|
Стр. 4
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦ ¦Исследование уровня эритроцитов в ¦ ¦
¦A08.05.003 ¦крови ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦ ¦Исследование уровня лейкоцитов в ¦ ¦
¦A08.05.004 ¦крови ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦ ¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ ¦
¦A08.05.006 ¦(подсчет формулы крови) ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A09.05.003 ¦Исследование уровня общего ¦ 1 ¦
¦ ¦гемоглобина в крови ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A09.09.001 ¦Микроскопия мазков мокроты ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.09.001 ¦Исследование неспровоцированных ¦ 1 ¦
¦ ¦дыхательных объемов и потоков ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A13.31.003 ¦Аутогенная тренировка ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦D05.01.01.01¦Организация обучения и пропаганды ¦ 2 ¦
¦ ¦здорового образа жизни ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода в крови¦ По ¦
¦ ¦ ¦ потребности ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.05.033 ¦Исследование уровня углекислого газа ¦ По ¦
¦ ¦в крови ¦ потребности ¦
L------------+-------------------------------------+--------------
7.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на
длительное воздействие факторов риска (активное и пассивное
курение, профессиональные и др.), оценивается скорость и
выраженность усугубления симптоматики болезни, наступившей в
ближайшие 2-3 дня: кашля, выделения мокроты, ее характера, одышки.
Физикальное исследование направлено на выявление признаков
обострения хронической обструктивной болезни легких, наличие
клинических признаков острой дыхательной недостаточности: участие
в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное
движение грудной клетки, появление или усугубление центрального
цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая
нестабильность. В легких при аускультации возможно обнаружение
разнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у
больных обычно более 25 в мин. Пульс частый - более 90 уд./мин.
При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки
перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (увеличение зубца
P, R3 > RJ), сердечный ритм. При появлении признаков перегрузки
правых отделов сердца - исследование центральной гемодинамики с
помощью эхокардиографии, которое может определять гипертрофию
стенок правого желудочка и легочную гипертензию более 20 мм рт.
ст.
Пульсоксиметрия проводится всем больным. При 90% насыщении
крови кислородом и ниже показано исследование газового состава
крови (раО2 и СО2), которое отражает выраженность нарушений
газообмена. Исследование СО2 обязательно, поскольку гиперкапния
(увеличение раСО2 более 35 мм рт. ст.) является неблагоприятным
прогностическим показателем и требует коррекции лечения.
Рентгенологически исключают пневмонию и другие возможные
причины кашля (опухоль, очаговые тени, диссеминированные
процессы).
12
Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150
г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза. Лейкоцитоз (более
9
8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5% палочкоядерных нейтрофилов) в
лейкоцитарной формуле, токсическая зернистость нейтрофилов
характеризуют активность воспаления.
Основные ориентиры для больных хронической обструктивной
болезнью легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегда менее 70%) и ОФВ1, снижение
которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни
(1-я стадия ОФВ1 >/= 80% должных величин; 2-я стадия - 50% 8,0 кПа (60 мм
рт. ст.) или saO2 > 90%, - как правило, быстро достигается при
неосложненных обострениях хронической обструктивной болезни
легких. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры
(скорость потока - 1-2 л/мин.) или маску Вентури (содержание
кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси - 24-28%),
газовый состав крови должен контролироваться каждые 30-45 мин.
(адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).
При неэффективности оксигенотерапии через носовой катетер или
через маску - прибегают к методам вспомогательной (неинвазивной
или инвазивной) вентиляции легких в условиях специализированных
отделений.
Назначение лечебно-оздоровительного режима подразумевает
снижение интенсивности физических нагрузок, оценку необходимости
проведения специальных упражнений дыхательной мускулатуры.
Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы
является важным необходимым компонентом лечения на любом этапе
развития заболевания. С учетом тяжести и проявлений обострения
интенсивность и направленность тренирующих упражнений должна быть
скорригирована.
7.4.7. Требования к лекарственной помощи
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦(продолжительность)¦
¦ ¦ лечения ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Средства, влияющие на органы дыхания ¦Согласно алгоритму ¦
¦Противоастматические средства ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Средства для наркоза ¦Согласно алгоритму ¦
¦Кислород ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции ¦По потребности ¦
¦и антигормоны ¦ ¦
¦Глюкокортикостероиды ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Средства для профилактики и лечения ¦По потребности ¦
¦инфекций ¦ ¦
¦Антибактериальные средства ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Противовоспалительные средства ¦По потребности ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Прочие препараты для лечения заболеваний ¦По потребности ¦
¦органов дыхания, не обозначенные в других ¦ ¦
¦рубриках ¦ ¦
¦Муколитики, мукорегуляторы ¦ ¦
L--------------------------------------------+--------------------
7.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Средства, влияющие на органы дыхания
Противоастматические средства
Для купирования развившегося обострения применяются
бронходилатирующие препараты:
- сальбутамол (ингаляции по 2-4 дозы (100 мкг в дозе) каждые
20-30 мин. первый час; далее в той же дозе каждые 1-4 ч, затем
поддерживающая терапия 1-2 вдоха каждые 4-6 ч);
- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (20 мкг в дозе) 2-3
раза в день в плановом порядке);
- фенотерол (ингаляции по 1-2 дозе (100 мкг в дозе) 2-3 раза в
день в плановом порядке либо по потребности для купирования
одышки) (короткодействующие препараты);
- салметерол (ингаляции по 1 дозе (50 мкг в дозе) 2 раза в
день);
- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг в дозе) 2 раза в
день);
- теофиллины (пролонгированный по 100-300 мг/сут.).
Комбинации бронходилатирующих средств эффективнее монотерапии.
В период обострения препаратами "первой линии" являются
фиксированная комбинация ипратропия бромида и фенотерола,
бета2-агонисты короткого действия - салбутамол, фенотерол (уровень
убедительности доказательств А).
Применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных,
которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный
ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование
ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных
насадок. По достижении же клинической стабилизации больные
возвращаются к привычным средствам доставки (дозированные
аэрозольные или пудросодержащие ингаляторы).
Ввиду многообразия нежелательных эффектов теофиллина его
применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то
же время при невозможности, по разным причинам, использования
ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно
эффективном или безуспешном применения более эффективных
бронходилататоров и глюкокортикоидов назначение препаратов
теофиллина представляется вполне оправданным.
Средства для наркоза
Кислород
Ингаляция кислорода в течение длительного времени на
сегодняшний день является единственным методом терапии, способным
снизить летальность у больных хронической обструктивной болезнью
легких, осложненной острой дыхательной недостаточностью (уровень
убедительности доказательств А). Задачей оксигенотерапии является
коррекция гипоксемии и достижение значений парциального напряжения
кислорода (раО2) > 60 мм рт. ст. и сатурации артериальной крови
(saO2) > 90%. Считается оптимальным поддержание раО2 в пределах
60-65 мм рт. ст. Большинству больных хронической обструктивной
болезнью легких достаточно потока О2 1-2 л/мин., хотя, конечно, у
наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин.
Рекомендуется проведение длительной кислородотерапии не менее 15
ч/сут. (уровень убедительности доказательств А). Максимальные
перерывы между сеансами оксигенотерапии не должны превышать 2 ч
подряд (уровень убедительности доказательств С).
Неполовые гормоны, синтетические субстанции
и антигормоны
Глюкокортикостероиды
В настоящее время общепризнанно (уровень убедительности
доказательств А), что в случаях обострения хронической
обструктивной болезни легких, сопровождающихся снижением ОФВ1
менее 50% от должных величин, глюкокортикоиды назначаются
параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными
глюкокортикоидами внутрь способствует более быстрому увеличению
ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови,
укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких
осложнений, как смерть от любой причины, потребность в интубации,
повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать
глюкокортикоиды нужно как можно раньше.
Точно рекомендуемая дозировка окончательно не определена,
однако, с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений
при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между
эффективностью и безопасностью следует признать прием 30-40 мг
преднизолона на протяжении 10-14 дней. Дальнейшее продолжение
лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно
повышает риск развития нежелательных явлений.
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства Показаниями к антибактериальной
терапии больных являются усиление одышки, увеличение объема
мокроты и гнойный ее характер.
Продолжительность антибактериальной терапии больных
составляет, как правило, 7-10 дней. Антибиотиками выбора являются:
- амоксициллин (по 500 мг 3 раза в день per os или
парентерально),
- амоксициллин + клавулановая кислота (по 375 мг 3 раза в
сутки per os или парентерально),
- азитромицин (500 мг/сут. per os 1 раз в сутки),
- кларитромицин (500 мг per os 1 раз в сутки или
парентерально),
- левофлоксацин (500 мг per os 1 раз в сутки или в/в),
- моксифлоксацин (400 мг per os 1 раз в сутки),
- цефуроксим (по 0,75-1,5 г/сут. в/м или в/в). Выбор способа
введения зависит от тяжести обострения. При выраженной
интоксикации возможна ступенчатая терапия антибиотиками: начало с
парентерального введения с переходом на пероральное.
Противовоспалительные средства
Для потенцирования эффекта антибиотиков можно назначать
2-недельный курс фенспирида по 80 мг дважды в день (уровень
убедительности доказательств С).
Прочие препараты для лечения заболеваний органов
дыхания, не обозначенные в других рубриках
Муколитики
Муколитики (ацетилцистеин: 600 мг per os 1 раз в сутки,
амброксол: 30 мг per os 3 раза в сутки) назначаются при явлениях
мукостаза, проявляющегося затруднением отделения вязкой гнойной
мокроты (уровень убедительности доказательств С).
7.4.9. Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации
Больной острой дыхательной недостаточностью нетрудоспособен,
нуждается в постельном режиме и постоянном врачебном наблюдении.
7.4.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
Больной нуждается в постоянном врачебном наблюдении в условиях
отделения интенсивной терапии.
7.4.11. Требования к диетическим назначениям
и ограничениям
Назначение диетической терапии производится с учетом
выраженности дыхательной недостаточности и предполагает частый
прием пищи малыми порциями в связи с возможным усилением одышки
при большом объеме однократно принятой пищи. При высокой
температуре показано обильное питье.
7.4.12. Форма информированного согласия пациента
при выполнении Протокола
Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.
7.4.13. Дополнительная информация для пациента и
членов его семьи
Проведение образовательной программы - состоит в разъяснении
больному сущности хронической обструктивной болезни легких,
основных принципах ее диагностики и лечения, мерах профилактики,
самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделать больного
активным участником лечебного процесса (уровень убедительности
доказательств А). В настоящий момент у больного обострение
хронической обструктивной болезни легких, требующее интенсификации
всех методов лечения. Важнейший этап - профилактика, заключающаяся
в прекращении курения. Необходимо создавать условия для полного
избавления от табакозависимости. Первый этап - разъяснительная
работа: больной должен понять значимость вреда, наносимого ему
курением и другими факторами риска. Необходимо сформировать
сильную мотивацию к прекращению курения, которая в состоянии
преодолеть табачную зависимость. При недостаточной эффективности
психотерапевтического воздействия возможно использование
никотинзамещающих средств.
7.4.14. Правила изменения требований при выполнении
Протокола и порядок исключения пациента из Протокола
1. При отсутствии признаков хронической обструктивной болезни
легких (по результатам проведенных диагностических исследований)
формируется новая диагностическая концепция.
2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в
протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или
синдромом.
3. При выявлении, наряду с признаками хронической
обструктивной болезни легких, признаков другого заболевания,
требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий,
медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего
лечения хронической обструктивной болезни легких;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или
синдромом.
7.4.15. Возможные исходы и их характеристика
-------------T---------T-------------T----------T----------------¬
¦Наименование¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Улучшение ¦ 50 ¦Уменьшение ¦3 нед. ¦Перевод на ¦
¦состояния ¦ ¦одышки, ¦ ¦амбулаторное ¦
¦ ¦ ¦цианоза ¦ ¦лечение ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Прогрес- ¦ 40 ¦Нарастание ¦На любом ¦Перевод в ¦
¦сирование ¦ ¦дыхательной ¦этапе ¦отделение ¦
¦ ¦ ¦недостаточ- ¦ ¦интенсивной ¦
¦ ¦ ¦ности ¦ ¦терапии ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Стабилизация¦ 6,995 ¦Стабилизация ¦3 нед. ¦Перевод на ¦
¦ ¦ ¦дыхательной ¦ ¦амбулаторное ¦
¦ ¦ ¦недостаточ- ¦ ¦лечение ¦
¦ ¦ ¦ности на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦уровне начала¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦обострения ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Развитие ¦ 3 ¦Побочные ¦На любом ¦В зависимости от¦
¦ятрогенных ¦ ¦эффекты ¦этапе ¦вида осложнений ¦
¦осложнений ¦ ¦применяемых ¦ ¦лечение ¦
¦ ¦ ¦лекарств ¦ ¦осуществляется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦согласно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦требованиям ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦протокола ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Летальный ¦ 0,005 ¦ ¦На любом ¦ ¦
¦исход ¦ ¦ ¦этапе ¦ ¦
L------------+---------+-------------+----------+-----------------
7.4.16. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
7.5. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких
Стадия: 2-4
Фаза: обострение
Осложнение: декомпенсация легочного сердца
Код по МКБ-10: J44
7.5.1. Критерии и признаки, определяющие
модель пациента
Анамнестические признаки: указание на продолжительное действие
факторов риска (курение, профессиональные вредности, воздействие
аэрополютантов).
Остро возникшее ухудшение состояния в течение последних
нескольких дней, накладывающееся на стабильное течение
заболевания: жалобы на постоянный кашель со скудной мокротой,
преимущественно по утрам; одышка при небольшой физической
нагрузке, периодические отеки, усиливающиеся к вечеру;
сердцебиение при физической нагрузке; возможно ощущение перебоев в
сердце; тяжесть в правом подреберье.
Физикальное исследование. Серый цианоз, усиливающийся при
физической нагрузке. Увеличение переднезаднего размера грудной
клетки, перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. При
аускультации - могут выявляться рассеянные сухие разнотембровые
хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, возможны эпизоды
дистанционных хрипов. Периферические отеки. Увеличение размеров
печени. Пульсация шейных вен.
Лабораторные признаки: гипоксемия при физической нагрузке - 80
< раО2 > 65 мм рт. ст.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% должных
величин, ОФВ1 менее 80% должных величин. На электрокардиографии
признаки перегрузки правых отделов сердца.
7.5.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.
7.5.3. Требования к диагностике в
условиях стационара
-------------T-------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при болезнях ¦ 1 ¦
¦ ¦легких и бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.002 ¦Визуальное исследование при болезнях ¦ 1 ¦
¦ ¦легких и бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.003 ¦Пальпация при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.004 ¦Перкуссия при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.005 ¦Аускультация при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.09.001 ¦Измерение частоты дыхания ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.09.002 ¦Измерение окружности грудной клетки ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.12.002 ¦Измерение артериального давления на ¦ 1 ¦
¦ ¦периферических артериях ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦
¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A08.05.003 ¦Исследование уровня эритроцитов в ¦ 1 ¦
¦ ¦крови ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в ¦ 1 ¦
¦ ¦крови ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ 1 ¦
¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A09.05.003 ¦Исследование уровня общего ¦ 1 ¦
¦ ¦гемоглобина в крови ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A09.09.001 ¦Микроскопия мазков мокроты ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.09.001 ¦Исследование неспровоцированных ¦ 1 ¦
¦ ¦дыхательных объемов и потоков ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода в крови¦ По ¦
¦ ¦ ¦ потребности ¦
L------------+-------------------------------------+--------------
7.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на
длительное воздействие факторов риска (активное и пассивное
курение, профессиональные и др.), оценивается скорость
прогрессирования симптоматики болезни, в первую очередь одышки,
связанной с физической нагрузкой (характерно медленное (в течение
нескольких лет) и необратимое нарастание симптоматики),
клинические признаки легочного сердца: тахикардия при физической
нагрузке, периферические отеки.
Физикальное исследование направлено на выявление признаков
легочного сердца: акцент 2-го тона на легочной артерии,
пастозность голеней к концу дня. В легких при аускультации
возможно обнаружение разнотембровых сухих хрипов. Частота
дыхательных движений у больных этой модели не должно выходить за
пределы 20-25 в 1 мин. Пульс - тахикардия более 90 уд./мин.
При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки
перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (увеличение зубца
P, R3 > R1). При появлении признаков перегрузки правых отделов
сердца - исследование центральной гемодинамики с помощью
эхокардиографии, которое может определять гипертрофию стенок
правого желудочка и легочную гипертензию более 20 мм рт. ст.
Выявляются нарушения ритма сердца и гемодинамические нарушения.
12
Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150
г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза.
9
Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5%
палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическая
зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления.
При частоте дыхания выше 25 в минуту и наличии диффузного
цианоза показано исследование уровня кислорода крови -
пульсоксимерия. При снижении насыщения крови кислородом ниже 90%
необходимо исследовать парциальное давление кислорода в крови и
решить вопрос о проведении оксигенотерапии.
Основные ориентиры для больных хронической обструктивной
болезнью легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегда менее 70%) и ОФВ1, снижение
которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни
(2-я стадия - 50%
|
