|
Стр. 12
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
Влагалищное исследование ¦ Назначения
Наружные половые органы __________¦______________________________
__________________________________¦______________________________
Влагалище ________________________¦______________________________
Шейка матки _____________________ ¦______________________________
Тело матки ______________________ ¦______________________________
Придатки ________________________ ¦______________________________
Особенности _____________________ ¦______________________________
Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________
__________________________ недель ¦______________________________
_________________________________ ¦______________________________
Предполагаемый срок родов _______ ¦
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
Стр. 3 ф. N 111/у
6. Течение беременности
------------------------------T-----T-----T-----T-----T----T-----¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Общее состояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦ на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦АД ------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦ на левой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Отеки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Окружность живота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Высота стояния дна матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Положение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Предлежащая часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Сердцебиение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Шевеление плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Срок беременности (в неделях)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Патологические отклонения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(диагноз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Листок нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Назначения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Госпитализация +-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Введение стафилококкового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦анатоксина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Дата следующего посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Осмотр терапевта +-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Осмотр стоматолога +-----+-----+-----+-----+----+-----+
L-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+------
Стр. 4 ф. N 111/у
7. Подготовка к родам
-------------------T------------------T------------------T---------------------¬
¦ Физкультура ¦ Ультрафиолетовое ¦ Школа матерей ¦Психопрофилактическая¦
¦ ¦ облучение ¦ ¦ подготовка ¦
+-----T------------+-----T------------+-----T------------+----T----------------+
¦дата ¦ срок ¦дата ¦ срок ¦дата ¦ срок ¦дата¦ срок ¦
¦ ¦беременности¦ ¦беременности¦ ¦беременности¦ ¦беременности ¦
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
L-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+-----------------
8. Патронажные посещения
------------------------T-----------T----------T-----------T----------T--------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Срок беременности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Общее состояние (отеки)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦АД ------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ на левой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Положение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Сердцебиение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+---------
Стр. 5 ф. N 111/у
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
Стр. 6 ф. N 111/у
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности N _____________
Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
Роды произошли в ______________________________________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности N ________________
11. Наблюдение за родильницей
-------T----------------T---------------------------T--------------------------¬
¦ Дата ¦ Жалобы ¦ Данные обследования ¦ Советы, назначения ¦
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
L------+----------------+---------------------------+---------------------------
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
N _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Осмотр полости рта. Состояние зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Условные обозначения: отсутствует - +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
- 0, корень - R, Кариес - С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Пульпит - Р, периодонтит - Pt, +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пломбированный - П, ¦8¦7¦6¦5¦4¦3¦2¦1¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Пародонтоз - А, подвижность - I, II +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
III (степень), коронка - К, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
искусст. зуб - И +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 043/у
-------T------------------------------------------------T----------------------¬
¦ ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦
¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
¦ ¦ с повторными заболеваниями ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
L------+------------------------------------------------+-----------------------
Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наставления ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. N 043/у
Лечение _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
-------T------------------------------------------------T----------------------¬
¦ ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦
¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
¦ ¦ с повторными заболеваниями ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
L------+------------------------------------------------+-----------------------
Стр. 5 ф. N 043/у
--------------------------T----------------------------T-----------------------¬
¦ План обследования ¦ План лечения ¦ Консультации ¦
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
L-------------------------+----------------------------+------------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
¦ Код или N медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача ____________________ ¦ больного (истории развития ребенка) _____
Дата взятия на учет ______________ ¦ Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ______________ ¦ диспансерное наблюдение _________________
Причина снятия ___________________ ¦ Диагноз установлен впервые в жизни ______
__________________________________ ¦ дата
¦ Заболевание выявлено: при обращении за
¦ лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
2. М 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________
Пол --
Ж
5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
6. Профессия (должность) ______________________________________________________
7. Контроль посещений _________________________________________________________
------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T-----¬
¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Оборотная сторона ф. N 030/у
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
-------T-----------------------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
L------+------------------------------------------------------------------------
Подпись врача _______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения за психически больным
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
1. Адрес ______________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ____________________________
4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _______________________
6. Место работы _______________________________________________________________
Кем работает __________________________________________________________________
для учащихся - место работы; для неработающих - указать пенсионер
иждивенец и т.д.
7. Образование ________________________________________________________________
8. Диагноз с датой установления или пересмотра ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9 Группа инвалидности по псих. заболеванию ____________________________________
_______________________________________________________________________________
дата установления или пересмотра
10. Патронаж __________________________________________________________________
дата установления или пересмотра
11. Опека _____________________________________________________________________
дата установления или пересмотра
12. Группа диспансерного учета ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
13. Дата начала заболевания ___________________________________________________
14. Дата взятия на учет _______________________________________________________
впервые в жизни
15. Общественно-опасные действия ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для больных, взятых на учет в данном году
16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет ______________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Стр. 2 ф. N 030-1/у
19... год Код --T-T-T-T-¬ Код --T-T-T-T-¬
диагноза L-+-+-+-+-- диагноза L-+-+-+-+--
17. Контроль посещений
-------------------------T------T-----T-----T------T------T------T------T------¬
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+-------
18. Сведения о госпитализации
------T-----------T---------T----------T-----T-----------T---------T-----------¬
¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ ¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ ¦
¦ NN ¦поступления¦ выбытия ¦ Код ¦ NN ¦поступления¦ выбытия ¦ Код ¦
¦ п/п +----T------+-----T---+ диагноза ¦ п/п +----T------+----T----+ диагноза ¦
¦ ¦мес.¦ год ¦ мес.¦год¦ ¦ ¦мес.¦ год ¦мес.¦год ¦ ¦
+-----+----+------+-----+---+-----T----+-----+----+------+----+----+-----T-----+
+-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
+-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
+-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
L-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+------
В случаях госпитализации для принудительного лечения КОД диагноза обводится
кружком.
Заполняется при снятии с учета
19. Дата снятия с учета _______________________________________________________
20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой
район; передача под наблюдение в другое психоневрологическое учреждение МЗ
СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в
течении года; в связи со снятием диагноза психического заболевания; смерть
(подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) ______________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 030-1/у
-----T----¬
Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС ¦19 ¦ ¦
для обработки в научно-статистическом центре L----+-----
соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат
____________________________________________________________________________
Код республики --T-T-T-¬ ----T---T--T--T--T--¬¦
(области) L-+-+-+-- L---+---+--+--+--+---¦
Код города (района) ¦
Код заполнившего ----T---T---¬ ¦
учрежден. L---+---+---- ¦ N карты
_______________________________________________________________________________
Ф., И., О. __________________________ 10. Группа инв. по псих. заболеванию --¬
1. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4 L--
села - 2 не инвалид - 5
2. Пол: муж. - 1 11. Группа диспансерного учета: --¬
жен. - 2 L--
3. Год и месяц рождения -----T---¬ 12. Год и мес. начала -----T---¬
L----+---- заболевания L----+----
мес. год мес. год
4. Семейное положение:
Никогда не состоял в браке - 1 13. Год и мес. взятия на учет -----T---¬
Состоит в браке - 2 впервые в жизни L----+----
Разведен - 3 мес. год
Вдов - 4
5. Число детей ---------¬ 14. Общественно опасные действия:
L--------- были - 1
6. Источник средств существования: не были - 2
Работа: 15. Число госпитализаций -----¬
физический труд - 1 L-----
умственный труд - 2 16. В т.ч. госпитализаций -----¬
На иждивении у государства: для принудит. лечения L-----
пенсия по возрасту - 3
пенсия по инвалидности - 4 -----------------------------------------
стипендия - 5 ¦ Заполняется только для взятых на
прочие - 6 ¦ учет в данном году
На иждивении у отд. лиц - 7 ¦17. Кем направлен:
Др. источники средств ¦ амбулаторным психоневролог.
сушествования - 8 ¦ учреждением - 1
7. Образование: ¦ амбулаторным наркологическим
не учился - 12 ¦ учреждением - 2
шк. для умств. отст. - 13 ¦ психоневрологическим (психиатрич.,
Число законч. классов -------¬ ¦ наркологич.) стационаром - 3
средней школы L------- ¦ после суд.- психиатрической
среднее спец. - 14 ¦ экспертизы - 4
незаконч. высшее - 15 ¦ после военно-медицинской
высшее - 16 ¦ экспертизы - 5
прочее - 17 ¦ др. мед. учреждения - 6
8. Учится: да - 1 ¦ милицией - 7
нет - 2 ¦ др. администр. органами - 8
9. Диагноз __________________________ ¦ прочие - 9
_____________________________________ L----------------------------------------
_____________________________________ Год и месяц заполнения -----T---¬
(уточненный) талона L----+----
мес. год
Код --T-T-T-T-¬
диагноза L-+-+-+-+-- Подпись
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
на больного снятого с диспансерного учета
психоневрологического учреждения в 19 . . г.
____________________________________________________________________________
Код республики --T-T-T-¬ ----T---T--T--T--T--¬¦
(области) L-+-+-+-- L---+---+--+--+--+---¦
Код города (района) ¦
Код заполнившего ----T---T---¬ ¦
учрежд. L---+---+---- ¦ N карты
_______________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ______________ 8. Причина снятия с учета:
_____________________________________ Выздоровление или стойкое
1. Житель города - 1 улучшение - 1
села - 2 Выезд в другой район - 2
2. Пол: муж. - 1 Передача под наблюдение
жен. - 2 в другое учреждение МЗ СССР - 3
3. Год и месяц рождения -----T---¬ Направлен в учреждение
L----+---- Министерства социального
мес. год обеспечения - 4
4. Год и месяц взятия -----T---¬ Отсутствие сведений в
на учет L----+---- течении года - 5
мес. год В связи со снятием диагноза
5. Диагноз при взятии на учет _______ псих. заболевания - 6
_____________________________________ Смерть - 7
_____________________________________ 9. Для умерших - причина смерти:
_____________________________________ Самоубийство - 1
Несчастный случай - 2
Код --T-T-T-T-¬ Соматическое заболевание,
диагноза L-+-+-+-+-- включая инфекционное - 3
Умер непосредственно от
6. Диагноз при снятии с учета _______ психического заболевания - 4
_____________________________________ Неуточненные причины
_____________________________________ смерти - 5
_____________________________________ ________________________________
Год и месяц снятия -----T---¬
Код --T-T-T-T-¬ с учета L----+----
диагноза L-+-+-+-+-- Подпись заведующего отделением
7. Число госпитализаций -----T---¬ Для типографии!
L----+---- при изготовлении документа
Формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-3/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)
Фамилия врача _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________
Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес ________________________
Место работы и адрес _________________________________________________________
профессия ____________________________________ должность ______________________
Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по поводу _______
Первичный диагноз врача поликлиники ___________________________ Дата __________
Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _______________ Дата __________
Диагноз больницы: клинический ___________________________ форма _______________
бактериологический ___________________ Морфологические изменения ______________
Осложнения и обострения ________________ Сопутствующие заболевания ____________
Лечение в больнице: число курсов ____________________ препараты _______________
Рекомендации для долечивания __________________________________________________
Долечивание: число курсов ______________ препараты ______________ методики ____
Санитарная характеристика очага: квартира отдельная, коммунальная, общежитие __
канализация ______водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных в семье ____
из них детей ___________
Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ___________________ Даты ______
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-3/у
План диспансерного наблюдения
-----------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----¬
¦ Месяц наблюдения ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦Клинические осмотры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦Бактериологические анализы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦Исследование на гельминты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и кишечные простейшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦Капрологические исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----
Проведено наблюдений
-------T--------------------------------T------T-------------------------------¬
¦ Дата ¦ Мероприятия ¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
L------+--------------------------------+------+--------------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-6/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
1. КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______ ---T--T--T--¬ 1.
диспансерного наблюдения (онко) L--+--+--+---
2. Диспансер N ---¬ 2.
L---
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Место работы __________________________________________________________________
Памятка
В контрольной карте 3. Область __________________________ --T-T-¬ 3
диспансерного наблюдения L-+-+--
подлежит заполнению и 4. Район ____________________________ --T-T-T-¬ 4
шифровке каждый из 31 L-+-+-+--
признаков. 5. Житель: города - 1; селе - 2 --¬ 5
Кодирование признаков L--
проводить с момента 6. Национальность _____________________ --T-T-¬ 6
составления карт. L-+-+--
Шифровку п.п. 17, 24-26, 7. Пол: М - 1; Ж - 2 --¬ 7
28 и 31 осуществлять в L--
конце года. П.п. 14, 19, 8. Дата рождения _______________________ --T-¬ 8
21 и 30 шифровать число, месяц, год L-+--
карандашом. 9. Профессия ___________________________ --T-¬ 9
L-+--
10. _____________________________________ --T-¬ 10
длительность обследования в месяцах L-+--
11. Дата установления диагноза --T-T-T-¬ 11
__________________________________ L-+-+-+--
число, месяц, год месяц год
НИИ онкологии - 1 12. __________________________________ --T-T-T-¬ 12
онкодиспансер - 2 дата взятия на учет L-+-+-+--
Др. леч. учреждения месяц год
с онкологическими 13. Выявлен: --¬ 13
койками: в женском смотровом кабинете - 1 L--
обл. больница - 3 при других видах профосмотров - 2
гор. больница - 4 при других обстоятельствах - 0
рай. больница - 5 14. Первично-множественная опухоль _________ --¬ 14
леч. учреждения без да - 1; нет - 0 L--
онкологических коек: 15. ________________________________________ --¬ 15
обл. больница - 6 (учреждение, где установлен диагноз) L--
гор. больница - 7 16. ____________________________________
рай. больница - 8 (учреждение, где обследовался до --T-T-¬ 16
уч. больница - 9 ____________________________________ L-+-+--
установления диагноза)
17. Учреждение, где лечился или обследовался по
поводу данного заболевания в отчетном году
________________________________________ --¬ 17
----¬ L--
18. Диагноз ______________________________ ¦ 1 ¦________________________ --¬ 18
L---- L--
19. Стадия: ____________________________________________________________ --¬ 19
L--
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-6/у
20. Диагноз подтвержден: морфологически - 1; цитологически - 2;
рентгенологически - 3; эндоскопически - 4; изотопным методом - 5; только
клинически - 6 __________________________________________________________ --¬ 20
L--
21. __________________________________________________________________ --T-¬ 21
(гистологическая структура опухоли) L-+--
22. Состоял на учете в начале года - 1; взят на учет в отчетном
году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным
диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении
- 4 ________________________________________________________________ --¬ 22
L--
23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3; IV - 4; учтен
посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5; после смерти
без вскрытия - 6; после вскрытия - 7 _______________________________ --¬ 23
L--
24. Сведения о лечении: Год --T-¬ 24
нет сведений - 0 __________________ +-+-+
отказался - 1 __________________ +-+-+
имеет противопоказания - 2 __________________ +-+-+
не подлежит спец.лечению - 3 __________________ +-+-+
лечился амбулаторно - 4 __________________ +-+-+
лечился стационарно - 5 __________________ L-+--
25. Вид лечения __________________________ __________________ --T-¬ 25
______________________________________ __________________ +-+-+
______________________________________ __________________ +-+-+
L-+--
26. Повторное лечение в отчетном году: __________________ --T-¬ 26
______________________________________ __________________ +-+-+
______________________________________ __________________ +-+-+
L-+--
27. Операция _____________________________ __________________ --T-T-¬ 27
______________________________________ __________________ +-+-+-+
______________________________________ __________________ +-+-+-+
L-+-+--
28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных с --¬ 28
|
