|
Стр. 4
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________
Справку о рождении ребенка получила __________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
"..." __________________ 19 . . г.
Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________
Код формы по ОКУД _____________________
Код учреждения по ОКПО _____________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 004/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____
----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦День пребывания¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦13 ¦14 ¦15 ¦
¦ в стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+
¦ П АД Т° ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦140 200 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦120 175 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦100 150 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 90 125 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 80 100 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 70 75 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 60 50 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Выпито жидкос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Суточное коли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ чество мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Стул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Ванна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
продолжение
----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦День пребывания¦16 ¦17 ¦18 ¦19 ¦20 ¦21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦29 ¦30 ¦31 ¦
¦ в стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+
¦ П АД Т° ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦140 200 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦120 175 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦100 150 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 90 125 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 80 100 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 70 75 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 60 50 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Выпито жидкос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Суточное коли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ чество мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Стул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Ванна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 005/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного ___________________________
Резус-принадлежность ____________________________
(каждое переливание крови производится только после подтверждения
групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных
изогемагглютинирующих сывороток, проведения
пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).
----T----T---------T------T----T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦Показания¦ ¦ ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦
¦ ¦ ¦к перели-¦ ¦ +------T-------T------T-----------T-----T-------+
¦ N ¦Дата¦ ванию ¦Способ¦К-во¦транс-¦ груп- ¦резус-¦N этикетки,¦дата ¦фамилия¦
¦п/п¦ ¦трансфу- ¦пере- ¦ мл ¦фузи- ¦ повая ¦ при- ¦серия пре- ¦заго-¦донора ¦
¦ ¦ ¦ зионной ¦лива- ¦ ¦онная ¦принад-¦ над- ¦парата, за-¦товки¦ ¦
¦ ¦ ¦ среды ¦ ния ¦ ¦среда ¦ леж- ¦ леж- ¦вод изгото-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦ность ¦ витель ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
L---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+--------
продолжение
-----------------------------------------T----------------------T--------------¬
¦ Пробы ¦ ¦ ¦
+-------------------------T--------------+Реакции Т°, осложнения¦Подпись врача ¦
¦индивидуальной совместим.¦ ¦ (какие именно), к-во ¦ (разборчиво) ¦
+------------T------------+Биологическая ¦ мочи и ее анализ ¦ ¦
¦ группа ¦ резус ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
L------------+------------+--------------+----------------------+---------------
Оборотная сторона ф. 005/у
----T----T---------T------T----T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦Показания¦ ¦ ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦
¦ ¦ ¦к перели-¦ ¦ +------T-------T------T-----------T-----T-------+
¦ N ¦Дата¦ ванию ¦Способ¦К-во¦транс-¦ груп- ¦резус-¦N этикетки,¦дата ¦фамилия¦
¦п/п¦ ¦трансфу- ¦пере- ¦ мл ¦фузи- ¦ повая ¦ при- ¦серия пре- ¦заго-¦донора ¦
¦ ¦ ¦ зионной ¦лива- ¦ ¦онная ¦принад-¦ над- ¦парата, за-¦товки¦ ¦
¦ ¦ ¦ среды ¦ ния ¦ ¦среда ¦ леж- ¦ леж- ¦вод изгото-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦ность ¦ витель ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
L---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+--------
продолжение
-----------------------------------------T----------------------T--------------¬
¦ Пробы ¦ ¦ ¦
+-------------------------T--------------+Реакции Т°, осложнения¦Подпись врача ¦
¦индивидуальной совместим.¦ ¦ (какие именно), к-во ¦ (разборчиво) ¦
+------------T------------+Биологическая ¦ мочи и ее анализ ¦ ¦
¦ группа ¦ резус ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
L------------+------------+--------------+----------------------+---------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 009/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная,
сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,
размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная
масса, криопреципитат, альбумин, протеин,
фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат "..." ______________ 19 г. Окончен "..." _______________ 19 г.
--------------------------------
<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные
журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая
трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
___________________________________________________________________--------------------------------¬
¦ Регистрация переливания трансфузионных сред ¦
+---T-----T-----------T------------T-------T--------T------T---------T-----------------------------+
¦ N ¦Дата ¦Переливание¦Фамилия, имя¦Возраст¦N карты ¦Группа¦Показания¦ Трансфузионная среда ¦
¦п/п¦пере-¦ первичное ¦ и отчество ¦(детей ¦стацио- ¦крови ¦к перели-+--------T----------T---------+
¦ ¦лива-¦ или ¦ больного ¦до 1-го¦нарного ¦и ре- ¦ ванию ¦ кровь ¦компоненты¦гемодина-¦
¦ ¦ния ¦ повторное ¦ ¦года - ¦больного¦ зус- ¦ ¦(группо-¦и препара-¦мические ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ число ¦ ¦фактор¦ ¦ вая и ¦ ты крови ¦препараты¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ меся- ¦ ¦боль- ¦ ¦ резус- ¦(групповая¦(полиглю-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ цев, ¦ ¦ ного ¦ ¦ принад-¦ и резус- ¦кин, рео-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дней) ¦ ¦ ¦ ¦лежность¦принадлеж-¦полиглю- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦кин, же- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦латиноль)¦
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
L---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+----------
и т.д. до конца страницы
продолжение
___________________________________________________________________--------------------------------¬
¦ Регистрация переливания трансфузионных сред ¦
+-------------------------------T-----------T--------------------T-------T--------T-------T--------+
¦ Трансфузионная среда ¦ Доза ¦ Паспорт флакона ¦Способ ¦Трансфу-¦Ослож- ¦Подпись ¦
+-----------T-------------------+ перелитой +-----------T--------+ пере- ¦зионные ¦ нения ¦ врача ¦
¦дезинтокси-¦ препараты для ¦трансфузи- ¦N этикетки ¦дата за-¦ливания¦реакции ¦ после ¦(разбор-¦
¦ кационные ¦ парентерального ¦онной среды¦ (серия ¦готовки ¦ крови ¦(слабая,¦ пере- ¦ чиво) ¦
¦ (гемодез, ¦ белкового питания ¦ (мл) ¦ препарата ¦(выпуска¦ ¦средняя,¦ливания¦ ¦
¦ полидез) ¦(гидролизат козеи- ¦ ¦завод-изго-¦препара-¦ ¦сильная)¦ ¦ ¦
¦ ¦ на, гидролизин, ¦ ¦ товитель) ¦ та) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аминопептид и т.д.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
L-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 008/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи оперативных вмешательств в стационаре
за 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 008/у
Операция N _______ --------------------¬
¦Карта стационарного¦
Фамилия, имя, отчество больного ____ ¦больного N . . . . ¦
________________________________________ ¦Дата операции _____¦
Диагноз до операции ____________________ ¦"..." _______19..г.¦
_________________________________________¦Хирург ____________¦
Диагноз после операции __________________¦Ассистенты ________¦
_________________________________________¦___________________¦
Обезболивание ___________________________¦Наркотизатор ______¦
_________________________________________L--------------------
Описание операции
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Исход операции _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 010/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
записи родов в стационаре
Начат "..." ______________ 19 . . г. Окончен "..." _____________ 19. . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
18 страниц
ф. N 010/у
--------T---T-------T-----------T---------T--------T---------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Психопрофи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Которая ¦ лактическая ¦Осложнения ¦
¦ Дата ¦ ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Житель ¦беремен-¦ подготовка ¦беременных ¦
¦поступ-¦ N ¦истории¦ имя, ¦ города, ¦ ность, ¦ к родам. ¦ в родах. ¦
¦ ления ¦п/п¦ родов ¦ отчество ¦сельской ¦которые ¦Медикаментозное¦ Экстраге- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ роженицы ¦местности¦ роды ¦ обезболивание ¦ нитальные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родов (указать ¦заболевания¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ чем) ¦ ¦
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
L-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+------------
и т.д. до конца страницы
ф. N 010/у
--------------T-------T------------------------T----------T---------T----------¬
¦ ¦Дата и ¦Сведения о новорожденном¦ ¦ Кто ¦ ¦
¦ Операции, ¦ время +---------T---T-----T----+ ¦принимал ¦ ¦
¦ пособия в ¦ родов ¦ родился ¦пол¦масса¦рост¦ В какое ¦ роды ¦ ¦
¦ родах ¦(число,¦ живой, ¦ ¦(вес)¦ ¦отделение ¦ (врач, ¦Примечание¦
¦ (указать ¦месяц, ¦ мертвый ¦ ¦ ¦ ¦направлена¦акушерка,¦ ¦
¦ какие) ¦ час, ¦(вписать)¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись) ¦ ¦
¦ ¦минута)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
L-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 006/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета сбора ретроплацентарной крови
за "..." ______________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 006/у
------T-----T----------------T-------T--------T-----------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦Фамилия¦ ¦Количество ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦членов ¦ +-----T-----+ ¦
¦Дата ¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦бригады¦Количес-¦крови¦сыво-¦Приме-¦
¦сбора¦исто-¦ отчество ¦(врача,¦ тво ¦ ¦ротки¦чание ¦
¦крови¦ рии ¦ роженицы ¦акушер-¦пробирок¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦родов¦ ¦ки, са-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦нитар- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
L-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+-------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 102/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
отделения (палаты) новорожденных
Начат "..." ________________ 19 г. Окончен "..." _______________ 19 г.
Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно
во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 102/у
----T--------T-----------T------------T----------T-------T---T-----------------¬
¦ ¦ NN ¦ Откуда ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ При рождении ¦
¦ ¦истории ¦ ребенок ¦ Фамилия, ¦Жительница¦рожде- ¦ ¦ ¦
¦NN ¦родов и ¦поступил в ¦ имя, ¦ города, ¦ ния ¦ +-----T----T------+
¦п/п¦истории ¦ отделение ¦ отчество ¦ сельской ¦(число,¦Пол¦масса¦рост¦оценка¦
¦ ¦развития¦ и дата ¦ матери ¦местности ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦
¦ ¦новорож-¦поступления¦ ¦(указать) ¦ час., ¦ ¦ ¦ ¦Апгар ¦
¦ ¦денного ¦ ¦ ¦ ¦ мин.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
L---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+-------
и т.д. до конца страницы
продолжение
--------T----------T--------T--------T-----------------T-----------T-----------¬
¦ ¦ Течение ¦ ¦ Исход ¦ При выписке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ периода ¦ ¦ ¦ (переводе) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ новорож- ¦Противо-+--------+---------T-------+Отметка об ¦Примечание ¦
¦Ребенок¦ денного, ¦туберку-¦выписан,¦состояние¦ масса ¦уведомлении¦(при пере- ¦
¦ доно- ¦ клини- ¦ лезная ¦переве- ¦ (общее ¦ (вес) ¦ детской ¦воде в др.,¦
¦шенный,¦ ческий ¦вакцина-¦ ден ¦ состоя- ¦ребенка¦поликлиники¦учреждения ¦
¦недоно-¦ диагноз ¦ ция ¦(куда), ¦ ние), ¦ ¦ о выписке ¦ - показа- ¦
¦шенный ¦для детей,¦произве-¦ умер, ¦состояние¦ ¦ ребенка ¦ния; другие¦
¦ ¦родившихся¦ дена ¦указать ¦ крови, ¦ ¦ (да, нет) ¦ сведения ¦
¦ ¦ больными ¦да, нет ¦ дату ¦пуповины,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(заболев- ¦ ¦ ¦ остатка ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ шими) ¦ ¦ ¦ и др. ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
L-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПРОТОКОЛ <*>
на случай выявления у больного запущенной
формы злокачественного новообразования
(клиническая группа IV)
(Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской
карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй
пересылается в онкологический диспансер по месту жительства
больного).
--------------------------------
<*> - Настоящий протокол составляется и на III стадию
злокачественных новообразований визуальных локализаций.
N Медицинской карты стационарного больного
(амбулаторной карты) ___________
1. Составлен лечебным учреждением __________________________
название
______________________________________________________________
и его местонахождение
2. Фамилия, имя, отчество больного __________________________
--¬ --¬ --¬
3. Возраст _____ 4. Пол: М _ ¦1¦, Ж _ ¦2¦_________________ L--
L-- L--
5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
______________________________________________________________
--T-T-T-¬
6. Диагноз__________________________________________ L-+-+-+--
--¬
______________________________ 7. Стадия _________________ L--
8. Дата установления ------T-----T---¬--T-T-T-T-T-¬
запущенности рака +-----+-----+---+L-+-+-+-+-+--
¦число¦месяц¦год¦
9. Дата появления первых +-----+-----+---+--T-T-T-T-T-¬
признаков L-----+-----+----L-+-+-+-+-+--
10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
поводу заболевания
дата __________ в какое лечебное учреждение _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Дата установления первичного диагноза злокачественного
новообразования ______________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
_____________________ в каком учреждении L-+-+-+-+-+--
Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к
врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания,
о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3)
методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз;
5) проведенное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2.
Ошибка в диагностике: а) клинической, б)
рентгенологической, в) патогистологической, 3. Длительное
обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5.
Несвоевременное обращение больного за лечебной
помощью ____________________________________ --¬
Дополнительные замечания _____________________L--_________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Данные о разборе настоящего случая _______________________
а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
______________________________________________________________
б) дата конференции ___________
в) организационные выводы ________________________________
______________________________________________________________
Подпись врача, составляющего протокол ______________
Подпись главного врача _____________________________
Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВЫПИСКА <*>
из медицинской карты стационарного больного злокачественным
новообразованием (заполняется всеми стационарами)
Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
______________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Выписка пересылается в онкологический диспансер
(кабинет) по месту жительства больного.
Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
______________________________________________________________
Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в
жизни Да - 1, Нет - 2.
Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
|
