|
Стр. 8
на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
Всем больным с инсультом необходимо ежедневно проводить оценку
степени риска развития пролежней и их профилактику, т.к. они
составляют группу высокого риска развития пролежней (см. Протокол
ведения больных "Пролежни"). Длительная иммобилизация пациентов
повышает риск развития тромбоэмболических осложнений, поэтому
необходимо проводить мероприятия по их предупреждению (см.
Протокол ведения больных "Профилактика тромбоэмболии легочной
артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах").
Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать в себя:
- уход за кожей, волосами, ногтями; бритье;
- уход за полостью рта (чистка зубов, полоскание рта после
приема пищи; у тяжелобольных - туалет рото- и носоглотки каждые
2-4 ч. - с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем
5% раствора ромашки или его заменителями);
- при необходимости - очистительные клизмы (не реже чем через
день).
Необходимо проводить ежедневно уход за кожей, уход за
промежностью и наружными половыми органами после каждого акта
дефекации или мочеиспускания.
Кормление больных осуществляется дробно, небольшими порциями,
3-4 раза в день. При кормлении через назогастральный зонд
обязательно проверяется уровень стояния зонда, пища подогравается
до 30 град., объем пищи на одно кормление - 300-400 мл, между
кормлениями дополнительно вводится жидкость (вода, соки).
Обучение близких уходу за тяжелобольными должно включать
получение навыков:
- ухода за кожными покровами, ротовой полостью;
- осуществления пособия при мочеиспускании и дефекации;
- профилактики пролежней;
- профилактики гиповентиляции;
- оценки и поддержания водного баланса.
6.4.14. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
См. Приложение 5.
6.4.15. Информированное добровольное согласие пациента
при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в
письменном виде.
6.4.16. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.4.17. Правила изменения требований при выполнении
Протокола и прекращение действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (по результатам проведенных
диагностических исследований) формируется новая диагностическая
концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
инсульта пациент переходит в протокол ведения больных с
соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
инсультом медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с
требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Инсульт";
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или
синдромом.
6.4.18. Возможные исходы и их характеристика
------------T---------T---------------T----------T---------------¬
¦Наименова- ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность¦
¦ние исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+-----------+---------+---------------+----------+---------------+
¦Улучшение 15 Регресс 21-30-й Переход в ¦
¦состояния нарушений день другую модель ¦
¦ функций мозга ¦
¦ ¦
¦Стабилиза- 25 Отсутствие 21-30-й Переход в ¦
¦ция нарастания день другую модель ¦
¦ нарушений ¦
¦ функций мозга ¦
¦ ¦
¦Прогресси- 20 Нарастание На любом Переход в ¦
¦рование очаговой и этапе другую модель ¦
¦ менингеальной ¦
¦ симптоматики, ¦
¦ прогрессирование ¦
¦ сопора, развитие ¦
¦ комы ¦
¦ ¦
¦Развитие 5 Появление новых На любом Оказание ¦
¦ятрогенных заболеваний или этапе медицинской ¦
¦осложнений осложнений, помощи по ¦
¦ обусловленных протоколу ¦
¦ проводимой соответствующе-¦
¦ терапией го заболевания ¦
¦ (например, ¦
¦ аллергической ¦
¦ реакции) ¦
¦ ¦
¦Развитие 15 Присоединение На любом Оказание ¦
¦нового нового этапе медицинской ¦
¦заболевания, заболевания, помощи по ¦
¦связанного чье появление протоколу ¦
¦с основным связано с соответствующе-¦
¦ ишемическим го заболевания ¦
¦ инсультом ¦
¦ ¦
¦Летальный 20 Наступление На любом ¦
¦исход смерти в этапе ¦
¦ результате ¦
¦ заболевания ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.4.19. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
VII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Не предусмотрено.
VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ ПРОТОКОЛА
КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Мониторирование проводится на всей территории Российской
Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится
мониторирование данного Протокола, определяется ежегодно
учреждением, ответственным за мониторирование.
Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в
перечень по мониторированию протокола письменно.
Мониторирование включает:
- сбор информации о ведении пациентов с инсультом в
лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая
специализированные неврологические учреждения (отделения);
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков Протокола в отдел
стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и
управления здравоохранением Московской медицинской академии им.
И.М.Сеченова.
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - Карты пациента (Приложение 7);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на лекарственные препараты.
При необходимости при мониторировании Протокола могут быть
использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с
инсультом и иные документы.
Карты пациента (см. Приложение 7) заполняются в медицинских
учреждениях, определенных перечнем по мониторированию,
ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады
каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и
передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не
позднее чем через 2 нед. после окончания указанного срока.
Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом
случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее
500 в год.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят:
критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских
услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни
лекарственных средств обязательного и дополнительного
ассортимента, исходы заболевания.
ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений,
пациентов и т.д.) не предусмотрена.
ПОРЯДОК
ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ
ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в
процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в Карте
пациента (см. Приложение 7).
ПОРЯДОК
ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИНГА
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении
на него Карты пациента (см. Приложение 7). Исключение из
мониторирования проводится в случае невозможности продолжения
заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).
В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное
за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из
Протокола.
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ
ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ
Для оценки качества оказания помощи пациенту с инсультом при
выполнении Протокола используют следующие позиции:
- шкала исходов Глазго (Приложение 8);
- длительность госпитализации;
- соматические осложнения (пролежни, пневмония, флеботромбозы,
тромбоэмболия легочной артерии и др.);
- летальность и ее причины.
Указанные параметры целесообразно оценивать с учетом характера
и тяжести церебрального поражения.
Возможно включить в отслеживаемые параметры показатели,
отражающие меры по профилактике повторного инсульта:
- определение патогенетического подтипа инсульта,
- назначение эффективных доказанных средств профилактики
(ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, антигипертензивные
препараты, антикоагулянты).
ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ
ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Для оценки качества жизни пациента с инсультом при выполнении
Протокола используют аналоговую шкалу (Приложение 9).
ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА
И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям
нормативных документов.
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение
результатов выполнения требований протокола, статистических данных
(заболеваемости, смертности от инсульта), показателей деятельности
медицинских учреждений (койко-день, летальность больных с
инсультом).
ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются
количественные результаты, полученные при разработке медицинских
карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по
актуализации Протокола.
Отчет представляется в рабочую группу данного Протокола.
Материалы отчета хранятся в отделе проблем стандартизации в
здравоохранении Института общественного здоровья и управления
здравоохранием Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в
виде текста, отпечатанного на бумаге, CD-диске в архиве
вышеназванного отдела.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
Приложение N 1
к Протоколу ведения
больных "Инсульт"
ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ
(ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО, 1974 Г.)
-------------------------------------------------------T---------¬
¦ ¦ Балл ¦
+------------------------------------------------------+---------+
¦I. Открывание глаз ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Спонтанное ¦ 4 ¦
¦ На речевую команду ¦ 3 ¦
¦ На боль ¦ 2 ¦
¦ Ответ отсутствует (нет реакции) ¦ 1 ¦
¦ ¦ ¦
¦II. Речевые реакции (словесный контакт) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Ориентированный ответ, речь четкая ¦ 5 ¦
¦ Дезориентированный ответ ¦ 4 ¦
¦ Бессвязные слова, периодическое нарушение ¦ ¦
¦ речевого контакта ¦ 3 ¦
¦ Непонятные звуки, непонимание команды ¦ 2 ¦
¦ Отсутствие ответа (нет речевого контакта) ¦ 1 ¦
¦ ¦ ¦
¦III. Двигательный ответ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ На речевую команду (выполнение команды) ¦ 6 ¦
¦ На болевое раздражение с локализацией боли ¦ 5 ¦
¦ (защищает рукой область болевого раздражения) ¦ ¦
¦ Отдергивание конечности в ответ на боль ¦ 4 ¦
¦ Патологическое сгибание конечности ¦ 3 ¦
¦ Разгибание (по типу децеребрационной ригидности) ¦ 2 ¦
¦ Отсутствие ответа (нет движений) ¦ 1 ¦
¦ ¦ ¦
¦Баллы, набранные по каждому из трех разделов шкалы, суммируются.¦
¦Учитывается наилучший ответ (реакция). ¦
¦Максимальный счет по шкале комы Глазго - 15 баллов. Кома - 3-8¦
¦баллов, сопор - 9-10 баллов. ¦
L-----------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Протоколу ведения
больных "Инсульт"
ТРЕБОВАНИЯ
К РЕЖИМУ ТРУДА, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Больной с инсультом госпитализируется в многопрофильный
стационар. Лечение инсульта в условиях блока (палаты) интенсивной
терапии в сравнении с обычной палатой значительно снижает
смертность, степень инвалидизации и социальные расходы, связанные
с уходом за пациентом (уровень убедительности доказательств А).
Больному назначается постельный режим. Активизацию больного с
целью снижения риска развития контрактур, суставных болей,
пролежней и пневмонии необходимо начинать как можно быстрее.
Расширение двигательного режима осуществляется при стабилизации
системной гемодинамики, отсутствии нарастания (улучшении,
стабилизации) неврологических нарушений, сохранности уровня
бодрствования, отсутствии выраженных соматических осложнений. Эти
факторы определяют и сроки начала восстановительного лечения. Если
течение болезни не осложнено, то у больных с ишемическим инсультом
массаж и лечебную гимнастику (пассивную) начинают обычно на 2-4-й
день болезни, а при кровоизлиянии - несколько позже, на 6-8-й
день. Активную гимнастику при ишемическом инсульте начинают через
7-10 дней, при геморрагическом - через 15-20 дней от начала
заболевания.
Если активная реабилитация невозможна (снижен уровень
бодрствования, выраженные речевые нарушения, которые затрудняют
контакт с больным), необходимо проводить пассивную реабилитацию,
используя лечебную физкультуру (лечение положением, пассивные
упражнения), дыхательные упражнения, массаж.
Лечение положением (особая укладка паретичных конечностей)
направлено на уменьшение мышечной гипертонии, предупреждение
образования контрактур и возникновения болей в плечевом суставе, а
в сочетании с дыхательными упражнениями является профилактикой
развития застойных явлений в легких.
Возможна укладка больного в положении на спине (рис. 1 - не
приводится) и в положении на здоровом боку (рис. 2 - не
приводится).
Продолжительность лечения положением зависит от состояния
мышечного тонуса. Если последний еще не повысился, то укладку
паретичных конечностей в положении больного на спине и здоровом
боку меняют каждые 1,5-2 ч. В случае раннего и выраженного
повышения тонуса лечение положением на спине длится 1,2-2 ч., а на
здоровом боку - 30-50 мин. Укладку паретичных конечностей не
следует проводить во время приема пищи, послеобеденного отдыха и
ночного сна, а также во время массажа и лечебной гимнастики.
Массаж и пассивная гимнастика назначаются одновременно с
лечением положением. Массаж проводят ежедневно, начиная с 10 мин;
в течение 10-15 дней длительность его доводят до 20 мин. В течение
первого месяца после инсульта больного массируют только в
положении на спине и здоровом боку.
Пассивная гимнастика проводится вместе с массажем в сочетании
с дыхательными упражнениями. Пассивные движения уменьшают
тонические нарушения в мышцах паретичных конечностей, улучшают
лимфо- и кровообращение, предупреждают развитие контрактур. Эти
движения следует начинать с проксимальных отделов конечностей,
переходя к дистальным (плечевой - локтевой - лучезапястный
суставы, тазобедренный - коленный - голеностопный - суставы
пальцев). Пассивные движения выполняют медленно, плавно, без
рывков. Чем больше выражена мышечная гипертония, тем медленнее
должен быть темп движений. Для получения в дальнейшем
изолированных активных движений необходимо пассивные упражнения
проводить строго изолированно в каждом суставе и по возможности в
полном объеме, начиная с 5 и доводя до 10 движений. В раннем
периоде после инсульта пассивные движения следует проводить не
только на больной, но также и на здоровой стороне.
При стабилизации общего состояния (отсутствие признаков
выраженной дыхательной недостаточности, гипертермии) и состояния
сердечно-сосудистой системы (отсутствие тахикардии, артериальной
гипотонии, оптимальный уровень артериального давления),
стабилизации неврологического статуса (восстановление уровня
бодрствования, отсутствие нарастания очаговых расстройств)
больного начинают переводить из горизонтального в вертикальное
положение - начинается обучение сидению. При ишемическом инсульте
- через 4-10 дней, при кровоизлиянии - через 3-4 нед.
Первая посадка проводится с помощью методиста, который
приподнимает больного над постелью под углом 30 градусов и
удерживает в таком положении 3-5 мин. При этом ускорение пульса не
должно превышать 10-20 ударов в минуту. В течение 3 дней угол
посадки больного постепенно доводят до 90 град., а время сидения -
до 15 мин, если при этом не возникает значительная тахикардия. В
последнем случае посадка больного под прямым углом осуществляется
на 5-6-й день, и продолжительность каждой посадки бывает менее
длительной.
При отсутствии выраженных двигательных расстройств (легкий
гемипарез, умеренные координаторные расстройства) возможно более
раннее расширение двигательного режима (под контролем учащения
пульса и числа сердечных сокращений).
Как только больные начинают самостоятельно присаживаться в
постели, их начинают обучать сидению в постели со спущенными
ногами. При этом под спину больного подкладывают полумягкую
подушку, паретичную руку для предупреждения растягивания сумки
плечевого сустава фиксируют косынкой, а здоровую ногу периодически
укладывают на паретичную. Последний прием проводят с целью
обучения больного распределению массы тела на паретичную сторону.
В этот же период лечебная физкультура расширяется за счет
включения упражнений, выполняемых с различными приспособлениями и
имитирующих ходьбу, а также - обучающих вставанию.
Приложение N 3
к Протоколу ведения
больных "Инсульт"
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
ЧТО ТАКОЕ ИНСУЛЬТ
Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, в
результате чего нарушается функционирование различных отделов
мозга.
Различают инсульт геморрагический (кровоизлияние в мозг или
его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга).
ПРИЧИНЫ ИНСУЛЬТА
Основная причина инсульта заключается в поражении мозговых
сосудов или сосудов шеи, несущих кровь к мозгу. В подавляющем
большинстве случаев инсульт обусловлен атеросклеротическим или
гипертоническим изменением сосудистой системы.
Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг является высокое
артериальное давление, которое провоцирует разрыв сосуда, стенка
которого изменена вследствие гипертонической болезни. Реже
кровоизлияние обусловлено разрывом аневризмы, которая представляет
собой обычно врожденное мешотчатое выпячивание (расширение) сосуда
с истонченной сосудистой стенкой. Для разрыва аневризмы может быть
достаточно даже умеренного повышения артериального давления,
связанного со стрессовой ситуацией или физическим напряжением.
Инфаркт мозга развивается при закрытии просвета сосуда,
кровоснабжающего определенную область мозга. Причины закрытия
сосуда могут быть разные, одна из наиболее частых - закупорка
сосуда атеросклеротической бляшкой, или ее фрагментом при
разрушении бляшки, или тромбом, формирующимся на поверхности
бляшки. У больных, имеющих выраженное сужение просвета сосуда,
нарушение кровообращения в мозге может наступить также при
внезапном падении артериального давления.
Другая распространенная причина инсульта - закупорка сосудов
тромбоэмболами, формирующимися в сердце. Чаще это связано с
перенесенным инфарктом миокарда, мерцательной аритмией,
ревматическими пороками сердца, врожденными особенностями строения
сердца.
Часто инфаркт мозга развивается у больных, страдающих
артериальной гипертонией, которая приводит к поражению мелких
внутримозговых артерий - их сужению и закрытию.
Нарушение мозгового кровообращения может быть обусловлено и
изменениями крови при различных гематологических заболеваниях.
ТЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Сама сосудистая мозговая катастрофа развивается достаточно
быстро: от нескольких минут до нескольких часов, реже - нескольких
дней. Время после инсульта условно разделяют на острый (до 21-30
дней), восстановительный (до 1 года) и резидуальный (свыше года)
периоды.
ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ
Если у больного произошло нарушение мозгового кровообращения,
необходима срочная госпитализация в лечебное учреждение: чем
раньше будет установлен правильный диагноз, тем скорее будет
начато адекватное лечение.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливается на основании данных изучения истории
заболевания, осмотра больного. Кроме того, будут выполнены
некоторые исследования для уточнения состояния различных систем
организма, выявления сопутствующих заболеваний, которые могут
привести к осложнениям в течении заболевания: электрокардиография,
исследования крови, ультразвуковое исследование сосудов,
рентгеновское обследование.
Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости
необходимы больным с подозрением на кровоизлияние в оболочки мозга
или при подозрении на воспалительную природу заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение больного зависит от характера инсульта
(ишемический или геморрагический), сроков от начала заболевания,
наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Всем больным
проводится лечение, направленное на стабилизацию и нормализацию
работы систем организма. При развитии инфаркта мозга целью лечения
является восстановление кровоснабжения и метаболизма мозга, при
геморрагическом инсульте - предотвращение повторного
кровоизлияния.
Тромболитическое лечение
Медикаментозный тромболизис - это специальный метод лечения,
направленный на растворение тромба, закупоривающего просвет
сосуда, питающего мозг.
Применение данного метода лечения возможно лишь у больных в
течение 3 ч. с начала развития признаков и симптомов острого
ишемического инсульта, подтвержденного при компьютерной томографии
головы.
Учитывая риск кровоизлияния при проведении тромболитической
терапии, помимо четкого определения показаний и противопоказаний
необходимо согласие пациента или родственников перед началом
лечения.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение может быть выполнено у больных с инсультом
мозжечка: при кровоизлиянии возможно удаление гематомы, при
инфаркте мозжечка - дренирование желудочковой системы мозга и в
ряде случаев удаление некротизированного вещества мозга.
Оперативное вмешательство выполняют также при больших
кровоизлияниях в мозг - удаление гематомы, дренирование желудочков
мозга.
При ишемическом инсульте (инфаркте мозга) операции проводят
только в редких случаях - при выраженном отеке мозга выполняют
декомпрессивную трепанацию черепа. Это вмешательство направлено на
спасение жизни пациента.
В каждом случае при решении вопроса об оперативном лечении
тщательно рассматриваются не только показания, но и
противопоказания к его проведению, учитывается вся сопутствующая
патология.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ
Помимо медикаментозного лечения большое значение для прогноза
восстановления нарушенных функций имеет правильно организованный
уход за больным, позволяющий предотвратить многие опасные
осложнения. Первые дни больной с инсультом должен соблюдать
постельный режим. Вопрос о продолжительности его и постепенном
расширении решает врач. Осложнениями в этот период являются:
воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим
положением больного, с плохой вентиляцией легких); пролежни;
нарушения водного баланса (когда у больного изменено сознание или
нарушено глотание); тромбозы вен ног, которые могут привести к
тромбоэмболии легочной артерии; повторный инсульт или другие
неврологические осложнения, связанные с тяжестью имеющегося
заболевания, обширностью поражения мозга, выраженностью поражения
сосудов, питающих мозг. Многое в предупреждении этих осложнений
зависит от активной помощи родственников больного, которые должны
пройти короткий курс обучения основам ухода за такими больными.
ПРОГНОЗ
Прогноз жизни и восстановления нарушенных функций зависят от
многих факторов. Важнейшими из них являются: возраст больного,
наличие заболеваний сердца (мерцательная аритмия, сердечная
недостаточность), тяжесть (распространенность, локализация)
поражения вещества мозга, сахарный диабет, другие сопутствующие
заболевания.
В целом в течение 1-го месяца после инсульта умирает до 35%
больных: более половины больных с кровоизлиянием и до 20% больных
с инфарктом мозга. В течение 1-го года после инсульта смертность
достигает 50% больных, перенесших инсульт. Риск повторного
инсульта составляет 20% в год.
Вместе с тем многие из больных, перенесших инсульт,
возвращаются к своей обычной повседневной жизни. Многое зависит от
их желания и настойчивости в восстановлении утраченных функций.
Опыт ведения и реабилитации больных с последствиями инсульта
показывает, что в восстановлении нарушенных функций неоценима роль
их семей, близких и родных. Так, к концу первого года после
инсульта около 60% больных не нуждаются в посторонней помощи,
полностью обслуживают себя, выполняют некоторые работы по дому;
20% - требуют помощи лишь при выполнении сложных задач (например,
при пользовании ванной); 15% - более зависимы от окружающих, и
только 5% полностью беспомощны в быту и нуждаются в постоянном
уходе. Около 20% больных трудоспособного возраста способны
вернуться к работе.
Приложение N 4
к Протоколу ведения
больных "Инсульт"
ПАМЯТКА
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ
Помимо медикаментозного лечения, большое значение для прогноза
восстановления нарушенных функций имеет правильно организованный
уход за больным, позволяющий предотвратить многие опасные
осложнения. Первые дни больной с инсультом должен соблюдать
постельный режим. Вопрос о продолжительности его и постепенном
расширении решает врач. Наиболее грозными осложнениями острого
периода являются: воспаление легких (застойная пневмония,
связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией
легких); пролежни; нарушения водного баланса (когда у больного
изменено сознание или нарушено глотание); тромбозы вен ног,
которые могут привести к тромбоэмболии легочной артерии; повторный
инсульт или другие неврологические осложнения, связанные с
тяжестью имеющегося заболевания, обширностью поражения мозга,
выраженностью поражения сосудов, питающих мозг.
Для предупреждения застойных явлений в легких необходимо
периодически (каждые 2 ч.) лежачего больного поворачивать в
постели. Как только позволит общее состояние и разрешит врач,
активизировать больного: вначале сажать на несколько минут
(несколько раз в день) в постели. Если больной в сознании, то с
первых же дней проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым
простым, но эффективным дыхательным упражнением является надувание
резиновых шаров, детских резиновых игрушек. Необходимо 2-3 раза в
день измерять температуру тела и при ее повышении сообщать врачу.
Особое внимание уделяют гигиене полости рта: зубы чистят 2
раза в день, после каждого приема пищи необходимо полоскать рот.
Тяжелым больным рот протирают раствором борной кислоты, питьевой
соды, настоем ромашки.
Профилактику опрелостей и пролежней проводить в соответствие с
требованиями Протокола ведения больных "Пролежни". Если больной не
контролирует мочеиспускание, следует использовать памперсы или
чистые прокладки, пеленки, или специальные мочеприемники.
Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к нарушению
циркуляции крови. В норме человеку нужно не менее 1,5-2 л жидкости
в день: примерно половину он получает с питьем, половину - с
пищей. Для предупреждения обезвоживания необходимо отмечать
количество введенной жидкости и выделенной мочи. Больным с
измененным сознанием, нарушением глотания для обеспечения
адекватного поступления пищи и жидкости и профилактики
аспирационной пневмонии может быть установлен желудочный
(назогастральный) зонд.
Если больной не нуждается в зондовом кормлении, но изредка
поперхивается при глотании, необходимо использовать измельченную
пищу (жидкие каши, пюре, кисели, суфле). В пище должно содержаться
много витаминов и минеральных веществ. Ограничивают употребление
поваренной соли, сладкой и жирной пищи. Исключают из рациона
крепкий кофе, крепкий чай, алкогольные напитки. Лежачим больным со
склонностью к запорам полезны овощи, сухофрукты, кисломолочные
продукты. Лица, ухаживающие за больным, должны следить за тем,
чтобы у него ежедневно был стул, при необходимости давать
слабительные средства.
Для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, чаще
развивающегося в паретичной ноге, необходимо несколько раз в сутки
проводить гимнастику для ног (активную или пассивную): сгибание и
разгибание ног в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах.
Полезен массаж: поглаживание и разминание по направлению от стопы
к бедру. Проводить их можно только посоветовавшись с врачом и
только когда явлений тромбоза еще нет. Если больной страдает
варикозным расширением вен, с первых дней ноги необходимо
бинтовать эластичным бинтом.
Приложение N 5
к Протоколу ведения
больных "Инсульт"
ТРЕБОВАНИЯ
К ДИЕТИЧЕСКИМ НАЗНАЧЕНИЯМ И ОГРАНИЧЕНИЯМ
Больному обычно назначается легкоусвояемое питание,
сбалансированное по составу основных нутриентов. Базовой является
диета, разработанная для пациентов с сердечно-сосудистой
патологией. Калорийность питания составляет 2500 ккал.
В пище должно содержаться много витаминов и минеральных
веществ, которые присутствуют в овощах, фруктах, фруктовых соках.
Сухофрукты, кисломолочные продукты (кефир, простокваша) особенно
полезны лежачим больным в связи со склонностью к запорам.
Рекомендуется вводить в рацион пищу, содержащую достаточное
количество солей калия (курага, изюм, капуста, картофель, инжир) и
магния (каши из гречневой и овсяной крупы).
Необходимо ограничить употребление поваренной соли, сладкой и
жирной пищи, отказаться от острых закусок, копченостей. Полностью
исключить из рациона крепкий кофе, крепкий чай и алкогольные
напитки.
Больным с нарушениями глотания назначается протертая
(измельченная) пища, в тяжелых случаях осуществляется зондовое
кормление (через назогастральный зонд).
Если больной не нуждается в зондовом питании, но изредка
поперхивается при глотании, необходимо использовать измельченную
пищу, лучше в виде жидких каш, пюре (фруктовое, овощное, мясное),
киселей, суфле.
Во избежание гиповолемии больному назначается достаточное
количество жидкости из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (не
менее 1500 мл), из которых половину больной получает с питьем,
половину - с пищей. При расчете вводимой жидкости необходимо
учитывать объем жидкости, поступающей с внутривенными инфузиями, и
наличие сердечной недостаточности, особенно у пациентов с малой
массой тела.
Приложение N 6
к Протоколу ведения
больных "Инсульт"
ШКАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ БОЛЬНЫХ,
НАПРАВЛЯЕМЫХ НА ТРОМБОЛИЗИС
Шкала (таблица) градуирована от 0 (норма) до 42 баллов. Она
состоит из 5 основных частей: 1 - уровень сознания, 2 - зрительная
оценка, 3 - двигательная функция, 4 - чувствительность и агнозия и
5 - функция мозжечка. Шкала не является достаточной для
полноценной оценки состояния больного (например, из-за отсутствия
оценки степени нарушения походки и состояния черепно-мозговых
нервов) и требует дальнейшего неврологического обследования.
Шкала используется для решения вопроса о тромболитической
терапии. Пациентам с быстрым восстановлением или минимальным
неврологическим дефицитом (<4 баллов), таким, как чисто
чувствительный или дизартрия со скованностью в руке, не показана
тромболитическая терапия, т.к. польза может быть минимальной.
Исключениями могут быть изолированная тяжелая афазия (значение
шкалы = 3) или гемианопсия (значение шкалы = 2 или 3). Пациенты с
очень выраженным дефицитом (значение шкалы >22) имеют повышенный
риск церебральной геморрагии, который перевешивает потенциальную
выгоду. Соотношение риск - выгода должно оцениваться
индивидуально.
Шкала предназначена для оценки каждого отдельного случая по
пунктам. Оценка в баллах должна отражать, что пациент
действительно делает, а не то, что он может делать, по мнению
врача. За исключением особых случаев, больного не надо заранее
готовить, т.е. повторно требовать сделать особое усилие.
Таблица 1
---------------------------------T-------------------------------¬
¦ Инструкция ¦ Значение шкалы ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦1a. Уровень сознания ¦ ¦
¦Исследователь должен дать ¦0 = бодрствование, активно ¦
¦оценку, даже если она является ¦реагирует; ¦
¦предварительной из-за интубации ¦1 = не бодрствует, но может ¦
¦трахеи, языкового барьера и т.д.¦быть легко разбужен, чтобы ¦
¦3 балла выставляется только, ¦ответить на вопрос или ¦
¦если больной не производит ¦выполнить инструкцию, или ¦
¦движений (кроме рефлекторных) ¦отреагировать как-то еще; ¦
¦в ответ на болевую стимуляцию ¦2 = без сознания, требуются ¦
¦ ¦повторные стимулы или болевые ¦
¦ ¦раздражения, чтобы вызвать ¦
¦ ¦двигательную реакцию (не ¦
¦ ¦стереотипную); ¦
¦ ¦3 = реакция только ¦
¦ ¦рефлекторными или ¦
¦ ¦автоматическими движениями, или¦
¦ ¦отсутствие реакции, атония, ¦
¦ ¦арефлексия ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦1б. Ответы на вопросы ¦ ¦
¦Пациента спрашивают текущий ¦0 = правильный ответ на оба ¦
¦месяц и его возраст. Ответы ¦вопроса; ¦
¦должны быть точными - частичные ¦1 = правильный ответ на один ¦
¦или близкие не принимаются. ¦вопрос; ¦
¦Больные с афазией или в ступоре ¦2 = нет правильных ответов ¦
¦оцениваются как 2 балла. ¦ ¦
¦Больные, не способные говорить ¦ ¦
¦из-за интубации, оротрахеальной ¦ ¦
¦травмы, тяжелой дизартрии, ¦ ¦
¦языкового барьера или из-за ¦ ¦
¦других причин, кроме афазии, ¦ ¦
¦получают 1 балл. Важно, чтобы ¦ ¦
¦оценивался только первый ответ и¦ ¦
¦врач не помогал больному ¦ ¦
¦словесными или другими намеками ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦1в. Выполнение команд ¦ ¦
¦Пациента просят открыть и ¦0 = выполняет обе задачи ¦
¦закрыть глаза и затем сжать и ¦правильно; ¦
¦разжать непаретичную руку. Если ¦1 = правильно выполняет одну ¦
¦рука не может быть использована,¦задачу; ¦
¦заменить другой простой ¦2 = ни одну задачу не выполняет¦
¦инструкцией. Можно засчитать, ¦ ¦
¦если была сделана четкая ¦ ¦
¦попытка, но она не закончена из-¦ ¦
¦за слабости. Если больной не ¦ ¦
¦понимает команды, нужно показать¦ ¦
¦ему жестами и оценить результат.¦ ¦
¦Пациентам с травмой, ампутацией ¦ ¦
¦или другим физическим ¦ ¦
¦недостатком следует давать ¦ ¦
¦аналогичные выполнимые команды ¦ ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦2. Фиксация взора ¦ ¦
¦Учитываются только ¦0 = нормальная; ¦
¦горизонтальные движения глаз. ¦1 = частичный парез взора. Эта ¦
¦Будут оцениваться произвольные ¦оценка дается, если имеются ¦
¦или рефлекторные (окулоцефали- ¦глазодвигательные нарушения со ¦
¦ческие) движения глазных яблок, ¦стороны одного или обоих глаз, ¦
¦но калорическую пробу не делать.¦но когда отсутствует ¦
¦Если больной имеет сходящееся ¦вынужденная девиация глаз или ¦
¦косоглазие, но может преодолеть ¦полный паралич взора; ¦
|
