|
Стр. 3
преднизолона на протяжении 10-14 дней. Дальнейшее продолжение
лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно
повышает риск развития нежелательных явлений.
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства
Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих
обострение хронической обструктивной болезни легких, являются
усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер.
Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих
обострение хронической обструктивной болезни легких, составляет,
как правило, 7-14 дней. Антибиотиками выбора являются:
- амоксициллин (по 500 мг 2 раза в день per os);
- амоксициллин + клавулановая кислота (по 1 табл. 375 мг 3
раза в сутки per os), азитромицин (500 мг/сут. per os 1 раз в
сутки);
- кларитромицин (500 мг per os 1 раз в сутки);
- левофлоксацин (500 мг per os 1 раз в сутки);
- моксифлоксацин (400 мг per os 1 раз в сутки).
Антибактериальная терапия считается эффективной, когда на 3-й день
ее проведения происходит нормализация температуры, уменьшение
гнойности мокроты и снижение выраженности одышки. При отсутствии
положительного влияния антибиотикотерапии в трехдневный срок
необходимо сменить антибиотики.
Для потенцирования эффекта антибиотиков можно назначать
2-недельный курс фенспирида по 80 мг дважды в день (уровень
убедительности доказательств С).
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не
обозначенные в других рубриках
Муколитики назначаются при явлениях мукостаза, проявляющегося
затруднением отделения вязкой гнойной мокроты (уровень
убедительности доказательств С):
- ацетилцистеин (600 мг per os 1 раз в сутки);
- амброксол (30 мг per os 3 раза в сутки).
7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации
Больной хронической обструктивной болезнью легких в период
обострения в 1-2 стадиях заболевания, нетрудоспособен. Специальных
рекомендаций к режиму отдыха нет.
7.2.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.2.11. Требования к диетическим назначениям
и ограничениям
Больным показана легкоусвояемая пища. Категорически
запрещается переедание (даже низкокалорийной пищи), т.к. большие
объемы пищи могут отрицательно влиять на механику дыхания,
усиливая одышку, ведя к формированию дыхательной недостаточности.
При высокой температуре показано обильное питье.
7.2.12. Форма информированного согласия пациента
при выполнении Протокола
Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.
7.2.13. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
В настоящий момент у больного обострение хронической
обструктивной болезни легких, требующее интенсификации всех
методов лечения. Важнейший этап - профилактика, заключающийся в
прекращении курения. Необходимо создавать условия для полного
избавления от табакозависимости. Первый этап - разъяснительная
работа - больной должен понять значимость вреда, наносимого ему
курением и другими факторами риска. Необходимо сформировать
сильную мотивацию к прекращению курения, которая в состоянии
преодолеть табачную зависимость. При недостаточной эффективности
психотерапевтического воздействия возможно использование
никотинзамещающих средств. При амбулаторном лечении основными
показателями, требующими срочного обращения к врачу, являются
нарастание одышки при уже начатой терапии обострения, появление
отеков на ногах, кровохаркание, усиление цианоза.
7.2.14. Правила изменения требований при выполнении
Протокола и порядок исключения пациента из Протокола
1. При отсутствии признаков хронической обструктивной болезни
легких (по результатам проведенных диагностических исследований)
формируется новая диагностическая концепция.
2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в
протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или
синдромом.
3. При выявлении, наряду с признаками хронической
обструктивной болезни легких, признаков другого заболевания,
требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий,
медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего
лечения хронической обструктивной болезни легких;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или
синдромом.
7.2.15. Возможные исходы и их характеристика
-------------T---------T-------------T----------T----------------¬
¦Наименование¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Улучшение ¦ 60 ¦Уменьшение ¦2 нед. ¦Показана ¦
¦состояния ¦ ¦одышки, ¦ ¦диспансеризация ¦
¦ ¦ ¦выделения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мокроты, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦улучшение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦общего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦самочувствия ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Прогрес- ¦ 30 ¦Нарастание ¦На любом ¦Госпитализация ¦
¦сирование ¦ ¦выраженности ¦этапе ¦ ¦
¦ ¦ ¦одышки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выделения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мокроты, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦повышение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦температуры, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦появление ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦новых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦симптомов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ухудшение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦самочувствия ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Отсутствие ¦ 6,995 ¦Сохранение на¦2 нед. ¦Госпитализация ¦
¦эффекта ¦ ¦прежнем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦уровне ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выраженности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦одышки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выделения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мокроты ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Развитие ¦ 3 ¦Аллергические¦На любом ¦В зависимости от¦
¦ятрогенных ¦ ¦реакции, ¦этапе ¦вида осложнений ¦
¦осложнений ¦ ¦побочные ¦ ¦лечение ¦
¦ ¦ ¦эффекты ¦ ¦осуществляется ¦
¦ ¦ ¦противо- ¦ ¦согласно ¦
¦ ¦ ¦астматических¦ ¦требованиям ¦
¦ ¦ ¦средств ¦ ¦соответствующего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦протокола ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Летальный ¦ 0,005 ¦ ¦На любом ¦ ¦
¦исход ¦ ¦ ¦этапе ¦ ¦
L------------+---------+-------------+----------+-----------------
7.2.16. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
7.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких
Стадия: 2-4
Фаза: стабильное течение
Осложнение: хроническая дыхательная недостаточность,
хроническое легочное сердце
Код по МКБ-10: J44
7.3.1. Критерии и признаки, определяющие
модель пациента
Анамнестические признаки: указание на продолжительное действие
факторов риска (курение, профессиональные вредности, воздействие
аэрополлютантов).
Жалобы на постоянный кашель со скудной мокротой,
преимущественно по утрам. Одышка возникает даже при небольшой
физической нагрузке и обычно является основным поводом для
обращения за медицинской помощью. Сердцебиение при физической
нагрузке. Периферические отеки.
Физикальное исследование. Тахипное - частота дыхания в покое
или при нагрузке (в зависимости от стадии болезни) возрастает до
20-25. Серый цианоз, усиливающийся при физической нагрузке.
Увеличение переднезаднего размера грудной клетки,
перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации -
могут выявляться рассеянные сухие разнотембровые хрипы на фоне
ослабленного везикулярного дыхания, возможны эпизоды дистанционных
хрипов.
Лабораторные признаки: гипоксемия в покое или при физической
нагрузке раО2 < 80 мм рт. ст., развивающаяся постепенно (месяцы,
годы), возможна гиперкапния > 35 мм рт. ст.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% должных
величин, ОФВ1 менее 80% должных величин и менее в зависимости от
стадии болезни.
При электрокардиографическом исследовании выявляются признаки
перегрузки правых отделов сердца.
7.3.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.
7.3.3. Требования к диагностике
амбулаторно-поликлинической
-------------T-------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при болезнях ¦ 1 ¦
¦ ¦легких и бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.002 ¦Визуальное исследование при болезнях ¦ 1 ¦
¦ ¦легких и бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.003 ¦Пальпация при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.004 ¦Перкуссия при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.005 ¦Аускультация при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.09.001 ¦Измерение частоты дыхания ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.09.002 ¦Измерение окружности грудной клетки ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.12.002 ¦Измерение артериального давления на ¦ 1 ¦
¦ ¦периферических артериях ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦
¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A08.05.003 ¦Исследование уровня эритроцитов в ¦ 1 ¦
¦ ¦крови ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A08.05.004 ¦Исследование уровня лейкоцитов в ¦ 1 ¦
¦ ¦крови ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов в крови ¦ 1 ¦
¦ ¦(подсчет формулы крови) ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A09.05.003 ¦Исследование уровня общего ¦ 1 ¦
¦ ¦гемоглобина в крови ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A09.09.001 ¦Микроскопия мазков мокроты ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.09.001 ¦Исследование неспровоцированных ¦ 1 ¦
¦ ¦дыхательных объемов и потоков ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A04.10.002 ¦Эхокардиография ¦ По ¦
¦ ¦ ¦ потребности ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.05.026 ¦Исследование уровня кислорода в крови¦ По ¦
¦ ¦ ¦ потребности ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.05.033 ¦Исследование уровня углекислого газа ¦ По ¦
¦ ¦в крови ¦ потребности ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A12.09.002 ¦Исследования дыхательных объемов при ¦ По ¦
¦ ¦медикаментозной провокации ¦ потребности ¦
L------------+-------------------------------------+--------------
7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При сборе анамнеза оценивается указание на длительное
воздействие факторов риска (активное и пассивное курение,
профессиональные и др.), оценивается скорость прогрессирования
симптоматики болезни, в первую очередь одышки, связанной с
физической нагрузкой (характерно медленное и необратимое
нарастание симптоматики). Оценивают признаки: постоянное
покашливание, скудное количество мокроты, отделяемой
преимущественно по утрам, наличие признаков дыхательной
недостаточности в покое и при физической нагрузке, клинические
признаки легочного сердца: тахикардия при физической нагрузке,
появление отеков на ногах.
Физикальное исследование направлено на выявление признаков
хронической обструктивной болезни легких, наличие клинических
признаков эмфиземы, на выявление признаков легочного сердца:
акцент 2-го тона на легочной артерии, отеки на ногах. Измерение
частоты дыхания определяет выраженность одышки. Обычно у больных
при данной модели пациента частота дыхания находится в пределах
20-24 в мин. в покое. При отклонении от этих показателей возможно
появление острой дыхательной недостаточности (необходимо перевести
пациента в другую модель). Исследование пульса обычно
демонстрирует умеренную тахикардию, обусловленную осложнениями -
90-110 уд./мин. Измерение артериального давления на периферических
артериях обычно демонстрирует нормальные показатели (110-135/65-85
мм рт. ст.). Выявляются нарушения ритма сердца и гемодинамические
нарушения.
При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки
перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (увеличение зубца
P, R3 > R1), сердечный ритм. При появлении признаков перегрузки
правых отделов сердца назначают исследование центральной
гемодинамики с помощью эхокардиографии, которое может определять
гипертрофию стенок правого желудочка и легочную гипертензию более
20 мм рт. ст.
Всем больным с хронической дыхательной недостаточностью и
хроническим легочным сердцем показано исследование сатурации
кислорода крови - пульсоксиметрия. Пульсоксиметрия характеризует
насыщение крови кислородом, которое при хронической дыхательной
недостаточности может снижаться ниже 90% вначале лишь при
физической нагрузке, а затем и в покое. При снижении насыщения
крови кислородом шике 90% необходимо исследовать парциальное
давление кислорода и углекислоты в крови (норма раО2 80 мм рт.
ст., СО2 - до 35 мм рт. ст.). При падении раО2 ниже 60 и подъеме
СО2 более 35 мм рт. ст. необходимо решать вопрос о проведении
оксигенотерапии. Появление гиперкапнии (СО2 более 35 - грозный
симптом нарастания дыхательной недостаточности) возможно при
прогрессировании хронической обструктивной болезни легких, поэтому
необходимо исследование СО2.
Рентгенологически исключают пневмонию и другие возможные
причины кашля (опухоль, очаговые тени, диссеминированные
процессы).
12
Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150
г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза.
9
Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5%
палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическая
зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления.
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ всегда менее
70% должных величин, ОФВ1 характеризует глубину обструкции и
стадию болезни (2-я стадия - 50%
155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением
500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если
проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно
проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным
замещением изотоническим раствором хлорида натрия.
Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем
использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры.
Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер
медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и
соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной
обструкции. При истощении обратимого компонента характер
проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы,
направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом
объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.
Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение
раО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижение saO2 < 85% при стандартной
пробе с 6-минутной ходьбой и saO2 < 88% в покое. Предпочтение
отдается длительной (18 ч/сут.) малопоточной (2-5 л/мин.)
кислородотерапии на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности
применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней
оксигенотерапии используются концентраторы кислорода,
газификаторы, приборы для проведения неинвазивной вентиляции с
отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.
Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью
индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно
применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.
Реабилитационную терапию назначают при хронической
обструктивной болезни легких любой степени тяжести (уровень
убедительности доказательств А). Врач определяет индивидуальную
программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от
тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и
сердечно-сосудистой систем программа включает режим, лечебную
физкультуру, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное
лечение.
Проведение образовательной программы является важным
компонентом лечения - состоит в разъяснении больному сущности
хронической обструктивной болезни легких, основных принципах ее
диагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и
самопомощи. Основная цель - сделать больного активным участником
лечебного процесса (уровень убедительности доказательств А).
Трудовая деятельность предполагает ограничение физической
нагрузки. Критерием избыточной физической нагрузки является
нарастание респираторной симптоматики (одышка, кашель) сразу после
физической нагрузки.
Профилактическое лечение состоит в усилении борьбы с
табакокурением. Занятия по прекращению курения - обязательный
компонент лечения больных хронической обструктивной болезнью
легких любой стадии (уровень убедительности доказательств А).
Больному необходимо разъяснить вредоносное действие курения:
влияние курения на выраженность симптомов, скорость
прогрессирования болезни. Следует обучить больного основным
приемам ограничения курения (аутотренинг, при его недостаточности
- никотинзамещающая терапия), дать задания для самостоятельной
борьбы с табакокурением. Необходимо учитывать, что даже короткая
разъяснительная беседа врача приносит свою пользу.
7.3.7. Требования к лекарственной помощи
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦(продолжительность)¦
¦ ¦ лечения ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Средства, влияющие на органы дыхания ¦Согласно алгоритму ¦
¦Противоастматические средства ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции ¦По потребности ¦
¦и антигормоны ¦ ¦
¦Глюкокортикостероиды ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Прочие препараты для лечения заболеваний ¦По потребности ¦
¦органов дыхания, не обозначенные в других ¦ ¦
¦рубриках ¦ ¦
¦Муколитики, мукорегуляторы ¦ ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Средства для профилактики и лечения ¦1-2 раза в год ¦
¦инфекций ¦ ¦
¦Вакцины против гриппа и пневмококковой ¦ ¦
¦инфекции ¦ ¦
L--------------------------------------------+--------------------
7.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Средства, влияющие на органы дыхания
Противоастматические средства
Бронходилатирующая терапия - главное в симптоматическом
лечении хронической обструктивной болезни легких (уровень
убедительности доказательств А). Ингаляционная терапия
предпочтительнее. Выбор между бета2-агонистами, холинолитиками,
теофиллином или их комбинациями зависит от доступности препарата,
его влияния на выраженность симптомов и переносимости.
Бронходилататоры назначаются для систематического применения.
Длительнодействующие бронходилататоры предпочтительнее (уровень
убедительности доказательств А). Комбинации бронходилататоров
повышают эффективность лечения и снижают риск побочных эффектов в
сравнении с наращиванием интенсивности монотерапии (уровень
убедительности доказательств А). Используют следующие
бронходилататоры:
- сальбутамол (ингаляции по 1-2 (1 доза - 100 мкг) дозе 2-3
раза в день в плановом порядке либо по потребности для купирования
одышки),
- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг)
2-3 раза в день в плановом порядке),
- фенотерол (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза
в день в плановом порядке либо по потребности для купирования
одышки) (короткодействующие препараты),
- салметерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 50 мкг) 2 раза в
день),
- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг) 2 раза в день),
- теофиллины (пролонгированные по 100-300 мг/сут.).
Эффективность бронходилатирующей терапии оценивается по
стабилизации ОФВ1 и по потребности в использовании
короткодействующих бета2-агонистах. Потребность более 4 раз в
сутки свидетельствует о недостаточной эффективности
бронходилатирующей терапии.
Неполовые гормоны, синтетические субстанции
и антигормоны
Глюкокортикоиды
Показаниями для применения ингаляционных глюкокортикостероидов
(беклометазон: 800 мкг/сут., будесонид: 800 мкг/сут., флутиказон:
500-1000 мкг/сут.) являются частью обострения в анамнезе (более 3
раз в год), требующие назначения антибиотиков и системных
кортикостероидов и снижение ОФВ1 менее 50% должных величин. В
таких случаях оптимальным является сочетание применения
ингаляционных глюкокортикостероидов с пролонгированными
бета2-агонистами (уровень убедительности доказательств А),
возможно в виде фиксированных комбинаций.
Для проведения противовоспалительного лечения можно назначать
1-2-месячный курс фенспирида по 80 мг дважды в день (уровень
убедительности доказательств С).
Прочие препараты для лечения заболеваний органов
дыхания, не обозначенные в других рубриках
Муколитики назначаются при явлениях мукостаза, проявляющегося
затруднением отделения вязкой гнойной мокроты (уровень
убедительности доказательств С):
- ацетилцистеин (до 600 мг/сут.);
- амброксол (30 мг 3 раза в день). Критерием эффективности
муколитиков является свободное (без усилий) отхаркивание мокроты.
Средства для профилактики и лечения инфекций
Вакцины
Вакцина для профилактики гриппа существенно снижает риск
обострения и уменьшает колонизацию микроорганизмов в респираторном
тракте (уровень убедительности доказательств А). Контроль
эффективности вакцинации оценивается по числу обострений в течение
года. Вакцинация проводится 1 раз в год путем однократного
подкожного введения дозы вакцины.
Применение поливалентных бактериальных полисахаридных
пневмококковых вакцин также уменьшает частоту и тяжесть обострений
(по данным Ассоциации по практике иммунизации США, уровень
убедительности доказательств А, однако в настоящее время идет
дальнейшее изучение лечебных возможностей бактериальных вакцин).
7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации
Специальных требований к режиму отдыха нет.
7.3.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.3.11. Требования к диетическим назначениям
и ограничениям
Больным показана легкоусвояемая пища. Категорически
запрещается переедание (даже низкокалорийной пищи), т.к. большие
объемы пищи могут отрицательно влиять на механику дыхания,
усиливая одышку, ведя к формированию дыхательной недостаточности.
7.3.12. Форма информированного согласия пациента
при выполнении Протокола
Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.
7.3.13. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
Необходимо систематически и настойчиво ограничивать
воздействие факторов риска (курение и пр.) При этом следует
помнить, что прекращение курения ведет к улучшению состояния не
сразу, а через длительное время - 6-12 мес.
Обязательным является постоянное проведение занятий лечебной
физкультурой, позволяющих поддерживать работоспособность
дыхательной мускулатуры и оказывать общетонизирующее действие.
Обязательно систематически принимать комбинацию
бронходилататоров, подобранную врачом. В случае снижения ее
эффективности - нарастание респираторной симптоматики - обращаться
к врачу.
Поводом для внеплановой встречи с врачом являются: нарастание
одышки, усиление кашля, увеличение мокроты и изменение ее цвета,
появление отеков на ногах. В этих случаях надо увеличить дозу
бронходилататоров и встретиться с врачом.
7.3.14. Правила изменения требований при выполнении
Протокола и порядок исключения пациента из Протокола
1. При отсутствии признаков хронической обструктивной болезни
легких (по результатам проведенных диагностических исследований)
формируется новая диагностическая концепция.
2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в
протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или
синдромом.
3. При выявлении, наряду с признаками хронической
обструктивной болезни легких, признаков другого заболевания,
требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий,
медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего
лечения хронической обструктивной болезни легких;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или
синдромом.
7.3.15. Возможные исходы и их характеристика
-------------T---------T-------------T----------T----------------¬
¦Наименование¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Улучшение ¦ 40 ¦Уменьшение ¦4 нед. ¦Диспансеризация ¦
¦состояния ¦ ¦одышки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦повышение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦толерантности¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦физической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нагрузки ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Прогрес- ¦ 40 ¦Нарастание ¦На любом ¦Стационарное ¦
¦сирование ¦ ¦одышки, ¦этапе ¦лечение ¦
¦ ¦ ¦снижение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦толерантности¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦физической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нагрузки ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Отсутствие ¦ 16,995 ¦Отсутствие ¦4 нед. ¦Диспансеризация ¦
¦эффекта ¦ ¦существенных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦изменений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выраженности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦одышки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦прежняя ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦толерантность¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦физической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦нагрузки ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Развитие ¦Аллерги- ¦Побочные ¦На любом ¦В зависимости от¦
¦ятрогенных ¦ческие ¦эффекты ¦этапе ¦вида осложнений ¦
¦осложнений ¦реакции ¦противо- ¦ ¦лечение ¦
¦ ¦ ¦астматических¦ ¦осуществляется ¦
¦ ¦ ¦средств - ¦ ¦согласно ¦
¦ ¦ ¦тахикардия, ¦ ¦требованиям ¦
¦ ¦ ¦осиплость ¦ ¦соответствующего¦
¦ ¦ ¦голоса, ¦ ¦протокола ¦
¦ ¦ ¦усиление ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦одышки ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Летальный ¦ 0,005 ¦ ¦На любом ¦ ¦
¦исход ¦ ¦ ¦этапе ¦ ¦
L------------+---------+-------------+----------+-----------------
7.3.16. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
7.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких
Стадия: 1-4
Фаза: обострение
Осложнение: острая дыхательная недостаточность
Код по МКБ-10: J44
7.4.1. Критерии и признаки, определяющие
модель пациента
Основные клинические и функциональные признаки хронической
обструктивной болезни легких в соответствии со стадией заболевания
предшествовавшей настоящему обострению и осложнению.
Острое, внезапно возникающее ухудшение состояния в течение
последних нескольких дней (1-2 дня), накладывающиеся на стабильное
течение заболевания и сопровождающиеся усилением одышки, снижением
дневной работоспособности, усилением кашля, участием в акте
дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение
грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза,
появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность,
ОФВ1 < 1,0 л/с, раО2 < 60 мм рт. ст., saО2 < 90%.
7.4.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.
7.4.3. Требования к диагностике в
условиях стационара
-------------T-------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб при болезнях ¦ 1 ¦
¦ ¦легких и бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.002 ¦Визуальное исследование при болезнях ¦ 1 ¦
¦ ¦легких и бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.003 ¦Пальпация при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.004 ¦Перкуссия при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A01.09.005 ¦Аускультация при болезнях легких и ¦ 1 ¦
¦ ¦бронхов ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.09.001 ¦Измерение частоты дыхания ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.09.002 ¦Измерение окружности грудной клетки ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.10.002 ¦Измерение частоты сердцебиения ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A02.12.002 ¦Измерение артериального давления на ¦ 1 ¦
¦ ¦периферических артериях ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A05.10.001 ¦Регистрация электрокардиограммы ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A05.10.007 ¦Расшифровка, описание и интерпретация¦ 1 ¦
¦ ¦электрокардиографических данных ¦ ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
¦A06.09.008 ¦Рентгенография легких ¦ 1 ¦
+------------+-------------------------------------+-------------+
|
