|
Стр. 14
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Положение и подвижность глазных яблок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------+-----------+-----------
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и других исследований, а также заключения врачей других
специальностей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи
заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. Заключение ВВК о категории
годности к службе (военной службе), годности
к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ____ Расписания болезней и
ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста
России от "__" ___________ 2003 г. N ___)
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих,
__________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Врачи-специалисты:
М.П. ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ г. ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Приложение 5
Место для
фотокарточки
(гербовая печать отдела
кадров, ВВК)
КАРТА N ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава - специальное звание)
2. Год рождения _____ 3. Постоянное место жительства (адрес)
__________________________________________________________________
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат _________________________________________________________
II. Медицинская часть
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +---------------T-------------+
¦ ¦Предварительное¦Окончательное¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦5. Жалобы и анамнез. ¦ ¦ ¦
¦ Сведения о непереносимости (по-¦ ¦ ¦
¦ вышенной чувствительности) ме- ¦ ¦ ¦
¦ дикаментозных средств и других ¦ ¦ ¦
¦ веществ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦6. Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦7. Флюорографические и рентгеноло-¦ ¦ ¦
¦ гические исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦8. Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦9. ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦11. Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦
¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------T---------------------+------T--------+------T------+
¦Динамометрия¦Ручная ¦правая¦ левая ¦правая¦левая ¦
¦ ¦ ¦кисть ¦ кисть ¦кисть ¦кисть ¦
¦ ¦ +------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+------+--------+------+------+
¦ ¦Становая ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------------+-------------+
¦12. Хирург ¦ ¦ ¦
¦ Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---T----T------+---T----T----+
¦ Функциональная проба ¦В ¦Пос-¦Через ¦В ¦Пос-¦Че- ¦
¦ ¦по-¦ле ¦2 ми- ¦по-¦ле ¦рез ¦
¦ ¦кое¦наг-¦нуты ¦кое¦наг-¦2 ¦
¦ ¦ ¦руз-¦ ¦ ¦руз-¦ми- ¦
¦ ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ки ¦нуты¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦ пульс в минуту ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Почки ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Селезенка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦14. Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ Восприятие ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦ сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------T--------+------T------+
¦16. Офтальмолог ¦правый¦ левый ¦правый¦левый ¦
¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦глаз ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------T--------+------T------+
¦ Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------T--------+------T------+
¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Положение и подвижность глазных¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ Речь ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------T--------+------T------+
¦ Носовое дыхание ¦справа¦ слева ¦справа¦слева ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------T--------+------T------+
¦ Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Функция вестибулярного аппарата¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ Прикус ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Зубы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Десны ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦19. Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦20. Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦21. Другие врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+---------------+--------------
III. Заключения ВВК
22. Предварительное медицинское освидетельствование ______________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ___ от "__" _______________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ________________ графы __ Расписания болезней
и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста
России от "__" __________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______
(заключение о годности (негодности))
__________________________________________________________________
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии ___________________________
М.П. (специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ____________
__________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
Заключение N ___ от "__" _________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи __________ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии ___________________________
М.П. (специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных
негодными к поступлению на учебу _________________________________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ___ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи _________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Заключение ВВК ___________________________________________________
(указать наименование образовательного
______________________________ N ___ от "__" _____________ 200_ г.
учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): _________________
Председатель комиссии ___________________________
М.П. (специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном
освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении
этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по
результатам контрольного освидетельствования образовательное
учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и
заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию,
проводившую предварительное освидетельствование.
Приложение 6
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА N ___
__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения,
__________________________________________________________________
место службы, когда поступил на службу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
освидетельствован ____________ военно-врачебной комиссией ________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
"__" ___________ 200_ г.
Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______________ графы _____ Расписания болезней
и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста
России от "__" __________ 2003 г. N _________) ___________________
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________
М.П. (специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь _______________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение 7
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____
"__" _________ 200_ г. ________________ военно-врачебной комиссией
__________________________________________________________________
по распоряжению __________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____, в Вооруженных Силах служил с ______________
(месяц, год)
по ____________, в УИС Минюста России служил с ___________________
(месяц, год) (месяц, год)
по ____________
(месяц, год)
3. Специальное звание ____________________________________________
4. Место службы, занимаемая должность ____________________________
__________________________________________________________________
5. Рост ___ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___
см.
6. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Анамнез _______________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
__________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки начальника
__________________________________________________________________
органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах
получения увечья
__________________________________________________________________
(травмы, ранения, контузии). Влияние болезни
на исполнение служебных обязанностей;
__________________________________________________________________
предыдущие медицинские освидетельствования
и их результаты,
__________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность
лечения, пребывание в
__________________________________________________________________
отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
__________________________________________________________________
8. Находился на исследовании и лечении ___________________________
(указать медицинские
и военно-медицинские
__________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
9. Данные объективного исследования ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе),
годности к службе в должности и др.
На основании статьи __________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Минюста России от "__" _________ 2003 г. N _____ - нужное
записать) ________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать
__________________________________________________________________
при необходимости количество сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Секретарь _______________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение 8
Угловой штамп
органа УИС
СПРАВКА N _____
О ТРАВМЕ <1>
__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения, должность,
__________________________________________________________________
наименование органа УИС)
__________________________________________________________________
"__" _________ 200__ г. получил(а) _______________________________
(указать обстоятельства, при
__________________________________________________________________
которых получено увечье (ранение, травма, контузия),
и его локализацию)
Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
- при исполнении служебных обязанностей;
- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением
служебных обязанностей;
(нужное записать)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выдана для представления _________________________________________
(наименование учреждения, организации,
__________________________________________________________________
куда представляется справка)
Начальник органа УИС ____________________________
М.П. (специальное звание,
____________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"__" _____________ ____ г.
--------------------------------
<1> Справка должна быть составлена не позднее 3 месяцев с
момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).
Приложение 9
Угловой штамп ВВК
СПРАВКА N ____
ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
Выдана ___________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
________________________________ в том, что он (она) действительно
"__" __________ 200_ года получил(а) _____________________________
(указывается характер и
__________________________________________________________________
локализация телесного повреждения)
в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением
служебных обязанностей) __________________________________________
(указываются обстоятельства
__________________________________________________________________
получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье,
иное повреждение здоровья) исключает возможность прохождения
службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.
Справка выдана для оформления документов на выплату
единовременного пособия в соответствии с Приказом Минюста России
от 30 декабря 1999 г. N 376.
Гербовая печать Председатель ВВК
(специальное звание) (____________)
Секретарь (____________)
"__" ___________ 200_ г.
Приложение 10
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
_____________________________________________
(наименование комиссии)
----T--------------T-------T--------------T---------------T------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, ¦Жалобы ¦Данные объек- ¦Заключение ВВК ¦Заклю-¦
¦п/п¦отчество, год ¦и крат-¦тивного иссле-¦о категории ¦чение ¦
¦ ¦рождения, спе-¦кий ¦дования, ре- ¦годности к во- ¦выше- ¦
¦ ¦циальное зва- ¦анам- ¦зультаты спе- ¦енной службе, ¦стоя- ¦
¦ ¦ние, место ¦нез ¦циальных ис- ¦службе в орга- ¦щей ¦
¦ ¦службы, зани- ¦ ¦следований, ¦нах уголовно- ¦ВВК ¦
¦ ¦маемая долж- ¦ ¦диагноз (по- ¦исполнительной ¦ ¦
¦ ¦ность, когда ¦ ¦русски) и зак-¦системы, служ- ¦ ¦
¦ ¦поступил на ¦ ¦лючение ВВК о ¦бе по специаль-¦ ¦
¦ ¦службу в ор- ¦ ¦причинной свя-¦ности (в долж- ¦ ¦
¦ ¦ганы УИС, кем ¦ ¦зи увечья (ра-¦ности) и др. ¦ ¦
¦ ¦направлен на ¦ ¦нения, травмы,¦ ¦ ¦
¦ ¦освидетельст- ¦ ¦контузии), за-¦ ¦ ¦
¦ ¦вование ¦ ¦болевания ¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------+--------------+---------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+--------------+-------+--------------+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+-------+--------------+---------------+-------
Председатель ВВК ________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
М.П. Члены комиссии __________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
фамилия и инициалы)
"__" ____________ 200_ г.
Приложение 11
КАРТА
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) __________________
__________________________________________________________________
2. Специальное звание ____________________________________________
3. Место службы, занимаемая должность ____________________________
4. Специальность _________________________________________________
5. Служба по специальности, в том числе в данном органе
уголовно-исполнительной системы __________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: ________________________________________
6.1. Индивидуальных ______________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
6.2. Коллективных ________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----T-------T------T------------------------T------------T-------¬
¦ N ¦Наиме- ¦Выпол-¦ Характеристика основных¦Дополнитель-¦Приме- ¦
¦п/п¦нование¦няемая¦ факторов профвредности ¦ные факторы,¦чание ¦
¦ ¦рабоче-¦работа+-----T---------T--------+их величина,¦ ¦
¦ ¦го мес-¦ ¦Наз- ¦Величина ¦Длитель-¦название в ¦ ¦
¦ ¦та ¦ ¦вание¦(концент-¦ность ¦единицах из-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦проф-¦рация, ¦воздей- ¦мерения, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вред-¦уровень, ¦ствия за¦длительность¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности¦количест-¦рабочую ¦воздействия ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦во в еди-¦смену, ¦за рабочую ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ницах из-¦неделю, ¦смену, ме- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мерения) ¦месяц, ¦сяц, год ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+-----+---------+--------+------------+--------
|
