный срок со дня рождения (в других союзных республиках в¦
¦сроки, установленные Кодексами этих республик). ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-84 N__¦
¦ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)¦
¦________________________________________________________________¦
¦1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________¦
¦2. Возраст _________ 3. Дата смерти ____________________________¦
¦ число, месяц, год ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти ________________¦
¦"____" ________________ 19 __ г. Подпись получателя ___________¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ Код формы по ОКУД 5103835 2 ¦
¦ ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦ Министерство здравоохранения СССР ¦ Медицинская документация¦
¦ _________________________________ ¦ ¦
¦ наименование учреждения ¦ ¦
¦ ¦ Форма N 106/у-84¦
¦ ¦ ________________________¦
¦ ¦Утверждена Минздравом СССР¦
¦ ¦19.11.84 N 1300 ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦
¦ ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ N ____________ ¦
¦ ¦
¦ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)¦
¦ ¦
¦ Дата выдачи "____" _________________ 19 ___ г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________¦
¦ для _________________________________________________________¦
¦кода ¦
¦2 ---¬ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) ¦
¦ L--- ¦
¦3 ---¬ 3. Дата рождения: год ______ месяц __________ число _____¦
¦ L--- ¦
¦4 ---¬ 4. Дата смерти: год ______ месяц __________ число _____¦
¦ L--- ¦
¦5 ---¬ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 мес.: ¦
¦ L--- доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчерк.) ¦
¦6 ---¬ Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: ¦
¦ L--- масса (вес) при рождении __________ граммов ¦
¦7 ---¬ 7. Место постоянного жительства умершего: область (край) ¦
¦ L--- республика______________________ район _______________¦
¦ город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ____________________¦
¦ (вписать) ¦
¦ ул. ________________________ дом _________ кв. _______¦
¦8 ---¬ 8. Место смерти: а) область (край), республика __________¦
¦ L--- район ______________ город (село) ____________________¦
¦8б---¬ б) смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, ¦
¦ L--- др. месте - 3 (подчеркнуть) ¦
¦ _________________________________________________________¦
¦ (вписать где) ¦
¦9 ---¬ 9. Смерть произошла от: заболевания - 1, несчастного слу-¦
¦ L--- чая вне производства - 2, несчастного случая в связи с¦
¦ производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род¦
¦ смерти не установлен - 6 ¦
¦10---¬10. Причина смерти установлена: врачом, только установив- ¦
¦ L--- шим смерть - 1, врачом, лечившим умершего - 2, пато- ¦
¦ логоанатомом - 3, судебно-медицинским экспертом - 4 ¦
¦ (подчеркнуть). ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Причина смерти: ¦
¦I а) __________________________________________________________¦
¦ б) __________________________________________________________¦
¦ в) __________________________________________________________¦
¦II __________________________________________________________¦
¦Дата отсылки сигнального извещения N __________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
--------T--------------------------------------------------------¬
¦ ¦11. Я, врач _________________________ должность_________¦
¦ ¦ ф., и., о. ¦
¦ ¦ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1,¦
¦ ¦ записей лечащего врача в медицинской документации -2,¦
¦ ¦ предшествующего наблюдения - 3, вскрытия - 4,¦
¦ ¦ (подчеркнуть) мною определена последовательность¦
¦ ¦ патологических процессов (состояний), приведших к¦
¦ ¦ смерти, и установлена следующая причина смерти: ¦
¦1а ---¬¦1. Непосредственная причина смерти а) _________________¦
¦ L---¦ (заболевание или осложнение _________________¦
¦ ¦ основного заболевания) _________________¦
¦ ¦ ¦
¦1б ---¬¦ заболевание, вызвавшее или обу- б) _________________¦
¦ L---¦ словившее непосредственную при- _________________¦
¦ ¦ чину смерти (основное, первона- _________________¦
¦ ¦ чальное) заболевание указывает- _________________¦
¦ ¦ ся последним) ¦
¦ ¦ ¦
¦1в ---¬¦ в) _________________¦
¦ L---¦ _________________¦
¦ ¦ ¦
¦II ---¬¦II. Другие важные заболевания, спо- _________________¦
¦ L---¦ собствовавшие смертельному ис- _________________¦
¦ ¦ ходу, но не связанные с заболе- _________________¦
¦ ¦ ванием или его осложнением, по- _________________¦
¦ ¦ служившим непосредственной при- _________________¦
¦ ¦ чиной смерти _________________¦
¦ ¦ ¦
¦12 ---¬¦12. В случае смерти от несчастного случая, отравления¦
¦ L---¦ или травмы: ¦
¦ ¦а) дата травмы (отравления): ¦
¦ ¦ год ______ месяц ___________ число __________ ¦
¦ ¦б) при несчастных случаях, не связанных с производством,¦
¦ ¦ указать вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме¦
¦ ¦ транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3, школь-¦
¦ ¦ ная - 4, спортивная - 5, прочие - 6 (подчеркнуть) ¦
¦ ¦в) место и обстоятельства, при которых произошла травма¦
¦ ¦ (отравление) ¦
¦ ¦________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦13. Врачебное свидетельство выдано: наименование медици-¦
¦ ¦ нского учреждения ___________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Печать Подпись врача, выдавшего свидетельство о¦
¦ ¦ смерти _______________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦14. Врачебное свидетельство проверено в органах ЗАГС ¦
¦ ¦ врачом, ответственным за правильность заполнения ¦
¦ ¦ врачебных свидетельств о смерти. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦"_____" _______________ 19 __ г. Подпись _____________ ¦
L-------+---------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ КОРЕШОК ФЕЛЬДШЕРСКОЙ СПРАВКИ О СМЕРТИ ¦
¦ К ФОРМЕ N 106-1/у-84 N _____ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦2. Возраст ___________ 3. Дата смерти __________________________¦
¦ число, месяц, год ¦
¦ ¦
¦Фамилия лица, выдавшего справку ________________________________¦
¦" _____ " ______________ 19 ___ г. Подпись получателя __________¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Код формы по ОКУД 5103836 9 ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦ Министерство здравоохранения СССР ¦ Медицинская документация¦
¦ _________________________________ ¦ ¦
¦ наименование учреждения ¦ ¦
¦ ¦ Форма N 106-1/у-84¦
¦ ¦ ________________________¦
¦ ¦Утверждена Минздравом СССР¦
¦ ¦19.11.84 N 1300 ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦ ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ N __________ ¦
¦ Дата выдачи " _____ " _________________ 19 __ г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________¦
¦ для _____________________________________________________¦
¦кода ¦
¦2 ---¬ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) ¦
¦ L--- ¦
¦3 ---¬ 3. Дата рождения: год _______ месяц __________ число ___¦
|
