|
Стр. 7
очаговых неврологических жалоб у соответствующего пациента при
исключении других состояний, которые могут проявлять себя сходным
образом.
В большинстве случаев геморрагический инсульт начинается
внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов. Жалобы быстро
нарастают и представлены сочетанием общемозговых расстройств
(головная боль, тошнота, рвота) и очаговых симптомов,
обусловленных поражением конкретной зоны мозга.
Среди двигательных расстройств выявляются: слабость или
неловкость всей половины тела (гемипарез) или ее части;
одновременная двусторонняя слабость (парапарез, тетрапарез);
затруднение глотания (дисфагия); неустойчивость (атаксия).
Речевые расстройства проявляются в виде: трудности понимания
или воспроизводства устной речи (афазия); трудности чтения
(алексия), письма (аграфия); трудности счета (акалькулия);
невнятной речи (дизартрия).
Среди расстройств чувствительности проявляются:
соматосенсорные изменения чувствительности на всей половине тела
(гемигипестезия) или на части ее; зрительные - утратой зрения на
один глаз, полностью или частично (преходящий монокулярный
амавроз), нарушением полей зрения (гемианопсия, квадрантная
гемианопсия), двусторонней слепотой, двоением (диплопия).
Вестибулярные расстройства проявляются: ощущением вращения
(головокружение); поведенческие (когнитивные) - амнезией,
затруднением в одевании, причесывании, чистке зубов (апраксия);
дезориентацией в пространстве.
Сопутствующие жалобы могут быть важны для определения
сосудистого или несосудистого характера процесса.
Эпилептические припадки чаще отмечаются при геморрагическом
инсульте или тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой
артерии.
Рвота характерна для инсульта в задней черепной ямке, большого
полушарного инсульта, рвота в течение 2 ч. от начала инсульта
очень типична для внутримозгового кровоизлияния.
Утрата сознания не типична для инсульта, особенно сразу после
его начала. Если она возникает, возможно, имеет место инсульт в
задней черепной ямке, большое супратенториальное кровоизлияние,
субарахноидальное кровоизлияние (если нет очаговых изменений).
Обширные и большие инфаркты мозга могут приводить к коме через 2-3
дня от начала инсульта.
Физикальное обследование включает проведение термометрии:
повышение температуры не является типичным для инсульта и может
свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция
дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) или
первично-воспалительных заболеваниях нервной системы (менингит,
энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение - фактор риска инсульта,
часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным
диабетом, артериальной гипертонией. Наличие отеков может
свидетельствовать о сердечной недостаточности, в том числе и на
фоне артериальной гипертонии.
Оценка кожных покровов: выраженная отечность и гиперемия лица
(по типу плеторы) типичны для лиц, страдающих артериальной
гипертонией и эритроцитозом (ассоциируются с высоким риском
кровоизлияний); высыпания на коже могут наблюдаться при
инфекционном заболевании; геморрагический синдром отмечается при
коагулопатии, инфекционном эндокардите (факторы риска развития
мозговых геморрагических осложнений); диффузный цианоз характерен
для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении
проходимости верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: гиперпульсация крупных сосудов
на шее, напряженный пульс на лучевых артериях характерны для
артериальной гипертонии.
Выслушивание сосудистого шума над черепом может
свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на
частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают
гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на
исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит
пульса, с целью выявления фибрилляции предсердий - ведущей причины
кардиоцеребральной эмболии, ассоциирующейся с высоким риском
вторичной геморрагии в ишемизированную ткань). Оценивают
артериальное давление на периферических артериях с целью выявления
артериальной гипертонии, определения ее тяжести. Аускультация
сердца проводится с целью выявления клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на
увеличение печени: жировой гепатоз при злоупотреблении алкоголем,
хронический гепатит, цирроз печени сопровождаются нарушением
синтеза факторов свертывания крови, что может приводить к
геморрагическим осложнениям.
Хронический нефрит, осложненный артериальной гипертонией,
азотемией (хронической почечной недостаточностью), также является
фактором риска кровоизлияния в мозг.
Неврологический осмотр проводится с целью выявления
неврологических симптомов, на основании которых можно судить о
месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня
бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное
сознание - оглушение - сомноленция - сопор - кома) используется
шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения
мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта.
Вместе с тем, выраженность расстройств зависит от обширности
поражения мозга. Нарастание нарушений функций мозга, появление
новых очаговых неврологических симптомов или усугубление ранее
имевшихся типичны для обширного поражения, сопровождающегося
отеком мозга, острой окклюзионной гидроцефалией, а также
повторного инсульта.
Для кровоизлияния в мозг типично наличие выраженных
общемозговых расстройств (головная боль, тошнота, рвота, снижение
уровня бодрствования), менингеального синдрома (ригидность
затылочных мышц, симптом Кернига, блефароспазм) и симптомов
очагового нарушения функций мозга (соответствующих локализации
гематомы).
Для субарахноидального кровоизлияния характерно внезапное
появление сильнейшей головной боли, тошноты, рвоты, возможна
утрата сознания, выявляется менингеальный синдром, очаговые
симптомы нарушения функций мозга отсутствуют или выражены
умеренно, однако при развитии вазоспазма, осложняющегося
присоединением ишемического поражения мозга, выраженность их может
быть значительной.
Компьютерно-томографическое исследование головного мозга
проводится для уточнения характера и локализации поражения мозга,
является наиболее информативными (международным стандартом) для
верификации геморрагической этиологии поражения мозга. При
компьютерной томографии могут быть обнаружены такие структурные
аномалии сосудов - причины кровоизлияния, как аневризмы,
артерио-венозные мальформации, опухоли мозга, а также осложнения -
внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалия. Введение
рентгеноконтрастных веществ увеличивает вероятность выявления
сосудистых аномалий.
Офтальмоскопия позволяет оценить состояние глазного дна и
микроциркуляции. Выявление застойных дисков зрительных нервов в
первые часы заболевания не характерно для инсульта. Могут быть
выявлены кровоизлияния в сетчатку.
Комплекс оценки общевоспалительных реакций позволяет уточнить
этиологию поражения мозга, исключить первично-воспалительные
заболевания головного мозга (менингит, энцефалит), исключить
соматические воспалительные причины ухудшения состояния больного с
инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекции
дыхательных путей, мочевыводящих путей. Раннее выявление
сочетанного повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза
со сдвигом формулы влево, гиперфибриногенемия свидетельствуют о
наличии воспалительного заболевания, в том числе и о возможном
инфекционном эндокардите. Однако подобные изменения, за
исключением выраженного увеличения скорости оседания эритроцитов,
отмечаются и при геморрагическом инсульте.
Электрокардиография выполняется для исключения острой
коронарной патологии.
Магнитно-резонансная томография головного мозга проводится для
уточнения характера и локализации поражения мозга, а также
диагностики неврологических осложнений инсульта при
прогрессирующем течении заболевания - отек мозга с дислокацией
стволовых структур, острая окклюзионная гидроцефалия,
геморрагическая трансформация инфаркта мозга. Магнитно-резонансная
томография головного мозга может использоваться для уточнения
природы инсульта у больных на 2-3-й нед. заболевания (в случае
поздней госпитализации), когда патологический очаг при
компьютерно-томографическом исследовании становится изоденсивным
по плотности. При магнитно-резонансной томографии головного мозга
в случае наличия геморрагического компонента неизменно
обнаруживаются изменения, обусловленные накоплением ферритина.
Кроме того, магнитно-резонансная томография головного мозга
информативна для выявления аномалий сосудов - аневризм,
мальформаций, особенно каверном.
Рентгенологическое исследование черепа проводится в процессе
исключения травматических поражений костей черепа больным, имеющим
следы ушибов, ран, а также больным, имеющим в анамнезе указания на
ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических
нарушений.
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии
(глюкоза менее 3 ммоль/л) или гипергликемии, сопровождающихся
дополнительным расстройством функций мозга и снижением уровня
бодрствования.
Исследование уровня креатинина необходимо для исключения
терминальной почечной недостаточности как причины нарушений
функций мозга.
Спинномозговая пункция и исследование цереброспинальной
жидкости проводятся для уточнения характера поражения мозга -
воспалительного, опухолевого, геморрагического. Выявление примеси
крови в спинномозговой жидкости может свидетельствовать о
геморрагическом характере инсульта, однако в ряде случаев - при
травматичной люмбальной пункции - определяется "путевая" кровь.
Для дифференцирования происхождения примеси крови в ликворе
необходимо определение оксигемоглобина, который появляется в
ликворе через 12 ч. после церебрального события и обеспечивает
эффект ксантохромии. Цитологическое исследование клеток
спинномозговой жидкости, исследование физических свойств и уровня
белка в спинномозговой жидкости информативны при определении
воспалительного генеза заболеваний головного мозга. Для уточнения
конкретной причины заболевания необходимы бактериологическое и
серологические исследования спинномозговой жидкости. Эти
исследования проводят при выявлении у больного изолированного
менингеального синдрома и отсутствии признаков визуализации крови
в субарахноидальном пространстве при компьютерно-томографическом
исследовании, а также отрицательном результате исследования
ликвора на наличие примеси крови и оксигемоглобина (что возможно
при относительно рано проведенной люмбальной пункции - менее 12 ч.
от начала заболевания).
Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости показаны в
случае подозрения на опухолевое поражение мозга, которое часто
осложняется кровоизлиянием. Исследование уровня глюкозы в
спинномозговой жидкости информативно для диагностики
туберкулезного поражения, которое сопровождается выраженной
гипогликорахией (глюкоза в ликворе менее половины значения уровня
глюкозы крови).
6.4.5. Требования к лечению стационарному
-----------T--------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+----------+--------------------------------------+--------------+
¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии Согласно ¦
¦ центральной нервной системы и алгоритму ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии Согласно ¦
¦ центральной нервной системы и головного алгоритму ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦A01.23.003 Пальпация при патологии центральной Согласно ¦
¦ нервной системы и головного мозга алгоритму ¦
¦ ¦
¦A01.23.004 Исследования чувствительной и Согласно ¦
¦ двигательной сферы при патологии алгоритму ¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A01.31.011 Пальпация общетерапевтическая Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A01.31.012 Аускультация общетерапевтическая Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A02.09.001 Измерения частоты дыхания Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A02.12.001 Исследование пульса Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A02.12.002 Измерение артериального давления на Согласно ¦
¦ периферических артериях алгоритму ¦
¦ ¦
¦A02.31.001 Термометрия общая Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A25.23.001 Назначение лекарственной терапии при Согласно ¦
¦ заболеваниях центральной нервной алгоритму ¦
¦ системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A25.23.002 Назначение диетической терапии при Согласно ¦
¦ заболеваниях центральной нервной алгоритму ¦
¦ системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного Согласно ¦
¦ режима при заболеваниях центральной алгоритму ¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A02.26.003 Офтальмоскопия По потребности¦
¦ ¦
¦В03.016.01 Комплекс исследований для оценки По потребности¦
¦ общевоспалительных реакций ¦
¦ ¦
¦A04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий По потребности¦
¦ ¦
¦A06.12.032 Церебральная ангиография По потребности¦
¦ ¦
¦A05.23.002 Магнитно-резонансная томография По потребности¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A06.23.004 Компьютерная томография головы с По потребности¦
¦ контрастированием структур головного ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦A09.05.020 Исследование уровня креатинина По потребности¦
¦ в крови ¦
¦ ¦
¦A09.05.023 Исследование уровня глюкозы По потребности¦
¦ в крови ¦
¦ ¦
¦A09.05.030 Исследование уровня натрия По потребности¦
¦ в крови ¦
¦ ¦
¦A09.05.031 Исследование уровня калия По потребности¦
¦ в крови ¦
¦ ¦
¦A09.05.038 Исследование осмолярности крови По потребности¦
¦ ¦
¦A09.23.001 Цитологическое исследование клеток По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦A09.23.002 Определение крови в спинномозговой По потребности¦
¦ жидкости ¦
¦ ¦
¦A09.23.004 Исследование уровня глюкозы в По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦A09.23.005 Исследование уровня белка в По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦A09.23.006 Тесты на аномальный белок в По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦A09.23.007 Бактериологическое исследование По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦A09.23.008 Исследование физических свойств По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦A09.23.010 Серологические исследования По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности¦
¦ ¦
¦A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных По потребности¦
¦ средств ¦
¦ ¦
¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности¦
¦ ¦
¦A11.23.001 Спинномозговая пункция По потребности¦
¦ ¦
¦A12.05.014 Исследование времени свертывания По потребности¦
¦ нестабилизированной крови или ¦
¦ рекальцификации плазмы ¦
¦ неактивированное ¦
¦ ¦
¦A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови По потребности¦
¦ ¦
¦A12.05.027 Определение протромбинового По потребности¦
¦ (тромбопластинового) времени в крови ¦
¦ или в плазме ¦
¦ ¦
¦A12.05.041 Время свертывания плазмы, По потребности¦
¦ активированное змеиными ядами ¦
¦ ¦
¦A12.05.042 Время свертывания плазмы, По потребности¦
¦ активированное каолином и ¦
¦ (или) кефалином ¦
¦ ¦
¦A12.23.001 Серологические исследования ликвора По потребности¦
¦ ¦
¦A16.23.010 Внечерепной желудочковый шунт По потребности¦
¦ ¦
¦A16.23.019 Удаление гематомы головного мозга По потребности¦
¦ ¦
¦A16.23.025 Стереотаксические операции на головном По потребности¦
¦ мозге ¦
¦ ¦
¦A16.23.029 Перевязка кровеносных сосудов По потребности¦
¦ ¦
¦A16.23.030 Эндоваскулярные окклюзирующие По потребности¦
¦ операции ¦
¦ ¦
¦A19.23.001 Упражнения, направленные на По потребности¦
¦ уменьшение спастики ¦
¦ ¦
¦A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях По потребности¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A21.23.001 Массаж при заболеваниях центральной По потребности¦
¦ нервной системы ¦
¦ ¦
¦A21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях По потребности¦
¦ центральной нервной системы ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено
на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от
давности и особенностей течения заболевания, тяжести состояния
больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной
осматривается: в острейший период инсульта (1-10-е сут. от начала
заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 30 сут. - не менее
1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических
расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра
увеличивается: до 4-6 раз в сутки.
При нестабильности артериального давления увеличиваются
частота измерения артериального давления, числа сердечных
сокращений (каждые 15-30 мин. - каждые 2 ч.) в зависимости от
проводимой терапии.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении
соматических нарушений, чаще - инфекции дыхательных, мочевыводящих
путей. Динамическая термометрия информирует об эффективности
лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки
(утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают
(не менее 4 раз в сутки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают
состояние кожи:
- сниженный тургор может быть следствием дегидратации
вследствие некорректного использования диуретиков;
- диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в
частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей,
- возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у
тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, пальпацию мягких тканей
нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких
вен, преимущественно - в паретичной ноге: конечность несколько
увеличивается в объеме, повышается кожная температура, появляется
отечность мягких тканей. При пальпации возможно обнаружение
уплотненных вен.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на
характер дыхания, ритмичность, наличие пауз (появление
патологических типов дыхания - Чейна-Стокса, Биота -
свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции
стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка
эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию,
воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на
исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит
пульса, наличие фибрилляции предсердий). Оценивают артериальное
давление на периферических артериях с целью выявления артериальной
гипертонии, определения эффективности медикаментозной коррекции
уровня артериального давления.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на
выявление симптомов острого стрессорного язвенного поражения
желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у
тяжелых больных с инсультом.
Мочевыделительная система исследуется с целью
обнаружения/исключения воспалительной патологии почек, оценки
мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых
мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с симптомами очаговой
дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику
состояния сознания/уровня бодрствования. Снижение уровня
бодрствования до сомноленции и далее до сопора может быть
начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта,
таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия, прорыв
крови в желудочки. Появление на этом фоне симптомов нарушения
функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков
на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора
вверх, разностояние глазных яблок по вертикали, "плавающие"
движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует
о прогрессировании осложнений, нарастающем смещении ствола и
сдавлении стволовых структур и является прогностически
неблагоприятным признаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового
поражения мозга, отличной от ранее имевшейся, может
свидетельствовать о повторном инсульте той же или другой
локализации.
При неврологическом осмотре оценивают состояние глотания. При
поперхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке
назогастрального зонда для обеспечения питания и введения
лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера
инсульта и тяжести соматического состояния.
Назначение режима и диеты направлено на предотвращение
возможных осложнений.
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня
бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового
поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной
гипертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей,
может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление
нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже - кровоизлияния
на глазном дне.
Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций
проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на
предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления
и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевых
путей).
Ультразвуковое исследование сосудов может обнаружить косвенные
признаки причины кровоизлияния - наличие артерио-венозной
мальформации, аневризмы. Ультразвуковое исследование артерий
методом транскраниальной допплерографии проводится с целью
выявления и оценки обратимости явлений вазоспазма у больных с
субарахноидальным кровоизлиянием.
Церебральная ангиография проводится с целью выявления причины
развития геморрагического инсульта. В первую очередь оно показано
пациентам - кандидатам для хирургического лечения для уточнения
источника кровоизлияния. По результатам исследования решается
вопрос о выборе тактики лечения (консервативное, хирургическое) и
метода оперативного вмешательства.
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и
решения вопроса об изменении тактики ведения больного и
хирургическом вмешательстве требуется проведение компьютерной
томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде
сглаженности (вплоть до исчезновения) конвекситальных борозд,
сдавлении бокового желудочка на стороне очага поражения мозга. При
нарастании отека присоединяются признаки смещения стволовых
структур.
Контроль гемоглобина проводится для косвенной оценки
гематокрита и адекватности инфузионной терапии. Повышенный уровень
гемоглобина может косвенно свидетельствовать о дегидратации.
Исследование фибриногена, антитромбина III, времени
свертывания крови, тромбопластинового времени, протромбинового
времени проводится с целью оценки состояния свертывающей системы
крови у больных, получавших ранее лечение антикоагулянтами,
тромболитиками, для решения вопроса о проведении терапии
специфическими средствами коррекции состояния системы гемостаза.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения
средствами, изменяющими ее уровень в крови. Кроме того, повышение
уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде
инсульта, может потребовать назначения инсулина или пероральных
сахароснижающих средств.
Исследование калия в крови и осмолярности плазмы направлено на
выявление нарушений электролитного баланса, связанных с
применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическими
диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л.
Исследование натрия необходимо для исключения гипонатриемии,
которая часто сопровождает субарахноидальное кровоизлияние
(вследствие неадекватной выработки антидиуретического гормона) и в
целом является наиболее частым электролитным нарушением у тяжелых
больных вне зависимости от причины основного заболевания, но
требует неотложной коррекции только в тех случаях, когда натрий
снижается в плазме ниже 120-125 ммоль/л, так как иначе может
быстро развиться гипоосмолярная кома.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью
оценки эффективности оксигенации и ее коррекции при гипоксии. При
уровне сатурации < 95% назначается дополнительная оксигенотерапия
(ингаляция) кислорода со скоростью подачи газа 3 л/мин.
Спинномозговая пункция и исследование ликвора (физические
свойства, белок, цитологическое исследование, выявление примеси
крови) проводятся в динамике заболевания при необходимости
исключения воспалительных осложнений (асептический или
инфекционный менингит, вентрикулит), при подозрении на повторное
кровоизлияние. При субарахноидальном кровоизлиянии в ряде случаев
люмбальная пункция и извлечение ликвора проводятся с лечебной
целью (санационная пункция).
Лечебная физкультура, массаж, упражнения, направленные на
уменьшение спастики, рефлексотерапия при заболеваниях центральной
нервной системы назначаются с целью предупреждения развития
соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз), мышечных
контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений
(см. ниже).
Удаление гематомы показано пациентам с объемом гематомы свыше
40 куб. см. Менее травматичным может быть стереотаксическое
удаление гематомы.
При кровоизлиянии в мозжечок более 3 см в диаметре, а также
при наличии признаков компрессии ствола и окклюзионной
гидроцефалии вследствие обструкции желудочковой системы
выполняется операция декомпрессивной трепанации и удаления
гематомы.
При верификации при компьютерной томографии или
магнитно-резонансной томографии головного мозга острой
окклюзионной гидроцефалии проводятся вентрикулостомия и наружное
вентрикулярное дренирование.
При выявлении аневризмы или артериовенозной мальформации
возможно проведение перевязки кровеносных сосудов или
эндоваскулярных окклюзирующих операций.
После оперативного вмешательства больным необходимо проведение
повторной компьютерной или магнитно-резонансной томографии
головного мозга с целью оценки эффективности операции и для
выявления периоперативных осложнений, которые могут повлиять на
выбор дальнейшего лечения.
6.4.7. Требования к лекарственной помощи
--------------------------------------------------T--------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦(продолжитель-¦
¦ ¦ность) лечения¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Средства, влияющие на кровь По потребности¦
¦ ¦
¦ Средства, влияющие на систему свертывания ¦
¦ крови ¦
¦ Растворы и плазмозаменители ¦
¦ ¦
¦Средства, влияющие на сердечно-сосудистую По потребности¦
¦систему ¦
¦ ¦
¦Средства для лечения заболеваний почек и По потребности¦
¦мочевыводящих путей ¦
¦ ¦
¦ Диуретики ¦
¦ ¦
¦Электролиты, средства коррекции кислотно- По потребности¦
¦щелочного равновесия ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического
инсульта в настоящее время нет. Основу лечения геморрагического
инсульта составляют: оптимизация артериального давления; общие
мероприятия по поддержанию гомеостаза; коррекция сопутствующих
неврологических нарушений; мероприятия по профилактике и лечению
таких соматических осложнений, как флеботромбоз, тромбоэмболии
легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы
желудочно-кишечного тракта и т.д.
Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее
кровоостанавливающее действие по результатам современных
исследований не достигает цели, в то время как опасность развития
тромбоэмболии легочной артерии увеличивается (уровень
убедительности доказательств D).
Средства, влияющие на кровь
Средства, влияющие на систему свертывания крови
Препараты с гемостатическими свойствами назначаются при
признаках продолжающегося кровотечения или при выявлении дефицита
факторов свертывания крови.
Менадиона натрия бисульфит назначается дополнительно при
кровоизлиянии, обусловленном передозировкой оральных (непрямых)
антикоагулянтов и увеличении международного нормализованого
отношения свыше 4,5 (уровень убедительности доказательств С).
Вводится по 15-30 мг в сутки внутрь (максимальная суточная
доза 60 мг), внутримышечно по 10-30 мг, внутривенно 5-15 мг в 5%
растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.
Улучшение протромбинового времени или международного
нормализованого отношения наступает на 2-4-й день, поэтому
введение целесообразно сочетать с одновременным применением
свежезамороженной плазмы.
Этамзилат уменьшает выраженность капиллярных и паренхиматозных
кровотечений сосудистого генеза, не влияет на свертывание крови.
Возможно применение при гипертонических кровоизлияниях по типу
геморрагического пропитывания (уровень убедительности
доказательств С). Назначается внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора
3 раза в день - в течение 5-7 дней, далее - внутрь по 250 мг 3
раза в день до 3 нед.
Требуется осторожность при высоком риске тромботических
осложнений.
Растворы и плазмозаменители
Низкомолекулярные декстраны применяются при проведении
гиперволемической гемодилюции у больных с субарахноидальным
кровоизлиянием (уровень убедительности доказательств С):
Декстран 40 назначают по 200-400 мл внутривенно капельно в
течение 30-60 мин. 1-2 раза в день (суточная доза 400-800 мл).
Длительность лечения 5-7 дней.
При субарахноидальном кровоизлиянии препаратами выбора
являются цереброселективные блокаторы кальциевых каналов,
используемые для профилактики и лечения вазоспазма и
предупреждения отсроченной ишемии мозга (уровень убедительности
доказательств А).
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Нимодипин применяют с целью предотвращения и лечения
церебрального вазоспазма (уровень убедительности доказательств А).
Назначается для приема внутрь в дозе 0,6 г 4 раза в сутки или
в виде внутривенной инфузии через инфузомат 1-2 мг/ч под контролем
артериального давления и числа сердечных сокращений.
Длительность лечения устанавливается индивидуально, обычно
составляет: парентеральное введение 5-7 сут, внутрь - до 3 нед.
Средства для лечения заболеваний почек
и мочевыводящих путей
Диуретики
Назначают при выявлении признаков отека мозга.
Маннитол - осмотический диуретик, оказывает быстрый эффект.
Применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5-2 г/кг в течение
20-25 мин. в виде 15-20% раствора. Затем продолжают вводить в
дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4-6 ч.
В данном режиме маннитол вводят не свыше 3-4 сут. Осуществляют
контроль за осмолярностью плазмы (не должна превышать 320 мосм/л).
Глицерол - используется при отсутствии маннитола, в тех же
дозировках, перорально, каждые 4-6 ч.
Фуросемид - петлевой диуретик, оказывает быстрый диуретический
эффект. Применяется внутрь или парентерально в дозе 40-120 мг/сут.
Доза определяется индивидуально, в зависимости от состояния
пациента и диуретического эффекта.
Ацетазоламид - ингибитор карбоангидразы, диуретический эффект
умеренный, избирательно снижает продукцию ликвора. Назначают
внутрь по 250 мг 1-3 раза в сутки. Обычно комбинируют с петлевыми
диуретиками.
Электролиты, средства коррекции
кислотно-щелочного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей
плазмы (при гиповолемии) и электролитных нарушений (гипо-,
гиперкалиемия, натриемия). Применяются изотонические растворы
(изотонический раствор хлорида натрия, 0,5% или 1% раствор хлорида
калия в 5% глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия). Не
рекомендуется использование гипоосмолярных средств (4,5% раствор
хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) из-за опасности нарастания
отека мозга.
6.4.9. Консервированная кровь человека и ее компоненты
---------------------------------------T-------------------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦ (продолжительность) ¦
¦ ¦ лечения ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦Плазма свежезамороженная из дозы крови По потребности ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.4.10. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения консервированной крови человека
и ее компонентов
Плазма свежезамороженная из дозы крови
Назначается при дефиците факторов свертывания крови, при
кровоизлияниях вследствие применения тромболитиков. Вводят
внутривенно от 400 до 1000 мл в сутки. Эффективность лечения и
длительность курса введения определяются по нормализации
гематологических тестов (тромбопластиновое время, время
свертывания крови, фибриноген).
6.4.11. Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.4.12. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
-----------T--------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+----------+--------------------------------------+--------------+
¦A14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного 21 ¦
¦ ¦
¦A14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье 21 ¦
¦ тяжелобольного ¦
¦ ¦
¦A14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного 21 ¦
¦ ¦
¦A14.19.001 Пособие при дефекации тяжелобольного Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A14.28.001 Пособие при мочеиспускании Согласно ¦
¦ тяжелобольного алгоритму ¦
¦ ¦
¦A14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри Согласно ¦
¦ учреждения алгоритму ¦
¦ ¦
¦A14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и 75 ¦
¦ назогастральный зонд ¦
¦ ¦
¦A14.31.005 Приготовление и смена постельного 21 ¦
¦ белья тяжелобольному ¦
¦ ¦
¦A14.31.006 Пособие по смене белья и одежды 21 ¦
¦ тяжелобольному ¦
¦ ¦
¦A14.31.007 Уход за промежностью и наружными 21 ¦
¦ половыми органами тяжелобольных ¦
¦ ¦
¦A14.31.011 Пособие при парентеральном введении 21 ¦
¦ лекарственных средств ¦
¦ ¦
¦A14.31.012 Оценка степени риска развития 21 ¦
¦ пролежней ¦
¦ ¦
¦A13.31.004 Обучение близких уходу за По потребности¦
¦ тяжелобольным ¦
¦ ¦
¦A14.01.017 Бритье кожи предоперационное или По потребности¦
¦ поврежденного участка ¦
¦ ¦
¦A14.12.001 Уход за сосудистым катетером По потребности¦
¦ ¦
¦A14.16.002 Уход за назогастральным зондом По потребности¦
¦ ¦
¦A14.19.002 Постановка очистительной клизмы По потребности¦
¦ ¦
¦A14.19.005 Пособие при недержании кала По потребности¦
¦ ¦
¦A14.28.005 Пособие при недержании мочи По потребности¦
¦ ¦
¦A14.31.013 Оценка степени тяжести пролежней По потребности¦
¦ ¦
¦A14.31.015 Обучение членов семьи пациента По потребности¦
¦ технике его перемещения и размещения ¦
¦ в постели ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.4.13. Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
Транспортировка больного с инсультом в медицинском учреждении
для проведения диагностических и лечебных процедур осуществляется
на каталке, в сопровождении медицинской сестры.
|
