|
Стр. 11
--------- ____________
должность
Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
_________________________________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.
заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
Перемена адреса, места работы и профессии
-------------------------------T---------------------------------¬
¦ Перемена адреса ¦ Перемена места работы ¦
+----T-------------------------+----T----------------------------+
¦Дата¦ Новый адрес ¦Дата¦ Новое место работы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ профессия ¦
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
L----+-------------------------+----+-----------------------------
Сколько лет живет в данном городе _______________________________
Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перемена условий труда __________________________________________
Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,
сухая, сырая (подчеркнуть)
Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате
один с семьей (подчеркнуть)
Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________
Стр. 2 N 081/у
Наименование учреждения, направившего больного ________________________________
_______________________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)
------------¬
¦ Даты ¦
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+------T------------T-------------------T------------¬
¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦
¦заболевания ¦ ¦заболевания ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Корь ¦ ¦Воспаление легких ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Коклюш ¦ ¦Плеврит ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Скарлатина ¦ ¦Малярия ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Дифтерия ¦ ¦Сифилис ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Тифы и паратифы ¦ ¦Операции ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Бронхит повторный ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+------------+-------------------+-------------
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
продолжение стр. 2 ф. 081/у
МАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
_________________________________________________________________
Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету, вес при рождении _____________
Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
ходить ____________
Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
б) в последующие годы (когда) ________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.
Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.
(подчеркнуть).
Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
Поты: есть, нет (подчеркнуть).
Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
_________________________________________________________________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
Кровохарканье ___________________________________________________
Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо
от еды __________________________________________________________
Начало и течение данного заболевания <*>
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,
ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
_________________________________________________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов
лечения) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 081/у
-----------------------------¬
¦ Исследование больного ¦ Общее развитие (соответствующее
+---T----T----------T--T-----+ возрасту)
¦Рос¦ Вес¦Окружность¦Т°¦Пульс¦ ___________________________________
+---+----+----------+--+-----+ ___________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________________
L---+----+----------+--+------
Кожа и слизистые ________________________________________________
_________________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
Пищеварительный аппарат _________________________________________
Печень __________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________
Сердце __________________________________________________________
Периферические сосуды ___________________________________________
Нервная система _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мочеполовая система _____________________________________________
_________________________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 081/у
Лимфатические железы
--------------T-------T------T------------T-----¬ --------------T-------T------T------------T-----¬
¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦ ¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Шейные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подмышечные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Затылочные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Торакальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подчелюстные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Локтевые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подбородочные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Паховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Надключичные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+------+------------+------ L-------------+-------+------+------------+------
Туберкулиновые пробы Прочие пробы
-----------------------------------T----------------------------T------T------T------T------T------¬
¦ Градуированные накожные пробы ¦ р. Манту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------T---------------------------+------T----------T----------+ +------+------+------+------+
¦ ¦ Разведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------T------T------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Даты ¦Разведение¦Результаты¦ Даты ¦ Результаты ¦
¦ +------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
L------+---------------------------+------+----------+----------+------+----------------------------
Стр. 6 ф. N 081/у
Данные рентгенологического обследования
Стр. 7, 8 ф. N 081/у
Исследование на МТБ
-------T---------------------T--------T------------------T-----------------------T-----------------¬
¦ Дата ¦ Учреждение, ¦Материал¦Метод исследования¦ Результат при посевах ¦ Лекарственная ¦
¦ ¦где было исследование¦ ¦ ¦(указать число колоний)¦чувствительность ¦
+------+---------------------+--------+------------------+-----------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 9, 10 ф. N 081/у
Состояние трудоспособности больного
---------------------------------------------------T---------T-------------------------------------¬
¦ Учет временной нетрудоспособности ¦ ¦ Динамика стойкой нетрудоспособности ¦
+--------------------------------------------------+ +-----------T------------T------------+
¦ Дата выдачи больничных листов ¦ ¦ Дата ¦ Группа ¦ Вследствие ¦
+----------------T----------------T----------------+ Диагноз ¦освидетель-¦инвалидности¦туберкулеза,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ствования ¦ ¦ др. ¦
¦с . . . по . . .¦с . . . по . . .¦с . . . по . . .¦ ¦ во ВТЭК ¦ ¦ заболеваний¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать) ¦
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
L----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+-------------
Стр. 11, 12 ф. N 081/у
ЭПИКРИЗ
Стр. 13 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
_________________________________________________________________
Данные осмотра
Уши _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Нос _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рот _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Глотка __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гортань _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Трахея __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бронхи __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 14 ф. N 081/у
Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
_________________________________________________________________
Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
_________________________________________________________________
". . ." ________________ 19 . . г. Врач ________________________
Стр. 15 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Когда появились признаки заболевания ____________________________
_________________________________________________________________
Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
_________________________________________________________________
Повышение температуры и ее характер _____________________________
Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре
(подчеркнуть) ___________________________________________________
В течение какого времени ________________________________________
Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
общее состояние (работоспособность) _____________________________
_________________________________________________________________
Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
_________________________________________________________________
Состояние кожи над пораженной областью __________________________
Болезненность, локализация, степень _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Местная температура _____________________________________________
Стр. 16 ф. N 081/у
Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
Атрофия _________________________________________________________
Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,
рубцевая ________________________________________________________
Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
Изменения _______________________________________________________
Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;
в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,
нормальное, отсутствие __________________________________________
_________________________________________________________________
Расстройство тазовых органов ____________________________________
Рентген _________________________________________________________
Хирургический диагноз
Локализация _____________________________________________________
Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко
зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
_________________________________________________________________
Осложнения ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
Дата ". . ." _____________ 19 . . г. Подпись врача _____________
Стр. 17 ф. N 081/у
----------------T------------------------------------T-----------¬
¦Дата посещения:¦Жалобы больного, объективные данные,¦Назначения ¦
¦амбулаторно на ¦ течение болезни, подписи врачей и ¦ ¦
¦ дому ¦ консультантов ¦ ¦
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
L---------------+------------------------------------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
антибактериального лечения (к медицинской карте)
больного туберкулезом _______________
код
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в
медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное
лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в
стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач
стационара (санатория). При выписке больного возвращается в
диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,
пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы
вписывается код и название курса лечения (первый, второй,
повторный - профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и
число дней лечения. В первой части указывается по каждому
препарату побочные явления, если они имели место, даты и
результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й
странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах
- к концу календарного года.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата начала лечения ". . ." ___________________________ 19 . . г.
Дата окончания первого курса ". . ." __________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
(выписываются даты начала и окончания
__________________________________________________________________
повторных курсов лечения)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 081-1/у
-----------------------------------T------------------------------
¦ Год ¦ Курс
+----------------------------------+------------------------------
¦ ¦ Календарные
¦ Название препарата +----T----T----T----T----T-----
¦ ¦ I¦ II ¦ III¦ IV¦ V ¦ VI
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦I ряда: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тубазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фтивазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Стрептомицин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ПАСК ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦II ряда: суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Этоксид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Циклосерин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Этнонамид суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Название учреждения, проводившего ¦
¦лечение ¦
L----------------------------------+------------------------------
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 3 ф. N 081-1/у
------------------------------T----------------T-----------------¬
лечения ¦ ¦ ¦
------------------------------+Побочные явления¦Полная неперено- ¦
месяцы ¦ (какие, дата) ¦симость препарата¦
-----T----T----T----T----T----+ ¦ (дата) ¦
VII ¦VIII¦ IX ¦ X ¦ XI ¦XII ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+------------------
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦Результат лечения (1-го года лечения)¦
¦Определение резистентности+------------------T------------------+
¦микобактерий (дата, препа-¦ БК + - ¦ Каверна + - ¦
¦рат, результат в гамма/мм)+--------T---------+--------T---------+
¦ ¦в начале¦на конец ¦в начале¦на конец ¦
¦ ¦лечения ¦1-го года¦лечения ¦1-го года¦
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
L--------------------------+--------+---------+--------+----------
Стр. 4 ф. N 081-1/у
-----------------------------------T------------------------------
¦ Год ¦ Курс
+----------------------------------+------------------------------
¦ ¦ Календарные
¦ Название препарата +----T----T----T----T----T-----
¦ ¦ I¦ II ¦ III¦ IV¦ V ¦ VI
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦I ряда: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тубазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фтивазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Стрептомицин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ПАСК ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦II ряда: суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Этоксид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Циклосерин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Этнонамид суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Название учреждения, проводившего ¦
¦лечение ¦
L----------------------------------+------------------------------
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 5 ф. N 081-1/у
------------------------------T----------------T-----------------¬
лечения ¦ ¦ ¦
------------------------------+Побочные явления¦Полная неперено- ¦
месяцы ¦ (какие, дата) ¦симость препарата¦
-----T----T----T----T----T----+ ¦ (дата) ¦
VII ¦VIII¦ IX ¦ X ¦ XI ¦XII ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+------------------
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Результат лечения ¦
¦Определение резистентности+------------------T------------------+
¦микобактерий (дата, препа-¦ БК + - ¦ Каверна + - ¦
¦рат, результат в гамма/мм)+---------T--------+---------T--------+
¦ ¦на начало¦на конец¦на начало¦на конец¦
¦ ¦ года ¦ года ¦ года ¦ года ¦
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
L--------------------------+---------+--------+---------+---------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови __________________ ¦Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на
______________________________________¦гонококки ________________
¦Обследование на токсоплаз-
¦моз
¦РСК (по показаниям) ______
¦Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19 . . г.
Первое движение плода "..." ________________ 19 . . г.
Исход предыдущих беременностей
----T---T--------------------------T--------T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦Чем кончилась беременность¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ и при каком сроке ¦Ребенок ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------T------------+родился ¦Ребенок ¦Особенности¦
¦ ¦ ¦ абортами ¦ родами ¦ живой, ¦ жив, ¦ течения ¦
¦ N ¦Год+------T------+-------T----+мертвый,¦ умер ¦ предыдущих¦
¦п/п¦ ¦искус-¦само- ¦прежде-¦ в ¦ масса ¦в каком ¦ беременно-¦
¦ ¦ ¦ствен-¦произ-¦времен-¦срок¦ (вес) ¦возрасте¦ стей ¦
¦ ¦ ¦ными ¦воль- ¦ ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
L---+---+------+------+-------+----+--------+--------+------------
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
|
