|
Стр. 1
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
4 июля 2005 г.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь
легких" разработан Научно-исследовательским институтом
пульмонологии РФ (Чучатин А.Г., Айсанов 3.Р., Черняев А.Л.),
Российским государственным медицинским университетом (Белевский
А.С.), Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (Воробьев
П.А., Лукъянцева Д.В., Авксентьева М.В., Ляхова Е.В., Смирнова
М.С., Овчаренко С.И.), Центральным научно-исследовательским
институтом туберкулеза РАМН (Шмелев Е.И.).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь
легких" предназначен для применения в системе здравоохранения
Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие
документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97
г. N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и
медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1997 г. N 46, ст. 5312.).
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99
N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан
Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
- Постановление Правительства Российской Федерации от
26.11.2004 г. N 690 "О Программе государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на
2005 г.".
III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь
легких" разработан для решения следующих задач:
- Определение спектра диагностических и лечебных услуг,
оказываемых больным хронической обструктивной болезнью легких.
- Определение алгоритмов диагностики и лечения хронической
обструктивной болезни легких.
- Установление единых требований к порядку профилактики,
диагностики и лечения больных хронической обструктивной болезнью
легких.
- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка
базовых программ медицинского страхования и тарифов на медицинские
услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за
оказанную больным хронической обструктивной болезнью легких
медицинскую помощь.
- Формирование лицензионных требований и условий осуществления
медицинской деятельности.
- Определение формулярных статей лекарственных средств,
применяемых для лечения хронической обструктивной болезни легких.
- Осуществление контроля объемов, доступности и качества
медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении
в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной
медицинской помощью.
Область распространения настоящего протокола -
лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая
специализированные пульмонологические учреждения (кабинеты,
отделения).
В настоящем протоколе используется шкала убедительности
доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства
предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно
доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное
предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств
недостаточно для вынесения рекомендаций, но рекомендации могут
быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно
доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения
данного лекарственного средства или медицинской технологии в
определенной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно
убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное
средство или методику из рекомендаций.
IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение Протокола ведения больных "Хроническая обструктивная
болезнь легких" осуществляется Московской медицинской академией
им. И.М.Сеченова.
V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой
хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание
респираторной системы с преимущественным поражением дистальных
отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием
эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной
обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими
явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Прогрессирование хронической обструктивной болезни легких -
обязательный признак, проявляющийся ежегодным уменьшением объема
форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) на 50 и более мл.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В настоящее время подчеркивается, что пока нет надежных и
точных эпидемиологических данных по данному заболеванию. Сравнение
эпидемиологических характеристик в различных странах мира
затруднено из-за больших различий в использовании терминов
бронхит, эмфизема и хроническая обструктивная болезнь легких. В
Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики
хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2002) в разделе,
посвященном эпидемиологии, говорится, что хроническая
обструктивная болезнь легких - одна из ведущих причин
заболеваемости и смертности во всем мире. Распространенность,
заболеваемость и смертность от данного заболевания могут заметно
отличаться как в разных странах, так и в различных группах
населения внутри отдельных стран, но в основном прямо связаны с
распространенностью табакокурения. Большинство эпидемиологических
исследований демонстрирует, что заболеваемость и смертность от
хронической обструктивной болезни легких с возрастом нарастают,
болезнь чаще встречается среди мужчин.
Исследования, проведенные в 1996 г. под руководством Всемирной
организации здравоохранения и Всемирного банка, установили средние
уровни распространенности хронической обструктивной болезни
легких: 9,34 на 1000 среди мужчин и 7,33 на 1000 среди женщин.
Однако результаты последних исследований в Европейских странах
говорят, что в регионах с очень высокой частотой курения
распространенность хронической обструктивной болезни легких
приближается к 80-100 на 1000 населения. В среднем ежегодно на
каждые 30-45 случаев хронической обструктивной болезни легких
выявляется 5-7 новых.
Хроническая обструктивная болезнь легких - болезнь второй
половины жизни, чаще возникает после 40 лет.
В России хроническая обструктивная болезнь легких в общей
структуре болезней органов дыхания, по данным 1996 г., занимала
13-е место (12,3%), тогда как, по подсчетам с использованием
эпидемиологических маркеров, должно быть около 11 млн. больных. По
данным официальной медицинской статистики, в настоящее время
зарегистрировано около полумиллиона больных хронической
обструктивной болезнью легких. Это свидетельствует о
гоподиагностике заболевания и выявлении его лишь на поздних
стадиях.
Хроническая обструктивная болезнь легких как причина
смертности занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45
лет и является единственной болезнью, при которой смертность
продолжает увеличиваться. По данным Национального института
здоровья США, показатели смертности от хронической обструктивной
болезни легких невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших
возрастных группах она занимает 4-5-е место, т.е. входит в число
основных причин в структуре смертности в США. Это отражает так
называемый накопительный эффект от курения. В Европе смертность от
хронической обструктивной болезни легких колеблется от 2.3
(Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения. В России, по
данным статистики за 1995 г., показатель смертности для мужчин
составил 141,7 на 100000. Предполагается, что к 2020 г.
хроническая обструктивная болезнь легких будет занимать 3-е место
в структуре смертности, превосходя все заболевания органов
дыхания.
Экономические потери от хронической обструктивной болезни
легких, рассчитанные в 1996 г. в Великобритании, составляют 4090
млн. долл. США в год, в США этот показатель равен 23900 млн. долл.
в год. Расходы на 1 больного, связанные с хронической
обструктивной болезнью легких, в три раза выше, чем при
бронхиальной астме, и составляют 1522 долл. США в год. В США общие
расходы на хроническую обструктивную болезнь легких в структуре
легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е
место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную
астму в 1,9 раза.
Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при
хронической обструктивной болезни легких свидетельствуют о том,
что более 80% материальных средств приходится на стационарную
помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73%
расходов при хронической обструктивной болезни легких приходится
на 10% больных с тяжелым течением заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ
Главный фактор риска развития хронической обструктивной
болезни легких (80-90% случаев) - курение. Курильщики имеют
максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются
необратимые обструктивные нарушения функции дыхания и другие
признаки данной болезни. Дефицит альфа1-антитрипсина является в
настоящее время единственной хорошо изученной генетической
патологией, ведущей к хронической обструктивной болезни легких.
Среди основных факторов риска профессиональной природы
наиболее вредоносным является действие кадмия и кремния. Шахтеры,
строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие
металлургической промышленности (горячая обработка металлов),
железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и
производством бумаги, относятся к профессиям, имеющим повышенный
риск развития хронической обструктивной болезни легких. Следует
подчеркнуть, что курение усиливает действие профессиональных
факторов риска. Хроническое действие аэропол-лютантов объективно
оценить трудно из-за необходимости наряду с экологическим анализом
учитывать и миграцию населения. Большинство исследователей
указывает на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ1 при
содержании SO2 выше 50 мкг/куб. м. Описано появление респираторных
симптомов, связанных с экологией жилища: уровнем диоксида азота и
высокой влажностью жилых помещений. Использование некоторых видов
топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению
домашнего воздуха и к формированию хронической обструктивной
болезни легких.
ПАТОГЕНЕЗ
Под влиянием факторов риска происходит нарушение движения
ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной
остановки, формируется метаплазия эпителия с утратой клеток
реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток.
Изменяется состав бронхиального секрета, что также нарушает
движение значительно поредевших ресничек. Это способствует
возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных
путей.
Этиологические факторы внешней среды усугубляют нарушение
мукоцилиарного транспорта в бронхах.
Эффективность мукоцилиарного транспорта - важнейшего
компонента нормального функционирования воздухоносных путей,
зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата
мерцательного эпителия, а также качественных и количественных
характеристик бронхиального секрета. Изменение вязкоэластических
свойств сопровождается и существенными качественными изменениями
состава бронхиального секрета. Густая и вязкая бронхиальная слизь
со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда
для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). Весь этот
комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных
процессов, характерных для хронической обструктивной болезни
легких: нарушение бронхиальной проходимости и развитие
центролобулярной эмфиземы.
Нарушение бронхиальной проходимости у больных хронической
обструктивной болезнью легких формируется за счет 2 компонентов:
обратимого и необратимого. Обратимый компонент складывается из
спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и
гиперсекреции слизи.
В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается
обратимый компонент. Утратой обратимого компонента бронхиальной
обструкции условно принято считать ситуацию, когда после
3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло
улучшения ОФВ1.
Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется
эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Вследствие нарушения
эластических свойств легких изменяется механика дыхания и
формируется экспираторный коллапс, являющийся основной причиной
необратимой бронхиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз как
естественное следствие хронического воспаления вносит меньший
вклад в формирование необратимого компонента, чем эмфизема.
Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу -
вторичной полицитемии с соответствующим гипервискозным синдромом и
нарушениями микроциркуляции. Все это создает условия для повышения
давления в бассейне легочной артерии и для формирования легочного
сердца.
Весьма весомым компонентом патогенеза хронической
обструктивной болезни легких является утомление дыхательной
мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и
усугубляет вентиляционные нарушения.
У ряда лиц с хронической обструктивной болезнью легких
наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание
бронхиальной обструкции, характерной для данного заболевания, с
ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrome),
при котором максимально выражены нарушения газообмена.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация хронической обструктивной болезни легких в
зависимости от тяжести заболевания приведена в табл. 1.
Таблица 1
Классификация тяжести хронической обструктивной
болезни легких
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Стадия ¦ Характеристика ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦1 - легкая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ¦
¦ ОФВ1 >/= 80% ¦
¦ при наличии или отсутствии симптомов ¦
¦ ¦
¦2 - средне-тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ¦
¦ 50%
|
