|
Стр. 2
передней соединительной артерии.
Психическая патология (кататония, депрессия, истерия) может
имитировать нарушения уровня бодрствования по типу ареактивности,
но при этом не обнаруживаются симптомы очагового нарушения функций
мозга.
2. Оценка менингеальных симптомов:
- ригидность затылочных мышц;
- симптом Кернига;
- симптомы Брудзинского;
- блефароспазм.
Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом
Кернига, симптомы Брудзинского, блефароспазм) чаще развивается при
геморрагическом инсульте (особенно при субарахноидальном
кровоизлияниии), но может быть обнаружен при обширном инфаркте
головного мозга, при инфаркте мозжечка. Появление менингеальных
симптомов в динамике заболевания может наблюдаться при
геморрагической трансформации инфаркта мозга, при нарастании отека
мозга.
При поражении лобной доли возможно развитие
псевдоменингеального синдрома.
3. Оценка нарушения черепной иннервации:
- зрачковых функций (анизокория, реакция на свет - прямая и
содружественная, на аккомодцию, конвергенцию);
- глазодвигательных функций;
- жевательной мускулатуры;
- лицевых мышц;
- бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);
- исследование чувствительности на лице.
Появление нарушений может быть связано как с первичным
поражением структур ствола мозга, так и вторичным стволовым
синдромом при нарастании отека мозга, развитии острой окклюзионной
гидроцефалии.
Нарушения бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия),
выявляемые в динамике заболевания, свидетельствуют о нарастании
отека мозга, синдроме вклинения нижних отделов ствола. Кроме того,
больные с нарушением глотания нуждаются в прицельном внимании при
оценке адекватности оксигенации.
4. Оценка нарушений двигательной системы (гемипарез,
парапарез, тетрапарез, монопарез, гиперкинезы, нарушения мышечного
тонуса).
5. Оценка нарушений мозжечковых и вестибулярных функций
(исследование статики, координации).
6. Оценка нарушений системы чувствительности.
7. Оценка нарушений высших корковых функций:
- памяти;
- устной и письменной речи (афазия, аграфия, алексия,
акалькулия);
- зрительно-пространственных нарушений (агнозия,
дезориентация).
8. Оценка зрительных расстройств:
- зрительной агнозии;
- изменения полей зрения.
Помимо выявления отдельных неврологических симптомов задачей
неврологического осмотра является идентификация характерных
неврологических синдромов, что составляет основу вазотопической
диагностики (т.е. определения сосудистого бассейна, в котором
произошло острое нарушение мозгового кровообращения) -
неотъемлемой части диагностики патогенетического механизма
развития ишемического инсульта.
Тщательное неврологическое обследование лежит в основе
суждения не только о локализации очагового поражения мозга, но и
предположительном его размере (величине). Классические
альтернирующие синдромы характерны для сосудистого поражения в
вертебрально-базилярной системе, различные синдромы полушарного
поражения - для вовлечения различных сосудистых стволов (бассейн
передней, средней мозговой артерии, тотальное или частичное
поражение бассейна кровоснабжаемой артерии). О небольшом размере
очага можно думать при выявлении синдрома лакунарного поражения
мозга.
Клинический неврологический синдром позволяет предположить и
этиологию инсульта, иными словами, взаимосвязь между местом,
размером поражения мозга и характером, природой сосудистого
поражения. Синдромы лакунарного поражения обусловлены, как
правило, окклюзией глубинной перфорирующей артерии вследствие
гипертонической церебральной ангиопатии. Тотальный или частичный
инфаркт в каротидном бассейне обычно обусловлен окклюзией
основного ствола или ветви средней мозговой артерии, окклюзией
передней мозговой артерии или внутренней сонной артерии. Окклюзия
может быть кардиогенной, из проксимальных отделов
атеросклеротически измененной артерии или вследствие тромбоза в
участке выраженного стеноза. Синдромы поражения
вертебрально-базилярной системы являются наиболее гетерогенными в
отношении этиологии и характера сосудистого поражения.
Диагностика неврологического синдрома может быть информативна
и в отношении вероятности кровоизлияния как причины инсульта. Это
маловероятно при синдроме лакунарного поражения, но более вероятно
для синдрома тотального полушарного поражения. По данным
литературы, кровоизлиянием в мозг вызваны в целом 25% синдромов
тотального поражения каротидного бассейна, 10% синдромов поражения
вертебрально-базилярной системы, 6% синдромов частичного поражения
каротидного бассейна и 5% синдромов лакунарного поражения.
Клиническая дифференциальная диагностика
характера инсульта: ишемический или
геморрагический
Вслед за подтверждением основного диагноза наиболее сложной и
ответственной задачей является точная и быстрая диагностика
характера инсульта, так как в острый период заболевания от этого в
значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения, в том
числе хирургического, и следовательно - прогноз для больного.
Наряду с тщательным неврологическим осмотром для этого необходимо
детально проанализировать анамнез, ход развития острого нарушения
мозгового кровообращения. В отсутствие томографических методов
исследования головы это выходит на первый план в постановке
диагноза.
Для ишемического инсульта (инфаркта мозга) характерны:
- предшествующие транзиторные ишемические атаки или
транзиторная монокулярная слепота;
- выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних
конечностей;
- патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде
мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца,
ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда,
пролапс митрального клапана и др.);
- развитие во время сна, после приема горячей ванны,
физического утомления, а также во время приступа мерцательной
аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса,
кровопотери;
- постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде
случаев ее мерцание, т.е. нарастание, уменьшение и вновь
нарастание клинических симптомов;
- возраст старше 50 лет;
- превалирование неврологической очаговой симптоматики над
общемозговой симптоматикой.
Для кровоизлияния в мозг характерны:
- длительно существующая артериальная гипертония, нередко с
кризовым течением;
- развитие инсульта во время эмоциональных или физических
перенапряжений;
- высокое артериальное давление в первые минуты, часы после
начала инсульта;
- возраст больных не является определяющим моментом, однако
для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон
по сравнению с кровоизлияниями;
- бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики,
приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному
состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в
ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных
инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии,
однако для нее типичны предвестники - расплывчатость зрения, туман
перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и
др.);
- характерный вид некоторых больных - багровосинюшное лицо,
особенно при гиперстенической конституции, и при этом тошнота или
неоднократная рвота;
- редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в
анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;
- выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную
боль в определенной области головы, предшествующие (за несколько
секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов.
Для субарахноидального кровоизлияния характерны:
- относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);
- начало заболевания внезапное, среди полного здоровья, во
время активной, особенно физической деятельности;
- первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль,
часто описываемая больными как "непереносимая", с возможной
потерей сознания;
- частое развитие эмоционального возбуждения, подъема
артериального давления, в последующем иногда гипертермии;
- наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность
затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига,
светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко при
отсутствии очаговой симптоматики;
- всегда - наличие крови в ликворе.
Ни один из приведенных признаков не может с абсолютной
точностью указывать на диагноз геморрагического или ишемического
инсульта. Имеет значение совокупность признаков и их выраженность.
Наряду с диагностикой характера инсульта (ишемический,
геморрагический), что важно для выбора лечебной тактики, имеет
значение целенаправленное обследование для обнаружения очагового
поражения мозжечка, которое характеризуется высоким риском
внезапного ухудшения состояния больного вследствие развития
жизнеугрожающих осложнений (острая окклюзионная гидроцефалия,
компрессия, дислокация и вклинение ствола) и требует особой
настороженности врача для своевременного проведения оперативного
вмешательства.
Для инсульта мозжечка характерны:
- внезапное появление сильной головной боли, чаще в
шейно-затылочной области, тошноты и рвоты;
- обычно сопровождается жалобами на головокружение и
неустойчивость при ходьбе;
- при неврологическом осмотре выявляется атаксия туловища,
конечностей, реже - признаки дисфункции ствола мозга, возможно
появление изолированных признаков менингизма;
- если очаг поражения большой, быстро наступает угнетение
сознания вплоть до комы вследствие прямой компрессии ствола и
препятствия оттоку ликвора из 4-го желудочка с развитием острой
окклюзионной гидроцефалии и повышения внутричерепного давления.
Инструментальные исследования
Компьютерная томография и магнитно-резонансная
томография головы
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
головы позволяют установить характер острого нарушения мозгового
кровообращения, локализацию очага поражения. Определение
локализации кровоизлияния или инфаркта в головном мозге необходимо
для планирования неотложных хирургических вмешательств, например,
при больших гематомах в мозге, инфарктах и кровоизлияниях в
мозжечок, сопровождающихся острой окклюзионной гидроцефалией.
Информация о размерах и локализации очага и состоянии ликворного
пространства важна для прогноза дальнейшего течения заболевания
(кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему редко имеет
хороший прогноз, тогда как малый глубинный инфаркт, локализованный
в белом веществе больших полушарий мозга, протекает благоприятно).
Компьютерная томография головного мозга является общепринятым
методом при постановке диагноза острого нарушения мозгового
кровообращения, лучшим для подтверждения или исключения
внутримозгового кровоизлияния и важным - для выявления
субарахноидального кровоизлияния.
Точность диагностики кровоизлияний в мозг при бесконтрастной
компьютерной томографии доходит до 100%.
Примерно в 80% случаев компьютерная томография мозга
обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую
инфаркту мозга, уже в течение первых 12-24 ч. после начала
заболевания.
При отсутствии данных компьютерной томографии в пользу
кровоизлияния и наличии клиникоанамнестических сведений,
свидетельствующих об остром нарушении мозгового кровообращения
ишемического характера, диагноз инфаркта мозга можно поставить с
большой точностью даже в отсутствие каких-либо изменений плотности
вещества головного мозга на томограммах, что часто случается в
первые часы после развития инсульта.
Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем
компьютерная томография, в первые часы инфаркта мозга и почти
всегда выявляет изменения вещества мозга, не видимые при обычной
компьютерной томографии, а также изменения в стволе головного
мозга. Однако магнитно-резонансная томография менее информативна
при кровоизлияниях в мозг, поэтому метод компьютерной томографии
по-прежнему широко используется.
Показания для проведения компьютерной
томографии и магнитно-резонансной томографии
головы при подозрении на инсульт
1. Помощь в разграничении инсульта от не инсульта:
- сомнения в отношении клинического диагноза инсульта;
- нечеткий анамнез внезапного начала очаговых неврологических
жалоб (вследствие снижения уровня бодрствования, комы, речевых
расстройств, отсутствия очевидцев);
- атипичные клинические проявления (постепенное начало,
припадки, отсутствие явных очаговых клинических симптомов);
- атипичное прогрессирование течения инсульта после его начала;
- молодой возраст пациента (менее 50 лет) без сосудистых
факторов риска.
2. Различение внутримозгового кровоизлияния, инфаркта мозга
(компьютерная томография должна быть сделана как можно скорее).
3. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (компьютерная
томография до люмбальной пункции).
4. Подозрение на инсульт мозжечка.
Спинномозговая пункция
Обнаружение крови в ликворе при спинномозговой пункции может
указывать или на кровоизлияние в мозг с прорывом крови в
желудочковую систему, или на субарахноидальное кровоизлияние, или
на редко встречающееся вентрикулярное кровоизлияние, или быть
следствием травмирования венозных сосудов в области прокола (так
называемая "путевая" кровь). В то же время ликвор прозрачен при
латеральной локализации кровоизлияния и малых гематомах, он может
быть таковым в первые несколько часов при кровоизлияниях смешанной
локализации: кровь обнаруживается в нем немного позднее, когда
люмбальная пункция уже выполнена. Следует подчеркнуть, что наряду
с целым рядом вопросов об интерпретации данных диагностической
спинномозговой пункции, ее проведение, особенно у больных с
явлениями нарастающего отека мозга может резко ухудшить их
состояние и даже спровоцировать вклинение мозгового ствола в
большое затылочное отверстие - ситуацию, почти всегда
неблагоприятную для жизни человека. Тем не менее, в случаях, когда
компьютерная томография или магнитно-резонансная томография
недоступны, и при отсутствии противопоказаний (подозрение на
высокое внутричерепное давление, воспалительные изменения в
поясничной области и др.) спинномозговая пункция может быть
рассмотрена как дополнительный диагностический метод у больных с
острым нарушением мозгового кровообращения. Подозрение на инсульт
мозжечка также является относительным противопоказанием к
спинномозговой пункции.
Спинномозговую пункцию всегда следует делать, если на
основании анамнеза и клинического осмотра предполагается диагноз
субарахноидального кровоизлияния, в том числе и в случае, когда
компьютерная томография головы, произведенная рано, в течение
нескольких дней, остается нормальной. Только данные анализа
спинномозговой жидкости будут единственным объективным
доказательством субарахноидального кровоизлияния.
Необходимо отметить, что тромболитическое лечение после
проведения спинномозговой пункции не проводится (уровень
убедительности доказательств D).
Для того чтобы отличить кровь, полученную вследствие
травматичной пункции, от кровоизлияния в субарахноидальное
пространство, спинномозговую пункцию следует делать только спустя,
по крайней мере, 12 ч. от начала развития симптоматики (требуется
около 12 ч., чтобы эритроциты подверглись лизису, гемоглобин
превратился в оксигемоглобин, что обеспечивает эффект
ксантохромии).
Офтальмоскопия
Состояние сосудов глазного дна позволяет предположительно
судить о ведущем сосудистом процессе (атеросклероз, артериальная
гипертония), в ряде случаев - предположить характер инсульта
(геморрагии на глазном дне), а также механизм ишемии мозга
(визуализация эмболов в артериях сетчатки). Отек диска зрительного
нерва в дебюте заболевания не типичен для инсульта и заставляет
пересмотреть диагноз в пользу объемного образования головного
мозга.
Электрокардиография
Патология сердца выявляется у большинства пациентов с острым
нарушением мозгового кровообращения. Электрокардиографическое
обследование помогает не только своевременно диагностировать
острый инфаркт миокарда, жизнеугрожающие нарушения ритма и
проводимости сердца, но и установить в ряде случаев причину
инсульта.
Электроэнцефалография
Показана в случае впервые возникшего эпилептического приступа,
особенно при парциальных припадках, при подозрении на синдром
Тодда, при подозрении на бессудорожный эпистатус (проявляется
внезапной спутанностью сознания).
Рентгенография легких, сердца
Рентгенография органов грудной клетки может оказаться полезной
в диагностике кардиальных нарушений (изменение конфигурации сердца
при клапанных пороках, расширение границ сердца при
гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии и т.д.) и
незаменимой при выявлении легочных осложнений (застойная,
аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
Рентгенография черепа
При указании в анамнезе на падение, ушиб головы (в том числе и
после или в момент развития неврологической симптоматики)
необходимо исключить костно-травматические изменения черепа.
Эхокардиография (трансторакальная, трансэзофагеальная)
В основном метод применяется для диагностики причины
состоявшегося инсульта и выбора оптимальной тактики предупреждения
повторного инсульта.
В первую очередь, показана больным молодого возраста при
отсутствии сосудистых факторов риска с целью выявления врожденной
патологии сердца, сопряженной с высоким риском инсульта (миксома,
аневризма и дефект межпредсердной перегородки). Проводится также
при наличии клинических, электрокардиографических или
рентгенологических данных в пользу эмбологенного заболевания
сердца или расслоения аорты.
Результаты эхокардиографии могут иметь значение при выборе
лечения: при обнаружении инфекционного эндокардита
тромболитическая терапия не проводится.
Холтеровское мониторирование
Холтеровское мониторирование назначается:
- при получении сомнительных данных стандартной
электрокардиографии;
- с целью диагностики транзиторных сердечных аритмий;
ассоциирующихся с высоким риском кардиоцеребральной эмболии
(пароксизмальная форма фибрилляции предсердий) или
гемодинамического инсульта (брадиаритмии, немая ишемия миокарда).
Суточное мониторирование артериального давления
Показано больным с подозрением на инсульт вследствие
сосудистой мозговой недостаточности (гемодинамический инсульт) на
фоне избыточного снижения артериального давления (нарушения
циркадного ритма с выраженным снижением артериального давления в
ночные часы - более 20% от дневного уровня, избыточная
антигипертензивная терапия).
Ультразвуковое исследование артерий и
церебральная ангиография
Обнаружение окклюзирующего процесса в сонных и позвоночных
артериях с помощью современных ультразвуковых методов также далеко
не всегда указывает на ишемический генез развившегося острого
нарушения мозгового кровообращения. Весьма часто пожилые люди, а
именно они составляют основной контингент больных с инсультом,
могут одновременно с выраженным атеросклерозом артерии головы,
сердца, нижних конечностей иметь и тяжелую артериальную гипертонию
- основную причину кровоизлияний в мозг.
При ишемических острых нарушениях мозгового кровообращения
рекомендуется проведение вначале ультразвукового сканирования
экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное
сканирование, и при обнаружении окклюзии сосуда или подозрении на
нее - панартериографии магистральных артерий головы или
артериографии на стороне поражения мозга. Своевременное выявление
окклюзирующего поражения экстра- или интракраниальных артерий
головы и, при наличии показаний, проведение ангиохирургической
коррекции важны для профилактики повторного инсульта.
Выявление окклюзии артерий, кровоснабжающих мозг, требует в
ряде случаев (при отсутствии противопоказаний) решения вопроса о
проведении внутриартериальной транскатетерной тромболитической
терапии.
Церебральная ангиография
Проводится также с целью уточнения причины субарахноидального
или паренхиматозного кровоизлияния при рассмотрении вопроса о
возможности оперативного лечения (клипирование аневризмы, удаление
гематомы).
Транскраниальная допплерография
Используется для диагностики патологии интракраниальных
артерий как причины инсульта и частого осложнения
субарахноидального кровоизлияния - церебрального вазоспазма. Кроме
того, транскраниальная допплерография применяется для оценки
эффективности проведения медикаментозного тромболизиса и лечения
церебрального вазоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии.
Оценка уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита имеет
прогностическое значение. У больных с гиперэритроцитозом
отмечается увеличение размера очага ишемии. Также оценка данных
показателей используется как основной критерий эффективности
проводимой гемодилюции.
Исследование электролитов плазмы крови при тяжелых формах
инсультов является крайне важным. Электролитный дисбаланс может
приводить к нарушениям функций мозга (например, при центральном
понтинном миелинолизе и гипонатриемии) и другим тяжелым
нарушениям. Так, гипонатриемия является наиболее частым
электролитным нарушением у тяжелых больных вне зависимости от
причины основного заболевания, но требует неотложной коррекции
только в тех случаях, когда натрий снижается в плазме ниже 120-125
ммоль/л, так как иначе может быстро развиться гипоосмолярная кома.
Гипернатриемия, напротив, сопровождается резким повышением
осмолярности плазмы, нарастанием величин гематокрита.
Исследование газового состава крови необходимо, прежде всего,
для определения показаний к проведению искусственной вентиляции
легких у тяжелых больных или коррекции тактики лечения у более
легких категорий пациентов.
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО ИНСУЛЬТА
Лечение цереброваскулярного инсульта направлено на сведение к
минимуму повреждения мозга, снижение уровня инвалидизации и
развития вторичных осложнений.
Выделяют следующие этапы медицинской помощи:
- догоспитальный этап: диагностика инсульта, проведение
комплекса неотложных лечебных мероприятий, осуществление
экстренной госпитализации больного;
- госпитальный этап: диагностика характера и патогенетического
подтипа инсульта, выбор оптимальной лечебной тактики,
осуществление лечебных мероприятий;
- реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике
инсульта.
На догоспитальном этапе помощь оказывается линейными или
специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской
помощи, реже - врачами общей практики. Неотложные лечебные
мероприятия включают обеспечение достаточной вентиляции легких и
оксигенации, поддержание стабильности системной гемодинамики,
купирование судорожного синдрома.
Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому по
возможности пациенты должны быть госпитализированы. Время
госпитализации должно быть минимальным от начала развития
неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 ч. от
дебюта заболевания. Противопоказанием для госпитализации больного
с острым нарушением мозгового кровообращения является агональное
состояние. В последнее время стал подниматься вопрос о возможности
ведения части больных с нетяжелыми инсультами на дому, однако
организационные аспекты такого подхода не разработаны.
Госпитализация больных с инсультом осуществляется в стационар,
имеющий отделение для больных с нарушениями мозгового
кровообращения с палатой интенсивной терапии, либо отделение
нейрореанимации, либо отделение реанимации со специально
выделенными койками и подготовленным персоналом. Показаниями для
направления в палату интенсивной терапии являются:
- нестабильная (прогрессирующая) неврологическая симптоматика
("инсульт в развитии");
- выраженный неврологический дефицит, требующий интенсивного
индивидуального ухода;
- дополнительные соматические расстройства.
В отделение реанимации госпитализируются пациенты, имеющие:
- измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);
- нарушения дыхания и глотания;
- тяжелые нарушения гомеостаза;
- декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и
иных функций на фоне острого нарушения мозгового кровообращения.
Лечение и реабилитация больных в специализированных
"инсультных" отделениях снижает смертность и частоту развития
тяжелой инвалидизации по сравнению с ведением пациентов в
неспециализированных отделениях (уровень убедительности
доказательств А).
Лечение больных в стационаре складывается:
- из общих медицинских мероприятий;
- специальных методов лечения разных видов инсульта;
- лечения сопутствующих неврологических нарушений;
- терапии соматических осложнений (если имеются);
- реабилитационных мероприятий.
Общими мероприятиями по осуществлению лечения больных с
инсультом являются:
- поддержание оптимального уровня оксигенации (при снижении
уровня оксигенации крови менее 95% назначают дополнительную
ингаляцию кислорода 3 л/мин.);
- мониторинг и коррекция сердечной деятельности, в том числе
артериального давления;
- постоянный контроль основных параметров гомеостаза
(кислотно-основное состояние, биохимические константы и др.);
- контроль за глотанием: при наличии дисфагии ставится
назогастральный зонд для профилактики аспирационной пневмонии и
обеспечения адекватного питания больного;
- контроль за функцией мочевого пузыря, кишечника;
- уход за кожными покровами;
- проведение пассивной гимнастики, массажа рук и особенно ног
с первых же часов (профилактика тромбоэмболии легочной артерии,
пролежней и ранних постинсультных контрактур) (см. протоколы
ведения больных "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при
хирургических и других инвазивных вмешательствах", "Пролежни").
При переводе больного на искусственную вентиляцию легких в
полном объеме проводятся мероприятия, детально изложенные в
руководствах по реаниматологии и нейрореаниматологии.
Геморрагический инсульт
Медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в
настоящее время нет. Важным является удаление гематомы открытым
или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и
воздействия на структуры мозга.
Основу консервативного лечения геморрагического инсульта
составляют:
- оптимизация артериального давления;
- общие мероприятия по поддержанию гомеостаза;
- коррекция сопутствующих неврологических нарушений;
- мероприятия по профилактике и лечению таких соматических
осложнений, как флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии,
пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и
т.д.
Применение эпсилон-аминокапроновой кислоты не показано.
Результатами современных исследований подтверждено, что
кровоостанавливающий эффект не достигается, в то же время
увеличивается риск развития тромбоэмболических осложнений (уровень
убедительности доказательств Е). Не используют викасол, дицинон,
фибриноген, хлорид кальция в связи с неэффективностью (уровень
убедительности доказательств D).
Гипотензивную терапию проводят, если систолическое
артериальное давление превышает 180 мм рт.ст. или диастолическое
артериальное давление превышает 105 мм рт.ст. Необходимо строгое
наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг
артериального давления каждые 30 мин. Артериальное давление
снижают осторожно не более чем на 20% от исходного значения в
течение 1-1,5 ч.
Если систолическое артериальное давление превышает 230 мм
рт.ст. и диастолическое артериальное давление более 140 мм рт.ст.
(по результатам двухкратного измерения с интервалом в 5 мин.), в
экстренном порядке назначают внутривенную инфузию нитропруссида
натрия.
При артериальном давлении менее 180/105 мм рт.ст. активная
антигипертензивная терапия не проводится, если нет специальных
показаний (например, острый инфаркт миокарда, расслаивающая
аневризма аорты).
У больных с субарахноидальным кровоизлиянием средством
снижения артериального давления может быть нимодипин, используемый
для предупреждения и купирования церебрального вазоспазма.
При артериальной гипотензии (систолическое артериальное
давление ниже 110 мм рт.ст.) назначают объемозамещающую терапию
(декстран). Если после коррекции дефицита объема циркулирующей
крови сохраняется артериальная гипотензия (особенно при
значительном снижении систолического артериального давления -
менее 90 мм рт.ст.), применяют препараты вазопрессорного действия
(допамин, норэпинефрин, фенилэфрин).
Субарахноидальное кровоизлияние
Основными принципами лечения субарахноидального кровоизлияния
являются: контроль артериального давления с помощью гипотензивных
препаратов, профилактика сосудистого спазма (блокаторы кальциевых
каналов - нимодипин), гиперволемии; профилактика судорог;
противоотечная терапия при развитии отека мозга; хирургическое
лечение аневризм (клипирование шейки аневризмы, баллонная окклюзия
и др.).
Сроки оперативного лечения в последние годы постоянно
пересматриваются. Одни группы нейрохирургов предпочитают проводить
операции в острый период кровоизлияния, т.е. в первые трое суток
после разрыва аневризмы до возможного развития спазма мозговых
сосудов, другие - в более поздний период, указывая, что в таких
условиях вероятность повторных кровоизлияний снижается, хотя
неврологический дефицит в меньшей степени регрессирует по
сравнению с операциями в остром периоде. Вероятность
восстановления больных, находящихся в коме или имеющих тяжелый
неврологический дефицит, весьма низкая, поэтому большинство
нейрохирургов отбирают более легких больных для хирургического
вмешательства.
Ишемический инсульт
Основой специфической терапии при ишемическом инсульте
являются два стратегических направления: реперфузия и нейрональная
протекция. Последняя направлена на предотвращение гибели слабо или
почти не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов,
располагающихся вокруг очага инфаркта (зона "ишемической
полутени"). Реперфузия ставит своей целью восстановление или
усиление кровотока по сосудам в области повреждения и
осуществляется путем тромболизиса, вазодилатации, увеличения
перфузионного давления и улучшения реологических свойств крови.
Тромболитическая терапия
при ишемическом инсульте
В настоящее время установлено (уровень убедительности
доказательств А), что пациенты, леченные внутривенным введением
тканевого активатора плазминогена в течение 3 ч. от начала
развития симптоматики, спустя 3 мес. имели, по крайней мере, на
30% меньший неврологический дефицит или его отсутствие по
сравнению с плацебо. Применение тканевого активатора плазминогена
сопровождалось 10-кратным возрастанием риска фатальных
кровоизлияний в мозг (с 0,3 до 3%) и клинически симптомных
геморрагий (с 0,6 до 6,4%), однако это не приводило к общему
увеличению смертности в группе получавших его больных.
Все больные в течение 3 ч. с начала развития признаков и
симптомов острого ишемического инсульта должны прицельно
рассматриваться на предмет проведения внутривенной
тромболитической терапии. Не рекомендуется проведение
тромболитической терапии в случае, когда:
- невозможно точное определение начала инсульта;
- инсульт диагностирован после сна;
- диагноз острого ишемического инсульта не установлен
неврологом;
- нет данных компьютерной томографии об инсульте (характер,
локализация, размер очага, наличие признаков отека мозга);
- нет возможности предотвратить и лечить кровотечение,
развившееся как осложнение.
Так как использование тромболитиков несет реальный риск
возникновения кровотечений, необходимо согласие пациента или
родственников перед началом терапии.
Три больших рандомизированных исследования были приостановлены
из-за увеличения кровоизлияний и смертности на фоне лечения
стрептокиназой. Стрептокиназа не должна использоваться у больных с
инсультом (уровень убедительности доказательств Е).
Эффективность и безопасность внутривенного введения урокиназы
больным с ишемическим инсультом находится в стадии изучения.
В настоящее время внутриартериальное введение тромболитиков
(рекомбинантная проурокиназа при инфарктах вследствие окклюзии
средней мозговой артерии, основной артерии) в период не более 6 ч.
от начала заболевания проводится лишь в исследовательских центрах
и не рекомендуется к широкому использованию.
Применение антикоагулянтной терапии (гепарины) оправдано в
следующих случаях (уровень убедительности доказательств С):
- эмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации;
- коагулопатии, такие как недостаточность системы протеинов С
или S, недостаточность активированного протеина С;
- травматическое повреждение экстракраниальных артерий
(диссекция), сопровождающееся клинической симптоматикой;
- экстра- или интракраниальные стенозы, сопровождающиеся
клинической симптоматикой в виде повторных транзиторных
ишемических атак или прогрессирующего инсульта;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови.
Ограничением к назначению гепаринов являются стойкое повышение
артериального давления (систолическое выше 180 мм рт.ст.), кома,
эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек,
различные геморрагические синдромы, геморрагический инфаркт,
обширный инфаркт (более 50% бассейна средней мозговой артерии).
Вместе с тем до сих пор нет четких доказательств эффективности
применения антикоагулянтов при остром инсульте даже у больных с
фибрилляцией предсердий. Антикоагулянтная терапия не имеет прямой
связи с уменьшением смертности и инвалидизации больных. Однако
имеются серьезные доказательства, что гепарин, в том числе
низкомолекулярный, действительно предотвращает сопутствующие
инсульту глубокие венозные тромбозы и, следовательно, риск
тромбоэмболии легочной артерии (уровень убедительности
доказательств В).
При ишемическом инсульте с первого дня заболевания в качестве
антиагрегантного средства применяют аспирин в дозе 325 мг/сут.
Пациентам, получившим тромболитичесую терапию, аспирин в первые
сутки не назначается.
Аспирин является доказано эффективным средством лечения в
острый период инфарктов мозга: при ишемическом инсульте,
подтвержденном с помощью компьютерной томографии, раннее
применение аспирина (в дозе 160-300 мг) снижает смертность и
частоту развития инвалидности, увеличивает вероятность полного
выздоровления (уровень убедительности доказательств А). Терапию
аспирином не стоит откладывать в тех случаях, когда нет
возможности проведения компьютерной томографии в первые 48 ч.
после инсульта. Возможно его применение в двух режимах - по
150-300 мг или в малых дозах по 1 мг/кг массы тела ежедневно. Риск
кровоизлияний при этом практически отсутствует. Однако часто
обычный аспирин не может использоваться у больных, имеющих язвы
желудка и 12-перстной кишки. В этих случаях применяются его
специальные лекарственные формы (тромбоАСС, аспирин-кардио и др.).
При дисфагии аспирин можно назначать в свечах.
При непереносимости аспирина возможно применение дипиридамола,
тиклопидина, клопидогреля, однако на сегодняшний день данные о
применении этих средств в остром периоде ишемического инсульта
отсутствуют (уровень убедительности доказательств С).
Вазоактивные препараты
Наряду с аспирином мягкое антиагрегантное действие оказывают и
вазоактивные препараты (винпоцитин, пентоксифиллин), улучшающие
микроциркуляцию за счет других эффектов (уровень убедительности
доказательств С). Однако клиническое использование вазоактивных
препаратов не всегда дает ожидаемые результаты, возможно, в силу
того, что они увеличивают внутричерепное давление, снижают среднее
артериальное давление и оказывают шунтирующий эффект, отвлекая
кровь от зоны ишемии. Представляется оправданным применение их при
нарушениях кровообращения преимущественно на уровне
микроциркуляторного русла. Их реальная роль в развитии
коллатерального кровоснабжения очага ишемии еще изучается (это
касается, прежде всего, аминофиллина, положительный эффект
которого нередко отмечается в клинической практике).
С целью увеличения церебральной перфузии и улучшения
реологических свойств крови применяется гемодилюция
низкомолекулярными декстранами (молекулярная масса около 35000 и
др.), при уровне гематокрита выше 40%, в объемах (дозах),
обеспечивающих его снижение до 33-35%. При этом у лиц с выраженной
кардиальной или почечной патологией и высоким артериальным
давлением необходимо следить за состоянием центральной
гемодинамики для предотвращения развития отека легких, а также за
уровнем креатинина, мочевины и глюкозы в крови. Введение декстрана
с целью коррекции гематокрита более 7-8 сут., начиная с момента
развития инсульта, не оправдано (уровень убедительности
доказательств С).
Меры по восстановлению и поддержанию системной гемодинамики
могут иметь решающее значение для улучшения церебральной перфузии.
Необходима своевременная диагностика и лечение гемодинамически
значимых нарушений ритма сердца, ишемии миокарда.
Гипотензивная терапия
Гипотензивную терапию проводят, если систолическое
артериальное давление превышает 180 мм рт.ст., и диастолическое
артериальное давление - 105 мм рт.ст. Необходимы строгое
наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг
артериального давления каждые 30 мин. Артериальное давление
снижают не более чем на 20% от исходного в течение 1-1,5 ч. У лиц
с гипертоническим анамнезом или при отсутствии анамнестических
сведений об уровне артериального давления до инсульта артериальное
давление не снижают ниже 160/90 мм рт.ст.
Экстренное снижение необходимо при систолическом артериальном
давлении, превышающем 220 мм рт.ст., и диастолическом - более 120
мм рт.ст.; гипотензивные препараты вводятся парентерально
(проксодолол, эсмолол, клонидин, эналаприл, каптоприл).
При систолическом артериальном давлении 180-220 мм рт.ст. и
диастолическом артериальном давлении 105-120 мм рт.ст.
гипотензивные препараты применяют внутрь (каптоприл, эналоприл,
клонидин, пропранолол, никардипин).
При диастолическом артериальном давлении, превышающем 140 мм
рт.ст., либо при неэффективности назначенной гипотензивной
терапии, а также при необходимости проведения длительного
управляемого снижения артериального давления и удержания его в
пределах не более 180/105 мм рт.ст. возможно использование
нитропруссида натрия.
При артериальной гипотензии (систолическое артериальное
давление ниже 110 мм рт.ст.) необходимо проводить
объемозаместительную терапию (декстран - молекулярная масса около
35000, декстран - молекулярная масса около 60000, возможно
дополнительное использование препаратов вазопрессорного действия
(допамин, норэпинефрин, фенилэфрин).
Нейропротекторы
Нейропротекция - второе стратегическое направление в терапии
ишемических инсультов.
В настоящее время выделяется целый спектр лекарственных
препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами (уровень
убедительности доказательств С): постсинаптические антагонисты
глутамата (препараты магния); пре- и постсинаптические ингибиторы
глутамата (глицин, семакс); блокаторы кальциевых каналов;
антиоксиданты (витамин Е, оксиметилэтилпиридина сукцинат,
милдронат, тиоктовая кислота); ноотропы (пирацетам, церебролизин)
и другие (цито-мак, цитохром С, коэнзим Q, инозие-F).
Целесообразность их применения доказана только в экспериментальных
условиях. Клинических доказательств эффективности у подавляющего
большинства нейропротекторных препаратов до сих пор нет. Однако
использование препаратов магния, антиоксидантов и ноотропов
представляется обоснованным. Обширность и тяжесть очагового
поражения вещества мозга вследствие ишемии диктует в ряде случаев
необходимость использования препаратов, имеющих различные
механизмы нейропротекторного действия (уровень убедительности
доказательств С).
Хирургические методы лечения
Хирургические методы лечения при инфарктах мозжечка на фоне
острой окклюзионной гидроцефалии, а также дренирование желудочков
мозга в настоящее время применяются с эффективностью как
жизнесберегающие операции (уровень убедительности доказательств
С). Целесообразность других оперативных вмешательств в остром
|
