|
Стр. 24
¦Числа ¦после¦ратура¦родового периода¦ новорож- +------T--------+
¦месяца¦родов¦матери¦ ¦ денного ¦матери¦новорож-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦денному ¦
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
L------+-----+------+----------------+-----------+------+---------
Состояние при выписке: матери ___________________________________
_________________________________________________________________
Ребенка _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Зав. колхозным родильным домом _______________________
подпись
Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________
подпись
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 109/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 109/у
----T------T-------------T----T---------T---------T--------------¬
¦ ¦Дата и¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия лица, ¦
¦ N ¦время ¦Фамилия, имя,¦Воз-¦Подробный¦По какому¦ вызывающего ¦
¦п/п¦(час.,¦ отчество ¦раст¦ адрес ¦ поводу ¦скорую помощь,¦
¦ ¦мин.) ¦ больного ¦ ¦ ¦был вызов¦его должность ¦
¦ ¦вызова¦ ¦ ¦ ¦ ¦и N телефона ¦
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
L---+------+-------------+----+---------+---------+---------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 109/у
------------T-------------T------------T----------T--------------¬
¦ ¦ Оказанная ¦ Подпись ¦ Фамилии ¦Время (число, ¦
¦ ¦ помощь, ¦ врача, ¦фельдшера,¦ часы, мин.) ¦
¦ Диагноз ¦ куда ¦ оказавшего ¦ санитара +------T-------+
¦ ¦ направлен ¦ помощь ¦ и шофера ¦выезда¦возвра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ щения ¦
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
L-----------+-------------+------------+----------+------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
--------------------T-----------------T--------------------------¬
¦ Сколько времени ¦ Через сколько ¦ Отметки ¦
¦ потрачено на ¦ минут выехали +--------------------------+
¦ выезд ¦ на вызов ¦Подпись старшего дежурного¦
¦ ¦ ¦врача, опись документов и ¦
¦ ¦ ¦ ценностей ¦
+-------------------+-----------------+--------------------------+
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------------------+-----------------+--------------------------+
+-------------------+-----------------+--------------------------+
+-------------------+-----------------+--------------------------+
+-------------------+-----------------+--------------------------+
L-------------------+-----------------+---------------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 110/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N ....
"..." __________________ 19 . . г.
Время: приема передачи выезда возвращения
Адрес больного _________________________________________________________________
Фамилия _____________________________________________ Возраст __________________
Повод к вызову _________________________________________________________________
Вызывает ______________________ тел. _______________ Диспетчер _________________
3. Сектор Ф., И., О. больного __________________________________
----¬
4. Н. С. ¦ 1 ¦ _____________________________________________________
L----
----¬
Заболевание ¦ 2 ¦ проживает ___________________________________________
L----
----¬
Роды ¦ 3 ¦ 11. Возраст ___________ 14. Результат выезда
L----
----¬ ----¬
План перев. ¦ 4 ¦ 12. Пол больной обслужен ¦ 1 ¦
L---- ----¬ L----
М ¦ 1 ¦ ----¬
----¬ L---- не найден на месте ¦ 2 ¦
Экстр. перев.¦ 5 ¦ ----¬ L----
L---- Ж ¦ 2 ¦ ----¬
L---- отказ от помощи ¦ 3 ¦
----¬ 13. Место вызова L----
5. Выз. первич. ¦ 1 ¦ ----¬ адрес не найден ----¬
L---- улица ¦ 1 ¦ из-за плохого ¦ 4 ¦
----¬ L---- освещения L----
повторный ¦ 2 ¦ ----¬ ----¬
L---- квартира ¦ 2 ¦ нумерации домов ¦ 5 ¦
L---- L----
----¬ ----¬ ----¬
6. Принят ¦ 1 ¦ рабочее место ¦ 3 ¦ бездорожия ¦ 6 ¦
L---- L---- L----
----¬
----¬ ----¬ вызов ложный ¦ 7 ¦
отказан ¦ 2 ¦ лечеб. учреж. ¦ 4 ¦ L----
L---- L---- ----¬
----¬ ----¬ смерть до прибытия ¦ 8 ¦
самоотказ ¦ 3 ¦ общест. место ¦ 5 ¦ СМП L----
L---- L---- ----¬
----¬ ----¬ пациент практически ¦ 9 ¦
7. Вручен бриг.N ¦ ¦ школа ¦ 6 ¦ здоров L----
L---- L----
----¬ ----¬ 15. Задержка выезда
8. На руки ¦ 1 ¦ дошк. учреж. ¦ 7 ¦ из-за отсутствия
L---- L----
----¬ ----¬ ----¬
по телеф. ¦ 2 ¦ водоем ¦ 8 ¦ транспорта ¦ 1 ¦
L---- L---- L----
----¬ ----¬
по радио ¦ 3 ¦ ___________________ врачей ¦ 2 ¦
L---- L----
----¬ ----¬
9. Б-ой город ¦ 1 ¦ ___________________ фельдшера ¦ 3 ¦
L---- L----
----¬ ----¬
сельский ¦ 2 ¦ Ст. вр. см. бриг. соотв. проф. ¦ 4 ¦
L---- L----
----¬ ----¬
приезжий ¦ 3 ¦ организ. неполадок ¦ 5 ¦
L---- L----
----¬
___________________ 16. Б-ной пьяный ¦ 1 ¦
10. Подлеж. ак. L----
посещ. пол. ----¬
конс. N __________ нет ¦ 2 ¦
L----
оборотная сторона ф. N 110/у
Жалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg
___________________________________________________ Т°__________________________
___________________________________________________ Р __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________
--T-T-T-¬_______________________________________________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________________________________________________
L-+-+-+--
18. Причина несчастного случая _________________________________________________
--T-T-T-¬_______________________________________________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________________________________________________
L-+-+-+--_______________________________________________________________________
19. Осложнения 21. Оказанная помощь
----¬ ------T-----T-----------------------------------
клиническая смерть ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
шок ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
кома ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
сердечная астма ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
отек легких ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
эмболия ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
асфиксия ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
аспирация ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
острое кровотечение ¦ 9 ¦ L-----+-----+-----------------------------------
L---- ----¬
----¬ 22. Б-ой госпит. ¦ 1 ¦ в _________________ б-цу
коллапс ¦10 ¦ L----
L---- ----¬
----¬ доставлен ¦ 2 ¦ в травм. пункт
анурия ¦11 ¦ L----
L---- ----¬
нарушение ----¬ оставлен ¦ 3 ¦ на месте
сердечного ритма ¦12 ¦ L----
L---- 23. Километраж выезда ----------¬
----¬ L----------
судороги ¦13 ¦ 24. Врач ___________________________ ----------¬
L---- L----------
20. Эффект. мер. при фельдшер __________________________________
осложнении ----¬
осложнение устранено¦ 1 ¦ водитель __________________________________
L----
----¬ санитар ___________________________________
улучшение ¦ 2 ¦
L----
----¬ Для типографии!
без эффекта ¦ 3 ¦ при изготовлении документа
L---- формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 114/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Станция скорой помощи
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________
станции скорой медицинской помощи
Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст
Имя ________________________________________ ¦ лет ____________
Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________
со слов, по документам
Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения
(подчеркнуть) и др. ______________________________________________
вписать
Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать
диагноз) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Доставлен в ______________________________________________________
"..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г.
По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер ____________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 114/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТАЛОН
к сопроводительному листу N ________
Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст
Имя ________________________________________ ¦ лет ____________
Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________
со слов, по документам
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение,
общественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________
вписать
__________________________________________________________________
Когда и что случилось ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.
по вызову, принятому в ___________________________________________
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер _________________________________________________________
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,
поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция "..." час. _______________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________
Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем,
скончался. _______________________________________________________
_____________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания
скорой помощью): _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач отделения ___________________________
фамилия разборчиво
оборотная сторона ф. N 114/у
В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прочие замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 115/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК
работы станции скорой медицинской помощи
за ______________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 115/у
-------T--------------------------------------T-------------T--------------------------------------¬
¦ ¦ Число обращений ¦ ¦ Выполнено вызовов ¦
¦ +-----T--------------------------------+ +-----T--------------------------------+
¦ ¦ ¦ в том числе ¦ ¦ ¦ в том числе ¦
¦ ¦ +-----------------------T--------+ ¦ +-----------------------T--------+
¦ ¦ ¦ по оказанию скорой ¦ ¦ ¦ ¦ по оказанию скорой ¦ ¦
¦Числа ¦ ¦ помощи по поводу ¦ ¦ Отказано по ¦ ¦ помощи по поводу ¦ ¦
¦месяца¦ +-------T-------T-------+ ¦ необоснован-¦ +-------T-------T-------+по пере-¦
¦ ¦всего¦несча- ¦внезап-¦родов и¦по пере-¦ ности вызова¦всего¦несча- ¦внезап-¦родов и¦ возке ¦
¦ ¦ ¦стных ¦ных за-¦патоло-¦ возке ¦ ¦ ¦ стных ¦ных за-¦патоло-¦больных ¦
¦ ¦ ¦случаев¦болева-¦гий бе-¦больных ¦ ¦ ¦случаев¦болева-¦гий бе-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ний ¦ремен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ний ¦ремен- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦ ¦
+------+-----+-------+-------+-------+--------+-------------+-----+-------+-------+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+------+-----+-------+-------+-------+--------+-------------+-----+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-----+-------+-------+-------+--------+-------------+-----+-------+-------+-------+---------
продолжение
-----------T---------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах ¦
¦ +-----T------------------------------------------T--------------------------------------+
¦ ¦ ¦ в том числе ¦ Из них в сельских населенных пунктах ¦
¦ ¦ +---------------------------------T--------+-----T-----------------------T--------+
¦Количество¦ ¦ по оказанию скорой ¦по пере-¦ ¦в том числе по оказанию¦по пере-¦
¦безрезуль-¦всего¦ помощи по поводу ¦ возке ¦ ¦скорой помощи по поводу¦ возке ¦
¦ татных ¦ +----------T------------T---------+больных ¦ +-------T-------T-------+больных ¦
¦ вызовов ¦ ¦несчастных¦ внезапных ¦родов и ¦ ¦всего¦несча- ¦внезап-¦родов и¦ ¦
¦ ¦ ¦ случаев ¦заболеваний ¦патологий¦ ¦ ¦ стных ¦ных за-¦патоло-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦беремен- ¦ ¦ ¦случаев¦болева-¦гий бе-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦ ¦ ¦ ¦ ний ¦ремен- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦ ¦
+----------+-----+----------+------------+---------+--------+-----+-------+-------+-------+--------+
¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦
+----------+-----+----------+------------+---------+--------+-----+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-----+----------+------------+---------+--------+-----+-------+-------+-------+---------
Оборот ф. N 115/у
--------------------T-------------------------------------------------------------T--------T-------¬
¦ ¦ Число лиц, которым оказана помощь бригадами ¦ ¦Число ¦
¦Количество выездов,+---------------T---------------T-----------------------------+ Число ¦ лиц, ¦
¦ выполненных от ¦ врачебными ¦ фельдшерскими ¦ специализированными ¦больных,¦которым¦
¦ момента вызова ¦общепрофильными¦ ¦ ¦достав- ¦оказана¦
+---------T---------+-----T---------+-----T---------+-----T-----------------------+ленных в¦амбула-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в том числе ¦лечебные¦торная ¦
¦ ¦ ¦ ¦в т.ч. по¦ ¦в т.ч. по¦ +--T--T--T--T--T--T--T--+учрежде-¦помощь ¦
¦ до 4-х ¦ позже ¦всего¦оказанию ¦всего¦перевозке¦всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния ¦ на ¦
¦ минут ¦ 15 ¦ ¦ помощи ¦ ¦ больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции¦
¦ ¦ минут ¦ ¦детскому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦населению¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+-----+---------+-----+---------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+-------+
¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ 39 ¦ 40 ¦
+---------+---------+-----+---------+-----+---------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+---------+-----+---------+-----+---------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+--------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 117/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации приема вызовов и их выполнения
отделением экстренной и планово-консультативной помощи
за 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 117/у
----T------T------------T----------------------T-------------------------T-------------------------¬
¦ N ¦Дата и¦Откуда и кем¦Фамилия, имя, отчество¦ Диагноз или причина ¦ ¦
¦п/п¦время ¦сделан вызов¦ больного ¦ вызова ¦Место нахождения больного¦
¦ ¦вызова¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
L---+------+------------+----------------------+-------------------------+--------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 117/у
---------------------------------T----------T--------T-----T------------------T---------------------¬
¦ Консультант или сопровождающий ¦ ¦ Время ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------T-------------+ Вид ¦ вылета ¦Налет¦ Оказанная помощь ¦Подпись выполнившего ¦
¦ фамилия, имя ¦ должность, ¦транспорта¦(выезда)¦часов¦ ¦ вызов ¦
¦ ¦специальность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
L------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 118/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
на санитарный полет
"..." _____________________ 19 . . г. _____ час. _______ мин.
Командиру ________________________________________________________
авиаотряда, звена, экипажа
Произвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.
по следующему заданию:
---------------T-------------T----------------------T------------¬
¦Маршрут полета¦Пункт посадки¦Фамилия, имя, отчество¦Цель полета ¦
¦ ¦ ¦медицинского работника¦ ¦
+--------------+-------------+----------------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------+-------------+----------------------+------------+
+--------------+-------------+----------------------+------------+
+--------------+-------------+----------------------+------------+
+--------------+-------------+----------------------+------------+
L--------------+-------------+----------------------+-------------
Примечание ___________________________________________________
М. П. Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи
Оборотная сторона ф. N 118/у
СВЕДЕНИЯ
о выполнении (заявки) ________________ санавиацией
----T------------------T-------------------T--------T-------T-----¬
¦ ¦Пункты отправления¦ Время ¦ ¦ Время ¦ ¦
¦ N ¦ и прибытия по +---------T---------+Пройдено¦стоянки¦Налет¦
¦п/п¦ фактическому ¦ прилета ¦ вылета ¦километ-¦ в ¦часов¦
¦ ¦ маршруту полета +----T----+----T----+ ров ¦пунктах¦ ¦
¦ ¦ ¦час.¦мин.¦час.¦мин.¦ ¦посадки¦ ¦
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
L---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+------
Пилот _______________
Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________
Заявка не выполнена по причинам __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись командира авиаподразделения ______________________________
(пилота отдельно базирующегося
__________________________________________________________________
самолета, вертолета)
"..." __________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 119/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
врачу-консультанту
Отделение экстренной планово-консультативной помощи
Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________
(подчеркнуть) ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
содержание задания _______________________________________________
__________________________________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА
1. Проконсультировано больных:
----T---------------T-----T------------------T--------T----------¬
¦ N ¦Фамилия, и., о.¦Амб.,¦Диагноз установлен¦Диагноз ¦Оказанная ¦
¦п/п¦ больного ¦стац.¦лечебным учрежден.¦консуль-¦ помощь ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ танта ¦ ¦
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
L---+---------------+-----+------------------+--------+-----------
Число лиц, осмотренных профилактически ___________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 119/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о выполнении задания
Консультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _______________________ задание N _______________
Выдан аванс ______________________________________________________
Р.О.Н. _______________________
Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:
Выбыл из Прибыл в Выбыл из Прибыл в
______________ ______________ ______________ ______________
________ 19 г. _______ 19 г. ________ 19 г. _______ 19 г.
Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб.
в сутки и расходы __________________________
____________________________________________
____________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с
оборотная сторона ф. N 119/у
2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)
Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сделано флюорографий ___________ , рентгеноскопий _____________
рентгенографий __________ , других аппаратных, инструментальных
исследований (вписать, какие) _________________________________
__________________________________________________________________
4. Произведено подробных разборов больных ________________________
Присутствовало врачей _________________________________________
__________________________________________________________________
5. Организационно-методическая работа (указать обследованные
учреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________
__________________________________________________________________
Консультант _______________________
М. П. подпись
Главный врач ______________________
подпись
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 120/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации плановых выездов (вылетов)
за 19 . . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 120/у
----T----T-------------------------T---------T----------------T---------T------T--------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата фак-¦ Вид ¦Причина ¦ ¦
¦ N ¦Дата¦Место направления бригады¦Для какой¦Кто направляется¦тического¦транс-¦отмены ¦Примечание¦
¦п/п¦ ¦ (специалиста) ¦ цели ¦ (фамилия) ¦ вылета ¦порта ¦вылета ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (выезда)¦ ¦(выезда)¦ ¦
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
L---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 121/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета приема детей в дом ребенка
за _________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 121/у
----T------T---------------------T--------T---------T-----------T-----------T----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ С какими ¦Фамилия, имя, отчество¦
¦ N ¦ Дата ¦ Фамилия, имя и ¦рождения¦ Кем ¦ Причина ¦документами¦и адрес родных ребенка¦
¦п/п¦посту-¦ отчество ребенка ¦ (год, ¦направлен¦направления¦направлен в¦(отца, матери, других ¦
¦ ¦пления¦ ¦ число, ¦ ¦ ¦дом ребенка¦близких родственников)¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
L---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+-----------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 121/у
-------------------T--------T----------------T-------------------T------------T-------T------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметки в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае смер-¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦По каким документам¦ ¦ ¦ти (указать ¦
|
