|
Стр. 4
инсульта, пациент переходит в протокол ведения больных с
соответствующим заболеванием или синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий наряду с
инсультом, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии
с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Инсульт";
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или
синдромом.
6.1.15. Возможные исходы и их характеристика
---------T---------T-----------------T----------T----------------¬
¦Наимено-¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
¦вание ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦исхода ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+--------+---------+-----------------+----------+----------------+
¦Улучшение 5 Регресс нарушений 1-2 ч. Переход в другую¦
¦состояния функций мозга модель ¦
¦ ¦
¦Стабили- 40 Отсутствие 1-2 ч. Переход в другую¦
¦зация нарастания модель ¦
¦ нарушений функций ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦Прогрес- 40 Нарастание На любом Переход в другую¦
¦сирование очаговой и этапе модель ¦
¦ менингеальной ¦
¦ симптоматики, ¦
¦ прогрессирование ¦
¦ сопора, развитие ¦
¦ комы ¦
¦ ¦
¦Развитие 5 Появление новых На любом Оказание ¦
¦ятроген- заболеваний или этапе медицинской ¦
¦ных ос- осложнений, помощи по ¦
¦ложнений обусловленных протоколу ¦
¦ проводимой соответствующего¦
¦ терапией заболевания ¦
¦ (например, ¦
¦ аллергической ¦
¦ реакции) ¦
¦ ¦
¦Развитие 5 Присоединение На любом Оказание ¦
¦нового нового этапе медицинской ¦
¦заболе- заболевания, чье помощи по ¦
¦вания, появление связано протоколу ¦
¦связан- с ишемическим соответствующего¦
¦ного с инсультом заболевания ¦
¦основным ¦
¦ ¦
¦Летальный 5 Наступление На любом ¦
¦исход смерти в этапе ¦
¦ результате ¦
¦ заболевания ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.1.16. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: инсульт, неуточненный как кровоизлияние
или инфаркт
Стадия: первое обращение
Фаза: острое состояние
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: I64
6.2.1. Критерии и признаки, определяющие
модель пациента
Развитие нарушений функций мозга в течение минут или часов;
возможность нарушений сосудистого происхождения; возможное
усугубление имеющихся или появление новых нарушений функций мозга
на протяжении часов или дней; отсутствие комы. Время обращения:
первые минуты от начала заболевания до 28 сут. включительно.
6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
6.2.3. Требования к диагностике
амбулаторно-поликлинической
-----------T--------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+----------+--------------------------------------+--------------+
¦А01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 1 ¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.002 Визуальное исследование при патологии 1 ¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.003 Пальпация при патологии центральной 1 ¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.23.004 Исследования чувствительной и 1 ¦
¦ двигательной сферы при патологии ¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 ¦
¦ ¦
¦А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 ¦
¦ ¦
¦А02.09.001 Измерения частоты дыхания 1 ¦
¦ ¦
¦А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 ¦
¦ ¦
¦А02.12.001 Исследование пульса 1 ¦
¦ ¦
¦А02.12.002 Измерение артериального давления на 1 ¦
¦ периферических артериях ¦
¦ ¦
¦А02.31.001 Термометрия общая 1 ¦
¦ ¦
¦А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 ¦
¦ ¦
¦А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация 1 ¦
¦ электрокардиографических данных ¦
¦ ¦
¦А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 ¦
¦ ¦
¦А02.26.003 Офтальмоскопия По потребности¦
¦ ¦
¦В03.016.01 Комплекс исследований для оценки По потребности¦
¦ общевоспалительных реакций ¦
¦ ¦
¦А04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий По потребности¦
¦ ¦
¦А04.12.005 Дуплексное сканирование артерий По потребности¦
¦ ¦
¦А04.23.001 Ультразвуковое исследование головного По потребности¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦А05.10.004 Холтеровское мониторирование По потребности¦
¦ ¦
¦А05.23.001 Электроэнцефалография По потребности¦
¦ ¦
¦А05.23.002 Магнитно-резонансное исследование По потребности¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦А06.03.006 Рентгенография всего черепа, в По потребности¦
¦ одной или более проекциях ¦
¦ ¦
¦А06.23.004 Компьютерная томография головы с По потребности¦
¦ контрастированием структур головного ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦А09.05.020 Исследование уровня креатинина в По потребности¦
¦ крови ¦
¦ ¦
¦А09.23.001 Цитологическое исследование клеток По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦А09.23.002 Определение крови в спинномозговой По потребности¦
¦ жидкости ¦
¦ ¦
¦А09.23.004 Исследование уровня глюкозы в По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦А09.23.005 Исследование уровня белка в По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦А09.23.006 Тесты на аномальный белок в По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦А09.23.007 Бактериологическое исследование По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦А09.23.008 Исследование физических свойств По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦А09.23.010 Серологические исследования По потребности¦
¦ спинномозговой жидкости ¦
¦ ¦
¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности¦
¦ ¦
¦А11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности¦
¦ ¦
¦А11.16.009 Зондирование желудка По потребности¦
¦ ¦
¦А11.23.001 Спинномозговая пункция По потребности¦
¦ ¦
¦А12.12.004 Суточное мониторирование По потребности¦
¦ артериального давления ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено
на выявление признаков поражения вещества мозга и мозговых
оболочек, оценку общесоматического статуса, обнаружение
заболеваний органов кровообращения и других возможных причин
инсульта, исключение других, клинически сходных с инсультом
заболеваний.
Диагноз инсульта базируется на данных о внезапном начале
очаговых неврологических жалоб у соответствующего пациента (обычно
пожилого пациента с сосудистыми факторами риска) при исключении
других состояний, которые могут проявлять себя сходным образом.
Физикальное обследование включает проведение термометрии:
повышение температуры не является типичным для инсульта и может
свидетельствовать об имеющихся соматических нарушениях (инфекция
дыхательных, мочевыводящих путей, инфекционный эндокардит) либо о
первично-воспалительном заболевании нервной системы (менингит,
энцефалит).
Оценка подкожной клетчатки: ожирение - фактор риска инсульта,
часто сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, сахарным
диабетом. Наличие отеков может свидетельствовать о сердечной
недостаточности.
Оценка кожных покровов: высыпания на коже могут наблюдаться
при инфекционном заболевании, геморрагический синдром отмечается
при коагулопатии, инфекционном эндокардите, сниженный тургор
свидетельствует о дегидратации вследствие некорректного
использования диуретиков, диффузный цианоз характерен для
неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости
верхних дыхательных путей.
Оценивается пульсация артерий: окклюзирующее поражение артерий
конечностей характеризуется снижением пульсации, бледной кожей,
трофическими нарушениями; снижение пульсации сонной артерии может
наблюдаться при ее окклюзирующем поражении; гиперпульсация аорты -
при аневризме.
Выслушивание сосудистых шумов на шее отмечается при стенозе
устья сонной артерии, аускультация сосудистого шума над черепом
может свидетельствовать об артерио-венозном соустье.
Венозный тромбоз вследствие наследственного дефицита
естественных антикоагулянтов, патологии факторов свертывания,
особенно выявляемый у молодых пациентов, может сопровождаться
парадоксальной эмболией.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на
частоту дыхания (оценка эффективности оксигенации), исключают
гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на
исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит
пульса) с целью выявления фибрилляции предсердий - ведущей причины
кардиоцеребральной эмболии. Оценивают артериальное давление на
периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии,
определения ее тяжести. Аускультация сердца проводится с целью
выявление клапанных пороков.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на
увеличение печени (застойная сердечная недостаточность).
Неврологический осмотр проводится с целью выявления
неврологических симптомов, на основании которых можно судить о
месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания/уровня
бодрствования: наряду с качественной характеристикой (ясное
сознание - оглушение - сомноленция - сопор - кома) используется
шкала комы Глазго (см. Приложение 1).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения
мозга, в первую очередь, свидетельствуют о локализации инсульта.
Вместе с тем, выраженность расстройств зависит от обширности
поражения мозга. Нарастание нарушений функций мозга, появление
новых очаговых неврологических симптомов или усугубление ранее
имевшихся типично для обширного поражения, сопровождающегося
отеком мозга, острой окклюзионной гидроцефалией, а также
повторного инсульта, геморрагической трансформации инфаркта мозга.
Офтальмоскопия позволяет оценить состояние глазного дна и
микроциркуляции (кровоизлияния, застой, ишемия). Выявление
застойных дисков зрительных нервов в первые часы заболевания не
характерно для инсульта.
Комплекс оценки общевоспалительных реакций позволяет уточнить
этиологию поражения мозга, исключить первично-воспалительные
заболевания головного мозга (менингит, энцефалит), исключить
соматические воспалительные причины ухудшения состояния больного с
инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекции
дыхательных путей, мочевыводящих путей. Раннее выявление
сочетанного повышения скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоза
со сдвигом формулы влево, гиперфибриногенемия свидетельствуют о
наличии воспалительного заболевания. Однако подобные изменения, за
исключением выраженного ускорения оседания эритроцитов, отмечаются
и при геморрагическом инсульте.
Ультразвуковые исследования артерий проводятся для оценки
состояния сосудов, выявления их окклюзирующих и стенозирующих
поражений, что часто является причиной инсульта.
Ультразвуковое исследование головного мозга - неспецифический
метод выявления объемных образований мозга - выполняется для
исключения, прежде всего, травматических церебральных гематом,
опухолей, при которых обнаруживают значимое смещение М-эхо (более
3 мм).
Электрокардиограмма выполняется для исключения острой
коронарной патологии, имитирующей очаговое поражение мозга
(кардиоцеребральный синдром).
Холтеровское мониторирование проводится в случаях подозрения
на причину инсульта, связанную с пароксизмальными нарушениями
ритма сердца, и для выявления гемодинамически значимых скрытых
нарушений ритма сердца (брадиаритмии), которые могут
сопровождаться углублением неврологических расстройств, снижением
уровня бодрствования.
Суточное мониторирование артериального давления выявляет
скрытую артериальную гипотонию как причину ухудшения мозговой
гемодинамики и нарастания неврологических расстройств.
Электроэнцефалография проводится с целью выявления
парциального эпилептического синдрома, который может имитировать
инсульт или быть его проявлением.
Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и
головного мозга проводится для уточнения характера и локализации
поражения мозга, является наиболее информативным для верификации
этиологии поражения мозга и, при наличии возможности, должна
выполняться всем больным с подозрением на инсульт.
Рентгенологическое исследование черепа проводится в процессе
исключения травматических поражений костей черепа больным, имеющим
следы ушибов, ран, а также больным, имеющим в анамнезе указания на
ушиб головы, после которого отмечено появление неврологических
нарушений.
Глюкоза крови определяется с целью исключения гипогликемии
(глюкоза менее 3 ммоль/л) или гипергликемии, сопровождающихся
расстройством функций мозга.
Исследование уровня креатинина необходимо для исключения
терминальной стадии почечной недостаточности как причины нарушений
функций мозга.
Спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости
проводятся для уточнения характера поражения мозга -
воспалительного, опухолевого, геморрагического, ишемического.
Выявление примеси крови в спинномозговой жидкости может
свидетельствовать о геморрагическом характере инсульта, однако в
ряде случаев - при травматичной спинномозговой пункции -
определяется "путевая" кровь. Для дифференцирования происхождения
примеси крови в ликворе необходимо определение оксигемоглобина,
который появляется в ликворе через 12 ч. после церебрального
события и обеспечивает эффект ксантохромии. Цитологическое
исследование клеток спинномозговой жидкости, исследование
физических свойств и уровня белка в спинномозговой жидкости
информативны при определении воспалительного генеза заболеваний
головного мозга. Для уточнения конкретной причины заболевания
необходимы бактериологическое и серологические исследования
спинномозговой жидкости. Тесты на аномальный белок в
спинномозговой жидкости показаны в случае подозрения на опухолевое
поражение мозга. Исследование уровня глюкозы в спинномозговой
жидкости информативно для диагностики туберкулезного поражения,
которое сопровождается выраженной гипогликорахией (глюкоза в
ликворе менее половины значения уровня глюкозы крови).
6.2.5. Требования к лечению стационарному
-----------T--------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Название медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+----------+--------------------------------------+--------------+
¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 32 ¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии 32 ¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A01.23.003 Пальпация при патологии центральной 32 ¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A01.23.004 Исследования чувствительной и 32 ¦
¦ двигательной сферы при патологии ¦
¦ центральной нервной системы и головного ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦A01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 32 ¦
¦ ¦
¦A01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 32 ¦
¦ ¦
¦A02.09.001 Измерения частоты дыхания 32 ¦
¦ ¦
¦A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 32 ¦
¦ ¦
¦A02.12.001 Исследование пульса 32 ¦
¦ ¦
¦A02.12.002 Измерение артериального давления на Согласно ¦
¦ периферических артериях алгоритму ¦
¦ ¦
¦A02.31.001 Термометрия общая Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦A25.23.001 Назначение лекарственной терапии при 32 ¦
¦ заболеваниях центральной нервной системы ¦
¦ и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A25.23.002 Назначение диетической терапии при 32 ¦
¦ заболеваниях центральной нервной ¦
¦ системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного 32 ¦
¦ режима при заболеваниях центральной ¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
¦ ¦
¦A02.26.003 Офтальмоскопия По потребности¦
¦ ¦
¦B03.016.01 Комплекс исследований для оценки По потребности¦
¦ общевоспалительных реакций ¦
¦ ¦
¦A04.12.001 Ультразвуковая допплерография артерий По потребности¦
¦ ¦
¦A06.12.032 Церебральная ангиография По потребности¦
¦ ¦
¦A05.23.002 Магнитно-резонансная томография По потребности¦
¦ центральной нервной системы и ¦
¦ головного мозга ¦
¦ ¦
¦A06.23.004 Компьютерная томография головы с По потребности¦
¦ контрастированием структур головного ¦
¦ мозга ¦
¦ ¦
¦A09.05.002 Оценка гематокрита По потребности¦
¦ ¦
¦A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина По потребности¦
¦ в крови ¦
¦ ¦
¦A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови По потребности¦
¦ ¦
¦A09.05.031 Исследование уровня калия в крови По потребности¦
¦ ¦
¦A09.05.038 Исследование осмолярности крови По потребности¦
¦ ¦
¦A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных По потребности¦
¦ средств ¦
¦ ¦
¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По потребности¦
¦ ¦
¦A11.12.003 Внутривенное введение лекарственных По потребности¦
¦ средств ¦
¦ ¦
¦A11.12.008 Внутриартериальное введение По потребности¦
¦ лекарственных средств ¦
¦ ¦
¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены По потребности¦
¦ ¦
¦A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови По потребности¦
¦ ¦
¦A19.23.001 Упражнения, направленные на уменьшение По потребности¦
¦ спастики ¦
¦ ¦
¦A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях По потребности¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦ ¦
¦A21.23.001 Массаж при заболеваниях центральной По потребности¦
¦ нервной системы ¦
¦ ¦
¦A21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях По потребности¦
¦ центральной нервной системы ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено
на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от
срока начала заболевания, особенностей течения заболевания,
тяжести состояния больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной
осматривается: в острейший период инсульта (1-7-е сут. от начала
заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 28 сут. - не менее
1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических
расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра
увеличивается: до 4-6 раз в сутки.
При нестабильности артериального давления увеличивается
частота измерения артериального давления, числа сердечных
сокращений (каждые 15-30 мин. - 2 ч.) в зависимости от проводимой
терапии.
Оценивают артериальное давление на периферических артериях с
целью своевременного выявления артериальной гипертонии,
определения эффективности медикаментозной коррекции артериального
давления.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении
соматических нарушений, чаще - инфекции дыхательных, мочевыводящих
путей. Положительная динамика термометрии информирует об
эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее
2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений
увеличивают (не менее 4 раз в сутки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают
состояние кожи:
- геморрагический синдром может свидетельствовать о
коагулопатии (противопоказание к назначению тромболитиков), в том
числе - вторичной при лечении антитромботическими препаратами;
- сниженный тургор может быть следствием дегидратации
вследствие некорректного использования диуретиков;
- диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в
частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей;
- возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у
тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, пальпации мягких тканей
нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких
вен, преимущественно - в паретичной ноге.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на
характер дыхания, ритмичность, наличие пауз (появление
патологических типов дыхания - Чейна-Стокса, Биота -
свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции
стволового дыхательного центра) и частоту дыхания (оценка
эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию,
воспалительные легочные осложнения.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на
увеличение печени (сердечная недостаточность), выявление возможных
симптомов острого стрессорного язвенного поражения желудка,
признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых
больных с инсультом, дефекацию (возможны нарушения дефекации с
образованием каловых завалов и камней).
Мочевыделительная система исследуется с целью обнаружения
(исключения) воспалительной патологии почек, оценки мочеиспускания
(возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с оценкой динамики
симптомов очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание
на динамику состояния сознания/уровня бодрствования. Снижение
уровня бодрствования до сомноленции и далее до сопора может быть
начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта,
таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия,
геморрагическая трансформация ишемического очага. Появление на
этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур
(анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или
сходящееся косоглазие, парез взора вверх, разностояние глазных
яблок по вертикали, "плавающие" движения глазных яблок, нарушение
глотания, икота) свидетельствует о прогрессировании осложнений,
нарастающем смещении ствола и сдавлении стволовых структур и
является прогностически неблагоприятным признаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового
поражения мозга, отличной от ранее имевшейся, может
свидетельствовать о повторном инсульте той же или другой
локализации. Углубление имевшейся неврологической симптоматики
также может быть признаком геморрагической трансформации
ишемического инфаркта мозга.
При неврологическом осмотре оценивают состояние глотания, при
поперхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке
назогастрального зонда для обеспечения питания и введения
лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера
инсульта и тяжести соматического состояния. До уточнения характера
инсульта проводится базисная (недифференцированная) терапия.
Назначение режима и диеты направлено на предотвращение
возможных осложнений.
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня
бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового
поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной
гипертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей,
может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление
нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже - кровоизлияния
на глазном дне.
Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций
проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на
предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления
и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекция
мочевыводящих путей).
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и
решения вопроса об изменении тактики ведения больного и
хирургическом вмешательстве может потребоваться проведение
компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии
головного мозга. По результатам исследования компьютерной
томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга
дальнейшее ведение больного осуществляется согласно алгоритму
соответствующей модели (ишемический или геморрагический инсульт).
Церебральная ангиография проводится с целью уточнения причины
субарахноидального кровоизлияния (артериальная и артериовенозная
аневризма), выявленного при люмбальной пункции. По результатам
исследования решается вопрос о выборе тактики лечения:
хирургическая или консервативная.
Ультразвуковое исследование артерий методом транскраниальной
допплерографии проводится с целью выявления и оценки обратимости
явлений вазоспазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием.
Контроль гемоглобина проводится для косвенной оценки
эритроцитоза и адекватности инфузионной терапии. Повышенный
уровень гемоглобина может косвенно свидетельствовать о
дегидратации.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения
средствами, изменяющими ее уровень в крови. Кроме того, повышение
уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде
инсульта, может потребовать назначения инсулина или пероральных
сахароснижающих средств.
Исследование калия в крови и осмолярности плазмы направлено на
выявление нарушений электролитного баланса, связанных с
применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическими
диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью
оценки эффективности оксигенации и ее коррекции при гипоксии. При
уровне сатурации <95% назначается дополнительная оксигенотерапия
(ингаляция) кислорода со скоростью подачи газа 3 л/мин.
Лечебная физкультура, массаж, упражнения, направленные на
уменьшение спастики, рефлексотерапия при заболеваниях центральной
нервной системы назначаются с целью предупреждения развития
соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз), мышечных
контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений
(см. ниже).
6.2.7. Требования к лекарственной помощи
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦(продолжительность)¦
¦ ¦ лечения ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Средства, влияющие на центральную нервную По потребности ¦
¦систему ¦
¦ ¦
¦Средства, влияющие на кровь По потребности ¦
¦ ¦
¦ Растворы и плазмозаменители ¦
¦ ¦
¦Средства для лечения заболеваний По потребности ¦
¦желудочно-кишечного тракта ¦
¦ ¦
¦Электролиты, средства коррекции По потребности ¦
¦кислотно-щелочного равновесия ¦
¦ ¦
¦Средства для лечения заболеваний почек По потребности ¦
¦и мочевыводящих путей ¦
¦ ¦
¦ Диуретики ¦
¦ ¦
¦Витамины По потребности ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
При недифференцированном (неустановленном) характере инсульта
(ишемический, геморрагический) лечение препаратами
антиагрегантного, антикоагулянтного действия не назначается.
Основу лечения составляет базисная терапия, направленная на
поддержание адекватной оксигенации, системной гемодинамики
(коррекция уровня артериального давления).
С целью коррекции нарушений метаболизма мозга назначается
нейропротекторная терапия, в том числе антиоксиданты (уровень
убедительности доказательств С).
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Оксиметилэтилпиридина сукцинат внутривенно в дозе 200-300 мг 2
раза в день (суточная доза 400-600 мг) в течение 7-10 дней
(уровень убедительности доказательств С).
Регуляторные пептиды с нейротрофическим, антиоксидантным,
противовоспалительным действием:
Церебролизин по 10-20 мл в день внутривенно капельно в течение
7-10 дней, затем по 5 мл в течение 3-4 нед. (уровень
убедительности доказательств С).
Семакс 1% раствор по 12 мг в день интраназально в течение 7
дней (уровень убедительности доказательств С).
Средства, влияющие на кровь
Глицин 0,1 применяется в дозе 1 г (10 таблеток) под язык или
за щеку в течение 5-7 дней, далее по 300-600 мг в течение 3 нед.
(уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначают в виде внутривенной инфузии 20 мл 20%
раствора (до 12 г/сут при отсутствии психомоторного возбуждения) в
течение 10 дней, далее внутрь по 4,8-6 г/сут. до 28 сут. (уровень
убедительности доказательств С).
Растворы и плазмозаменители
Больным с эритроцитозом (повышенным гематокритом более 42%)
вводят плазмозамещающие растворы - низкомолекулярные декстраны
(уровень убедительности доказательств С).
Декстран 40 назначают по 200-400 мл в/в капельно в течение
30-60 мин. 1-2 раза в день (суточная доза 400-800 мл),
длительность лечения 5-7 дней. Эффективным считают лечение, если
гематокрит снижается на 10-15% от исходного уровня или достигает
33-35%.
При сердечной недостаточности препараты могут значительно ее
усугубить, при почечной недостаточности - возможно ее усугубление
из-за поражения канальцев почек.
Средства для лечения заболеваний
желудочно-кишечного тракта
Магния сульфат применяется в дозе 10 мл 25% раствора
внутривенно медленно в течение 5-7 дней (уровень убедительности
доказательств С).
Магне-В6 применяется по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение
5-7 дней, далее по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед.
Тиоктовая кислота применяется для внутривенной инфузии по 600
мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (уровень убедительности
доказательств С).
Милдронат - внутривенно 500 мг в виде 5 мл 10% раствора 1 раз
в сутки или внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 10 дней
(уровень убедительности доказательств С).
Электролиты, средства коррекции
кислотно-щелочного равновесия
Электролиты используются для коррекции объема циркулирующей
плазмы (при гиповолемии) и электролитных нарушений (гипо-, гипер-
калиемия, натриемия). Применяются изотонические растворы
(изотонический раствор хлорида натрия, 0,5% или 1% раствор хлорида
калия в 5% глюкозе или изотоническом растворе хлорида натрия). Не
рекомендуется использование гипоосмолярных средств (4,5% раствор
хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) из-за опасности нарастания
отека мозга. Крайне осторожно проводят трансфузию электролитов у
больных с сердечной недостаточностью.
Средства для лечения заболеваний
почек и мочевыводящих путей
Диуретики
При выявлении признаков отека мозга назначают диуретики:
Маннитол применяют внутривенно в первоначальной дозе 0,5-2
г/кг в течение 20-25 мин. в виде 15-20% раствора, затем продолжают
вводить в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые
4-6 ч.
В данном режиме маннитол вводят не более 3-4 сут., осуществляя
контроль за осмолярностью плазмы (не превышать 320 мосм/л).
Глицерол используется при отсутствии маннитола, в тех же
дозировках, перорально, каждые 4-6 ч.
Фуросемид применяется внутрь или парентерально в дозе 40-120
мг/сут., доза определяется индивидуально, в зависимости от
состояния пациента и диуретического эффекта.
Ацетазоламид назначают внутрь по 250 мг 1-3 раза в сутки,
обычно комбинируют с петлевыми диуретиками.
Витамины
Витамин Е 100-300 мг/сут. длительно (уровень убедительности
доказательств С).
6.2.9. Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации
См. Приложение 2.
6.2.10. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
-----------T--------------------------------------T--------------¬
¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+----------+--------------------------------------+--------------+
¦А14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье Согласно ¦
¦ тяжелобольного алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.07.002 Уход за полостью рта тяжелобольного Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.19.001 Пособие при дефекации тяжелобольного Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.28.001 Пособие при мочеиспускании Согласно ¦
¦ тяжелобольного алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.002 Размещение тяжелобольного в постели Согласно ¦
¦ алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри Согласно ¦
¦ учреждения алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.004 Кормление тяжелобольного через рот и Согласно ¦
¦ назогастральный зонд алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.005 Приготовление и смена постельного Согласно ¦
¦ белья тяжелобольному алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.006 Пособие по смене белья и одежды Согласно ¦
¦ тяжелобольному алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.007 Уход за промежностью и наружными Согласно ¦
¦ половыми органами тяжелобольных алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.011 Пособие при парентеральном введении Согласно ¦
¦ лекарственных средств алгоритму ¦
¦ ¦
¦А14.31.012 Оценка степени риска развития Согласно ¦
¦ пролежней алгоритму ¦
¦ ¦
¦А13.31.004 Обучение близких уходу за По потребности¦
¦ тяжелобольным ¦
¦ ¦
¦А14.01.017 Бритье кожи предоперационное или По потребности¦
¦ поврежденного участка ¦
¦ ¦
¦А14.12.001 Уход за сосудистым катетером По потребности¦
|
