|
Стр. 3
С). Целесообразность других оперативных вмешательств в остром
периоде ишемического инсульта (декомпрессивная трепанация черепа
при тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии с
выраженным отеком мозга; экстренная эндартерэктомия, наложение
экстра-интракраниального микроанастомоза, стентирование
стенозированной артерии, интраваскулярная вакуум-экстракция
тромбоэмбола) оценивается пока неоднозначно и требует
дополнительных доказательств (уровень убедительности доказательств
D).
Лечение основных неврологических осложнений
инфарктов и кровоизлияний в мозг
К основным патологическим структурно-функциональным изменениям
мозга в процессе развития острого нарушения мозгового
кровообращения, сопровождающимся характерными неврологическими
нарушениями, относят:
При инфаркте мозга:
- отек мозга;
- острая окклюзионная гидроцефалия;
- кровоизлияние в зону инфаркта.
При кровоизлиянии в мозг:
- отек мозга;
- острая окклюзионная гидроцефалия;
- прорыв крови в желудочковую систему.
При субарахноидальном кровоизлиянии:
- отек мозга;
- вазоспазм с развитием инфарктов мозга.
Отек мозга
В настоящее время для лечения отека мозга используют
гипервентиляцию и осмотические диуретики (маннитол, глицерол -
уровень убедительности доказательств С). Гипервентиляция (снижение
РаСО2 до уровня 26-27 мм рт.ст.) является быстрым и эффективным
методом снижения внутричерепного давления, но ее действие
непродолжительно и составляет около 2-3 ч. Метод применим лишь в
условиях искусственной вентиляции легких.
Фуросемид и ацетазоламид также могут быть использованы для
снижения внутричерепного давления (уровень убедительности
доказательств С).
Кортикостероиды, равно как и барбитураты, не доказали свою
эффективность в качестве средств лечения отека мозга при
инсультах, хотя цитопротекторное действие первых продолжает
обсуждаться (уровень убедительности доказательств D).
Применение противоотечной терапии не оказывает должного
эффекта при острой окклюзионной гидроцефалии, без неотложного
хирургического лечения это состояние является фатальным.
Оптимальными методами лечения являются:
- дренаж боковых желудочков;
- удаление гематомы при геморрагическом инсульте;
- декомпрессия задней черепной ямки или удаление
некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.
Все они, по сути своей, - жизнесберегающие операции.
Сочетание прорыва крови в желудочковую систему и
субарахноидальное пространство наблюдается очень часто у больных с
геморрагическим инсультом. Обычно это отмечается при объемах
гематом больших полушарий мозга свыше 40 куб. см. Каких-либо
достоверно доказанных эффективных методов лечения этого осложнения
пока нет.
Как правило, кровоизлияние в зону инфаркта наблюдается в
первые 10 сут. при обширных, больших и средних по размерам
инфарктах мозга. Выявление геморрагической трансформации возможно
только при повторных данных компьютерной томографии. Нередко это
является следствием тромбоэмболии, неконтролируемого повышенного
артериального давления и реперфузионной (в основном
тромболитической) терапии, проведенной подчас без учета
многочисленных противопоказаний к ней.
Помимо оптимизации уровня артериального давления (избегать
артериальной гипотонии) основными методами профилактики и лечения
вазоспазма являются назначение цереброселективного антагониста
кальциевых каналов нимодипина, а также - гиперволемия
низкомолекулярными декстринами. Иногда выполняется
транслюминальная ангиопластика.
У больных, переживших первые дни после инсульта, могут
развиться потенциально смертельные осложнения вследствие
неподвижности, чаще всего - пневмония, тромбоэмболия легочной
артерии, пролежни, дегидратация, инфекция мочевыводящих путей,
которые при отсутствии достаточного ухода также могут привести к
смерти.
Среди факторов повышенного риска смерти и плохого
функционального исхода после инсульта важнейшее значение имеют:
пожилой возраст; мерцательная аритмия; сердечная недостаточность;
сахарный диабет; предшествующий инсульт; гипертермия; снижение
уровня бодрствования; синдром тотального инфаркта в каротидной
системе; высокий эритроцитоз, выявленный с помощью компьютерной
томографии; большой очаг поражения; дислокация мозга; прорыв крови
в желудочковую систему; острая окклюзионная гидроцефалия.
Летальность в острой стадии всех видов инсульта составляет
примерно 30%. Летальность в течение первых 7 и 30 дней после
инсульта составляет соответственно 12 и 19%. При ишемическом
инсульте эти показатели несколько ниже - 5 и 10%, при
субарахноидальном и внутримозговом кровоизлияниях выше: 27-40 и
46-50%.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация - система мероприятий, направленных на
преодоление дефекта, инвалидизирующего больного, на приспособление
его к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях,
возникших вследствие болезни. Адекватная реабилитация значительно
снижает последующие затраты на ведение больных, перенесших
инсульт: возможность передвижения, самоухода и самообслуживания -
важнейшые факторы снижения экономического бремени этих пациентов
для государственных бюджетов во всех странах. Наиболее частыми
нарушениями являются расстройства речи, нарушения движений в
конечностях и координации. Реабилитационные мероприятия начинаются
уже в раннем периоде заболевания и продолжаются после выписки из
стационара. Они включают не только проведение медикаментозного
лечения, массажа, лечебной физкультуры, логопедических занятий, но
и требуют привлечения других специалистов по реабилитации -
психологической, социальной, трудовой.
Для организации эффективной реабилитационной работы необходимы
три условия:
- у больного не должно быть тяжелых соматических заболеваний;
- необходима сохранность психики, активность больного, т.к.
при отсутствии контакта, пассивности больного самая активная
работа окажется безрезультатной;
- активную реабилитационную работу нельзя проводить на фоне
проградиентности заболевания.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА
Различают первичную и вторичную профилактику инсульта.
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития
первого инсульта и базируется на представлении о факторах риска и,
по возможности, их коррекции. Вторичная профилактика направлена на
предупреждение повторного инсульта и базируется не только на
анализе факторов риска, имеющихся у больного, и их коррекции, но и
на знании патогенеза острого нарушения мозгового кровообращения.
К группе с умеренным риском развития инсульта относятся
больные старше 65 лет без высокого риска развития инсульта, а
также больные моложе 65 лет с клинически значимыми факторами
риска, включая сахарный диабет, артериальную гипертонию,
заболевания периферических артерий, ишемическую болезнь сердца.
Риск повторного инсульта в течение 5 лет достигает 20%.
Основные направления предупреждения инсульта:
- активное выявление и адекватное лечение больных артериальной
гипертонией (снижает риск развития инсульта на 30-50%);
- применение варфарина у больных с постоянной формой
мерцательной аритмии (снижает риск развития кардиоэмболического
инсульта);
- применение аспирина у больных с транзиторной ишемической
атакой или инсультом (в первую очередь - с "малым" инсультом,
поскольку перенесшие его больные сохраняют возможность не только
самообслуживания, но во многих случаях и трудоспособность);
- клопидогрел на 20% эффективнее снижает риск развития
инсульта, чем аспирин (уровень убедительности доказательств А);
- применение периндоприла в сочетании с индапамидом снижает
риск развития повторного инсульта на 28%, в том числе
кровоизлияния - на 50%, инфаркта мозга - на 26% (уровень
убедительности доказательств А);
- применение статинов у больных с ишемической болезнью сердца
снижает риск развития инсульта на 30% (уровень убедительности
доказательств А);
- каротидная эндартерэктомия имеет доказанную пользу у
пациентов с недавней транзиторной ишемической атакой, имеющих
выраженный (70%) стеноз внутренней сонной артерии (уровень
убедительности доказательств А).
В течение первых нескольких дней после инсульта большинство
пациентов умирает в результате прямого повреждающего воздействия
на мозг. При стволовом инсульте дыхательный центр повреждается
вследствие самого инсульта, тогда как при супратенториальном
инфаркте или кровоизлиянии дисфункция ствола связана с дислокацией
и ущемлением отекших тканей супратенториальных отделов мозга.
VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
6.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: инсульт, не уточненный как кровоизлияние
Стадия: первое обращение
Фаза: острое состояние
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Код по МКБ-10: I64
6.1.1. Критерии и признаки, определяющие
модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов;
возможность нарушений сосудистого происхождения; отсутствие комы.
6.1.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
6.1.3. Требования к диагностике в условиях
скорой медицинской помощи
-----------T--------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+----------+--------------------------------------+--------------+
¦А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 1 ¦
¦ центральной нервной системы и головного ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.002 Визуальное исследование при патологии 1 ¦
¦ центральной нервной системы и головного ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.003 Пальпация при патологии центральной 1 ¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.004 Исследования чувствительной и 1 ¦
¦ двигательной сферы при патологии ¦
¦ центральной нервной системы и головного ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 ¦
¦ ¦
¦А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 ¦
¦ ¦
¦А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 ¦
¦ ¦
¦А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 ¦
¦ ¦
¦А02.12.001 Исследование пульса 1 ¦
¦ ¦
¦А02.12.002 Измерение артериального давления на 1 ¦
¦ периферических артериях ¦
¦ ¦
¦А02.31.001 Термометрия общая 1 ¦
¦ ¦
¦А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы По потребности¦
¦ ¦
¦А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация По потребности¦
¦ электрокардиографических данных ¦
¦ ¦
¦А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности¦
¦ ¦
¦All.05.001 Взятие крови из пальца По потребности¦
L-----------------------------------------------------------------
6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено
на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых
оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение
заболеваний органов кровообращения и других возможных причин
инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом
заболеваний.
Очаговые жалобы возникают из-за очагового повреждения
опознаваемых зон мозга. Только неочаговые жалобы (головокружение,
дурнота, генерализованная слабость, падение) - анатомически не
локализованные и представленные изолированно, не могут
рассматриваться как инсульт, т.к. они редко возникают из-за
очаговой ишемии мозга.
Среди двигательных расстройств выявляются: слабость или
неловкость всей половины тела (гемипарез) или ее части;
одновременная двусторонняя слабость (парапарез, тетрапарез);
затруднение глотания (дисфагия); неустойчивость (атаксия).
Речевые расстройства проявляются в виде: трудности понимания
или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения
(алексия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия);
невнятной речи (дизартрия).
Среди расстройств чувствительности: соматосенсорные
проявляются изменением чувствительности на всей половине тела
(гемигипестезия) или на части ее; зрительные - утратой зрения на
один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный
амавроз), нарушением полей зрения (гемианопсия, квадрантная
гемианопсия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).
Вестибулярные расстройства проявляются ощущением вращения
(головокружение); поведенческие (когнитивные) - амнезией;
затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов (апраксия);
дезориентацией в пространстве.
Неочаговые неврологические жалобы проявляются в виде:
генерализованной слабости и/или расстройства чувствительности;
дурноты; потемнения в глазах с изменением или утратой сознания или
с дурнотой, с ухудшением или без ухудшения зрения на оба глаза;
недержания мочи или кала; спутанности; любой из следующих жалоб по
отдельности - ощущение вращения (головокружение); звон в ушах;
затруднение глотания (дисфагия); нечеткая речь (дизартрия);
двоение (диплопия); неустойчивость (атаксия).
Сопутствующие жалобы могут быть важны для определения
сосудистого или несосудистого характера процесса.
Эпилептические припадки чаще отмечаются при геморрагическом
инсульте или тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой
артерии.
Рвота характерна для инсульта в задней черепной ямке, большого
полушарного инсульта, рвота в течение 2 ч. от начала инсульта
очень типична для внутримозгового кровоизлияния.
Утрата сознания не типична для инсульта, особенно сразу после
его начала. Если она возникает, возможно, имеет место инсульт в
задней черепной ямке, большое супратенториальное кровоизлияние,
субарахноидальное кровоизлияние (если нет очаговых изменений).
Обширные и большие инфаркты мозга могут приводить к коме через 2-3
дня от начала инсульта.
Физикальное обследование направлено:
- на выявление (исключение) заболеваний, дающих сходную с
инсультом клиническую картину;
- выявление заболеваний, которые могут осложняться развитием
инсульта, в том числе - сосудистых;
- оценку жизненно важных функций - дыхание, сердцебиение,
другие показатели гемодинамики;
- выявление неврологических симптомов, на основании которых
можно судить о месте, размерах и косвенно о характере повреждения
мозга.
Физикальное обследование включает проведение термометрии:
повышение температуры не является типичным для инсульта и может
свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция
дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) или
первично воспалительном генезе заболевания нервной системы
(менингит, энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение - фактор риска инсульта,
часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным
диабетом. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной
недостаточности.
Оценка кожных покровов: высыпания на коже могут наблюдаться
при инфекционном заболевании, геморрагический синдром отмечается
при коагулопатии, инфекционном эндокардите, сниженный тургор
свидетельствует о дегидратации вследствие некорректного
использования диуретиков, диффузный цианоз характерен для
неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости
верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: окклюзирующее поражение артерий
конечностей характеризуется снижением пульсации, бледной кожей,
трофическими нарушениями; снижение пульсации сонной артерии может
наблюдаться при ее окклюзирующем поражении; гиперпульсация аорты -
при аневризме.
Выслушивание сосудистых шумов на шее отмечается при стенозе
устья сонной артерии, аускультация сосудистого шума над черепом
может свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
Венозный тромбоз вследствие наследственного дефицита
естественных антикоагулянтов, патологии факторов свертывания,
особенно выявляемый у молодых пациентов, может сопровождаться
парадоксальной эмболией.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на
частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают
гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на
исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит
пульса), с целью выявления мерцания предсердий - ведущей причины
кардиоцеребральной эмболии. Оценивают артериальное давление на
периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии,
определения ее тяжести. Аускультация сердца проводится с целью
выявления клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на
увеличение печени (застойная сердечная недостаточность).
Неврологический осмотр
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня
бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное
сознание - оглушение - сомноленция - сопор - кома) используется
шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения
мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта.
Вместе с тем, выраженность расстройств зависит от обширности
поражения мозга. С целью выявления нарушений функций мозжечка
обязательно исследуют статику, координацию, изменения которых у
больных с инсультом могут встречаться изолированно при отсутствии
видимых изменений в объеме движений конечностей.
Электрокардиография выполняется для исключения острой
коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга
(кардиоцеребральный синдром).
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипо- или
гипергликемии, сопровождающихся расстройством функций мозга.
6.1.5. Требования к лечению в условиях
скорой медицинской помощи
-----------T--------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+----------+--------------------------------------+--------------+
¦А25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного 1 ¦
¦ режима при заболеваниях центральной ¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии По потребности¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.002 Визуальное исследование при патологии По потребности¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.003 Пальпация при патологии центральной По потребности¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.004 Исследования чувствительной и По потребности¦
¦ двигательной сферы при патологии ¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A01.31.011 Пальпация общетерапевтическая По потребности¦
¦ ¦
¦А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая По потребности¦
¦ ¦
¦А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая По потребности¦
¦ ¦
¦А02.09.001 Измерения частоты дыхания По потребности¦
¦ ¦
¦А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения По потребности¦
¦ ¦
¦А02.12.001 Исследование пульса По потребности¦
¦ ¦
¦А02.12.002 Измерение артериального давления на По потребности¦
¦ периферических артериях ¦
¦ ¦
¦А02.31.001 Термометрия общая По потребности¦
¦ ¦
¦А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности¦
¦ ¦
¦А11.01.002 Подкожное введение лекарственных По потребности¦
¦ средств и растворов ¦
¦ ¦
¦A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных По потребности¦
¦ средств ¦
¦ ¦
¦А11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности¦
¦ ¦
¦А11.08.011 Установка воздуховода По потребности¦
¦ ¦
¦А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных По потребности¦
¦ средств ¦
¦ ¦
¦А14.08.004 Отсасывание слизи из носа По потребности¦
¦ ¦
¦А16.09.011 Искусственная вентиляция легких По потребности¦
¦ ¦
¦А25.23.001 Назначение лекарственной терапии при По потребности¦
¦ заболеваниях центральной нервной ¦
¦ системы и головного мозга ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Больной должен быть госпитализирован в возможно короткие
сроки. Оптимальной считается госпитализация в течение первых 1,5
ч. от дебюта заболевания для уточнения диагноза и выбора лечения в
зависимости от характера инсульта. Противопоказанием для
госпитализации больного с острым нарушением мозгового
кровообращения является только агональное состояние.
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено
на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью
обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации,
поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования
судорожного синдрома и гипертермии.
Оценка адекватности оксигенации должна включать исследование
числа и ритмичности дыхательных движений, состояния видимых
слизистых и ногтевых лож, участия в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры, набухания шейных вен.
Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных
путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в
1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевод
больного на искусственную вентиляцию легких. Измерение
артериального давления проводится для принятия решения о
необходимости проведения гипотензвной терапии больному с
инсультом. Измерение необходимо проводить не менее двух раз с
интервалом 5 мин.
Термометрия общая проводится с целью контроля эффективности
лечения гипертермии.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения
средствами, изменяющими ее уровень в крови: экстренное болюсное
внутривенное введение 10-20% глюкозы при гипогликемии, инсулин -
при гипергликемии более 16 ммоль/л.
6.1.7. Требования к лекарственной помощи
--------------------------------------------------T--------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦(продолжитель-¦
¦ ¦ность) лечения¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему По потребности¦
¦ ¦
¦ Средства, для лечения сердечной ¦
¦ недостаточности ¦
¦ Гипотензивные средства ¦
¦ Антиангинальные средства ¦
¦ Вазопрессорные средства ¦
¦ Противоаритмические средства ¦
¦ ¦
¦Средства, влияющие на кровь По потребности¦
¦ ¦
¦ Растворы и плазмозаменители ¦
¦ ¦
¦Электролиты, средства коррекции кислотно- По потребности¦
¦щелочного равновесия ¦
¦ ¦
¦Средства, влияющие на центральную нервную По потребности¦
¦систему ¦
¦ ¦
¦ Анксиолитики (транквилизаторы) ¦
¦ Прочие средства, влияющие на центральную ¦
¦ нервную систему ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, являются
средствами выбора в случаях инсульта, сопровождающегося выраженным
повышением давления - более 180/105 мм рт.ст. (уровень
убедительности доказательств С). В ходе лечения не рекомендуется
снижать артериальное давление ниже 160/90 мм рт.ст. (уровень
убедительности доказательств С).
Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на
ауторегуляцию церебральных сосудов, - ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), альфа-адреноблокаторы,
(бета-адреноблокаторы, агонисты центральных
альфа-адренорецепторов, вазодилататоры.
Средства для лечения сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ
Каптоприл является средством выбора для снижения артериального
давления у больных с инсультом (уровень убедительности
доказательств С).
Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг, если
систолическое артериальное давление не выше 200 мм рт.ст., или 25
мг, если систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст.
При необходимости применяется повторно в той же или вдвое
большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного
эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг каптоприла
артериальное давление снизилось на 15% от исходного, повторяют
введение препарата в той же дозе через 3 ч. Если артериальное
давление не изменилось или повысилось, назначают 25 мг
безотлагательно.
Эналаприл используется при необходимости экстренного
парентерального введения гипотензивного препарата (уровень
убедительности доказательств С).
Доза препарата титруется под контролем артериального давления,
обычно составляет 1,25 мг, разводится в 20 мл физиологического
раствора, вводится внутривенно медленно (в течение 5 мин.);
эффективным считают снижение систолического артериального давления
на 15% от исходного через 30-60 мин.
Кратность введения: при необходимости - каждые 6 ч.
Гипотензивные средства
Бета-адреноблокаторы
Пропранолол назначается в зависимости от уровня артериального
давления, при артериальном давлении 180/105-220/120 мм рт.ст. в
дозе 20-40 мг внутрь (уровень убедительности доказательств С), при
артериальном давлении свыше 220/120 мм рт.ст. - внутривенно в дозе
1 мг в течение 1 мин. (0,4 мл 0,25% раствора в 20 мл
физиологического раствора).
При необходимости инъекции повторяют с 2-минутным интервалом,
максимальная доза 10 мг.
Эсмолол применяется для экстренного снижения артериального
давления в виде внутривенной инфузии: первоначальная доза 0,5
мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин. в течение последующих
4 мин., гемодинамический эффект сохраняется в течение 60 мин.
после первого введения (уровень убедительности доказательств С).
Возможно повторное введение первоначальной дозы и увеличение
скорости введения до 0,1 мг/кг/мин.
Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг/кг/мин.
Альфа-бета-адреноблокаторы
Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения
артериального давления (уровень убедительности доказательств С).
Назначается внутривенно 1-2 мл 1% раствора в течение 1 мин,
при необходимости эту дозу повторяют до появления эффекта.
Возможно внутривенное капельное введение 5 мл 1% раствора в
200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора
глюкозы со скоростью 0,5 мг (2 мл раствора) в 1 мин. до получения
необходимой гипотензивной реакции.
Суммарно вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг).
Агонисты центральных альфа-адренорецепторов
Клонидин назначается в зависимости от уровня артериального
давления, при артериальном давлении 180/105-220/120 мм рт.ст. -
0,075-0,15 мг под язык (уровень убедительности доказательств С),
при артериальном давлении свыше 220/120 мм рт.ст. - внутривенно
0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная
доза 0,75 мг.
Верапамил применяется для купирования наджелудочковой
пароксизмальной тахикардии (уровень убедительности доказательств
С).
Вводится внутривенно 4 мг под контролем электрокардиограммы и
артериального давления.
Антиангинальные средства
Вазодилататоры
Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого
снижения артериального давления при повышении диастолического
артериального давления свыше 140 мм рт.ст. (уровень убедительности
доказательств С).
Средство первой линии для снижения артериального давления при
острой гипертонической энцефалопатии.
Начальная доза составляет 0,5-10 мкг/кг в мин., в дальнейшем
дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта.
Эффект достигается немедленно, однако он является
кратковременным.
Необходимо помнить, что лекарственное средство обладает
церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться
повышением внутричерепного давления.
Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом исходного
уровня артериального давления и способа введения (внутрь,
парентерально), а также общих противопоказаний к назначению
конкретного лекарства (бета-блокаторы противопоказаны при
бронхиальной астме, нарушениях проводимости сердца).
Вазопрессорные средства
Применяются в случае системной артериальной гипотензии -
снижении систолического артериального давления ниже 110 мм рт.ст.
(уровень убедительности доказательств С), лечение осуществляют под
контролем артериального давления (до 160/90 мм рт.ст.), числа
сердечных сокращений.
Бета-андреномиметики
Допамин применяют внутривенно капельно (уровень убедительности
доказательств С).
Первоначальная доза для внутривенной инфузии составляет 2-5
мкг/кг/мин.
В зависимости от гемодинамического эффекта (уровень
артериального давления, частота сердечных сокращений) - изменяют
скорость введения.
Норэпинефрин применяют в виде внутривенной инфузии раствора,
содержащего 80 мкг/мл норэпинефрина гидротартрата через
центральный венозный катетер с начальной скоростью 0,16-0,33
мл/мин., в зависимости от гемодинамического эффекта (уровень
артериального давления, частота сердечных сокращений) изменяют
скорость введения, поддерживая артериальное давление на уровне
160/90 мм (уровень убедительности доказательств С).
При использовании допамина, норэпинефрина необходимо
контролировать гиповолемию, устранить дефицит объема циркулирующей
крови, для чего применяют плазмозамещающие средства.
Противоаритмические средства
Назначают для купирования гемодинамически значимых нарушений
ритма сердца, сопровождающихся снижением системного артериального
давления и редукцией мозгового кровотока (уровень убедительности
доказательств С).
После купирования пароксизмов, при необходимости, больному
назначается антиаритмическая терапия для предупреждения повторных
пароксизмов.
Аденозина фосфат применяется для купирования наджелудочковой
пароксизмальной тахикардии (уровень убедительности доказательств
С).
Вводится быстро внутривенно 3 мг в течение 2 с. под контролем
электрокардиограммы и артериального давления.
При необходимости вводят повторно 6-12 мг.
При развитии атрио-вентрикулярной блокады на любом из этапов
введение препарата прекращают.
Амиодарон применяют для купирования пароксизмов мерцательной
аритмии, над- и желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности
доказательств С).
Вводят внутривенно капельно 5 мг/кг за 20-120 мин. под
контролем электрокардиограммы и артериального давления.
При необходимости продолжение инфузии до суточной дозы 1,2-1,8
г.
Соталол применяют для купирования пароксизмов мерцательной
аритмии, желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности
доказательств С).
Вводится внутривенно 20-120 мг в течение 10 мин. под контролем
электрокардиограммы и артериального давления.
При необходимости возможны повторные введения с интервалом 6 ч.
Прокаинамид применяют для купирования пароксизмов мерцательной
аритмии, над- и желудочковых тахиаритмий (уровень убедительности
доказательств С).
Внутрь при желудочковых нарушениях ритма применяют до 50
мг/кг/сут. в несколько приемов.
Внутривенно под контролем электрокардиограммы и артериального
давления 100 мг (не быстрее 50 мг/мин.).
При необходимости повторяют с 5-минутными интервалами,
максимальная доза 1 г.
Внутривенная инфузия проводится под контролем
электрокардиограммы и артериального давления: 15-18 мг/кг за 25-30
мин., затем 2-6 мг/мин., при необходимости через 3-4 ч. после
прекращения инфузии начинают прием препарата внутрь.
Лидокаин применяют при желудочковых аритмиях, особенно при
инфаркте миокарда (уровень убедительности доказательств С).
Вводят внутривенно болюсно 1-1,5 мг/кг, скорость инфузии 4
мг/мин. в течение 30 мин., далее - 2 мг/мин. в течение 2 ч., затем
1 мг/мин., при введении свыше 24 ч. еще больше уменьшить скорость
инфузии.
Обязательно электрокардиографическое мониторирование в ходе
введения лекарственного средства.
Средства, влияющие на кровь
С целью нейропротекции и коррекции нарушений метаболизма мозга
(уровень убедительности доказательств С) назначается
нейропротекторная терапия, в том числе антиоксиданты.
Глицин 0,1 применяется с целью нейропротекции в дозе 1 г (10
таблеток) под язык или за щеку однократно (уровень убедительности
доказательств С).
Магния сульфат применяется в дозе 10 мл 25% раствора
внутривенно медленно (уровень убедительности доказательств С).
Растворы и плазмозаменители
Являются препаратами первой линии в случае системной
артериальной гипотензии.
Декстран 70 вводят быстро путем внутривенной инфузии 200-400
мл, при необходимости повторяют введение еще 400 мл (уровень
убедительности доказательств С).
Если артериальная гипотония сохраняется или прогрессирует
(систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт.ст.),
добавляют вазопрессорные препараты.
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей
плазмы (при гиповолемии): изотонический раствор хлорида натрия
0,9% 200-400 мл внутривенно капельно.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Анксиолитики (транквилизаторы)
Диазепам эффективен при всех видах судорожных приступов
(уровень убедительности доказательств С).
Вводится в дозе 10-20 мг внутримышечно или внутривенно
медленно - со скоростью 2,5 мг/мин.
Необходимо контролировать ритм и частоту дыхания, так как
возможно угнетение дыхательного центра.
Оксиметилэтилпиридина сукцинат вводят внутривенно в дозе
100-200 мг (уровень убедительности доказательств С).
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Пирацетам назначают внутривенно 10-15 мл 20% раствора (уровень
убедительности доказательств С).
Назначение вазоактивных препаратов (пентоксифиллин,
аминофиллин, винпоцетин, циннаризин, ницерголин) не оказывает
протективного действия и не рекомендуется на этапе скорой
медицинской помощи (уровень убедительности доказательств D).
Использование мочегонных средств (фуросемид) на этапе оказания
скорой медицинской помощи в первые минуты, часы - первые сутки
является необоснованным и не рекомендуется (уровень убедительности
доказательств D).
6.1.9. Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.1.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
В условиях оказания скорой медицинской помощи не
рассматриваются.
6.1.11. Требования к диетическим назначениям
и ограничениям
В условиях оказания скорой медицинской помощи не
рассматриваются.
6.1.12. Информированное добровольное согласие пациента
при выполнении Протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в
письменном виде.
6.1.13. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
См. Приложение 3, 4.
6.1.14. Правила изменения требований
при выполнении Протокола и прекращение
действия требований Протокола
При отсутствии признаков инсульта (по результатам проведенных
диагностических исследований) формируется новая диагностическая
концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
инсульта, пациент переходит в протокол ведения больных с
|
