|
Стр. 10
продолжение
Гимнастика в массах
-----------------------T--------------T---------------T----------¬
¦Наименование комплекса¦ Возраст ¦Дата назначения¦Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ ¦выполнении¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦I комплекс ¦ 1,5-3 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦II комплекс ¦ 3-4 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦III комплекс ¦ 4-6 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦IV комплекс ¦ 6-9 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦V комплекс ¦ 9-12 мес. ¦ ¦ ¦
L----------------------+--------------+---------------+-----------
Стр. 9 ф. N 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
----------------------------------¬ -------------------------------¬
¦ Вскармливание ¦ ¦Срок введения первого прикорма¦
+---------T-------T-------T-------+ +-------------T----------------+
¦ ¦Грудное¦Смешан-¦Искусс-¦ ¦Дата введения¦Возраст ребенка ¦
¦ ¦ ¦ ное ¦твенное¦ ¦ прикорма ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+ +-------------+----------------+
¦С какого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+ +-------------+----------------+
¦По какой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+-------+-------- L-------------+-----------------
Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни
--------------T-----------------¬ ----------T-----------T-------T--------------¬
¦На смешанное ¦На искусственное ¦ ¦ Возраст ¦ Масса ¦Прирост¦ Окружность ¦
¦вскармливание¦ вскармливание ¦ ¦(месяцев)¦(вес) в гр.¦ массы +-------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (веса)¦грудной¦головы¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ клетки¦ ¦
+---T---------+-------------T---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 1 ¦Болезнь матери ¦ 1 ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 2 ¦Отсутствие матери ¦ 2 ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 3 ¦Гипоталактия ¦ 3 ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 4 ¦Отсутствие лактации ¦ 4 ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 5 ¦Выход на работу (учебу)¦ 5 ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 6 ¦По желанию матери ¦ 6 ¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 7 ¦Особенности и патологи-¦ 7 ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческие состояния ребен-¦ ¦ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ ¦ка ¦ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 8 ¦Другие причины ¦ 8 ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+---- +---------+-----------+-------+-------+------+
Примечание: соответствующая ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
цифра обводится кружком, при +---------+-----------+-------+-------+------+
переводе на смешанное ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
вскармливание в колонке слева, +---------+-----------+-------+-------+------+
на искусственное - в колонке ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
справа. L---------+-----------+-------+-------+-------
Стр. 10 ф. N 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Краткие амнестические данные
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Общие заключения ¦К 3-м месяцам¦К 6-ти месяцам¦К 9-ти месяцам¦К 12-ти месяцам¦
¦ ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Характер вскармливания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Количество зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Размер большого родничка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Уровень физического развития (оценка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Уровень нервно-психического развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(оценка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Перенесенные острые заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Наличие хронических заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение о состоянии здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 11 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность головы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 12 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность головы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 13 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
(6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ Осмотры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Ортопедом (хирургом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Невропатологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Логопедом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
Стр. 14 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
--------T---------T-----------T---------------------------T----------T---------------T-------------¬
¦ Дата ¦ ¦ Характер ¦ ¦ ¦ ¦Специальность¦
¦и место¦ Возраст ¦ посещения ¦Анамнез, клинические данные¦Заключение¦ Назначения, ¦ и подпись ¦
¦осмотра¦ ребенка ¦(профилакт.¦ ¦(диагноз) ¦включая питание¦ врача ¦
¦ ¦ ¦ лечебный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+--------------
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 15 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
--------T---------T-----------T---------------------------T----------T---------------T-------------¬
¦ Дата ¦ ¦ Характер ¦ ¦ ¦ Назначения, ¦Специальность¦
¦и место¦ Возраст ¦ посещения ¦Анамнез, клинические данные¦Заключение¦включая питание¦ и подпись ¦
¦осмотра¦ ребенка ¦(профилакт.¦ ¦(диагноз) ¦ ¦ врача ¦
¦ ¦ ¦ лечебный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+--------------
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 16 ф. N 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
------------------------------------------T---------------T---------------T----T-------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция ¦
¦ Прививка против ¦Дата проведения¦Возраст ребенка¦Доза¦ Серия +-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мест-¦общая¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ная ¦ ¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------T----------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Туберкулеза ¦1. Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2. Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------T------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ Вакцинация ¦1-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Полиомиелита¦1 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦2 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦3 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦4 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Дифтерии, ¦ Вакцинация ¦1-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коклюша, ¦ ¦2-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦ ¦3-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (АКДС) +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦1 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Дифтерии, ¦1 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦2 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (АДС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Кори ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Паротита ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+------
Стр. 17 ф. N 112/у
и реакций на прививки
----------------T-----------T---------------T-----T------------------T---------¬
¦Название пробы ¦Дата прове-¦Возраст ребенка¦Серия¦Размер инфильтрата¦Результат¦
¦ ¦ дения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦Реакция Манту ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----------+---------------+-----+------------------+----------
продолжение
Противопоказаний к проведению прививок
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ ¦ Отвод прививки ¦
¦ Наименование прививки +-----T-------T---------------------+
¦ ¦ дата¦причина¦указать на какой срок¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-----+-------+----------------------
Стр. 18 ф. N 112/у
-------T----------T-------T--------------------------T-----------¬
¦ Дата ¦Порядковый¦Возраст¦ Цель посещения (патронаж,¦ Отметка о ¦
¦посе- ¦ N ¦ребенка¦выполнение назначений вра-¦выполнении ¦
¦щений ¦патронажа ¦ ¦ча, приглашение на привив-¦назначений,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ку и др.) ¦совет и др.¦
+------+----------+-------+--------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 19 ф. N 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного венерическим заболеванием
Дата взятия на учет ". . ." _________________________ 19 . . . г.
Дата составления извещения ". . ." ____________________ 19 . . г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
М
2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
Ж
5. Адрес по прописке ____________________________________________
___________________________ 6. Образование ______________________
7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
8. Место работы больного (если больной не работает - указать
место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
_________________________________________________________________
9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
________________________________ должность ______________________
11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
12. Адрес места жительства ______________________________________
______________________________ телефон __________________________
13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,
незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065/у
15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
16. Заболевание выявлено: при обращении больного в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
ознакомлен: да, нет
19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
20. Дата госпитализации _________________________________________
21. Источник заражения
-----------------------T-----------------T----------T------------T---------------T------T----------¬
¦ ¦ ¦Отношение ¦ Дата явки ¦ ¦N мед.¦ ¦
¦Фамилия, имя, отчество¦ Домашний адрес ¦к больному+------T-----+ Диагноз ¦карты ¦Примечание¦
¦ ¦ ¦ ¦вызова¦явки ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
L----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+-----------
22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
----T----------------------T--------------T----------T------T----T-------T-----------T------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------+ ¦ ¦ ¦
¦N ¦ ¦ ¦Отношение ¦Дата ¦пер-¦заклю- ¦ ¦N мед.¦Приме-¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Домашний адрес¦к больному¦вызова¦вич-¦читель-¦ Диагноз ¦карты ¦чание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
L---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+-------
Стр. 3 ф. N 065/у
23. Лечение больного сифилисом
--------T-----------------T--------------------------T----------------------------------T----------¬
¦ ¦ Дата ¦ ¦ Результаты серологического ¦ ¦
¦N курса+-------T---------+ Наименование препарата и ¦ исследования ¦Примечание¦
¦ ¦начала ¦окончания¦ суммарная доза +---------------T------------------+ ¦
¦ ¦лечения¦лечения ¦ ¦до начала курса¦по окончании курса¦ ¦
+-------+-------+---------+--------------------------+---------------+------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 4 ф. N 065/у
Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________
(наименование, адрес учреждения)
___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим
(дата перевода)
причинам __________________________________________________________________________________________
(указать каким)
24. Контроль за аккуратностью лечения
-------------T-----------T------------T-----------T------------T-----------T------------T----------¬
¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
¦самовольного+------T----+самовольного+------T----+самовольного+------T----+самовольного+-----T----+
¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызо-¦явки¦
¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ва ¦ ¦
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
L------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+-----
25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
(независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
26. Контроль по окончании лечения
------------T------------T-----------T-----------T-----------T------------T-----------T------------¬
¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦
¦ явиться +------T-----+ явиться +------T----+ явиться +------T-----+ явиться +------T-----+
¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦ (дата) ¦вызова¦явки¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
L-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+------
Стр. 5 ф. N 065/у
27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
(дата)
а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в
другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии
на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с
момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
28. Общий анамнез
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
_________________________________________________________________
Условия работы __________________________________________________
_________________________________________________________________
Наследственность ________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
Где произошло заражение _________________________________________
В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние
опьянения) ______________________________________________________
Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
_________________________________________________________________
Физические и психические травмы _________________________________
_________________________________________________________________
Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
Половая жизнь с _______ лет
Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение __________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 6 ф. N 065/у
-----T-------------------------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Назначения, методы ¦
¦Дата¦Настоящее состояние и течение болезни¦лечения, выдача лист-¦
¦ ¦ ¦ка нетрудоспособности¦
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
L----+-------------------------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного грибковым заболеванием
Дата заполнения извещения ". . ." ___________________ 19 . . . г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
4. Адрес по месту выявления _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
7. Кем направлен ________________________________________________
8. Место и адрес работы _________________________________________
9. Профессия ____________________________________________________
10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения
(группа, класс)
_________________________________________________________________
11. Диагноз подробный ___________________________________________
_________________________________________________________________
12. Дата проведения первого обследования ________________________
13. Данные микроскопического исследования _______________________
_________________________________________________________________
14. Культура грибка _____________________________________________
15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно -
профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
16. Источник заражения:
а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения
о привлечении к лечению)
_________________________________________________________________
б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в
ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065-1/у
17. Результат осмотра семьи больного
--------------T------T---------T------T----------T---------T----------T--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Год ¦ ¦Место ¦ ¦осмотра ¦ ¦ ¦
¦ Фамилия, ¦рожде-¦ Адрес ¦учебы ¦Отношение +----T----+ Диагноз ¦Культура¦
¦имя, отчество¦ ния ¦ ¦ или ¦к больному¦пер-¦пов-¦ ¦ грибка ¦
¦ ¦ ¦ ¦работы¦ ¦вич-¦тор-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ный ¦ ¦ ¦
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
L-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+---------
18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и
др.):
подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено
больных ______________, привлечено к лечению ______________________________
19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________
Анамнез _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 065-1/у
Данные объективного исследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-----T-----------------------------------T-----------------------¬
¦Дата¦ Течение болезни ¦ Назначения ¦
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
L----+-----------------------------------+------------------------
Стр. 4 ф. N 065-1/у
Наблюдение по окончании лечения
-----T---------------------------------T-------------------------¬
¦Дата¦ Объективные данные ¦Лабораторные исследования¦
¦явки¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
L----+---------------------------------+--------------------------
Снят с учета ". . ." _____________ по причине ___________________
_________________________________________________________________
Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата взятия на эпид. учет ". . ." ____________ 19 . . г.
Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19 . . г.
Участок N ____________
Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
Дата рождения ___________________________________________________
число, месяц, год
Адрес больного:
населенный пункт __________________________________
улица (переулок) __________________________________
дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата заполнения ". . ." ____________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
--------- ____________
|
