|
Стр. 8
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------------+----------------+
¦ сидя ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Окружность вдох ¦ ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки +----------------+----------------+----------------+
¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Половое развитие ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦РА, МА, МЕ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Физические недостатки ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Субъективные жалобы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Кожа, подкожная клетчатка и¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистые ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 3 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лимфатические железы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Полость рта ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы кровообращения (кро-¦ ¦ ¦ ¦
¦вяное давление) ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 4 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Мочеполовые органы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Психика ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы зрения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Верхние дыхательные пути¦ ¦ ¦ ¦
¦и органы слуха ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 5 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Данные флюорографии и рент-¦ ¦ ¦ ¦
¦гена ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Пирке ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Манту ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Допущен к занятиям по физ-¦ ¦ ¦ ¦
¦культуре (группа) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Назначения врача ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 6 ф. N 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
-------------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ Дата ¦
¦ Название мероприятий +-----------------------T-----------------------+
¦ ¦ назначения ¦ выполнения ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦1-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦2-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦3-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-3/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________
студента ВУЗа, учащегося среднего
специального учебного заведения
_________________________________________________________________
Полное название учебного заведения ______________________________
Факультет ____________________ специальность ____________________
Курс __________________________ группа __________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
________________________________________ пол ____________________
Дата рождения (год, месяц) ______________________________________
Национальность __________________________________________________
Адрес настоящего места жительства _______________________________
_________________________________________________________________
Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -
подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
(указать город, область)
Взят на диспансерное наблюдение
--------T--------------------------T-------T---------------------¬
¦ Дата ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦взятия ¦ По поводу ¦снятия ¦ Причина снятия ¦
¦на учет¦ ¦с учета¦ ¦
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
L-------+--------------------------+-------+----------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-3/у
Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер
туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией,
алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями -
вписать
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные острые и хронические заболевания:
туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)
Заболевания органов дыхания _____________________________________
_________________________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания органов пищеварения _________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________
_________________________________________________________________
Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
(Вписать, указать возраст) ______________________________________
Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма
головы - подчеркнуть ____________________________________________
указать возраст _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 025-3/у
-------T-----------------------------T-------------T-------------¬
¦Число,¦ Заключительные ¦ Впервые ¦Подпись врача¦
¦месяц ¦ (уточненные) ¦установленный¦ (разборчиво)¦
¦и год ¦ диагнозы ¦ диагноз ¦ ¦
¦обра- ¦ ¦(отметить +) ¦ ¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
L------+-----------------------------+-------------+--------------
Стационарное лечение
(со времени составления настоящей карты)
-------T-------------T-----------T-----------------------T-------¬
¦Число,¦ Диагноз при ¦ Диагноз ¦ Хирургическое вмеша- ¦Число ¦
¦месяц ¦ направлении ¦при выписке¦тельство, было, не было¦дней в ¦
¦и год ¦ в стационар ¦ ¦ (подчеркнуть), ¦стацио-¦
¦госпи-¦ ¦ ¦ название операции ¦ наре ¦
¦тали- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
L------+-------------+-----------+-----------------------+--------
Стр. 4 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
----------------------------------T---------------T--------------¬
¦ \ Данные ¦ ¦ ¦
¦ \ обследования¦ ¦ ¦
¦Соматометрические \ ¦ ¦ ¦
¦и физиометрические \ ¦ ¦ ¦
¦данные \ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------------+--------------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------------+--------------+
¦Вес ¦ ¦ ¦
+--------------T------------------+---------------+--------------+
¦ ¦ вдох ¦ ¦ ¦
¦Окружность +------------------+---------------+--------------+
¦грудной ¦ выход ¦ ¦ ¦
¦клетки +------------------+---------------+--------------+
¦ ¦ пауза ¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+---------------+--------------+
¦Экскурсия грудной клетки ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------------+--------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+--------------T------------------+---------------+--------------+
¦ ¦ правая кисть ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+---------------+--------------+
¦Динамометрия ¦ левая кисть ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+---------------+--------------+
¦ ¦ становая ¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+---------------+--------------+
¦Половое развитие (указать формулу¦ ¦ ¦
¦- Ме, Ма, Р, А и стадию) ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+---------------+---------------
Стр. 5 ф. N 025-3/у
------------------------T-------------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
----T-------------------------T-----------------T----------------¬
¦ ¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦ С¦По органам \ обследования+-----------------+----------------+
¦ п¦и системам \ ¦ ¦ ¦
¦ е+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ ц¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ и+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ а¦Кожа и слизистые ¦ ¦ ¦
¦ л+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ и¦Жироотложение (пониженное¦ ¦ ¦
¦ с¦умеренное, хорошее) ¦ ¦ ¦
¦ т+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ ы¦Мускулатура развито ¦ ¦ ¦
¦ ¦слабо, умеренно, хорошо ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------------+----------------+
¦ ¦Позвоночник (норма, ¦ ¦ ¦
¦ ¦сколиоз, лордоз, кифоз) ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------------+----------------+
¦ ¦Осанка (нормальная, ¦ ¦ ¦
¦ ¦выпрямленная, ¦ ¦ ¦
¦ ¦сутуловатая, ¦ ¦ ¦
¦ ¦сколиотическая, ¦ ¦ ¦
¦ ¦лордотическая, ¦ ¦ ¦
¦ ¦кифотическая) ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------------+----------------+
¦ Т¦Стопа (нормальная, ¦ ¦ ¦
¦ е¦уплощенная, плоская) ¦ ¦ ¦
¦ р+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ а¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
¦ п+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ е¦Органы кровообращения ¦ ¦ ¦
¦ в+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ т¦Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, ¦
¦ ¦коническая, патологическая. ¦
¦ +------------------------------------------------------------+
¦ ¦Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть). ¦
L---+-------------------------------------------------------------
Стр. 7 ф. N 025-3/у
------------------------T-------------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ Примечание ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
---------T-------------------------T--------------T--------------¬
¦Специа- ¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦лист ¦По органам \ обследования+--------------+--------------+
¦ ¦и системам \ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦ Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд ¦
+--------+-------------------------T--------------T--------------+
¦ ¦Пульс ¦ ¦ ¦
¦В покое +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦А.Д. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦Первая ¦Пульс ¦ ¦ ¦
¦минута +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦А.Д. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦Вторая ¦Пульс ¦ ¦ ¦
¦минута +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦А.Д. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦Третья ¦Пульс ¦ ¦ ¦
¦минута +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦А.Д. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Органы выделения ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦Терапевт¦Лабораторные анализы ¦ ¦ ¦
¦ ¦Кровь ¦ ¦ ¦
¦ ¦Моча ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Диагноз, рекомендации,¦ ¦ ¦
¦ ¦подпись ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------------+--------------+---------------
Стр. 9 ф. N 025-3/у
------------------------T-------------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 10 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
---------T-------------------------T--------------T--------------¬
¦Специа- ¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦лист ¦По органам \ обследования+--------------+--------------+
¦ ¦и системам \ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ Н¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ е+-------------------------+--------------+--------------+
¦ в¦Анамнез ¦ ¦ ¦
¦ р+-------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Объективные данные ¦ ¦ ¦
¦ п+-------------------------+--------------+--------------+
¦ а¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦ т+-------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Рекомендации ¦ ¦ ¦
¦ л+-------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
¦ г¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Анамнез ¦ ¦ ¦
¦ Х+-------------------------+--------------+--------------+
¦ и¦Дефекты развития костно- ¦ ¦ ¦
¦ р¦мышечной системы и ¦ ¦ ¦
¦ у¦суставов ¦ ¦ ¦
¦ р+-------------------------+--------------+--------------+
¦ г¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Рекомендации ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------------+--------------+---------------
Стр. 11 ф. N 025-3/у
------------------------T-------------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 12 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
--------T--------------------------T--------------T--------------¬
¦Специа-¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦лист ¦По органам \ обследования ¦ ¦ ¦
¦ ¦и системам \ +--------------+--------------+
¦ ¦ \ ¦ 1 ¦ 2 ¦
+-------+--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
¦ +-------T------------------+--------------+--------------+
¦ ¦ О ¦Правого глаза без¦ ¦ ¦
¦ О¦ с з¦коррекции ¦ ¦ ¦
¦ ф¦ т р+------------------+--------------+--------------+
¦ т¦ р е¦с коррекцией ¦ ¦ ¦
¦ а¦ о н+------------------+--------------+--------------+
¦ л¦ т и¦левого глаза без¦ ¦ ¦
¦ ь¦ а я¦коррекции ¦ ¦ ¦
¦ м¦ +------------------+--------------+--------------+
¦ о¦ ¦с коррекцией ¦ ¦ ¦
¦ л+-------+------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Рефракция ¦ ¦ ¦
¦ г+--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Рекомендации ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------------+--------------+--------------+
¦ О¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ т+--------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Данные осмотра ЛОР-органов¦ ¦ ¦
¦ л+---------------T----------+--------------+--------------+
¦ а¦Острота слуха ¦справа ¦ ¦ ¦
¦ р¦на шепотную +----------+--------------+--------------+
¦ и¦речь ¦слева ¦ ¦ ¦
¦ н+---------------+----------+--------------+--------------+
¦ г¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦ о+--------------------------+--------------+--------------+
¦ л¦Рекомендации ¦ ¦ ¦
¦ о+--------------------------+--------------+--------------+
¦ г¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
L-------+--------------------------+--------------+---------------
Стр. 13 ф. N 025-3/у
--------------------T----------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Примечание ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 14 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
---------T-------------------------T--------------T--------------¬
¦Специа- ¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦лист ¦ \ обследования¦ ¦ ¦
¦ ¦По органам \ +--------------+--------------+
¦ ¦и системам \ ¦ 1 ¦ 2 ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Состояние слизистой по-¦ ¦
¦ ¦лости рта, языка и лимфа-¦ ¦
¦ ¦тических узлов подчелюст-¦ ¦
¦ ¦ного треугольника ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------T--------------+
¦ С¦ ¦ ¦ ¦
¦ т¦Диагноз +--------------+--------------+
¦ о¦ ¦ ¦ ¦
¦ м+-------------------------+--------------+--------------+
¦ а¦ ¦ ¦ ¦
¦ т¦Рекомендации +--------------+--------------+
¦ о¦ ¦ ¦ ¦
¦ л+-------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦ ¦ ¦ ¦
¦ г¦Подпись врача +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ Д с¦ ¦ ¦ ¦
¦ р п¦Диагноз +--------------+--------------+
¦ у е¦ ¦ ¦ ¦
¦ г ц+-------------------------+--------------+--------------+
¦ и и¦ ¦ ¦ ¦
¦ е а¦Рекомендации +--------------+--------------+
¦ л¦ ¦ ¦ ¦
¦ и+-------------------------+--------------+--------------+
¦ с¦ ¦ ¦ ¦
¦ т¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
¦ ы¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------------+--------------+---------------
Стр. 15 ф. N 025-3/у
--------------------T----------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Примечание ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+----------------------+----------------------
Стр. 16 ф. N 025-3/у
Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый
- 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес
- К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению
- Э;
---------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Д +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ А ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Т +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Ы ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦
¦ О +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ С ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ М +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ О ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Т +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Р ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ А +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+------+------+------+------+------+------+------+-------
Стр. 17 ф. N 025-3/у
коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный
протез - Пр; пломба - Пл.
---------T-------T-------T-------T-------T-------T-------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Стр. 18 ф. N 025-3/у
Итоговая оценка состояния здоровья
---------------------------------T---------------T---------------¬
¦Даты обследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
¦Физическое развитие (среднее,¦ ¦ ¦
¦выше среднего, высокое, ниже¦ ¦ ¦
¦среднего, низкое) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
¦Физкультурная группа (основная¦ ¦ ¦
¦подготовительная, специальная) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
¦Состояние здоровья (здоров, име-¦ ¦ ¦
¦ет функциональные отклонения -¦ ¦ ¦
¦указать какие, болен - указать¦ ¦ ¦
¦диагноз) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
¦Назначения и рекомендации, их¦ ¦ ¦
¦выполнение ¦ ¦ ¦
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+---------------+----------------
Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть
Указать причину академического отпуска
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 19 ф. N 025-3/у
--------------------T----------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Примечание ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+----------------------+----------------------
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 20 ф. N 025-3/у
ФЛЮОРОГРАФИЯ
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Даты ¦ Результаты ¦
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
L------------------+----------------------------------------------
Данные рентгенологического обследования
-------------------T------------------------T--------------------¬
¦ Даты ¦ Обследование ¦ Результаты ¦
¦ ¦ какого органа ¦ ¦
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
|
