|
Стр. 12
стойких умеренно выраженных расстройствах функций;
- заболевания эндокринной системы среднетяжелой и легкой формы,
ожирение II - III степени, пониженное питание;
- системные заболевания крови и кроветворных органов независимо
от характера течения и степени тяжести;
- стойкие изменения состава периферической крови
9 9
(количество лейкоцитов менее 4,0 х 10 л или более 9,0 х 10 л,
9
количество тромбоцитов менее 180,0 х 10 л, гемоглобин менее
120 г/л);
- стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния
с клиническими проявлениями и подтвержденные стационарным
обследованием в специализированных отделениях учреждений
здравоохранения или военно-медицинских учреждениях, инфицирование
ВИЧ;
- острая лучевая болезнь любой степени тяжести в анамнезе, а
также полученная ранее при аварии или случайном облучении доза
излучения, превышающая годовую предельно допустимую дозу в пять
раз (в соответствии с нормами радиационной безопасности (НРБ) -
76/87);
- хронические заболевания бронхолегочного аппарата с
дыхательной недостаточностью II степени или частыми обострениями
(два и более раз в год), бронхиальная астма, поллинозы;
- заболевания миокарда, пороки сердца, хроническая ишемическая
болезнь сердца (с коронарной недостаточностью II степени) с
недостаточностью кровообращения II стадии или со стойкими
нарушениями сердечного ритма и проводимости;
- гипертоническая болезнь II стадии;
- диффузные заболевания соединительной ткани;
- язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и другие
заболевания органов брюшной полости, последствия повреждений или
оперативных вмешательств на них при умеренном нарушении функции
или с частыми обострениями (2 и более раз в год);
- хронические заболевания (последствия повреждений) суставов,
мышц, сухожилий, позвоночника, костей таза при умеренном нарушении
функций или с частыми обострениями (два и более раз в год);
- застарелые или привычные вывихи в крупных суставах,
возникающие при незначительных нагрузках;
- дефекты пальцев рук или ног с нарушением функции в
значительной степени;
- отсутствие верхней или нижней конечности на любом уровне;
- злокачественные новообразования независимо от стадии
заболевания и результатов лечения, предопухолевые заболевания;
- доброкачественные новообразования, затрудняющие ношение
одежды (снаряжения) или нарушающие функцию органов в умеренной
степени;
- варикозное расширение вен семенного канатика при значительном
нарушении кровообращения с болевым синдромом;
- болезни и последствия повреждений аорты, магистральных,
периферических артерий и вен, лимфатических сосудов с умеренным и
незначительным нарушением кровообращения и функций;
- водянка оболочек яичка и семенного канатика, резко
выраженная;
- распространенные субатрофические и атрофические изменения
всех отделов верхних дыхательных путей, гиперпластический ринит,
склерома верхних дыхательных путей;
- двухсторонний или односторонний средний отит с полипами,
грануляциями в барабанной полости, кариесом кости или
сопровождающийся хроническими заболеваниями носа или околоносовых
пазух и стойкими нарушениями носового дыхания;
- хронический гнойный или полипозный синуит;
- вестибулярно-вегетативные расстройства, сопровождающиеся
симптомами Меньеровского заболевания;
- понижение слуха - шепотная речь воспринимается на расстоянии
менее 5/5 м;
- лейкоплакия и облигатные преканцерозы (абразивный хейлит
Манганатти, болезнь Брауна и др.);
- острота зрения с коррекцией для дали менее 0,5/0,2,
близорукость более 10,0/10,0 диоптрий, дальнозоркость более
8,0/8,0 диоптрий, астигматизм более 3,0/3,0 диоптрий, дихромазия;
- хронические заболевания воспалительного или дегенеративного
характера роговой и других оболочек глаза, резко выраженные,
прогрессирующие, нарушающие функцию зрения, по крайней мере,
одного глаза, катаракта;
- распространенные хронические рецидивирующие заболевания кожи,
а также их ограниченные формы, препятствующие ношению защитной
одежды и туалету кожных покровов;
- распространенные и тотальные формы гнездной плешивости и
витилиго;
- беременность;
- опухоли матки, яичников, молочной железы, а также их фоновые
заболевания;
- стойкие нарушения овариально-менструального цикла;
- привычное невынашивание и аномалии плода;
- хроническое воспалительные заболевания женских половых
органов, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению.
2. Противопоказаниями к прохождению службы лицами
начальствующего состава, к проживанию членов их семей на
территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению (зона
проживания с правом на отселение, зона проживания с льготным
социально-экономическим статусом), являются:
- заболевания щитовидной железы;
- диффузные заболевания соединительной ткани;
- системные заболевания крови и кроветворных органов независимо
от тяжести и течения заболевания;
- стойкие изменения состава периферической крови
9 9
(количество лейкоцитов менее 4,0 х 10 л или более 9,0 х 10 л,
9
количество тромбоцитов менее 180,0 х 10 л, гемоглобин менее
120 г/л);
- стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния
при клинических проявлениях и подтвержденные стационарным
обследованием в специализированных отделениях медицинских (военно-
медицинских) учреждений, инфицирование ВИЧ и заболевание СПИД;
- злокачественные новообразования независимо от тяжести и
стадии заболевания, результатов лечения, предопухолевые
заболевания с признаками малигнизации;
- хронические неспецифические заболевания легких с дыхательной
недостаточностью I - II степени, бронхиальная астма среднетяжелая
и тяжелая формы;
- беременность (при направлении в указанные зоны);
- опухоли матки, яичников, молочной железы, а также их фоновые
заболевания;
- стойкие нарушения овариально-менструальной функции;
- привычное невынашивание и аномалии плода;
- хронические воспалительные заболевания женских половых
органов, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению с частыми
обострениями (два и более раз в год).
Кроме того, для детей противопоказаниями являются:
- выраженные формы респираторных аллергозов, атонический
дерматит, экзема;
- частые респираторно-вирусные заболевания (не менее пяти раз в
год) с изменениями в иммунном статусе организма, подтвержденными
при обследовании в специализированных отделениях медицинских
учреждений здравоохранения или ведомственных медицинских
учреждений.
Приложение 5
к Инструкции
(пункты 13, 56)
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
К ПРОХОЖДЕНИЮ СЛУЖБЫ ЛИЦАМИ НАЧАЛЬСТВУЮЩЕГО СОСТАВА,
К ПРОЖИВАНИЮ ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ, К РАБОТЕ РАБОТНИКОВ
ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В ИНОСТРАННОМ
ГОСУДАРСТВЕ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ
ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
1. Противопоказаниями к выезду в зарубежные страны с жарким
климатом для лиц начальствующего состава, членов их семей и
работников органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ являются:
- все острые заболевания (до полного излечения), хронические
заболевания в стадии обострения;
- психические заболевания, в том числе в состоянии ремиссии или
компенсации;
- психопатии и выраженные невротические состояния;
- хронический алкоголизм и все формы наркоманий;
- эпилепсия и пароксизмальные состояния различного генеза;
- сосудистые заболевания головного и спинного мозга при стойких
нарушениях мозгового кровообращения;
- последствия инфекционно-вирусных болезней центральной нервной
системы, органические поражения головного и спинного мозга при
глубоких или умеренно выраженных нарушениях функций;
- последствия черепно-мозговой травмы со стойкими нарушениями
функции центральной нервной системы;
- хронические заболевания и последствия травм периферических
нервов при выраженных нарушениях движения, чувствительности и
трофики;
- состояния после тяжелой формы вирусного гепатита, брюшного
тифа, паратифов в течение одного года после окончания
госпитального лечения;
- болезни эндокринной системы тяжелые и средние формы
(диффузное увеличение щитовидной железы I и II степени без
нарушения ее функции не являются противопоказанием к выезду). При
наличии легких форм эндокринных заболеваний с неосложненным
течением, а также после оперативного лечения по поводу диффузного
тиреотоксического зоба или после операций по поводу узлового зоба
вопрос о выезде решается индивидуально;
- болезни крови и кроветворных органов (при умеренных
железодефицитных анемиях - вопрос о выезде решается
индивидуально);
- активные формы туберкулеза легких и других органов (при
отсутствии активности процесса в течение 3 лет выезд не
противопоказан);
- хронические заболевания легких нетуберкулезного происхождения
с явлениями легочной и легочно-сосудистой недостаточности II - III
степени;
- бронхиальная астма и аллергические заболевания с частыми
обострениями, требующими стационарного лечения;
- ревматизм (без порока сердца) в течение одного года после
окончания лечения по поводу последнего приступа;
- пороки сердца, за исключением стойко компенсированной
недостаточности митрального клапана; хронической коронарной
недостаточностью II - III степени, постинфарктный кардиосклероз;
- заболевания мышцы сердца с пароксизмальными частыми (более 1
раза в 2 месяца) или постоянными формами нарушения сердечного
ритма или нарушением кровообращения II и III степени;
- гипертоническая болезнь II и III стадии;
- язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в течение
3 лет после последнего обострения, подтвержденного данными
клинического обследования;
- состояния после резекции желудка по поводу язвенной болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки;
- множественные полипы желудка или кишечника;
- хронические болезни печени с нарушением функции;
- хронический калькулезный холецистит, желчно-каменная болезнь
с клиническими проявлениями;
- хронический панкреатит и энтероколит;
- гастродуоденит, протекающий с ежегодными обострениями,
требующими стационарного лечения;
- состояние после острого холецистита, острого панкреатита, в
течение одного года после окончания госпитального лечения;
- болезни почек с нарушением функции;
- коллагенозы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка,
системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит);
- патологические рубцы кожи, часто изъязвляющиеся,
ограничивающие движения, затрудняющие ношение обуви, одежды и
снаряжения;
- последствия повреждений, оперативных вмешательств на органах
грудной или брюшной полости с выраженными и стойкими нарушениями
функции органов и систем;
- хронические прогрессирующие болезни и последствия повреждений
костей, хрящей, мышц, суставов, часто обостряющиеся или с
выраженным нарушением функции;
- анкилозы двух и более крупных суставов, анкилоз
тазобедренного сустава (для членов семей);
- отсутствие всех пальцев на руке, ноге, отсутствие стопы,
верхней и нижней конечности на любом уровне (для сотрудников);
высокая ампутация бедра (для членов семей);
- злокачественные новообразования, склонные к росту, вызывающие
расстройство функции органов и препятствующие движению, ношению
обуви, одежды и снаряжения;
- заболевания и последствия повреждений периферических сосудов
при нарушении кровообращения и функции конечности;
- грыжи паховые, бедренные, диафрагмальные, послеоперационные,
подлежащие оперативному лечению;
- выпадение прямой кишки III стадии (для сотрудников);
- геморрой с частыми обострениями, кровотечениями, выпадением
узлов, хронический парапроктит, гипертрофия предстательной железы
II, III степени; эпителиальные копчиковые ходы, осложненные
хроническим воспалением, дермоидные кисты параректальной
клетчатки, подлежащие лечению;
- мочекаменная болезнь с частыми приступами и сопутствующим
воспалением мочевыводящих путей;
- часто рецидивирующие хронические гнойные эпимезотимпаниты,
полипозно-гнойные синуиты;
- болезнь Меньера или вестибулопатии, подтвержденные при
стационарном обследовании;
- резкое снижение слуха на оба уха (шепотная речь
воспринимается на расстоянии менее 1 метра вследствие отосклероза,
хронического кохлеарного неврита, адгезивного отита и др.);
- высокая степень заикания, косноязычие, делающее речь
невнятной (для лиц начальствующего состава);
- афония, выраженная охриплость голоса вследствие хронического
ларингита;
- резко выраженные хронические ларингофарингиты;
- озена;
- склерома верхних дыхательных путей и уха;
- стойкое обезображивание лица и других открытых частей тела
вследствие заболеваний и повреждений;
- пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
- хронический язвенный и рецидивирующий афтозный стоматиты;
- лейкоплакия слизистой губ, полости рта;
- хейлит, глоссит, глоссалгия, парестезии других участков
полости рта в стадии обострения;
- хронические заболевания конъюнктивы и слезных путей, не
поддающиеся лечению;
- хронические и часто рецидивирующие воспалительные или
дегенеративные заболевания роговой, сетчатой, сосудистой оболочек
и склеры; хронический иридоциклит, осложненная близорукость
(выраженные дегенеративные изменения сетчатой оболочки, деструкция
стекловидного тела; начальная катаракта и др.);
- глаукома некомпенсированная и субкомпенсированная;
- неврит и атрофия зрительного нерва;
- острота зрения ниже 0,3 на каждый глаз с коррекцией аметропии
не выше 8,0 Д;
- расстройство цветоощущения и бинокулярного зрения для лиц,
связанных с необходимостью различать цветовые объекты и работы на
транспорте;
- распространенные хронические часто рецидивирующие заболевания
кожи (экзема, псориаз, нейродермит и др.);
- заразные заболевания кожи до излечения;
- грибковые заболевания кожи и ее придатков, осложненные или
часто рецидивирующие формы;
- фотодерматозы;
- множественные пигментные родимые пятна и сенильные кератозы;
- базалиома (даже после излечения);
- сифилис во всех стадиях, гонорея хроническая до полного
излечения;
- СПИД, наличие ВИЧ-инфицирования.
2. Противопоказаниями к выезду в зарубежные страны с жарким
климатом для лиц начальствующего состава женского пола, членов их
семей и работников органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, кроме того, являются:
- опухоли матки, яичников или молочной железы любой этиологии,
а также кистозная и узловая формы мастопатии;
- хронические воспалительные заболевания женских половых
органов с ежегодными обострениями, требующими систематического
амбулаторного или стационарного лечения (аднекситы, периаднекситы,
эндо-, пери- и параметриты);
- дисфункции яичников и функциональные маточные кровотечения;
- беременность во второй половине, а также беременность с
патологическим течением при привычных выкидышах и другим
отягощенным анамнезом;
- климакс, тяжело протекающий; последствия оперативных
вмешательств на женских половых органах в течение 1 года после
операции.
3. В отношении детей, не получивших профилактических прививок,
а также имеющих заболевания, по поводу которых они должны
находиться под диспансерным наблюдением, ВВК выносит заключение о
противопоказании к проживанию в зарубежной стране с жарким
климатом.
4. При наличии у освидетельствуемого заболеваний, являющихся
противопоказанием для проведения профилактических прививок против
карантинных заболеваний (холера, желтая лихорадка и др.),
выносится заключение о противопоказании к выезду в зарубежную
страну с жарким климатом.
Приложение 6
к Инструкции
(пункты 19, 36,
44, 68, 73, 90, 103)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
АКТ N ____
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИЦА
НАЧАЛЬСТВУЮЩЕГО СОСТАВА ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ЧЛЕНА
ЕГО СЕМЬИ, ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Гражданская профессия, специальность, должность _______________
4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда
закончил) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с ___________ по _________
__________________________________________________________________
6. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ с ___________________ по ____________________
7. Специальное (воинское) звание ___________ должность ___________
8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев _________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) ____
11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии
(наименование комиссии, год освидетельствования) _________________
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) _________
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт и
имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех
сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.
"__" _________ 200_ г. ________________
(подпись)
Проверил секретарь комиссии ______________________________________
(подпись)
МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА
Сведения военно-учетного документа (наименование документа, серия,
номер, категория годности к военной службе); служебного
удостоверения (где выдано, серия, номер); паспорта (где выдан,
серия, номер) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ: __________________________________________________________
АНАМНЕЗ:
1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.): ________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: ____
__________________________________________________________________
3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения),
операции: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Алкоголь, наркотики, курение: _________________________________
5. Начало и течение основных заболеваний:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Данные антропометрии и хирургического исследования:
Рост _____ см Вес _____ кг
Окружность груди: спокойно ______ вдох _________ выдох ___________
Спирометрия: _____________________________________________________
Динамометрия ручная: правая кисть __________ левая кисть _________
Телосложение _____________________________________________________
Покровы тела _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись хирурга ___________________________________________
2. Данные исследования внутренних органов:
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
Видимые слизистые оболочки _______________________________________
Органы внутренней секреции _______________________________________
__________________________________________________________________
Органы дыхания ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы кровообращения ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------T--------------T------------T---------------¬
¦ Функциональная ¦ В покое сидя ¦ После 15 ¦ Через 2 мин. ¦
¦ проба ¦ ¦ приседаний ¦ ¦
+--------------------+--------------+------------+---------------+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------+------------+---------------+
¦Артериальное давле- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ние ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+--------------+------------+----------------
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись терапевта _________________________________________
3. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невропатолога _____________________________________
4. Данные осмотра психиатра: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись психиатра _________________________________________
5. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение ____________________________________________________
--------------------------------------T-------------T------------¬
¦ ¦Правого глаза¦Левого глаза¦
+-------------------------------------+-------------+------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-------------+------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-------------+------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-------------+------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+-------------+-------------
Двигательный аппарат _____________________________________________
Слезные пути _____________________________________________________
Веки и конъюнктива _______________________________________________
Зрачки и их реакции ______________________________________________
Передние отрезки глаз и глубокие среды ___________________________
Глазное дно ______________________________________________________
Ночное зрение ____________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога ______________________________________
6. Данные исследования ЛОР-органов:
Нос, зев, гортань ________________________________________________
__________________________________________________________________
Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха _______________
__________________________________________________________________
Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы _______________________
Барофункция уха __________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ________________________________
7. Данные дермато-венерологического исследования: ________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________
8. Данные стоматологического исследования: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись стоматолога _______________________________________
9. Данные гинекологического исследования: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись гинеколога ________________________________________
Результаты специальных исследований: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,
заболевания ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности
к службе в должности, подразделении и виде деятельности:
на основании статьи ___________ графы ________ Расписания болезней
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля
2004 г. N 115) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии Врачи-эксперты
_____________________ ______________________
______________________
______________________
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Приложение 7
к Инструкции
(пункты 31, 64,
68, 90)
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 07.02.2006 N 47)
Угловой штамп
подразделения (органа, организации)
Федеральной службы
Российской Федерации по контролю
за оборотом наркотиков
СПРАВКА N ___
о травме
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения
застрахованного сотрудника, занимаемая им должность,
наименование подразделения (органа, организации), в котором
он (она) служит)
"__" ______________ 200_ г. получил(а) ___________________________
(указать вид, характер и
__________________________________________________________________
локализацию увечья (ранения, травмы или контузии))
Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
- при исполнении служебных обязанностей;
- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением
служебных обязанностей (нужное записать).
Выдана для представления _________________________________________
(наименование учреждения, куда
представляется справка)
Начальник
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Приложение 8
к Инструкции
(пункты 36, 44,
73, 75, 76, 77,
80, 103)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА N ____
о результатах медицинского освидетельствования
__________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
при освидетельствовании "__" ____________ 200_ г. военно-врачебной
комиссией на основании статьи _______ графы __ Расписания болезней
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 года N 123, приложение 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
от 13 апреля 2004 г. N 115)
признан: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание получено _________
__________________________________________________________________
(формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания)
Примечание: ______________________________________________________
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" _____________ 200_ г.
Приложение 9
к Инструкции
(пункты 36, 44, 56,
68, 73, 74, 103)
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
----T--------------T-----------T------------T--------------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, ¦Рассмотрены¦Диагноз ¦ Заключение ВВК о ¦
¦п/п¦отчество, год ¦медицинские¦(по-русски) ¦ годности к военной ¦
¦ ¦рождения; во- ¦ документы ¦и заключение¦ службе; годности к ¦
¦ ¦инское (спе- ¦ (пункт 18 ¦ВВК о при- ¦ службе в должности,¦
¦ ¦циальное) ¦Инструкции)¦чинной связи¦ подразделении и ¦
¦ ¦звание, или ¦ ¦увечья, за- ¦ виде деятельности; ¦
¦ ¦поступающий ¦ ¦болевания ¦ степени тяжести ¦
¦ ¦на службу; ¦ ¦ ¦ травмы и др. ¦
¦ ¦кем направлен ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на освиде- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельствование ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ Протокол от "__" ______________ 200_ года ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦Председатель ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦комиссии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦(специальное ¦ ¦ (подпись) ¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦звание) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦Члены комиссии¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦(специальное ¦ ¦ (подпись) ¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦звание) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦(специальное ¦ ¦ (подпись) ¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦звание) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦Секретарь ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦комиссии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-----------+------------+--------------------+
¦ ¦(специальное ¦ М.П. ¦ (подпись) ¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦звание) ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+-----------+------------+---------------------
Приложение 10
к Инструкции
(пункты 39, 73, 74,
75, 76, 77, 78, 79,
80, 103)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ____
"__" __________ 200_ г. Военно-врачебной комиссией _______________
__________________________________________________________________
по направлению ________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________
2. Год рождения: _________________________________________________
3. Специальное звание, должность: ________________________________
4. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с __________ по __________
5. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ с _________________ по ______________________
6. Рост ____ см. Вес _____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.
7. Жалобы: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Анамнез: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Находился на обследовании, лечении: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
