|
Стр. 20
(подчеркнуть).
Диагноз _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Лечение _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
При выписке _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет
(подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
_______________________________________________________________
14. Рекомендации ________________________________________________
_______________________________________________________________
15. Особые замечания ____________________________________________
_______________________________________________________________
"..." __________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ___________________
Врач-педиатр ______________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________
формат А5
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 042/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА N ________
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
¦
1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________
_________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного
2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N ....
_________________________________ ¦_______________________________
3. Дата рождения _______________ ¦Дата заболевания, получения
4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________
5. Занимался ли ФК и спортом ¦_______________________________
(систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________
_________________________________ ¦_______________________________
_________________________________ ¦_______________________________
6. Диагноз при поступлении в ¦Назначен в ЛФК ________________
больницу ____________________ ¦ (дата)
_________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице
_________________________________ ¦_______________________________
7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________
_________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________
_________________________________ ¦_______________________________
_________________________________ ¦_______________________________
8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________
9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Жалобы больного ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Основные клинические данные __________________________________
_________________________________________________________________
стр. 2 ф. N 042/у
12. Течение болезни ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Функциональные пробы
-------T----------------------T----------------------------------¬
¦ ¦ До нагрузки ¦ После нагрузки ¦
¦ Дата +-------T------T-------+-------T------T-------T-----------+
¦ ¦ пульс ¦ АД ¦дыхание¦ пульс ¦ АД ¦дыхание¦реституция ¦
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
L------+-------+------+-------+-------+------+-------+------------
14. Антропометрические данные
-----T---------T---T-------------------------T------T------------¬
¦ ¦ Рост ¦ ¦Окружность грудной клетки¦ ¦Динамометрия¦
¦ +----T----+ +----T-----T-----T--------+Спиро-+------------+
¦Дата¦ ¦ ¦Вес¦ ¦ ¦ ¦ экску- ¦метрия¦ ручная ¦
¦ ¦стоя¦сидя¦ ¦вдох¦выдох¦пауза¦ рсия ¦ +------T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правая¦левая¦
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
L----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+------
15. Измерение объема движений по суставам
-------T--------T---------------T------T--------T----------------¬
¦ ¦ ¦Объем движений ¦ ¦ ¦Объем движений ¦
¦ Дата ¦ Сустав +--------T------+ Дата ¦ Сустав +--------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------+
+------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------+
+------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------+
+------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------+
L------+--------+--------+------+------+--------+--------+--------
стр. 3 ф. N 042/у
16. Назначения врача ЛФК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Отметки инструктора ЛФК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
стр. 4 ф. N 042/у
УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК
-----T---------------T----------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ Пульс ¦Субъектив-¦ ¦ Пульс ¦Субъектив-¦
¦Дата+-------T-------+ ные ¦Дата +-------T-------+ ные ¦
¦ ¦ до ¦ после ¦ данные ¦ ¦ до ¦ после ¦ данные ¦
¦ ¦занятий¦занятий¦ ¦ ¦занятий¦занятий¦ ¦
+----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------+
+----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------+
+----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------+
+----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------+
L----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+-----------
и т.д. до конца страницы
Подпись врача _______________________
стр. 5 ф. N 042/у
Вкладной лист к форме N __________
КАРТА
больного с нарушением опорно-двигательного аппарата
Фамилия, имя, отчество ________________________________
Данные функционального исследования
-------T---------------------------T-----------------------------¬
¦ ¦Подвижность позвоночника ¦ Силовая выносливость мышц ¦
¦ +------T------T------T------+-----T--------T--------------+
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спины¦брюшного¦ туловища ¦
¦ ¦вперед¦назад ¦вправо¦влево ¦ ¦ пресса +------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слева ¦справа ¦
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
L------+------+------+------+------+-----+--------+------+--------
-------T-----------------------T----------T-----------T----------¬
¦ Дата ¦Относительная длина ног¦Окружность¦ Величина ¦ ¦
¦ +-----------T-----------+ живота ¦поясничного¦ ¦
¦ ¦ правой ¦ левой ¦ ¦ лордоза ¦ ¦
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
L------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------
Врач ЛФК ______________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 044/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, лечащегося в физиотерапевтическом
отделении (кабинете)
Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
-----T----¬
¦ М ¦ ¦
Возраст _______ пол+----+----+ (подчеркнуть)
¦ Ж ¦ ¦
L----+-----
Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________
Диагноз __________________________________________________________
_________________________________________________________________
подчеркнуть заболевание, по поводу
_________________________________________________________________
которого больной направлен на физиотерапию
_________________________________________________________________
Жалобы больного___________________________________________________
_________________________________________________________________
-----T------------T-------T---------T-----¬
Назначение процедуры ¦Дата¦Наименование¦Количе-¦Продолжи-¦Дози-¦
лечащим врачом или ¦ ¦ процедуры ¦ ство ¦тельность¦ровка¦
врачом-физиотерапевтом +----+------------+-------+---------+-----+
(подчеркнуть) +----+------------+-------+---------+-----+
+----+------------+-------+---------+-----+
-----------------------+----+------------+-------+---------+------
Место проведения процедуры: кабинет,
перевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек
Виды лечения, назначенные помимо вид вид
физиотерапии (в том числе и медика- спереди сзади
ментозные) _________________________
____________________________________
Эпикриз:
Врач-физиотерапевт
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 044/у
----T----T----------------T---------T---------T---------T--------¬
¦NN ¦Дата¦ Наименование ¦ Дози- ¦Продолжи-¦ Подпись ¦Прочие ¦
¦п/п¦ ¦ процедуры ¦ ровка ¦тельность¦медсестры¦отметки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦процедуры¦ ¦ ¦
+---+----+----------------+---------+---------+---------+--------+
+---+----+----------------+---------+---------+---------+--------+
+---+----+----------------+---------+---------+---------+--------+
+---+----+----------------+---------+---------+---------+--------+
L---+----+----------------+---------+---------+---------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 050/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
записи рентгенологических исследований
за 19 . . г.
Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается
отдельной строкой.
В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами
полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем
внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.
В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электро-
рентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением
специальных методов.
Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно
соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно
обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как
самостоятельное исследование.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 050/у
-------------T-----T----------------------T-------T----------------------------T---------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N медицинской ¦ ¦
¦ Дата ¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦Адрес или название отделения¦ карты ¦Диагноз при направлении¦
¦исследования¦ п/п ¦ больного ¦Возраст¦ стационара ¦стационарного ¦ в рентгеновский ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(амбулаторного)¦ кабинет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больного ¦ ¦
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
L------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+------------------------
и т.д. до конца страницы
ф. N 050/у (разворот)
---------------------T------------------------T-----------------------------T--------------------------T---------------¬
¦ ¦Виды рентгенологического¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ исследования больного ¦Число снимков диагностических¦ ¦Число рентгено-¦
¦Область исследования¦(просвечивание, снимки, ¦флюорограмм, электрорентгено-¦Диагноз врача-рентгенолога¦ логических ¦
¦ ¦диагн. флюор., электро- ¦ грамм (их формат) ¦ ¦ исследований ¦
¦ ¦ рентгенография, спец. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ методики) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
L--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+----------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 051/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, подвергающегося лучевой терапии
N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) _________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ возраст _______________________________
Адрес больного__________________________________________________________________________________________________________
Дата поступления _________________________________ Дата начала лучевого облучения ______________________________________
Диагноз заболевания ____________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания ____________________________________________________________________________________________________
Предшествующее лечение _________________________________________________________________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ________________________ где __________________________________ Метод лечения ____________________________________
____________________________________________ Очаговые дозы _____________________________________________________________
Местный статус: ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
--------T--------T-------------------------T---------T-------T---------T---------T---------------------T---------------¬
¦ ¦ ¦ Название ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Очаговые дозы ¦ ¦
¦ N ¦ +--------T--------T-------+ Энергия ¦ Число ¦ Число ¦ Ритм +-----------T---------+ ¦
¦ п/п ¦ Дата ¦ метода ¦аппарата¦изотопа¦излучения¦ полей ¦ сеансов ¦облучения¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦
¦ ¦ ¦лучевого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однократная¦суммарная¦ ¦
¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
L-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+----------------
стр. 2 ф. N 051/у
Текущие наблюдения _____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты лечения
Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета
--------------T------------T--------------T---------------T--------------T---------------T--------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------
Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)
выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.
Лучевые реакции: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
"..." _______________________ 19 . . г.
Подписи: Лечащего врача ____________________________
Зав. отделением ___________________________
стр. 3 ф. N 051/у
ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
-----T---------T---------T--------T--------T------T---T--------T------T-------T------T-------T-------T-----------T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Угол ¦ ¦ ¦ Очаговые ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦N сеанса¦ ¦ ¦Мощность¦ ¦Форми- ¦накло-¦Продол-¦ Доза ¦ дозы в то-¦ ¦
¦ ¦Название ¦ Область ¦Название¦ для ¦Размер¦РИП¦дозы на ¦Фильтр¦рующее ¦на или¦житель-¦ на ¦ чках учета¦Под- ¦
¦Дата¦аппарата ¦облучения¦и N поля¦данного ¦ поля ¦или¦поверх- ¦ МА ¦устрой-¦кача- ¦ ность ¦поверх-+---T---T---+пись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поля ¦ ¦РИО¦ ности ¦ ¦ ство ¦ ния ¦облуче-¦ ности ¦точ¦точ¦точ¦врача¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦источ-¦ ния ¦ ¦Вл ¦Впр¦ А ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
L----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
Итого за курс лечения:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 4 ф. N 051/у
Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения
Название метода __________________________________ Источник излучения ______________________________________________
Способ введения __________________________________
----T---------------------T-------------------------------------------------------------T---------T--------T-----------T
¦ ¦ Дата и время ¦ Источники ¦ ¦ ¦Эффективный¦
¦ N +----------T----------+------T------T----------T--------T--------T----------T-------+Дистанция¦Мощность¦период по- ¦
¦п/п¦ введения ¦ удаления ¦коли- ¦общая ¦ удельная ¦активная¦область ¦объем или ¦период ¦до точек ¦ дозы ¦лувыведения¦
¦ ¦источников¦источников¦чество¦актив-¦активность¦длина ¦размеще-¦ площадь ¦полура-¦ учета ¦ ¦ Тэфф ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ния ¦размещения¦ спада ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
L---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
продолжение
T-------T--------T--------T------------------------------------------------------------------------------------T-------¬
¦Продол-¦Экспози-¦ ¦ Поглощенные дозы (рад) в точках учета ¦ ¦
¦житель-¦ция (МГ.¦Суточная+----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----+Подпись¦
¦ ность ¦ экв. ¦ доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦
¦облуче-¦ час) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
Итого за курс лечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 039-5/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК
учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
за ______________________ месяц 19 . . года
Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании
записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50.
Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах
исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией
обследуемых органов.
Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как
правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было
сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюоро-
грамм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16
с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма
чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но
может быть больше их, если при одной специальной методике сделано
несколько снимков.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 039-5/у
-------T-------T-----------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Органов грудной клетки ¦ Органов пищеварения ¦
¦ ¦ Общее +------T----------------------------------------------+------T------------------------------------------+
¦ ¦ число ¦ ¦ при них сделано: ¦ ¦ при них сделано: ¦
¦Числа ¦рентге-¦всего +-------T-------T-----T-------T----------------+всего +-------T-------T-----T--------T-----------+
¦месяца¦нологи-¦иссле-¦просве-¦снимков¦элек-¦флюоро-¦специсследований¦иссле-¦просве-¦снимков¦элек-¦флюоро- ¦специальных¦
¦ ¦ческих ¦дова- ¦чиваний¦(рент- ¦тро- ¦ грамм +-----T----------+дова- ¦чиваний¦(рент- ¦тро- ¦грамм ¦исследова- ¦
¦ ¦иссле- ¦ ний ¦ ¦ гено- ¦рент-¦(диаг- ¦ ¦ в т.ч. ¦ ний ¦ ¦ гено- ¦рент-¦ (диаг- ¦ ний ¦
¦ ¦дований¦ ¦ ¦грамм) ¦гено-¦ности- ¦всего+----------+ ¦ ¦грамм) ¦гено-¦ ности- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грамм¦ческих)¦ ¦томографий¦ ¦ ¦ ¦грамм¦ ческих)¦ ¦
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
L------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+------------
разворот ф. N 039-5/у
------------------------------------------T------------------------------------------T----------------T----------------¬
¦ Костно-суставной системы ¦ Прочих органов ¦ ¦При применении ¦
+-----T-----------------------------------+-----T------------------------------------+ ¦ специальных ¦
¦ ¦ при них сделано: ¦ ¦ при них сделано: ¦Из числа просве-¦методов сделано:¦
¦всего+-----T-------T-----T--------T------+всего+------T-------T-----T--------T------+чиваний - число +-------T--------+
¦исс- ¦про- ¦снимков¦элек-¦флюоро- ¦специ-¦исс- ¦ про- ¦снимков¦элек-¦флюоро- ¦специ-¦профил. рентге- ¦ ¦ ¦
¦ледо-¦све- ¦(рент- ¦тро- ¦ грамм ¦альных¦ледо-¦свечи-¦(рент- ¦тро- ¦ грамм ¦альных¦носкопий органов¦просве-¦снимков ¦
¦ваний¦чива-¦ гено- ¦рент-¦ (диаг- ¦иссле-¦ваний¦ваний ¦ гено- ¦рент-¦ (диаг- ¦иссле-¦ грудной клетки ¦чиваний¦ ¦
¦ ¦ ний ¦грамм) ¦гено-¦ ности- ¦дова- ¦ ¦ ¦грамм) ¦гено-¦ ности- ¦дова- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦грамм¦ ческих)¦ ний ¦ ¦ ¦ ¦грамм¦ ческих)¦ ний ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
L-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+---------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 029/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета процедур
Кабинет ________________
Начат "..." ________________________ 19 . . г. Окончен "..." _____________________ 19 . . г.
Примечание:
Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после
гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры.
В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно
вести на каждый вид процедуры.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
----T----------------------T----------------------T----------T----T----------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦Количество¦ ¦ Даты проведения процедур ¦
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦Наименование процедуры¦назначен- ¦Доза+-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦п/п¦ больного ¦ (препарат) ¦ ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
L---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
и т.д. до конца страницы
ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации
при неотложных случаях
Больной с кардиостимулятором
может вести обычный образ При резком замедлении ритма
жизни в соответствии с сердечных сокращений,
возрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей
физическую работу. сознания до оказания
Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической
проверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать
или с помощью транзисторного симпатомиметические препараты,
приемника (считать обязательно например, изадрин под язык
в течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа.
У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор
контрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5
наложении на кожу магнита. мл.
Изменение контрольного ритма
на 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для
исходного свидетельствует о оказания неотложной
необходимости замены аппарата. медицинской помощи
Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту
физические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения).
движения, работа, связанная с
вибрацией, повышенные
электромагнитные помехи.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 073/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного с имплантированным
электрокардиостимулятором (ЭКС)
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Группа крови _____________________________________________________
Резус фактор _____________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. N 073/у
по месту жительства
---------T---------------------------------T---------------------¬
¦ АД ¦ Частота импульсов ЭКС и ЭКГ ¦ Фамилия врача ¦
+--------+---------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
и т.д. до конца страницы
стр. 3 ф. N 073/у
Дата имплантации ЭКС _____________________________________________
Доступ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЭКС __________________________________________________________
Ритм по паспорту _________________________________________________
Электроды ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата плановой смены ЭКС __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
стр. 4 ф. N 073/у
Наблюдение за больным
-------------T-----------------------------------------T---------¬
¦Дата осмотра¦ Общее состояние больного ¦ Пульс ¦
+------------+-----------------------------------------+---------+
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. N 073/у
Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась
имплантация ЭКС
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
стр. 6 ф. N 073/у
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту
жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого
года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго
года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по
ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при
наложении магнита на кожу над ЭКС.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту),
возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов
необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась
операция.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 058/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз ______________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
улица ______________________________ дом N ________ кв. N________
__________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания __________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________
установления диагноза ________________________________________
|
