|
Стр. 31
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 231/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
содержание глюкозы
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
---------T-------------------------------------------------------¬
¦ ¦ Результат ¦
¦ Время +------------------T------------------------------------+
¦ ¦единицы СИ ммоль/л¦единицы, подлежащие замене мг/100 мл¦
+--------+------------------+------------------------------------+
+--------+------------------+------------------------------------+
+--------+------------------+------------------------------------+
L--------+------------------+-------------------------------------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 220/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АНАЛИЗ КАЛА N .....
яйца гельминтов, скрытая кровь,
стеркобилин, билирубин
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Яйца гельминтов __________________________________________________
__________________________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на скрытую кровь _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 232/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ N .....
(подчеркнуть)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
----------------------------------T------------------------------¬
¦ ¦ Результат ¦
¦ +----------T-------------------+
¦ ¦Единицы СИ¦Единицы, подлежащие¦
¦ ¦ ¦ замене мг/100 мл ¦
¦ ¦ ммоль/л ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Глюкоза натощак ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Нагрузка первая ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. после нагрузки ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Нагрузка вторая (через .... мин. ¦ ¦ ¦
¦после первой нагрузки) ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. после ...... ¦ ¦ ¦
¦нагрузки ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+----------+--------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 232/у
----------T-------T-------T-------T-------T-------T------T-------¬
¦мг/100 мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 250 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 240 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 230 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 220 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 210 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 200 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 190 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 180 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 170 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 160 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 150 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 140 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 130 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 110 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 80 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 70 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+--------
0 30 60 90 120 150 180 мин.
Гипергликемический
коэффициент = ________________________________________________
Постгликемический
коэффициент = ________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 233/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
содержание электролитов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
--------------------------T-------------T---------------T--------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подле-¦Коэффи- ¦
¦ ¦ ммоль/л ¦ жащие замене ¦ циент ¦
¦ ¦ ¦ мэкв/л ¦пересче-¦
¦ +-------T-----+---------T-----+ та в ¦
¦ ¦Резуль-¦норма¦результат¦норма¦единицы ¦
¦ ¦ тат ¦ ¦ ¦ ¦ СИ ¦
+-----------------T-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ Плазма +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ (сыворотка) ¦Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Кальций¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0,5000¦
+-----------------+-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ Эритроциты +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
+-----------------+-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ Моча ¦Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Кальций¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0,5000¦
L-----------------+-------+-------+-----+---------+-----+---------
Суточный диурез ____________________________________________ л
натрий
______ = (норма = )
калий
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 234/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
активность ферментов сыворотки крови
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
---------------------T---------T---------------T-----T-----------¬
¦ ¦ ¦ Единицы СИ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ __________ ¦ ¦Коэффициент¦
¦ ¦Результат¦ Единицы, ¦Норма¦пересчета в¦
¦ ¦ ¦ подлежащие ¦ ¦единицы СИ ¦
¦ ¦ ¦ замене ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Аланинаминотранс- ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦фераза (АлАТ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Аспартатаминотранс- ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦фераза (АсАТ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦альфа-амилаза ¦ ¦ мкг/(схл) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦______________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ мг/(часхл) ¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦гамма-глутамилтранс-¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦пептидаза (гамма- ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ГТП) ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Глутаматдегидрогена-¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦за (ГлДГ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(минхл) ¦ ¦ 16,667 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Креатинфосфокиназа ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦(КФК) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(минхл) ¦ ¦ 16,667 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Лактатдегидрогеназа ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦(ЛДГ) (изоферменты ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ЛДГ - см. на оборот)¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Липаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Сорбитолдегидроге- ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦наза (СДГ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Фосфатаза кислая ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦(ФК) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Фосфатаза щелочная ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦(ФЩ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Фруктозо-1,6-дифос- ¦ ¦ мкмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦фат альдолаза ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(минхмл)¦ ¦ 16,667 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Фруктозо-1-монофос- ¦ ¦ мкмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦фат альдолаза ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(минхмл)¦ ¦ 16,667 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Холинэстераза сыво- ¦ ¦ мкмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦роточная (ХЭ сыв.) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 0,2780 ¦
L--------------------+---------+---------------+-----+------------
оборотная сторона ф. N 234/у
ИЗОФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ
(в относительных %)
---------------------------------T-----------T---------T---------¬
¦ ¦ Результат ¦ Норма ¦ ¦
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
¦Изоферменты лактатдегидрогеназы:¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
L--------------------------------+-----------+---------+----------
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 235/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежащие¦
¦ ¦ ¦ замене ¦
¦ +-------------T-----+-------------T-----+
¦ ¦ результат ¦норма¦ результат ¦норма¦
+------------------------+-----T-------+-----+--------T----+-----+
¦11-оксикортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ +-----+
¦ свободные ¦ ¦ м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ к +-----+--------+ +-----+
¦ Через 2 часа ¦ ¦ г ¦ ¦ ¦ м ¦ ¦
¦ +-----+ / +-----+--------+ к +-----+
¦ после АКТГ ¦ ¦ л ¦ ¦ ¦ г ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ / +-----+
¦ Через 4 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ 0 +-----+
¦ после АКТГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+ +-----+
¦17-оксикортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ м ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ м ¦ ¦ ¦ л ¦ ¦
¦ +-----+ к +-----+--------+ +-----+
¦ свободные ¦ ¦ м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ о +-----+--------+ +-----+
¦ Через 2 часа ¦ ¦ л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ ь +-----+--------+ +-----+
¦ после АКТГ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ л +-----+--------+ +-----+
¦ Через 4 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ +-----+
¦ после АКТГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+ +-----+
¦Серотонин ¦ ¦ мг/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+ +-----+
¦Гистамин ¦ ¦нмоль/л¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+-------+-----+--------+----+------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 235/у
---------------T----------------------T--------------------------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежащие замене¦
¦ +----------------T-----+--------------------T-----+
¦ ¦ результат ¦норма¦ результат ¦норма¦
+--------------+-------T--------+-----+---------T----------+-----+
¦Экстрагируемый¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бутанолом йод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------+ нмоль/л+-----+---------+ +-----+
¦Йод, связанный¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг/100 мл¦ ¦
¦с белком +-------+ +-----+---------+ +-----+
+--------------+-------+--------+-----+---------+ +-----+
¦Ацетилхолин ¦ ¦мкмоль/л¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------+--------+-----+---------+----------+------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 236/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Суточный диурез ________________________ л _______________________
-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежащие¦
¦ ¦ ¦ замене ¦
¦ +-------------T-----+-------------T-----+
¦ ¦ результат ¦норма¦ результат ¦норма¦
+------------------------+-----T-------+-----+--------T----+-----+
¦17-оксикортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ +-----+
¦ свободные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+мкмоль +-----+--------+ мг +-----+
¦17-оксикортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦Прегнандиол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+----+-----+
¦Эстрогены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ нмоль +-----+--------+мкг +-----+
¦Эстрон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦Эстрадиол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+-------+-----+--------+----+------
оборотная сторона ф. N 236/у
-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежащие¦
¦ ¦ ¦ замене ¦
¦ +-------------T-----+-------------T-----+
¦ ¦ результат ¦норма¦ результат ¦норма¦
+------------------------+-----T-------+-----+--------T----+-----+
¦Эстриол ¦ ¦ нмоль ¦ ¦ ¦мкг ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+----+-----+
¦Адреналин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦Дофамин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦ДОФА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+мкмоль +-----+--------+ мг +-----+
¦Ванилил миндальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦5-оксиндолил-уксусная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+-------+-----+--------+----+------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 237/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
показатели системы свертывания крови
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
------------------------------------T----------------------------¬
¦ Наименование исследования ¦ Единицы СИ ¦
+-----------------------------------+---------T-----------T------+
¦ ¦Результат¦ Норма <*> ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Время свертывания крови (венозной) ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Время кровотечения ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Количество тромбоцитов ¦ ¦180,0-320,0¦х 10 в¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9/¦
¦ ¦ ¦ ¦ л ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Активированное частичное тромбо- ¦ ¦ ¦ ¦
¦пластиновое время (АЧТВ) ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Протромбиновое время (индекс) ¦ ¦ ¦с (%) ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Пробы на ингибицию: ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Коррекционные пробы: ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Тромбиновое время (ТВ) ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Рентилазное время ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фибриноген плазмы ¦ ¦ ¦ мг/л ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Растворимые комплексы фибрин- ¦ ¦ ¦ ¦
¦мономера (РКФМ) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фибринолитическая активность ¦ ¦ ¦ мин.¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Плазминоген ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Антиплазминовая активность ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Продукты распада фибриногена (ПРФ) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор II (протромбин) ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор V (проакцелерин) ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор VII (проконвертин) ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор VIII (антигемофилический ¦ ¦ ¦ % ¦
¦глобулин "А") ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор IX (антигемофилический ¦ ¦ ¦ % ¦
¦глобулин "Б") ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор X (Стюарта-Прауэра) ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+---------+-----------+-------
--------------------------------
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в
лаборатории.
оборотная сторона ф. N 237/у
------------------------------------T----------------------------¬
¦ Наименование исследования ¦ Единицы СИ ¦
+-----------------------------------+---------T-----------T------+
¦ ¦Результат¦ Норма <*> ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор XI (РТА) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор XII (Хагемана) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор XIII (фибринстабилизирующий)¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Тест генерации тромбопластина: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тромбоциты ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ плазма ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ сыворотка ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Ретракция кровяного сгустка ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Тромбоэластограмма (ТЭГ): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ r ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ К ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ma ¦ ¦ ¦ мм ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ S ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Адгезия (ретенция) тромбоцитов ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Агрегация тромбоцитов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с АДФ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ с коллагеном ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ с адреналином ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ с ристомицином ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Антиген фактора VIII ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Антитромбин III ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+---------+-----------+-------
--------------------------------
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в
лаборатории.
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 238/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ____________
показатели системы свертывания крови
(сокращенный анализ)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
----------------------------------T--------------T---------------¬
¦ ¦ Результат ¦ Норма <*> ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Время свертывания: ¦ ¦ ¦
¦ венозная кровь ¦ мин. ¦ мин. ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦ капиллярная кровь ¦ мин. ¦ мин. ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Время кровотечения ¦ мин. ¦ мин. ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Активированное частичное тромбо- ¦ ¦ ¦
¦пластиновое время (АЧТВ) ¦ с ¦ с ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Протромбиновое время (индекс): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Плазма крови ¦ с (%) ¦ с (%) ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Капиллярная кровь ¦ с (%) ¦ с (%) ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Тромбиновое время (ТВ) ¦ с ¦ с ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Фибриноген плазмы ¦ мг/л ¦ мг/л ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Тромбоциты ¦х 10 в ст. 9/л¦х 10 в ст. 9/л ¦
L---------------------------------+--------------+----------------
--------------------------------
<*> - Норма вносится в соответствии с используемым методом.
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 239/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ N
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение______________ __________________ Отделение ____________
палата ______ Участок ________________ медицинская карта N _______
При исследовании _________________________________________________
(указать материал)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 240/у
|
