|
Стр. 13
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии, заболевания): ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности
к службе в должности, подразделении и виде деятельности: на
основании статьи __________ графы ____________ Расписания болезней
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля
2004 г. N 115) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 11
к Инструкции
(пункты 66, 104)
ПРОТОКОЛ N ___
заседания военно-врачебной комиссии
"__" ___________ 200_ г.
1. В ВВК представлено направление, письмо, заявление, жалоба
(указать, от кого поступил документ, его номер и дату, по какому
вопросу).
2. Рассмотрены документы (указать наименование документов, из
каких учреждений, номер и дату).
3. Установлено (перечислить факты, выявленные при изучении
документов).
4. Обоснование заключения.
5. Заключение.
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии М.П.
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 12
к Инструкции
(пункты 56, 76)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,
ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО
С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________
специальное звание _______________________________________________
Член семьи лица начальствующего состава, работник органов по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
(нужное записать)
__________________________________________________________________
Место службы, работы _____________________________________________
Жалобы ___________________________________________________________
Краткий анамнез __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы _________________________________
__________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет) ________________________________________________________
Результаты исследований:
Лабораторных _____________________________________________________
Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) ________
__________________________________________________________________
Электрофизиологических ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Инструментальных и других ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего
состава) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Хирург ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапевт _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Невролог _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психиатр (в соответствии со справкой психо-неврологического
диспансера)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Офтальмолог ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Оториноларинголог ________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) _____________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование
комиссии):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение 13
к Инструкции
(пункт 68)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА N ___
О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Выдана ___________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) в период прохождения службы "__" _____ 200_ г.
получил(а) _______________________________________________________
(тяжелое или легкое)
увечье (ранение, травму, контузию) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются развернутый диагноз по завершении обследования
больного и состояние функции органа (системы) по завершении
основного курса лечения)
в связи с чем с "__" ________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
находился(лась) на лечении в _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименования всех лечебных учреждений)
Справка выдана для представления в страховую организацию.
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" _____________ 200_ г.
М.П.
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Приложение 14
к Инструкции
(пункт 100)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
от "__" ____________ 200_ г. N ___
__________________________________________________________________
(почтовый адрес комиссии)
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________ года рождения, по которому он (она), согласно ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать документ, на основании которого было вынесено
заключение о категории годности к службе)
на основании статьи ____ графы ___ приказа _______________________
был признан ______________________________________________________
(указать заключение о категории годности к службе)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
увечья (ранения, травмы, контузии))
Основание: протокол заседания ВВК от "__" ________ 200_ г. N ___
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
