|
Стр. 14
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
L-------+-------------+------------+---------------------+--------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 047/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
профилактически осмотренного
с целью выявления ______________________
вписать заболевание
1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________
2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
______________________________________________________________
3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения _______________________
число, месяц, год
5. Адрес _____________________________________________________
______________________________________________________________
6. Место работы ______________________________________________
______________________________________________________________
7. Профессия, должность ______________________________________
______________________________________________________________
8. Проведенные исследования __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз ___________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для
дообследования или лечения _______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Подпись врача _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 048/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СПИСОК
лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление
_________________________________
название заболевания
Дата осмотра ____________________
число, месяц, год
Фамилия врача, проводившего _________________________________________________________ Лист N ___
наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д.
осмотр _________________________________________________________________________________________
----T----------------------T-------------T---T--------T-----T-------T-----------T------------------¬
¦ ¦ ¦Осматривается¦ ¦ ¦ ¦ ¦Состоит ли ¦При выявлении за- ¦
¦ N ¦ ¦ первично, ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ на учете ¦болевания - в ка- ¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦ повторно ¦Пол¦рождения¦Адрес¦Диагноз¦диспансера:¦ кое лечебное уч- ¦
¦ ¦ ¦ (вписать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ да, нет ¦реждение направлен¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦на лечение и дата ¦
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
L---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+-------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 048/у
----T----------------------T-------------T---T--------T-----T-------T-----------T------------------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
L---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+-------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 049/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета профилактических осмотров полости рта
Начат "...." _________ 19 ... г. Окончен "..." ________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Форма N 049/у
----T----------------------T-------T----------------------T---------T----------¬
¦ N ¦ ¦ ¦Не нуждается в санации¦Нуждается¦ ¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Возраст+------T---------------+в санации¦Санировано¦
¦ ¦ ¦ ¦здоров¦ранее санирован¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
+---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
+---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
+---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
L---+----------------------+-------+------+---------------+---------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 052/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена _________________
число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
Профессия __________________________________ _____________________________________________________
Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)
____________________________________________ Обязательный контингент (2)
____________________________________________ Другое организованное население:
Место работы _______________________________ Работающие (3)
____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
____________________________________________ Учащиеся (5)
____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
--------T--------T---------------------------------------------------------------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ Результаты оценки флюорограммы ¦ ¦
¦ ¦ +----------------------------------T----------------------------------+ ¦
¦ Дата ¦ Дата ¦ I чтение ¦ II чтение ¦Заключение ¦
¦флюоро-¦флюоро- +-----T-------T-------T------------+-----T-------T-------T------------+по флюоро- ¦
¦графии ¦ граммы ¦ вид ¦локали-¦подпись¦контр. дооб-¦вид ¦локали-¦подпись¦контр. дооб-¦ грамме ¦
¦ ¦ ¦пато-¦зация ¦врача ¦следования ¦пато-¦зация ¦врача ¦следования ¦ ¦
¦ ¦ ¦логии¦ ¦ ¦ ¦логии¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3,1 ¦ 3,2 ¦ 3,3 ¦ 3,4 ¦ 4,1 ¦ 4,2 ¦ 4,3 ¦ 4,4 ¦ 5 ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 052/у
--------T--------T-----T-------T-------T------------T-----T-------T-------T------------T-----------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3,1 ¦ 3,2 ¦ 3,3 ¦ 3,4 ¦ 4,1 ¦ 4,2 ¦ 4,3 ¦ 4,4 ¦ 5 ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
L-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+------------
-------------------------T-------------------------T--------------------T--------------------------¬
¦Дата рентгенологического¦Метод рентгенологического¦ Рентгенологический ¦ Заключительный ¦
¦ дообследования ¦ дообследования ¦ диагноз ¦клинико-рентгенологический¦
¦ ¦ ¦ ¦ диагноз ¦
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
L------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ______________________________
__________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
--------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬
¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
+--------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦
¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
--------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ отвод (дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+---------------
----------------------------------
<*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная,
коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный
дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин -
адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным
содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;
АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
-----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬
¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦
¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-----------
--------------------------------
<*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++;
+; +-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------
Прививки против кори
------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________________________
--------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 064/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета профилактических прививок
за ___________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
----T-----------------------T-----T--------------T------------T---------T------------T-------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Название ¦Название ¦ ¦ Метод при- ¦
¦ N ¦ ¦ Год ¦ ¦места работы¦препарата¦ Вакцинация ¦ вивок ¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество ¦рож- ¦Домашний адрес¦или учебного¦(вакцина,¦ или ¦ (подкожно, ¦
¦ ¦ ¦дения¦ ¦ заведения ¦анатоксин¦ревакцинация¦ накожно, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и пр.) ¦ ¦интреназально¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и пр.) ¦
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
L---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+--------------
и т.д. до конца страницы
ф. N 064/у
------------------------------------------------T-----------------T------------¬
¦ Прививки ¦ ¦ ¦
+---------------T---------------T---------------+Реакция: местная,¦ ¦
¦ I-я ¦ II-я ¦ III-я ¦ общая; после ¦ Примечание ¦
+----T----T-----+----T----T-----+----T----T-----+ какой прививки ¦ ¦
¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦ ¦ ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
L----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту ___________________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
__________________________ 2. Дата рождения __________________
3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
_________________________________________________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата __________ б) метод введения _________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный
номер ___________________________________________________________
г) серия вакцины _____________________________________________
д) срок годности вакцины до __________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со
свищом, без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
_________________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
_________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
_________________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 061/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
N поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
4. Домашний адрес ______________________________________________
_______________________________ Телефон _____________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим _______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы ___________________________________________________
в) операции _________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит
(подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени ___________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
_________________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
_________________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
продолжение
17. Антропометрические данные
-----------------------T-------------T-------------T-------------T-------------¬
¦ ¦1-е обследо- ¦2-е обследо- ¦3-е обследо- ¦4-е обследо- ¦
¦ ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦
¦ +-------------+-------------+-------------+-------------+
¦ ¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦
¦ +------T------+------T------+------T------+------T------+
¦ ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦
¦ ¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------T---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ вдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Окружность +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ грудной ¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клетки +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ пауза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ размах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ пр. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Динамо- +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ метрия ¦ лев. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦становая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
-----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Видимые слизистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Лимф. система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Жироотложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Мускулатура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Сост. грыж. ворот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Спина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Стопа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 061/у
19. Данные ближайшего
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ 1-е обследование ¦ 2-е обследование ¦
¦ +-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Краткие данные о тренировках и¦ ¦ ¦
¦спортивных выступлениях ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
20. Данные обследования
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦Жалобы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦ ¦ ¦
¦тельные пути, легкие (аускуль-¦ ¦ ¦
¦тация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы кровообращения: сердце,¦ ¦ ¦
¦(границы, поперечник, аус-¦ ¦ ¦
¦культация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы пищеварения: язык,¦ ¦ ¦
¦живот (пальпация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦
¦офтальмолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦отоларинголога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦хирурга ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦травматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦стоматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦других специалистов (вписать) ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ 3-е обследование ¦ 4-е обследование ¦
¦ Дата осмотра _______________ ¦ Дата осмотра _______________ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
внутренних органов
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
Стр. 4 ф. N 061/у
21. Функциональная проба
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦Число, месяц, год исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ н ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ г ¦Пульс .............¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Д р +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ о у ¦Характер пульса ...¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ з +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ к ¦Кровяное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦...................¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+
¦ ¦ ¦10 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦20 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ н ¦ ¦30 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ П а ¦ п +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ о г ¦ у ¦40 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с р ¦ л +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ л у ¦ ь ¦50 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е з ¦ с +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ к ¦ ¦60 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Давление ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Характер пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ лежа ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ стоя ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
22. Заключение
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦ Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Состояние здоровья +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦(функциональное состояние) +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Медицинская группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Допуск к занятиям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соревнованиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Направлен к специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Повторная явка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Рекомендовано +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Примечание +-----------+-----------+-----------+-----------+
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
|
