|
Стр. 15
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 062/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена
_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное
наблюдение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 1 ф. N 062/у
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
N поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 2 ф. N 062/у
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-----------T----T----T----T---T----¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+---+----+
3. Динамика спортивной ¦Разряд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
квалификации +----------+----+----+----+---+----+
¦Вид спорта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----+----+----+---+-----
4. Динамика спортивных результатов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 062/у
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
------------------------------------------------------------------
¦ Дата обследования
+----------------------------------------T------------------------
¦1. Когда и с каким результатом закончил ¦
¦ предыдущий спортивный год (сезон). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦2. Продолжительность и характер отдыха ¦
¦ после предыдущего года (сезона). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦3. Характеристика тренировок по периодам¦
¦ (когда начал тренироваться, частота,¦
¦ продолжительность и характер¦
¦ тренировок). ¦
¦ Изменил ли режим тренировок. ¦
¦ Число проведенных соревнований, их¦
¦ масштабы и результаты): ¦
¦ а) подготовительный период ¦
¦ б) основной период ¦
¦ в) активный отдых ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦4. Заболевания, спортивные травмы,¦
¦ перетренировки или физическое¦
¦ перенапряжение в этом спортивном году¦
¦ (сезоне). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦5. Как оценивает спортсмен свою¦
¦ тренированность в настоящее время. ¦
L----------------------------------------+------------------------
Стр. 5 ф. N 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
------------------------------------------------------------------
Стр. 6 ф. N 062/у
Антропометрические
-------------------------------------------T--------T-------------
¦ ¦ Дата ¦ Оценка <*>
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Возраст ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Вес ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост стоя ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост сидя ¦ ¦
+---------T--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦шеи ¦ ¦
¦ +--------------T-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча правого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча левого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦грудной клетки вдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> выдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> пауза ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> размах ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦бедра правого ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> левого ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦голени правой ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> левой ¦ ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦плечевой ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦гр. фронтальный ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦гр. сагитальный ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦тазовый ¦ ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦Динамометрия правой кисти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ >> левой кисти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ >> становая ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Жизненная емкость легких ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Общая оценка физического развития и ¦ ¦
¦соответствия его указанному возрасту ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+--------+-------------
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет
включительно.
Стр. 7 ф. 062/у
данные
--------T------------T--------T------------T--------T------------¬
Дата ¦ Оценка <*> ¦ Дата ¦ Оценка <*> ¦ Дата ¦ Оценка <*> ¦
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+-------------
и т.д. до конца, согласно стр. 6.
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет
включительно.
Стр. 8 ф. 062/у
Дата
------------------------------------------------------------------
¦Жалобы
L-----------------------------------------------------------------
Наружный
-----------------------------T------------------------------------
¦Кожа ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Видимые слизистые ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Лимфатическая система ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Жироотложение ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Мускулатура ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Опорно-двигательный аппарат ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
L----------------------------+------------------------------------
Данные обследования
----------------T--------------------------------T----------------
¦ ¦верхние дыхательные пути ¦
¦Органы дыхания +--------------------------------+----------------
¦ ¦перкуссия и аускультация легких ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦ ¦сердечный толчок ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ Органы ¦ правая ¦
¦кровообращения ¦граница сердца ----------------+----------------
¦ ¦ левая ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦ стоя ¦
¦ ¦аускультация ----------------+----------------
¦ ¦ лежа ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦сосуды ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦ ¦язык ¦
¦ Органы +--------------------------------+----------------
¦пищеварения ¦печень ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦Другие органы пищеварения ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦Мочеполовая ¦ ¦
¦ система ¦ ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦Эндокринная ¦ ¦
¦ система ¦ ¦
L---------------+--------------------------------+----------------
Стр. 9 ф. 062/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦
------------------------------------------------------------------
осмотр
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+----------------------
внутренних органов
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+----------------------
Стр. 10 ф. 062/у
Дата
--------T-------------------------T-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ З ¦Травматолог +-------------------------------
¦ А ¦ +-------------------------------
¦ К ¦ +-------------------------------
¦ Л +-------------------------+-------------------------------
¦ Ю ¦Невропатолог +-------------------------------
¦ Ч ¦ +-------------------------------
¦ Е +-------------------------+-------------------------------
¦ Н ¦ +-------------------------------
¦ И ¦Офтальмолог +-------------------------------
¦ Е ¦ +-------------------------------
¦ +-------------------------+-------------------------------
¦ ¦Отоларинголог +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ С +-------------------------+-------------------------------
¦ П ¦Стоматолог +-------------------------------
¦ Е ¦ +-------------------------------
¦ Ц +-------------------------+-------------------------------
¦ И ¦ +-------------------------------
¦ А ¦ +-------------------------------
¦ Л ¦Гинеколог +-------------------------------
¦ И ¦ +-------------------------------
¦ С ¦ +------------------------------
¦ Т +-------------------------+------------------------------
¦ О ¦ +-------------------------------
¦ В: ¦Других специалистов +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
L-------+-------------------------+-------------------------------
Стр. 11 ф. 062/у
---------------------T---------------------T---------------------¬
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+----------------------
и т.д. до конца, согласно стр. 10.
Стр. 12 ф. 062/у
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы.
Стр. 13 ф. 062/у
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца, согласно стр. 12.
Стр. 14, 16 ф. 062/у
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
------------------------------------------------------------------
¦До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание
+-------------------------T---------T-------------T---------------
¦ ¦20 присе-¦15-ти секунд-¦3-минутный бег
¦ ¦ даний ¦ ный бег ¦
¦ +---------+-------------+---------------
¦ Дата _____________ ¦Оценка __¦Оценка ______¦Оценка ________
¦ +---T--T--+--T--T---T---+--T--T--T--T---
¦ ¦ 1`¦2`¦3`¦1`¦2`¦3` ¦4`¦1` ¦2`¦3`¦4`¦5`
¦ ----+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦После нагрузки: +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Характер пульса ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Кровяное давление ¦ +---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Аускультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 15, 17 ф. 062/у
ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 18, 19 ф. 062/у
Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 20 ф. 062/у
Заключение по диспан
-----------------------------T------------------------------------
¦Дата ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Оценка физического развития +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Оценка состояния здоровья +------------------------------------
¦(функционального состояния +------------------------------------
¦и работоспособности) +------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Диагноз основной +------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Диагноз сопутствующий +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Допуск к тренировкам +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Общие указания по режиму +------------------------------------
¦тренировок +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Допуск к соревнованиям +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦ +------------------------------------
¦Рекомендованные лечебно- +------------------------------------
¦профилактические мероприятия+------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Дата повторного обследования+------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Подпись врача +------------------------------------
L----------------------------+------------------------------------
Стр. 21 ф. 062/у
серному обследованию
----------------------T--------------------T---------------------¬
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 22 ф. 062/у
-------T---------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Текущие и дополнительные наблюдения, ¦
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
L------+----------------------------------------------------------
и т.д. до конца страницы.
Стр. 23 ф. 062/у
------------------------------------------------T----------------¬
¦врачебно-педагогические наблюдения, назначения ¦ Подпись врача ¦
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
L-----------------------------------------------+-----------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 067/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации медицинской помощи, оказываемой на
занятиях физической культуры и
спортивных мероприятиях
за __________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
----T---------T-------------T------T---T--------------T-------------------T------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Повреждение ¦ ¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К какой организации¦ произошло ¦Вид спорта,¦
¦ N ¦ и час ¦Фамилия, имя,¦ Год ¦ ¦ ¦или физкультурному ¦ во время ¦упражнения,¦
¦п/п¦регистра-¦ отчество ¦рожде-¦Пол¦Домашний адрес¦коллективу принад- ¦тренировки, ¦при котором¦
¦ ¦ ции ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦лежит пострадавший ¦ занятия, ¦ произошла ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соревнования¦ травма ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦ ¦
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
L---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+------------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 067/у
-----------T--------T---------------T-----------T-------------T---------T--------------------T-----¬
¦Стаж (лет,¦Спортив-¦ Диагноз забо- ¦ ¦Данная травма¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев) ¦ ный ¦левания, травмы¦ Причина, ¦первичная или¦Оказанная¦Фамилия и должность ¦При- ¦
¦ в этом ¦разряд ¦(локализация и ¦ вызвавшая ¦ повторная ¦медпомощь¦оказавшего медпомощь¦меча-¦
¦ виде ¦ или ¦ характер ¦повреждения¦ (вписать) ¦ ¦ ¦ние ¦
¦ спорта ¦квалифи-¦ повреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ кация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
L----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 068/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
за ____________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
------T-----------T------------T------------T-----------T----------T--------------T----------------¬
¦ ¦Дата и часы¦ ¦ ¦ Название ¦ ¦ Санитарная ¦Число отстранен-¦
¦ N ¦проведения ¦Наименование¦Наименование¦спортивного¦ Число ¦оценка условий¦ных от участия в¦
¦ п/п ¦мероприятий¦мероприятий ¦организации ¦ объекта ¦участников¦ проведения ¦ соревнованиях ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятия ¦ ¦
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
L-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+-----------------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 068/у
----------------T-------------------T-----------------T-----------T-------------------------T------¬
¦Число обращений¦Из числа участников¦ ¦Претензии к¦ ¦ ¦
¦ на медпункт ¦получили спортивные¦Госпитализировано¦судейскому ¦Фамилия врача, медсестры,¦ ¦
¦ ¦ травмы ¦ ¦аппарату и ¦ обслуживавшего ¦Приме-¦
+------T--------+-------T-----------+----------T------+оргкомитету¦ мероприятие ¦чание ¦
¦участ-¦прочих ¦тяжелые¦средней ¦участников¦прочих¦ и как они ¦ ¦ ¦
¦ников ¦ ¦ ¦тяжести ¦ ¦ ¦ разрешены ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
L------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+-------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 10.06.83 г. N 710
наименование учреждения
ТАЛОН
на прием к врачу
1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
2. Адрес ________________________________________________________
N медицинской карты амбулаторного больного ___________________
3. N очереди ____________________________________________________
4. Кабинет N ____________________________________________________
5. Явиться ____________________числа
в ________________ час. __________ мин.
6. К врачу ______________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 025-4/у
Нужное подчеркнуть Место
1. Ребенок (0-14 лет включ.) для кода
взрослый (от 15 лет и старше) ------------¬
2. Проживает в районе обслуживания данного L------------
учреждения;
работал на прикрепленном предприятии;
|
