|
Стр. 21
установления диагноза ________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы
__________________________________________________________________
госпитализации _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 058/у
8. Место госпитализации _________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ______________________
Кто принял сообщение ______________________
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
Подпись пославшего извещение _____________________
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ____________________
Составляется медработником, выявившим при любых
обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление,
острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также
при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не
позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения
указывается измененный диагноз, дата его установления и
первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья,
ослюнения домашними или дикими животными, которые следует
рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 089/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии,
микроспории, фавуса, чесотки, трахомы,
психического заболевания
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол _________________________ 3. Возраст ______________________
4. Дата обращения ________________________________________________
(год, месяц, число)
5. Адрес больного: населенный пункт ______________________________
район ______________ улица _________________ дом _____ кв. ____
6. Городской житель, сельский житель (вписать) ___________________
7. Подробный диагноз <*> _________________________________________
__________________________________________________________________
8. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными
рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК
__________________________________________________________________
9. Заболевание выявлено: при обращении, при профилактическом
осмотре, при обследовании в стационаре (подчеркнуть, вписать
недостающее) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача ________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 089/у
<*> Извещение составляется на следующие формы заболеваний:
1. Первичная туберкулезная инфекция
2. Туберкулез легких
3. Другие формы туберкулеза органов дыхания
4. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
5. Туберкулез кишечника, брюшины и брызжеечных желез
6. Туберкулез костей и суставов
7. Туберкулез мочеполовых органов
8. Туберкулез других органов
9. Милиарный туберкулез
10. Сифилис - все формы
11. Гонорея острая, хроническая
12. Трихофития с указанием локализации:
а) волосистой части головы;
б) ногтей;
в) гладкой кожи.
13. Микроспория
14. Фавус
15. Чесотка
16. Трахома I, II, III стадии
17. Психические расстройства
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 090/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования
"..." _________________________ 19 . . г.
дата заполнения извещения
Извещение направлено в ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2 ---¬ 1
L---
2. Год рождения _______________________________________---T--¬ 2
L--+---
3. Национальность __________________________________---T--T--¬ 3
L--+--+---
4. Профессия _________________________________________ ---T--¬ 4
L--+---
Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г.
число месяц
Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г.
число месяц
5. Обстоятельства выявления заболевания:
обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах профос-
мотров - 2, учтен посмертно с диагнозом, устано-
вленным при жизни - 3, посмертно без вскрытия -
4, после вскрытия - 5. ---¬ 5
L---
Адрес:
6. _______________ область ----T---T---¬ 6
L---+---+----
7. _______________ район ---T--T--T--¬ 7
L--+--+--+---
__________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом N, кв. N
8. Житель городской - 1, сельский - 2 ---¬ 8
L---
9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4 ___________________ ---¬ 9
L---
10. Диагноз _________________________________________---T--T--¬ 10
L--+--+---
__________________________________________________________________
подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
__________________________________________________________________
степени ее распространенности
11. Диагноз подтвержден: ---¬ 11
L---
морфологически - 1, эндоскопически - 4, цитологи-
чески - 2, изотопным методом - 5, рентгенологиче-
ски - 3, только клинически - 6.
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной ---¬ 12
L---
Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________
подпись
Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.
оборотная сторона ф. N 090/у
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его
заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население
данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной
лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных
при целевых и периодических профосмотрах, медицинском
освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время
операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических
учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах,
у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин.
гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б)
извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты.
Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для
кодирования сведений.
6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с
примечанием на лицевой стороне.
7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год,
когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания,
независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной
отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту
заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем
он работал раньше.
9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного)
места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени
распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо
от того, отказываются ли они от него или имеют общие
противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко
зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже
невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных
методов исследования, с помощью которых у больного был установлен
диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной
направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не
госпитализируемых больных II клин. группы указывается
соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от
лечения и др.)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 091/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом наркомании
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________
4. Дата обращения _______________________________________________
5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________
__________________________________________________________________
район _________________ улица ________________________________
дом N _______________ кв. N___________
6. Профессия и место работы _____________________________________
__________________________________________________________________
7. Городской житель, сельский житель ____________________________
8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов
наркомании) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. С какого года возникла наркомания ____________________________
10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате
применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния
среды, тяжелых переживаний ___________________________________
__________________________________________________________________
11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от
семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 091/у
12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по
собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения
из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата заполнения извещения ____________________________________
Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________
__________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________
Кроме подписи врача четко написать фамилию врача
_________________________
Инструктивные указания к форме N 091/у
1. Извещение составляется врачом на каждого больного как
городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни
установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом,
психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете
и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать,
какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин,
эфир, барбитураты и т.д.).
10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в
Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору
психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер.,
3 - не позднее 31 декабря.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 092/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о спортивной травме <*>
1. Фамилия ______________________________________________________
имя ________________ отчество ________________________________
2. Адрес ________________________________________________________
3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________
5. Место работы (учебы), должность ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива
физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________
число _______________________ часы ___________________________
9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок,
соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________
__________________________________________________________________
10. Спортивный разряд ____________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие
спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай
тяжелых травм.
Извещение составляется в 2-х экземплярах:
1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.
оборотная сторона ф. N 092/у
11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины,
их обусловившие ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Локализация и характер повреждения ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Госпитализирован (куда) ______________________________________
__________________________________________________________________
16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________
__________________________________________________________________
17. Принятые меры по профилактике ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач ____________________________________
Главный судья ___________________________
Тренер (преподаватель) __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 093/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о побочном действии лекарственного препарата
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.
4. Диагноз заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение
(или подозреваемого) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:
а) путем введения препарата в организм
---¬ - внутрь ---¬ - накожно ---¬ - подъя-
L--- L--- L--- зычно
---¬ - внутри- ---¬ - интрана-
L--- мышечно L--- зально ---¬ - per
L--- rectum
---¬ - внутри- ---¬ - ингаля-
L--- венно L--- ционно ---¬ - per
L--- vaqinum
---¬ - подкож- ---¬ - полоска-
L--- но L--- ние ---¬ - другие
L--- пути
---¬ - внутри- ---¬ - конъюнк- введения
L--- кожно L--- тивально
(указать) ____________
б) доза и кратность введения за сутки _________________
в) длительность применения г) режим применения
---¬ - одно- ---¬ - до 1 ---¬ - до 1 ---¬ - нере-
L--- кратно L--- мес. L--- года L--- гулярно
---¬ - 1 ---¬ - до 3 ---¬ - до 2 ---¬ - система-
L--- сутки L--- мес. L--- лет L--- тически
---¬ - до 7 ---¬ - до 6 ---¬ - до 3 ---¬ - периоди-
L--- дней L--- мес. L--- лет L--- чески в
течение
---¬ - до 14 ---¬ - до 9 ---¬ - более года
L--- дней L--- мес. L--- 3 лет
---------------
1 2 3 4 5 6 раз
---------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 093/у
8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:
а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом
препар. этого препарата
---¬ - Медикаменты ---¬ - дието- ---¬ ---¬ - Медикаменты
L--- (указать) L--- терапия L--- L--- (указать)
________________ ---¬ - физио- ---¬
L--- терапия L--- ______________________
________________
________________ ---¬ - рентгено- ---¬ ______________________
L--- радиоте- L--- ______________________
________________ рапия
________________
---¬ - хирурги- ---¬ ______________________
________________ L--- ческое L--- ______________________
________________ лечение
________________ ---¬ - психо- ---¬ ______________________
________________ L--- терапия L--- ______________________
9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Меры по устранению лекарственного осложнения:
---¬ - отмена ---¬ - назначение ---¬ - противошоко-
L--- препарата L--- средств L--- вые меропри-
протекторов ятия (указать)
---¬ - снижение ---¬ - десенсиби- ---¬ - реанимацион-
L--- дозы L--- лизирующая L--- ные меропри-
препарата терапия ятия (указать)
---¬ - назначение ---¬ - дезинтокси- ___________________
L--- средств L--- кационная ___________________
___________________
11. Исход лекарственного осложнения
1. Потеря трудоспособности---¬ 2. Выздоровление ---¬ 3. Смерть---¬
L--- L--- L---
12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,
токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также
непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных
средств:
нет ---¬ ---¬ да _________________________________________
L--- L---
__________________________________________________________________
13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные
лекарственного осложнения ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г.
Подпись врача _______________
Порядок заполнения извещения о побочном
действии лекарственного препарата:
1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате
знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать
более подробные сведения заполняется 13 пункт.
2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных
содержательных ответов, разборчивым почерком.
3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при
смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов
карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и
патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих
особенности наблюдавшегося осложнения.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
лицу, заболевшему венерической болезнью
Я. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу _______________________________________
__________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________
мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
__________________________________________________________________
которая является заразительной для других лиц:
- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях
предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;
- обязательность лечения и контрольного наблюдения в
лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред
самолечения;
- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть
донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и
после них;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную
ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР
и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае,
если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или
иными действиями в опасность заражения венерической болезнью;
заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения
венерической болезни после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему
врачу. Памятка мне вручена врачом.
Подпись больного _____________________
Подпись лечащего врача _______________
"..." _____________ 19 . . г., город
Наименование лечебного учреждения:
N .... карты стационарного больного или медицинской карты.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 060/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "..." _______________ 19 . . г. Окончен "..." _______________ 19 . . г.
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 060/у
----T-------------------T-------------T-----------------T-----------T----------------------T---------------------------¬
¦ ¦ Дата и часы ¦ ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦
¦ ¦сообщения (приема) ¦Наименование ¦ ¦(для детей ¦ ¦Наименование места работы, ¦
¦ N ¦по телефону и дата ¦ лечебного ¦ Фамилия, имя, ¦ до 3 лет ¦ Домашний адрес ¦учебы, дошкольного детского¦
¦п/п¦отсылки (получения)¦ учреждения, ¦отчество больного¦ указать ¦ (город, село, улица, ¦учреждения, группа, класс, ¦
¦ ¦первичного экстрен-¦ сделавшего ¦ ¦месяц и год¦ дом N, кв. N) ¦дата последнего посещения ¦
¦ ¦ного извещения, кто¦ сообщение ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ ¦
¦ ¦передал, кто принял¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
L---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+----------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 060/у
--------T------------------T--------------T----------T----------------T------------T---------------T----------T--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сообщено о ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболеваниях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Измененный ¦ Дата эпид. ¦(в СЭС по месту¦Лаборатор-¦ ¦
¦ Дата ¦Диагноз и дата его¦ Дата, место ¦ Дата ¦ (уточненный) ¦обследования¦ постоянного ¦ ное ¦Примеча-¦
¦заболе-¦ установления ¦госпитализации¦первичного¦ диагноз и дата ¦Фамилия об- ¦ жительства, в ¦обследова-¦ ние ¦
¦ вания ¦ ¦ ¦обращения ¦его установления¦следовавшего¦ детское ¦ние и его ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение, по ¦результат ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месту учебы, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работы и др.) ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
L-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения, связанных с опьянением,
злоупотреблением алкоголя
"..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве или в быту)
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА N .....
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением,
а также вследствие злоупотребления алкоголем
Выдана "..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве, в быту).
Режим ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г.
Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г.
по "..." _______________________ 19 . . г.
Подпись врача ____________________
Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г.
Заключение ВТЭК __________________________________________________
Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г.
по "..." ____________ 19 . . г.
Печать ВТЭК
Подпись главного врача __________________
Подпись председателя ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 094/у
Освобождение от работы
с какого числа ____________________________ 19 . . г.
по какое число включительно _______________ 19 . . г.
Должность и фамилия врача ________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача ___________________
Приступить к работе ______________________________________________
прописью число и месяц
________________________________________________19 . . г.
Должность, фамилия и подпись врача _______________________________
__________________________________________________________________
Печать лечебного
учреждения
Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________
|
