|
Стр. 7
должность, Ф., И., О. Л
______________________________________________________________ И
должность, Ф., И., О. Н
Созданная приказом ___________________________________________ И
(орган здравоохранения) Я
N _______ от ". . ." _____________ 19 . . г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
число, месяц, год Р
______________________________________________________________ Ы
медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В
______________________________________________________________ А
N, наименование учреждения
Краткий анамнез: _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 056/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N . . . .
по комиссионному освидетельствованию лица, в
отношении которого решается вопрос
о признании его умалишенным
от ". . ." ____________________ 19 . . г.
(направляется в исполком местных Советов народных депутатов
или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________
должность, Ф., И., О.
______________________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Созданная приказом ___________________________________________
(орган здравоохранения)
от ". . ." _____________ 19 . . г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________
(Ф., И., О.)
______________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Проживающего по адресу: ______________________________________
______________________________________________________________
Заключение: Гр. ______________________________________________
(Ф., И., О.)
по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии
с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
в списки избирателей по выборам в
______________________________________________________________
(наименование выборов)
М. П. Председатель комиссии __________________
(подпись)
Члены комиссии _________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
______________________________________________________________
Муж. Дата рождения _________________________________
Пол _____ год, месяц, число
Жен.
2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
___________________________________ ¦7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города - 1, ¦ (подчеркнуть):
села - 2 ¦ 1) выписан - 1
3. Кем направлен больной ¦ 2) умер - 2
___________________________________ ¦ 3) переведен - 3
___________________________________ ¦7 а. Дата выписки, смерти
___________________________________ ¦19 . . г. _________ месяц
Отделение _________________________ ¦_______ число ______ час.
Профиль коек ______________________ ¦_________________________
4. Доставлен в стационар по ¦7 б. Проведено дней _____
экстренным показаниям (подчеркнуть):¦_________________________
да - 1, нет - 2 ¦8. Диагноз, направившего
5. Через сколько часов после ¦ учреждения ___________
заболевания (получения травмы) ¦_________________________
(подчеркнуть): ¦_________________________
1) в первые 6 часов - 1 ¦9. Госпитализирован в
2) 7-24 час. - 2 ¦ данном году по поводу
3) позднее 24-х час. - 3 ¦ данного заболевания:
6. Дата поступления в стац. ¦ впервые - 1
19 . . г. __________________ месяц ¦ повторно - 2
_____________ число _________ час. ¦
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 066/у
10. Диагноз стационара
-------------------------T----------T-------------T--------------¬
¦ Основной ¦Осложнения¦Сопутствующие¦ ¦
¦ ¦ ¦ заболевания ¦ ¦
+------------------------+----------+-------------+--------------+
¦Клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключительный ¦ ¦ ¦ --------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10 а ¦
+------------------------+----------+-------------+--------------+
¦Патологоанато- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мический ¦ ¦ ¦ --------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10 б ¦
L------------------------+----------+-------------+---------------
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти а) _________________
(заболевание или осложнение ____________________
основного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или б) _________________
обусловившее непосредственную
причину смерти:
Основное заболевание указывается в) _________________
последним
II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
12. Хирургические операции
---------T-----------------------T----------------------T--------¬
¦Дата,час¦ Название операции ¦ Осложнения ¦ ¦
¦ ¦ а ¦ б ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ 11 а ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ 11 б ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----------------------+----------------------+---------
13. Обследован на RW ". . ." 19 . . г. Результат __________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
Подпись ___________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
-----T----T---¬ -----T----T---¬ 24. Исход заболевания:
1. Код стационара ¦ ¦ ¦ ¦ 14. Дата предыдущей выписки ¦ ¦ ¦ ¦ выздоровление
L----+----+---- из псих. (нарколог.) L----+----+---- (выраженное
2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1
карты -----T----T---T----T---¬ улучшение - 2
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15. Госпитализирован: без изменений - 3
L----+----+---+----+---- впервые в жизни - 1 ухудшение - 4
3. Медицинская карта стационар- повторно - 2 смерть - 5
ного больного N повторно в данном году - 3 25. В случае смерти:
-----T----T---T----T---¬ непосредственно
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 16. Поступление: от психического
L----+----+---+----+---- первичное в данный стац. - 1 заболевания - 1
повторное в данный стац. - 2 соматич. заболева-
4. Отделение N -----T---¬ ния (включая инфек-
¦ ¦ ¦ 17. Кем направлен: ционное) - 2
L----+---- психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3
5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного
-----T----T---¬ деж. психиатром по городу - 2 случая - 4
¦ ¦ ¦ ¦ прочие - 3 прочие - 5
L----+----+---- 26. Трудоспособность
дней мес. год 18. Откуда поступил: при выписке без
6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1
-----T----T---¬ переведен из псих. стац. - 2 По психическому
¦ ¦ ¦ ¦ переведен из стац. другого состоянию -
L----+----+---- профиля - 3 ограничена - 2
дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3
7. Место жительства (код области, полностью (стойко
района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ лечение - 1 По др. причинам -
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечение социально опасного ограничена,
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- больного - 2 снижена, утрачена - 5
8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по
жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию
9. Дата рождения -----T---¬ военная - 5 при выписке:
¦ ¦ ¦ трудовая - 6 ----¬
L----+---- Экспертиза наркологическая - группа ¦ ¦
мес. год для направления в ЛТП - 7 L----
10. Образование: для принуд. лечения - 8 инвалид ребенок - 4
число законченных -----T---¬ Др. цели направления - 9 не инвалид - 5
классов средней ¦ ¦ ¦ 28. Выбыл: домой - 1
школы L----+---- 20. Длительность -----T----T---¬ в другой психиатр.
не учился - 12 заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ стационар - 2
школа для умственно (к моменту L----+----+---- в др. стационар
отсталых - 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3
среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4
незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения ___ в ЛТП - 5
высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец
прочие - 17 _______________________________________ года - 6
11. Источник средств прочие - 7
существования ---T--T--T--T--¬ 29. Число дней
Работа - физический Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ внутрибольничных
труд - 1 L--+--+--+--+--- отпусков
умственный труд без ---------T--------T--------¬
снижения квалификации - 2 22. Заключительный диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
со снижением квалиф. - 3 _______________________________________ L--------+--------+---------
На иждивении _______________________________________ в данном в пре- число
государства - пенсия году дыдущие отпусков
по возрасту - 4 ---T--T--T--T--¬ годы
пенсия по инвалидности - 5 Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стипендия - 6 L--+--+--+--+--- Подпись зав. отделением
прочие - 7 _______________________________________ ___________________________
На иждивении отд. лиц - 8 Инструкцию о порядке
12. Год взятия на учет ---T---¬ 23. Сопутствующее психическое заполнения карты см.
психоневрологическим ¦ ¦ ¦ заболевание (вкл. алкоголизм) на обороте.
(нарколог.) учрежд. L--+---- ___________________________
13. Число предыдущих ---T---¬ ---T--T--T--T--¬ Для типографии!
госпитализаций ¦ ¦ ¦ Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при изготовлении документа
L--+---- L--+--+--+--+--- формат А4
Оборотная сторона ф. N 066-1/у
-----T----T----T----T--------¬
А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----+----+----+---------
Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический
да - 1 заболевания ________________________ диагноз _________________
нет - 2 _______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
Код по МКБ
----T---T---T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+-------
Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________
Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ
1. В карте обязательно заполняется каждый пункт. Внутри пункта отмечается только один код.
Отрицательные ответы записываются нулями. Исключение составляет п. 25, заполняющийся только на умерших.
Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
2. Место жительства больного (п. 7) заполняется в соответствии с Общесоюзным классификатором
территорий по месту прописки больного.
3. В п. 10 проставляется число классов только при отсутствии образования, перечисленного в кодах
12-16.
4. В п. 12 дается положительный ответ, если больной состоял на диспансерном учете до настоящей
госпитализации.
5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары
(отделения).
6. В случае перевода больного из другого психиатрического (наркологического) стационара,
госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная.
7. В п. 19 отмечается наиболее существенная причина госпитализации: принудительное лечение,
экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности. Предпочтение отдается
нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 ("не выбыл на конец
года"), в п. 6 ("дата выбытия") проставляется 31 декабря текущего года.
11. В п. 29 отмечаются отпуска только за данную госпитализацию.
12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.
Примечание.
При ручной разработке карты:
а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
б) в п. 7 вместо кода территории вписывается "город" или "село" в зависимости от прописки больного.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 007/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЛИСТОК
учета движения больных и коечного фонда стационара
_____________________________________________
наименование отделения, профиля коек
-------------T-------T----------T-----------T----------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Движение больных за истекшие сутки¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------T-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Поступило больных ¦
¦ ¦ ¦Фактически¦ ¦ ¦ (без переведенных ¦
¦ ¦ ¦развернуто¦ ¦Состояло¦ внутри больницы) ¦
¦ ¦ ¦ коек, ¦В том числе¦больных +------T------------------+
¦ ¦ Код ¦ включая ¦ коек, ¦ на ¦ ¦ Из них ¦
¦ ¦ ¦ койки, ¦ свернутых ¦ начало ¦ +--------T---------+
¦ ¦ ¦свернутые ¦ на ремонт ¦истекших¦ ¦Сельских¦ Детей в ¦
¦ ¦ ¦на ремонт ¦ ¦ суток ¦Всего ¦ жителей¦возрасте ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 14 лет¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ включи- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тельно ¦
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
¦в том числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по койкам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
L------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+----------
продолжение
--------------------------------------T----------------------------------------¬
¦ Движение больных за истекшие сутки ¦ На начало текущего дня ¦
+----------------T--------------------+----------------T-------T---------------+
¦ Переведено ¦ Выписано больных ¦Состоит больных ¦ ¦Свободных мест ¦
¦ больных внутри +-----T-------T------+-----T----------+ +-------T-------+
¦ больницы ¦Всего¦В т.ч. ¦Умерло¦Всего¦ В т.ч. ¦Состоит¦Мужских¦Женских¦
+-------T--------+ ¦переве-¦ ¦ ¦ сельских ¦матерей¦ ¦ ¦
¦Из дру-¦В другие¦ ¦денных ¦ ¦ ¦ жителей ¦ при ¦ ¦ ¦
¦ гих ¦отделе- ¦ ¦ в ¦ ¦ ¦ ¦больных¦ ¦ ¦
¦отделе-¦ ния ¦ ¦другие ¦ ¦ ¦ ¦ детях ¦ ¦ ¦
¦ ний ¦ ¦ ¦стацио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ нары ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
L-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+--------
Подпись сестры ___________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 007/у
СПИСОК БОЛЬНЫХ
----------------------------T----------------------------T---------------------¬
¦Фамилия, И., О. поступивших¦Фамилия, И., О. переведенных¦ Фамилия, И., О. ¦
¦ ¦ из других отделений ¦ выписанных ¦
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
L---------------------------+----------------------------+----------------------
продолжение
------------------------------T----------------------T-------------------------¬
¦Фамилия, И., О. переведенных ¦ ¦Фамилия, И., О. больных,¦
+------------------T----------+ Фамилия, И., О. ¦находящихся во временном ¦
¦в другие отделения¦ в другие ¦ умерших ¦ отпуске <*> ¦
¦ данной больницы ¦стационары¦ ¦ ¦
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
L------------------+----------+----------------------+--------------------------
--------------------------------
<*> - Для психически больных и больных туберкулезом.
Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом
отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами
вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки
узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или
гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического
отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и
движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких
специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении
больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным
в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями,
соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того,
на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического
отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных;
фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более
урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим
койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли
госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки
не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в
которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических
больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.
Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений,
полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных
и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется
сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах
ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся
в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с
последующим суммированием месячных сведений.
В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки,
включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими
причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах,
коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки,
временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
В графах 5-13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9
часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и
поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и
умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра
текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть
переписано в гр. 5 текущего дня.
Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались,
т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно
сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших
(гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения
(гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр.
5+6+9-10-11-13=гр. 14.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 016/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета движения больных и коечного фонда
по стационару, отделению или профилю коек _________________
(вписать название)
за 19 . . г.
-------------T---------------------T---------T--------T------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ За отчетный период ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+
¦ ¦Число коек в пределах¦ Средне- ¦Состояло¦ поступило больных ¦
¦ ¦сметы фактически раз-¦месячных ¦больных +-----T--------T---------+
¦ ¦вернутых + свернутых ¦(годовых)¦ на ¦всего¦сельских¦ Детей в ¦
¦ ¦ на ремонт на конец ¦ коек ¦ начало ¦ ¦жителей ¦возрасте ¦
¦ ¦ отчетного периода ¦ ¦отчетно-¦ ¦ ¦до 14 лет¦
¦ ¦ ¦ ¦ го ¦ ¦ ¦ включи- ¦
¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ тельно ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Февраль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Март ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Апрель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Июнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦За полугодие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Июль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Август ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Сентябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦За год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+----------
продолжение
-------------------------------------T--------T------T------T------T-----------¬
¦ За отчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------T-------------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Переведено ¦ Выписано ¦ ¦Состояло¦Прове-¦В т.ч.¦Число ¦Кроме того,¦
¦больных внутри ¦ больных ¦ ¦больных ¦ дено ¦сель- ¦койко-¦проведено ¦
¦ больницы +-----T-------+ ¦на конец¦боль- ¦скими ¦ дней ¦койко-дней ¦
+-------T-------+всего¦в т.ч. ¦ ¦отчетно-¦ ными ¦жите- ¦закры-¦ матерями ¦
¦из дру-¦в дру- ¦ ¦переве-¦Умерло¦ го ¦койко-¦ лями ¦ тия ¦при больных¦
¦ гих ¦ гие ¦ ¦дено в ¦ ¦периода ¦ дней ¦ ¦ ¦ детях ¦
¦отделе-¦отделе-¦ ¦другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ний ¦ ния ¦ ¦стацио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ нары ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+------------
Подпись ____________________
1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому
профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. N 16) на
основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.
2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год -
среднегодовое число коек.
3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за
месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на число календарных
дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в
графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.
4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется
только на основании записей в листке по ф. N 7.
5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных
графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число
койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7.
6. Данные сводной ведомости - ф. N 16 - служат для заполнения таблицы
(таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
или код
Фамилия, имя, отчество ___________________________ домашний ___________
Телефон
М служебный __________
Пол ___ Дата рождения ____________________________
Ж число, месяц, год
Адрес больного: область ________________________ населенный пункт _____________
район __________________________ улица (переулок) _____________
дом N _________ корпус __________ кв. N _______________________
Место службы, работы ____________________________________ отделение, цех ______
наименование и характер производства
Профессия, должность ________________________ иждивенец _______________________
Взят на диспансерное наблюдение Перемена адреса и работы
--------T---------T-------T-------¬ -----T--------------------------------¬
¦ Дата ¦По поводу¦ Дата ¦Причина¦ ¦Дата¦Новый адрес (новое место работы)¦
¦взятия ¦ ¦снятия ¦снятия ¦ ¦ ¦ ¦
¦на учет¦ ¦с учета¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
+-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
+-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
+-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
L-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
Для типографии! +-------+ +----+--------------------------------+
при изготовлении документа+-------+ +----+--------------------------------+
формат А5
Стр. 2 ф. N 025/у
--------T----------------------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов ¦
¦(число,¦ ¦
¦месяц, +---------------------------T--------------------------T---------------+
¦ год) ¦Заключительные (уточненные)¦ Впервые установленные ¦Подпись врача ¦
¦ обра- ¦ диагнозы ¦ диагнозы (отметить +) ¦(фамилию писать¦
¦ щения ¦ ¦ ¦ разборчиво) ¦
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
Стр. 3, 4 ф. N 25/у
------T------------T------------------------------------------T----------------¬
¦Дата ¦Амбулаторн.,¦ Жалобы больного, объективные данные, ¦Назначения и от-¦
¦посе-¦ на дому ¦течение и диагноз болезни, подписи врачей¦ метки о выдаче ¦
¦щения¦(вписать) ¦ и консультантов ¦ листка нетрудо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ способности ¦
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
Стр. 5, 6 ф. N 25/у
Вкладной лист к медицинской карте N . . . . амбулаторного больного
------T------------T------------------------------------------T----------------¬
¦Дата ¦Амбулаторн.,¦ Жалобы больного, объективные данные, ¦Назначения и от-¦
¦посе-¦ на дому ¦течение и диагноз болезни, подписи врачей¦ метки о выдаче ¦
¦щения¦(вписать) ¦ и консультантов ¦ листка нетрудо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ способности ¦
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
----------------¬
Дата заполнения карты ___________ 19 . . г. ¦ ¦
L----------------
--------¬ N или код
¦ Юноша ¦ (подчеркнуть) Дата рождения _____________________________
¦Девушка¦ год, месяц, число
L--------
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Адрес подростка _______________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
_______________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)
_______________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
Для типографии! ____________________________________________________
при изготовлении документа ____________________________________________________
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-1/у
Данные медицинских обследований
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
|
