|
Стр. 13
28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных с --¬ 28
операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; L--
от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз не --¬
подтвердился - 7. L--
29. Дата смерти или выбытия _____________________________ --T-T-T-¬ 29
число, месяц, год L-+-+-+--
мес. год
_____________________________ --T-T-T-¬
L-+-+-+--
30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу:
Да - 1; нет - 0 ( ) ( ) ( ) ( ) --¬ 30
L--
31. Клиническая группа на конец отчетного года: Год --¬ 31
__________________ L--
--¬
__________________ L--
--¬
__________________ L--
--¬
__________________ L--
--¬
L--
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-5/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
к карте диспансерного наблюдения (онко) ----T---T---¬ 1.
L---+---+----
Диспансер N ----¬ 2.
L----
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Область ___________________________________-----T---T---¬ 3
L----+---+----
4. Район ________________________________-----T----T---T---¬ 4
L----+----+---+----
5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ ----¬ 5
L----
6. Национальность ____________________________ -----T---T---¬ 6
L----+---+----
7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ ----¬ 7
L----
8. Дата рождения __________________________________ ----T---¬ 8
(число, месяц, год) L---+----
год
9. Профессия ______________________________________ ----T---¬ 9
L---+----
10. Длительность обследования _____________________ ----T---¬ 10
L---+----
11. Дата установления диагноза _________ -----T----T---T---¬ 11
L----+----+---+----
мес. год
12. Дата взятия на учет ________________ -----T----T---T---¬ 12
L----+----+---+----
мес. год
13. Условия выявления заболевания ____________________ ----¬ 13
L----
14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ ----¬ 14
L----
15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ ----¬ 15
(НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; L----
др. леч. учр. с онкологич. койками:
обл. больница - 3; гор. больница - 4;
район. больница - 5; леч. учреж. без
онкологических коек: обл. больница - 6;
гор. больница - 7; район. больница - 8;
уч. больница - 9)
16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ ----¬ 16
L----
17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ ----¬ 17
по поводу данного заболевания в отчетном L----
году
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-5/у
18. Диагноз _________________________________ -----T---T---¬ 18
L----+---+----
19. Стадия ___________________________________________ ----¬ 19
L----
20. Метод подтверждения диагноза _____________________ ----¬ 20
L----
21. Гистологическая структура опухоли _____________ ----T---¬ 21
L---+----
22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ ----¬ 22
L----
23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ ----¬ 23
L----
24. Сведения о лечении ____________________________ ----T---¬ 24
L---+----
25. Вид лечения ___________________________________ ----T---¬ 25
L---+----
26. Повторное лечение в этом году _________________ ----T---¬ 26
L---+----
27. Операция _________________________________-----T---T---¬ 27
L----+---+----
28. Сведения о больном на конец года _________________ ----¬ 28
L----
29. Дата смерти или выбытия ____________ -----T----T---T---¬ 29
L----+----+---+----
30. Перевод из III во II клин. группу ________________ ----¬ 30
L----
31. Клиническая группа на конец года _________________ ----¬ 31
L----
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений
---------------T-------T------------T------¬
L--------------+-------+------------+-------
БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА
1. Код контрольной карты --T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+--
2. Код тубучреждения ______________________ ____________ --T-¬
L-+--
3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________
число, месяц, год
8. Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
Код района --T-¬ 9. Город - 1; село - 2 __________ --¬
L-+-- L--
10. Место работы (учебы) ________________________________________
______________________ 11. Должность ________________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
-----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 N 030-4/у
12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,
подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать
недостающее) ________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19 . . г. по
19 . . г. ___________________________________________________
________________________ по поводу __________________________
14. Диагноз, группа учета и их изменения
--------------------T------------------------------T-------------¬
¦ ¦ ¦Группа учета,¦
¦ Дата ¦Клиническая форма ¦учтен ли как ¦
¦(число, месяц, год)¦туберкулеза и ее Фаза¦бациллоноси- ¦
¦ ¦ шифр ¦ тель ¦
¦ ¦ ¦(БК +, БК -) ¦
L-------------------+------------------------------+--------------
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
при повторном взятии (подчеркнуть)
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
(подчеркнуть)
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
4.
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
год ¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬
Работа (число, месяц)¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--
в очаге: +--------+--------+--------+--------+--------
17. Профилактические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
посещения +--------+--------+--------+--------+--------
врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------
сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------
18. Заключительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дезинфекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 3 N 030-4/у
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
нетрудоспособность по туберкулезу
--------------T-------T---------------T---------------T----------¬
¦Этапы и место¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведения ¦Даты ¦ ¦Курс противоре-¦Число дней¦
¦(амбулаторно,¦(число,¦ Продолжит. ¦цидивн. лечения¦временной ¦
¦ больница, ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
¦ санаторий, ¦год) ¦(химио-профил.)¦ закончен. ¦способнос-¦
¦ другое ¦с... ¦ в днях ¦ Да, нет ¦ти по ту- ¦
¦ санаторное ¦по ... ¦ ¦ ¦беркулезу ¦
¦ учреждение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
продолжение
--------------T-------T---------------T---------------T----------¬
¦Этапы и место¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведения ¦Даты ¦ ¦Курс противоре-¦Число дней¦
¦(амбулаторно,¦(число,¦ Продолжит. ¦цидивн. лечения¦временной ¦
¦ больница, ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
¦ санаторий, ¦год) ¦(химио-профил.)¦ закончен. ¦способнос-¦
¦ другое ¦с... ¦ в днях ¦ Да, нет ¦ти по ту- ¦
¦ санаторное ¦по ... ¦ ¦ ¦беркулезу ¦
¦ учреждение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название
операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
-------------T--------T----------T------------T--------T---------¬
¦Дата (число,¦Методика¦Результат ¦Дата (число,¦Методика¦Результат¦
¦месяц, год) ¦ ¦ ¦месяц, год) ¦ ¦ ¦
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
L------------+--------+----------+------------+--------+----------
22. Исследование на БК
-------T-----T--------T------T-----T-------T------T-----T-------¬
¦ Дата ¦ ¦Резуль- ¦ Дата ¦ ¦Резуль-¦ Дата ¦ ¦Резуль-¦
¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦
¦ ло, ¦дика ¦ БК+, ¦ ло, ¦дика ¦ БК+ ¦ ло, ¦дика ¦ БК+, ¦
¦месяц,¦ ¦ БК- ¦месяц,¦ ¦ БК- ¦месяц,¦ ¦ БК- ¦
¦ год ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
L------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+--------
23. Туберкулиновые пробы
----------T------------T---------T-------T------------T---------¬
¦ Дата ¦ ¦Результат¦ Дата ¦ ¦Результат¦
¦ (число, ¦Проба и доза¦ (размер ¦(число,¦Проба и доза¦ (размер ¦
¦ месяц, ¦туберкулина ¦ папулы ¦месяц, ¦туберкулина ¦ папулы ¦
¦ год) ¦ ¦ в мм) ¦ год) ¦ ¦ в мм) ¦
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
L---------+------------+---------+-------+------------+----------
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
---------T------------T----------T-------T------------T----------¬
¦ Дата ¦ Размер ¦Осложнения¦ Дата ¦ Размер ¦Осложнения¦
¦(число, ¦рубчика в мм¦ ¦(число,¦рубчика в мм¦ ¦
¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
L--------+------------+----------+-------+------------+-----------
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с
детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную
комнату - 5).
стр. 4 N 030-4/у
25. На начало года заполнения карты ----¬ ---T--¬
или взятия на учет L---- 19 L--+---
код год
26. При их ----¬ ---T--¬----¬ ---T--¬ ----¬ ---T--¬
изменении L---- 19 L--+---L---- 19 L--+--- L---- 19 L--+---
код год код год код год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)---T--¬ ---T--¬ ---T--¬
L--+--- L--+--- 19 L--+---
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
истечение срока контроля;
переведен в другое учреждение;
диагноз туберкулеза не подтвердился;
умер в туб. стационаре;
умер в стационаре другого профиля;
умер на дому;
отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении
года;
другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
туберкулез;
последствия туберкулеза;
травма;
другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 054/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
систематического лечения в _________________________________________________
наименование учреждения
___________________________________________________________________-------------
Союзная республика ____________________________________________________________
область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________
----T----------------------T-----------------T------------T----------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сроки явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T-------------+
¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Место жительства ¦Место работы¦Название болезни¦ назнач. ¦ явился ¦
¦п/п¦ ¦(подробный адрес)¦ ¦ ¦ явиться ¦(м-ц, число) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(м-ц, чи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сло) ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
L---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+--------------
и т.д. до конца страницы
Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического
лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный
комиссар" заменяется словами "главный врач".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 054/у
----T----------------------T-----------------T------------T----------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сроки явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T-------------+
¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Место жительства ¦Место работы¦Название болезни¦ назнач. ¦ явился ¦
¦п/п¦ ¦(подробный адрес)¦ ¦ ¦ явиться ¦(м-ц, число) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(м-ц, чи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сло) ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
L---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+--------------
и т.д. до конца страницы
"..." ____________________ 19. . г. Районный военный комиссар __________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
_________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
3. Местожительство призывника _________________________________ Н
_______________________________________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ О
4. Место работы _______________________________________________ Т
5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е
приписке ___________________________________________________ З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
Лечебной карты призывника N ______
(по снятии призывника с лечения заполняется
и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)
Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
Н 3. Местожительство призывника _________________________________
Я _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
О _______________________________________________________________
Т 4. Место работы _______________________________________________
Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
З приписке ___________________________________________________
А _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
_______________________________________________________________ О
_______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е
к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________
Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Оборотная сторона ф. N 053/у
Прохождение лечения
9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные
первичного осмотра ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Диагноз (по русски) __________________________________________
_________________________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к
военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Данные медицинского наблюдения
------------T------------------------T---------------------------¬
¦Дата посещ.¦ Текущие наблюдения ¦ Назначения ¦
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
L-----------+------------------------+----------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 045/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
обратившегося за антирабической помощью
"..." _______________ 19... г.
дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
2. Возраст ______________________________________________________
3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
_________________________________________________________________
5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
_________________________________________________________________
6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
_________________________________________________________________
7. Описание повреждения и локализация его _______________________
________________________________________________________________
8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
_________________________________________________________________
9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
_________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно
(подчеркнуть или вписать) ____________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 045/у
12. Анамнез обратившегося:
а) заболевание нервной системы _______________________________
________________________________________________________________
б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________
_________________________________________________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
сколько ___________________________________________________
_________________________________________________________________
г) прочие сведения ___________________________________________
_________________________________________________________________
13. Назначение прививки __________________________________________
_________________________________________________________________
14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________
_________________________________________________________________
16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________
отек _________________________________________________________
Десенсибилизация: однократная, двукратная.
Суточная доза ________________________________________________
Повторные введения:
дата _____________ доза ______________ серия _________________
дата _____________ доза ______________ серия _________________
стр. 3 ф. N 045/у
17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или
вписать) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
20. Примечание ___________________________________________________
Подпись врача ___________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
_________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
к заполнению карты обратившегося
за антирабической помощью
1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в
лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз.
По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз.
карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич.
станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой
расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На
обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение
санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз.,
который остается в данном учреждении.
2. На основании разработки данных карт заполняется
соответствующий раздел отчетной формы N 36.
стр. 4 ф. N 045/у
---T-----T----T-----T-----------T--T-----T----T------T-----------¬
¦NN¦Дата ¦Доза¦ N ¦ Подпись ¦NN¦Дата ¦Доза¦ N ¦ Подпись ¦
¦ ¦при- ¦вак-¦серии¦лиц, произ-¦ ¦при- ¦вак-¦серии ¦лиц, произ-¦
¦ ¦вивки¦цины¦вак- ¦ водивших ¦ ¦вивки¦цины¦ вак- ¦ водивших ¦
¦ ¦ ¦ ¦цины ¦ прививки ¦ ¦ ¦ ¦ цины ¦ прививки ¦
+--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
+--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
+--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
+--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
L--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 046/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
подлежащего периодическому медосмотру
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
или код
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
______________________________________________________________
М
Пол -- Дата рождения ____________________________________
Ж число, месяц, год
Адрес ________________________________________________________
Место работы _________________________________________________
_____________________________________ цех ____________________
Детальная профессия __________________________________________
Подлежит медосмотру ________________ раз в году
Специалистами ________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Специальные методы обследования ______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Основание для периодического медосмотра ______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(указать название профвредности: работа в пищевом,
коммунальном, детском лечпрофучреждении)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 046/у
Результаты периодических медицинских осмотров
--------T-------------T------------T---------------------T-------¬
¦ ¦Кем осмотрен ¦ ¦Заключение и рекомен-¦ ¦
¦ Дата ¦(перечислить ¦Проведенные ¦дованные медицинские ¦Подписи¦
¦осмотра¦специалистов,¦исследования¦ и оздоровительные ¦врачей ¦
¦ ¦ проводивших ¦ ¦ мероприятия ¦ ¦
¦ ¦ медосмотр) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
|
