|
Стр. 4
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
- о результатах туберкулиновых проб по годам;
- о контакте с больным туберкулезом;
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ
крови и мочи);
- заключение соответствующих специалистов при наличии
сопутствующей патологии.
При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная
реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ
или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:
- интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
- количество полученных прививок БЦЖ;
- наличие и размер послевакцинных рубчиков;
- срок, прошедший после прививки;
- наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
- наличие клинических признаков заболевания.
При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину
следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу
Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность
организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая
настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек,
индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность
питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты
массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные
экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие
вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты
туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике
ее проведения: применение нестандартного и некачественного
инструментария, погрешности в технике постановки и чтения
результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и
хранения туберкулина.
Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых при наличии
достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по
пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:
- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не
связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
- стойко (на протяжении 4 - 5 лет) сохраняющуюся реакцию с
инфильтратом 12 мм и более;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и
более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и
подростков);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление
чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата
размерами 12 мм и более.
Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее
отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети
с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии
контакта с больным туберкулезом, после исключения активного
туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.
Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего
ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать
случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о
необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере
позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического
анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе
с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных
детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.
Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и
гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической
патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми
простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ,
а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности
интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также
подлежат предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного
учета с обязательным проведением лечебно-профилактических
мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация
очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при
хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра.
Повторное обследование в диспансере проводят через 1 - 3 месяца.
Снижение после неспецифического лечения чувствительности к
туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии.
Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии
пробу Манту 2 ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема
десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки
и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на
прежнем уровне либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на
лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный
характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения
ребенка.
Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в
диспансерную группу включают:
- туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная
градуированная проба);
- рентгено-томографическое обследование;
- общие клинические анализы крови и мочи.
Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо
инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с
гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего
размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу
Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7
лет (0 - 1 классы средней школы) и 14 лет (8 - 9 классы).
Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически
здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л.
VI. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для
диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям,
независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости
туберкулина, не имеется.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием
очищенного туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ) можно
проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских
поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого
очищенного туберкулина (Приложение N 1) можно проводить только в
противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и
санаториях.
6.1. Основные показания для проведения индивидуальной
туберкулинодиагностики как диагностического теста
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест
проводится в следующих случаях:
- при наличии хронических заболеваний различных органов и
систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности
традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов
риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с
больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза,
социальные факторы риска и т.д.);
- для определения активности туберкулезного процесса;
- для определения локализации туберкулезного процесса;
- для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного
лечения.
Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ
очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожная
градуированная проба, внутрикожные пробы Манту с различными
разведениями сухого очищенного туберкулина, определение
внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных
методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена
туберкулезного очищенного сухого.
6.2. Применение туберкулиновой пробы
в группах риска заболевания туберкулезом
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2
раза в год в условиях общей лечебной сети:
- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями
крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие
длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
- с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией,
бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от
возраста ребенка.
В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних
правонарушителей, приемниках-распределителях и в других
учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не
имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2
ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее
2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском
наблюдении с последующим переходом на ежегодную
туберкулинодиагностику.
Детям и подросткам из социальных групп риска (включая
мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при
оформлении в детские и подростковые коллективы туберкулиновую
пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы
прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при
регулярном медицинском наблюдении.
Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие
выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более),
должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных
диспансерах (в VI-Б группе).
VII. НАБОР ИНСТРУМЕНТАРИЯ И МАТЕРИАЛОВ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
1. Бикс размером 18 x 14 см со стерильными ватными шариками.
2. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими
короткими иглами с коротким косым срезом.
3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.
4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.
5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.
6. Иглы инъекционные N 0840 для извлечения туберкулина из
флакона.
7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.
VIII. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
И РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА
В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ
Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания
амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи
учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.
Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей,
подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и
отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу,
району, составляет центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными
педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.
В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району
предусматривают:
- учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной
туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих
ревакцинации;
- календарный план обследования контингентов;
- подготовку медицинского персонала для проведения
туберкулинодиагностики;
- приобретение необходимого количества инструментария;
- расчет потребности в туберкулине.
Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении
(2 ТЕ ППД-Л) исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого
обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле
содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы
15 людям. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые
используют для обследования 5000 человек.
Приложение N 1
к Инструкции по применению
туберкулиновых проб
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ АЛЛЕРГЕНА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ОЧИЩЕННОГО
СУХОГО (СУХОГО ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА)
Сухой очищенный туберкулин представляет собой смесь фильтратов
убитых нагреванием культур микобактерий туберкулеза (МБТ)
человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией,
осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом
и эфиром для наркоза, растворенных в фосфатно-буферном растворе с
сахарозой и лиофилизированных. Препарат имеет вид сухой компактной
массы или аморфного порошка серовато-белого цвета, легко
растворяется в прилагаемом растворителе - карболизированном
растворе натрия хлорида. Препарат выпускают в ампулах; одна ампула
содержит 50000 туберкулиновых единиц (ТЕ).
Биологические и иммунологические свойства. Действующее начало
препарата аллерген - туберкулопротеин, вызывает при постановке
кожных туберкулиновых проб у инфицированных или вакцинированных
лиц специфическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа
в виде местной реакции - гиперемии и инфильтрата (папулы).
Назначение. Препарат предназначен для диагностики туберкулеза
в условиях противотуберкулезного диспансера или специализированной
клиники.
Способ применения и дозировка. Применяют для постановки
внутрикожной пробы Манту с различными дозами туберкулина, для
накожных и подкожных туберкулиновых проб (градуированная кожная
проба, подкожная проба, определение туберкулинового подкожного и
внутрикожного титра, эозинофильно-туберкулиновая проба,
гемо-белково-туберкулиновая проба и другие).
Туберкулиновые пробы проводят пациентам в положении сидя, т.к.
у эмоционально лабильных людей инъекция может стать причиной
обморока.
Разведения сухого очищенного туберкулина готовят следующим
образом: ампулу протирают марлей, смоченной 70- этиловым спиртом,
затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и
отламывают. Аналогичным образом вскрывают ампулу с растворителем.
Для внутрикожных проб сухой очищенный туберкулин разводят
следующим образом: содержимое ампулы разводят 1 мл растворителя и
получают таким образом основное разведение - 50000 ТЕ в 1 мл.
1-е разведение, соответствующее 1000 ТЕ в 0,1 мл, готовят,
добавив в ампулу с основным разведением еще 4 мл растворителя -
карболизированного раствора натрия хлорида <*> (либо во флакон
наливают 2 мл карболизированного изотонического раствора натрия
хлорида и добавляют туда 0,5 мл основного разведения).
--------------------------------
<*> Растворитель - карболизированный раствор натрия хлорида
готовят в аптеке прибавлением к 100 мл стерильного 0,9% раствора
натрия хлорида 0,25 г кристаллического фенола; растворитель
стерилизуют в автоклаве.
Все последующие разведения готовят, разводя предыдущее в
соотношении 1:10, тщательно их перемешивая. Например, 2-е
разведение: к 1 мл 1-го разведения добавить 9 мл растворителя, что
соответствует 100 ТЕ в 0,1 мл. Аналогичным образом из 2-го
разведения готовят 3-е (10 ТЕ в 0,1 мл) и т.д.
Для получения 2 ТЕ в 0,1 мл к 1 мл 3-го разведения туберкулина
следует добавить 4 мл растворителя.
Категорически запрещается готовить разведения сухого
очищенного туберкулина без добавления 0,25% фенола к 0,9% раствору
натрия хлорида.
Разведения туберкулина сохраняют в асептических условиях не
более 2 ч.
Туберкулиновые пробы с использованием сухого очищенного
туберкулина ставят по назначению фтизиатра. Постановку и оценку
туберкулиновых проб проводит врач или специально обученная
медицинская сестра под наблюдением врача.
Внутрикожная проба Манту.
Внутрикожную пробу Манту проводят строго асептически следующим
образом: вскрывают ампулу и готовят соответствующее разведение,
как описано выше. Одноразовым туберкулиновым шприцем со стерильной
иглой N 845 набирают 0,2 мл туберкулина, затем на шприц надевают
прилагаемую к нему стерильную иглу и в ватный тампон выпускают
туберкулин вместе с пузырьками воздуха до метки 0,1 мл. Кожу
средней трети внутренней поверхности предплечья обрабатывают 70-
этиловым спиртом и просушивают стерильной ватой. Кожу фиксируют
снизу левой рукой так, чтобы на внутренней поверхности она была
натянута, и вводят строго внутрикожно 0,1 мл препарата. При этом
образуется инфильтрат беловатого цвета (лимонная корочка)
диаметром 8 - 10 мм. Для каждого обследуемого употребляют
отдельный стерильный шприц и иглу.
Определение туберкулинового внутрикожного титра.
Сухой туберкулин в разведениях 1 ТЕ в 0,1 мл, 0,1 ТЕ в 0,1 мл
и 0,01 ТЕ в 0,1 мл (готовят, как описано выше) вводят по методу
Манту одновременно в одно предплечье. При отрицательных
результатах пробу с более концентрированным туберкулином (3-е
разведение) повторяют на другой руке не ранее чем через 96 часов.
При отсутствии реакции на 3-е разведение туберкулина пробы со
вторым и первым разведениями ставят последовательно через 36 ч
каждое в разные предплечья.
Титрование завершают по достижении положительной реакции на
внутрикожную пробу (папула не менее 5 мм в диаметре), полученной
на наименьшее разведение туберкулина.
Градуированная скарификационная накожная проба.
Градуированную кожную пробу производят одновременно растворами
сухого очищенного туберкулина 100%, 25%, 5% и 1%.
Для приготовления 100% туберкулина, содержащего 100000 ТЕ в
1,0 мл, 2 ампулы с препаратом вскрывают, как описано выше,
содержимое ампул разводят последовательно в 1 мл растворителя. Для
приготовления растворов 25% туберкулина в стерильный флакон
наливают 1,5 мл карболизированного растворителя и добавляют туда
0,5 мл 100% раствора туберкулина. Для приготовления туберкулина
5%-ной концентрации во флакон наливают 2 мл растворителя и
добавляют туда 0,5 мл 25% раствора туберкулина. Для получения 1%
концентрации во флакон с 2 мл растворителя добавляют 0,5 мл 5%
раствора туберкулина.
Капли с приготовленным раствором туберкулина наносят пипетками
на подготовленную (см. выше) кожу предплечья на расстоянии 2 - 3
см друг от друга. В верхней части предплечья наносят каплю 100%
раствора, а ниже - капли убывающей концентрации. Еще ниже в
качестве контроля наносят каплю растворителя. Для каждого раствора
используют отдельные маркированные пипетки.
Кожу фиксируют, как при постановке внутрикожной пробы (см.
выше). Затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность
поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведенной
через каплю туберкулина в направлении продольной оси руки. Плоской
стороной ланцета производят втирание туберкулина (2 - 3 раза).
Скарификацию проводят сначала через каплю растворителя, затем
последовательно через капли 1%, 5%, 25% и 100% растворов
туберкулина. Скарифицированный участок кожи оставляют открытым на
5 мин. для подсушивания капель туберкулина. Для каждого
обследуемого используют стерильный ланцет.
Для определения туберкулинового подкожного титра, проведения
подкожной пробы, для эозинофильно-туберкулиновой,
гемо-белково-туберкулиновой и других проб сухой очищенный
туберкулин и его разведения применяют по специальным методикам.
Учет результатов. Результаты накожной и внутрикожных
туберкулиновых проб оценивают через 72 часа, измеряя прозрачной
миллиметровой линейкой поперечный к оси руки диаметр инфильтрата
(папулы). Зону гиперемии при этом не учитывают. При величине
папулы от 0 до 1 мм реакцию считают отрицательной, от 2 до 4 мм -
сомнительной, от 5 мм и более - положительной. У детей и
подростков реакцию 17 мм и более, у взрослых 21 мм и более, а
также везикуло-некротическую реакцию независимо от размера
инфильтрата с лимфангоитом или без него считают гиперергической.
Реакция на внутрикожное и накожное введение туберкулина
зависит от уровня специфической реактивности организма:
а) в случае отсутствия состояния специфической реактивности
местных и общих явлений не наблюдают - реакцию на туберкулин
оценивают как отрицательную;
б) при инфицировании МБТ или наличии поствакцинальной аллергии
наблюдают местную реакцию в виде инфильтрата (папулы) и гиперемии.
В некоторых случаях у лиц с высокой степенью гиперчувствительности
замедленного типа к туберкулину местные реакции, наряду с большой
папулой, могут сопровождаться лимфангоитами и лимфаденитами. Кроме
того, иногда наблюдают общую реакцию: недомогание, головные боли,
повышение температуры и т.д.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб.
При дифференциальной диагностике туберкулеза и других
заболеваний противопоказания к постановке пробы учитывают
индивидуально. Нежелательно проводить туберкулинодиагностику с
использованием сухого очищенного туберкулина в период обострения
хронических аллергических заболеваний.
Форма выпуска. Препарат выпускают в ампулах вместимостью 5 мл;
каждая ампула содержит 50000 ТЕ. К препарату прилагают
растворитель - карболизированный раствор натрия хлорида (0,9%
раствор натрия хлорида с 0,25% фенола), в ампулах вместимостью 1
мл. В одной пачке (коробке) 5 ампул с сухим очищенным
туберкулином, 5 ампул с растворителем, инструкция по применению
препарата и нож для вскрытия ампул.
Условия хранения и транспортирования. Препарат хранят в
закрытых, сухих, темных помещениях при температуре от 2 до 8 -C,
транспортируют всеми видами крытого транспорта в условиях,
исключающих замораживание и перегрев выше 25 -C.
Приложение N 5
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ВАКЦИНАЦИИ И РЕВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА
ВАКЦИНАМИ БЦЖ И БЦЖ-М
I. Общая часть
Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней" предусмотрено
обязательное проведение профилактических прививок против девяти
инфекционных заболеваний, в том числе и туберкулеза.
Национальный календарь профилактических прививок утвержден
Приказом Минздрава России от 27 июня 2001 г. N 229 "О национальном
календаре профилактических прививок и календаре профилактических
прививок по эпидемическим показаниям" (признан Минюстом России не
нуждающимся в государственной регистрации, письмо от 31.07.2001
N 07/7800-ЮД). В соответствии с ним определен новый календарь
вакцинопрофилактики туберкулеза.
Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только
зарегистрированными в Российской Федерации препаратами - вакциной
туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной
туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации).
В субъектах Российской Федерации с удовлетворительной
эпидемической ситуацией по туберкулезу возможно проведение одной
ревакцинации БЦЖ. Увеличение или уменьшение интервала между
прививками БЦЖ в субъекте Российской Федерации согласовывается с
Минздравом России.
Прививки проводит специально обученная медицинская сестра.
В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации)
должна быть сделана подробная запись с указанием результатов
термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины
БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05
или 0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины.
Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на
упаковке и на ампуле с вакциной.
Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра
должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению
вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка
(подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.
Проведение прививок на дому разрешают в исключительных случаях
решением комиссии, о чем должна быть запись в медицинской карте, и
проводят в присутствии врача.
Проведение вакцинации новорожденных в родильном доме
(отделении патологии) допускается в детской палате в присутствии
врача. В этих случаях формирование укладки для вакцинации
производят в специальной комнате.
Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ
предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть
маркированы. Вакцинацию в родильном доме проводят в утренние часы.
В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие
парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе
обследование ребенка на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.
В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при
отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против
туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка
возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.
Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми,
подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей
лечебной сети. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после вакцинации или
ревакцинации они должны проверить прививочную реакцию с
регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула
с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик,
пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы:
- у посещающих детские учреждения детей и подростков - в
учетных формах N 063/у и N 026/у;
- у неорганизованных детей - в учетной форме N 063/у и в
истории развития ребенка (форма N 112).
Сведения о характере и размере осложнений после введения
вакцины БЦЖ и БЦЖ-М фиксируют в учетных формах N 063/у; N 026/у
(например, "лимфаденит 2,0 x 2,0 см со свищем"). Если причиной
осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины,
применяют меры по их устранению.
Лечебно-профилактические учреждения направляют детей и
подростков с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где
они наблюдаются и получают лечение.
На все случаи осложнений составляют карту (см. Приложение) с
точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и
изготовителя, которую направляют в центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора (района, города, области),
контролирующий качество прививок. Копии карт отправляют в
Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины
Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова
Минздрава России. Сведения о характере осложнений фиксируют также
в учетных формах N 063/у; N 112/у.
Прививки против туберкулеза должны проводиться строго согласно
инструкциям к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.
Для проведения вакцинации необходимо:
- вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения
(вакцина БЦЖ);
- вакцина туберкулезная БЦЖ-М сухая (для щадящей иммунизации);
- туберкулин - аллерген туберкулезный, очищенный в стандартном
разведении для внутрикожного применения жидкий;
- одноразовые туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с
иглами;
- этиловый спирт (этанол) (70%), антисептическое средство
хлорамин-Б (5%).
II. Применение вакцины туберкулезной
(БЦЖ) сухой для внутрикожного введения
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного
штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината
натрия. Пористая масса, порошкообразная или в виде таблетки белого
или кремового цвета, гигроскопична.
Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.
Биологические и иммунологические свойства.
Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме
привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к
туберкулезу.
Назначение.
Препарат предназначен для специфической профилактики
туберкулеза.
Способы применения и дозировки.
Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1
мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям
на 3 - 7 день жизни.
Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие
отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакцию считают
отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при
наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные туберкулезными
микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту,
ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и
ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Прививки должен проводить специально обученный медицинский
персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания
недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских
пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в
специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В
поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно
проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день
проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза.
При необходимости проводят консультацию с врачами-специалистами,
исследование крови и мочи. В истории новорожденного (медицинской
карте) указывают дату прививки, серию и контрольный номер вакцины,
предприятие-изготовитель, срок годности препарата.
Для вакцинации (ревакцинации) применяют одноразовые
туберкулиновые шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными
поршнями и тонкими иглами с коротким срезом. Запрещается применять
шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы.
После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в
дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно
уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов,
предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В
комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и
разводят. Лиц, не имеющих отношения к вакцинации БЦЖ, в
прививочную комнату не допускают. Во избежание контаминации
недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с
другими парентеральными манипуляциями.
Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.
Препарат не подлежит применению:
- при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее
заполнении;
- при истекшем сроке годности;
- при наличии трещин и насечек на ампуле;
- при изменении физических свойств препарата (сморщенная
таблетка, изменение цвета и т.д.);
- при наличии посторонних включений или не разбивающихся при
встряхивании хлопьев в разведенном препарате.
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением
стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине.
Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь
посторонних примесей.
Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место запайки
(головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают.
Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный
конец в стерильную марлевую салфетку.
Для получения дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с 20-дозной
вакциной переносят стерильным шприцем, вместимостью 2,0 мл с
длинной иглой 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а в ампулу с
10-дозной вакциной - 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцина
должна полностью раствориться в течение 1 минуты после 2 -
3-кратного встряхивания. Не допускается выпадение осадка или
образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании.
Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия
солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и
употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину
уничтожают кипячением в течение 30 минут, автоклавированием при
126 -C 30 мин. или погружением в дезинфицирующий раствор (5%
раствор хлорамина) на 60 мин.
Для одной прививки шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы)
разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный
ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести
поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым
набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с
помощью шприца 2 - 3 раза. Одним шприцем вакцина может быть
введена только одному ребенку.
Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и
средней трети наружной поверхности левого плеча после
предварительной обработки кожи 70- спиртом. Иглу вводят срезом
вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят
незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла
точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При
правильной технике введения должна образоваться папула беловатого
цвета диаметром 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20 мин.
Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом
может образоваться холодный абсцесс.
Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими
дезинфицирующими растворами места введения вакцины.
Реакция на введение.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается
специфическая реакция в виде папулы размером 5 - 10 мм в диаметре.
У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется
через 4 - 6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в
течение 2 - 3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У
ревакцинированных местная реакция развивается через 1 - 2 недели.
Место реакции следует предохранять от механического раздражения,
особенно во время водных процедур.
У 90 - 95% вакцинированных на месте прививки должен
образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре.
Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и
обычно носят местный характер.
Противопоказания.
К вакцинации:
1) Недоношенность 2 - 4 степени (при массе тела при рождении
менее 2500 г).
2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и
обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция,
гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь
новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения
нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой,
генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения
клинических проявлений заболевания.
3) Иммунодефицитное состояние (первичное).
4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в
семье.
5) ВИЧ-инфекция у матери.
Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения
противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.
К ревакцинации:
1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания,
обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических.
Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или
наступления ремиссии.
2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования
любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой
терапии прививку проводят не ранее чем через 6 месяцев после
окончания лечения.
3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.
4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
(келоидный рубец, лимфаденит и др.).
При контакте с инфекционными больными в семье, детском
учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина
или максимального срока инкубационного периода для данного
заболевания.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты
под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или
снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят
соответствующие клинико-лабораторные обследования.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают
вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно
проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только
туберкулин-отрицательных.
Другие профилактические прививки могут быть проведены с
интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.
Форма выпуска.
В ампулах, содержащих 0,5 мг (10 доз) или 1,0 мг препарата (20
доз) в комплекте с растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида -
по 1 или 2 мл в ампуле, соответственно.
В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ и 5 ампул 0,9%
раствора натрия хлорида (5 комплектов).
Срок годности вакцины БЦЖ - 2 года.
Условия хранения и транспортирования.
Препарат хранить при температуре 5 - 8 -C.
Транспортирование всеми видами транспорта при температуре 5 -
8 -C.
III. Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ-М)
сухой (для щадящей первичной иммунизации)
Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного
штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината
натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого
или кремового цвета. Гигроскопична. Прививочная доза содержит
0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя.
Биологические и иммунологические свойства.
Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме
привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к
туберкулезу.
Назначение.
Препарат предназначен для щадящей специфической профилактики
туберкулеза.
Способы применения и дозировки.
Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл
растворителя.
Вакциной БЦЖ-М прививают:
1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и
более, при восстановлении первоначальной массы тела - за день
перед выпиской.
2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных
лечебных стационаров (2-й этап выхаживания) - детей с массой тела
2300 г и более перед выпиской из стационара домой.
3. В детских поликлиниках - детей, не получивших
противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским
противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием
противопоказаний.
4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической
ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации
всех новорожденных.
Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни
жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской
поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без
предварительной туберкулинодиагностики.
Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима
предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют
детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают
отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или
наличия уколочной реакции (1,0 мм). Интервал между пробой Манту и
вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Прививки должен проводить специально обученный медицинский
персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания
недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских
пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в
специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром.
Проведение прививок на дому запрещается. Отбор подлежащих
прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с
обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских
противопоказаний и данных анамнеза. При необходимости проводят
консультацию с врачами-специалистами и исследование крови и мочи.
В истории болезни новорожденного (медицинской карте) указывают
дату прививки, серию и контрольный номер вакцины,
предприятие-изготовитель, срок годности препарата.
Для вакцинации применяют одноразовые стерильные туберкулиновые
шприцы вместимостью 1,0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими
короткими иглами с коротким срезом. Запрещается применять шприцы и
иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы. После
каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачивают в
дезинфицирующем растворе (5% хлорамине), затем централизованно
уничтожают. Запрещается применение для других целей инструментов,
предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В
комнате для прививок вакцину хранят (в холодильнике, под замком) и
разводят. Лиц, не имеющих отношения к вакцинации БЦЖ, в
прививочную комнату не допускают. Во избежание контаминации
недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с
другими парентеральными манипуляциями.
Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.
Препарат не подлежит применению:
- при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее
заполнении;
- при истекшем сроке годности;
- при наличии трещин и насечек на ампуле;
- при изменении физических свойств препарата (сморщенная
таблетка, изменение цвета и т.д.);
- при наличии посторонних включений или неразбивающихся
хлопьев в разведенном препарате.
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением
стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенного к вакцине.
Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь
посторонних включений.
Шейку и головку ампулы протирают спиртом, место запайки
(головку) надпиливают и осторожно, с помощью пинцета, отламывают.
Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный
конец в стерильную марлевую салфетку.
Для получения дозы 0,025 мг БЦЖ-М в 0,1 мл в ампулу с вакциной
переносят стерильным шприцем с длинной иглой 2 мл 0,9% раствора
натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться в течение 1
мин. после 2 - 3-кратного встряхивания.
Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев, не
разбивающихся при встряхивании.
Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия
солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и
употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину
уничтожают кипячением в течение 30 мин., автоклавированием при
126 -C 30 мин. или погружением в дезинфицирующий раствор (5%
раствор хлорамина) на 60 мин.
Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы)
разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный
ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести
поршень под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором двух
доз вакцину обязательно аккуратно перемешивают с помощью шприца 2
- 3 раза. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному
ребенку.
Вакцину БЦЖ-М вводят строго внутрикожно на границе верхней и
средней трети наружной поверхности левого плеча после
предварительной обработки кожи 70- спиртом. Иглу вводят срезом
вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят
незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла
точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При
правильной технике введения должна образоваться папула беловатого
цвета диаметром не менее 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20
мин.
Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом
может образоваться холодный абсцесс.
Запрещено наложение повязки и обработка йодом и другими
дезинфицирующими растворами места введения вакцины.
Реакция на введение.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развивается
специфическая реакция в виде папулы размером 5 - 10 мм в диаметре.
У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется
|
