|
Стр. 12
(конденсора), аккуратно протереть ее;
- при сильном загрязнении операцию можно повторить, используя
чистый, вновь смоченный тампон;
- по окончании очистки линзу протирают сухим тампоном.
Операции очистки следует проводить очень аккуратно и
осторожно; необходимо следить за количеством увлажняющей тампон
смеси; тампон должен быть слегка увлажненным.
Ежемесячно необходимо:
- удалить пыль с корпуса микроскопа специальной щеткой с
подачей воздуха (простое устройство может быть сделано из
пастеровской пипетки и прикрепленной к ней резиновой груши);
- очистить объективы, окуляры и конденсоры тампоном или
кусочком специальной ткани, смоченной ксилолом, спирто-эфирной
смесью или спиртом;
- снять с предметного столика препаратоводитель предметных
стекол и очистить его;
- протереть влажной тканью отверстие источника света в
основании микроскопа.
Через каждые 6 месяцев микроскоп должен подвергаться
профилактическому осмотру, чистке и смазке, которые проводятся
специалистом.
Приложение N 11
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО УНИФИЦИРОВАННЫМ МЕТОДАМ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ТУБЕРКУЛЕЗА
I. РОЛЬ ЛАБОРАТОРИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ, ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Выявление больных туберкулезом проводится при обращении за
медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом.
Первичное обследование больных возложено на подразделения
общей лечебной сети.
Целью лабораторного исследования является максимально
возможное выявление наиболее эпидемически опасной категории
пациентов среди лиц, обратившихся в медицинское учреждение с
подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и/или
рентгенологическими симптомами.
Обследования с целью выявления случаев туберкулеза должны
осуществляться всеми лечебно-профилактическими учреждениями
здравоохранения и включать оценку следующих основных параметров:
- имеющие соответствующую симптоматику со стороны органов
дыхания (наличие в течение 3-х и более недель продуктивного кашля
с выделением слизистой, слизисто-гнойной мокроты или мокроты с
прожилками крови);
- имеющие выявленные лучевыми методами изменения в легких,
подозрительные на туберкулез;
- лица из контактов с больными туберкулезом, выделяющими
микобактерии и/или имеющими соответствующие симптомы заболевания;
- лица, относящиеся к группам риска.
Под первичным микроскопическим обследованием подразумевается
прямая бактериоскопия мазка нативной мокроты, окрашенного по
методу Ziehl-Neelsen (световая микроскопия) или флюорохромными
красителями (люминесцентная микроскопия). Исследование проводится
трижды по определенной схеме (см. Приложение N 10 настоящего
Приказа).
При положительных или сомнительных результатах первичного
бактериоскопического обследования, а также при отрицательных, но с
наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент
направляется в противотуберкулезное учреждение для заключительного
микробиологического подтверждения и решения вопроса о взятии на
диспансерный учет.
В вопросах диагностики и лечения бактериологические
лаборатории противотуберкулезных учреждений должны обеспечить
решение следующих задач:
- достоверно подтвердить туберкулезную природу заболевания;
- определить таксономическую принадлежность возбудителя;
- определить его лекарственную чувствительность;
- обеспечить качество лабораторных исследований (разработка и
внедрение внутрилабораторного и участие во внешнем контроле
качества исследований, непрерывное обучение персонала);
- обеспечить безопасность персонала лабораторий;
- исключить возможность внутрибольничной инфекции;
- осуществлять персонифицированный учет больных туберкулезом и
мониторинг состояния микобактериальной популяции в процессе
диагностики и лечения;
- осуществлять правильное и своевременное ведение
учетно-отчетной документации, а также своевременное доведение
результатов исследования до лечебных подразделений.
В основе осуществления всех перечисленных задач лежит
использование микробиологических методов исследования.
Классическое микробиологическое исследование включает:
- микроскопическое исследование мазка осадка диагностического
материала;
- культуральное исследование (посев);
- дифференциацию выделенной культуры кислотоустойчивых
микобактерий;
- определение лекарственной чувствительности выделенного
возбудителя.
Весьма важно, что с помощью культурального исследования можно
обнаружить значительно меньшее, чем при микроскопии, количество
микобактерий туберкулеза. Это позволяет на 30 - 50% увеличить
число выявляемых бактериовыделителей, повысить чувствительность
критерия излечения за счет выявления олигобациллярных больных,
продолжающих выделять малые количества микобактерий по окончании
курса специфической терапии и признанных излеченными на основании
отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты.
В связи с изложенным культуральное исследование следует
применять во всех случаях диагностики туберкулеза у следующих
категорий пациентов:
- диагностика заболевания у больных с клиническими и
рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез, при
повторно отрицательных результатах бактериоскопического
исследования;
- диагностика внелегочных форм туберкулеза у взрослых;
- диагностика легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей;
- обследование контингентов групп повышенного риска, имеющих
подозрительные на туберкулез симптомы, например лабораторных
работников или медицинских работников, осуществляющих уход за
больными туберкулезом, больных с иммунодефицитами;
- подтверждение абациллирования больного по окончании курса
терапии.
Кроме того, выделение и оценка возбудителя особенно важна при:
- наблюдении за больными туберкулезом с неудовлетворительными
результатами стандартного курса химиотерапии, у которых
возбудителями заболевания могут быть лекарственно-устойчивые
штаммы микобактерий туберкулеза или нетуберкулезные микобактерии
(возбудители микобактериозов);
- эпидемиологическом надзоре за лекарственной устойчивостью
микобактерий туберкулеза при оценке эффективности программы борьбы
с туберкулезом;
- выявлении внутрибольничной туберкулезной инфекции и путей ее
трансмиссии.
В качестве методов, альтернативных классическому
культуральному исследованию, возможно использование
автоматизированных и полуавтоматизированных систем ускоренной
культуральной диагностики, основанной на использовании жидких
питательных сред и различных способах индикации роста
микобактерий.
С целью быстрой идентификации микобактерий туберкулезного
комплекса в качестве дополнительных допускается использование
методов, основанных на амплификации фрагментов генома микобактерий
(полимеразная цепная реакция - ПЦР), других
молекулярно-биологических методов. ПЦР-анализ может быть применен
для исследования материала от больного (мокроты, промывных вод
бронхов, мочи и спинномозговой жидкости), а также культур
микроорганизмов. Технология проведения ПЦР должна проводиться в
строгом соответствии с описанием и инструкцией, прилагаемых к
каждому конкретному диагностическому набору (тест-системе).
Лаборатории, использующие такие методы, должны быть устроены
соответствующим образом для исключения кроссконтаминации образцов.
II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
2.1. Сбор диагностического материала
2.1.1. Режимы и кратность обследования больных
Кратность и сроки микробиологических исследований в ходе
лечения и наблюдения различных групп пациентов определены в
Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом и Инструкции по
организации диспансерного наблюдения и учету контингентов
противотуберкулезных учреждений.
В микробиологических лабораториях противотуберкулезной службы
используется схема, предусматривающая не менее чем 3-кратное в
течение 3 последовательных дней исследование мокроты или другого
диагностического материала. У впервые выявленных больных (особенно
с малыми клиническими формами процесса) желательно по возможности
повысить кратность исследования до 4 - 5, так как подобная
практика увеличивает число положительных результатов.
Эффективность бактериологических исследований непосредственно
зависит от качества диагностического материала. В случаях, если в
направлении на исследование указана мокрота, именно этот
патологический материал должен быть доставлен и исследован в
лаборатории. Материал в виде слюны не должен подменять мокроту.
Никакая хорошо работающая лаборатория не компенсирует плохого
качества диагностического материала.
2.1.2. Флаконы для сбора материала
Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии
собирают в стерильные флаконы с удобными, плотно завинчивающимися
крышками. Применение герметизированных флаконов преследует двоякую
цель:
- предотвращение просачивания содержимого и загрязнения
окружающей больного среды чрезвычайно стойкими к физическим
воздействиям микобактериями и
- предохранение сохраняющегося во флаконе исследуемого
материала от загрязнения широко распространенными вегетирующими в
окружающей среде кислотоустойчивыми микобактериями.
В связи с этим флаконы для сбора качественного
диагностического материала должны отвечать ряду обязательных
требований:
- должны быть изготовлены из ударостойкого материала, не
допускающего просачивания жидкости; желательно по возможности
использовать флаконы одноразового применения, изготовленные из
материала, легко поддающегося плавлению при автоклавировании или
сжигании;
- должны иметь плотно завинчивающиеся или герметически
закрывающиеся крышки;
- объем флаконов должен составлять 20 - 50 мл, что вполне
достаточно для проведения всех видов исследований;
- флаконы должны иметь широкое отверстие для сбора мокроты (не
менее 35 мм в диаметре), чтобы пациент мог легко сплевывать
мокроту внутрь флакона, не подвергая загрязнению наружную
поверхность;
- флаконы должны быть изготовлены из прозрачного материала,
чтобы можно было оценить количество и качество собранной пробы, не
открывая крышку;
- материал, из которого изготовлены флаконы, должен легко
подвергаться маркировке и надежно сохранять ее на всем протяжении
периода хранения, транспортировки и проведения исследования.
При отсутствии одноразовых контейнеров можно применять
толстостенные флаконы из стекла (карманные плевательницы).
При многоразовом использовании флаконы стерилизуют в
автоклаве, удаляют остатки содержимого, тщательно моют, помещают в
них стеклянные бусы для гомогенизации мокроты и повторно
стерилизуют.
Применяя флаконы многоразового пользования, во избежание
лабораторного загрязнения диагностического материала лаборатория
должна постоянно контролировать качество мытья и стерилизации
флаконов.
2.1.3. Правила сбора диагностического материала
Для получения оптимальных результатов при исследовании
диагностического материала необходимо соблюдать следующие условия:
- сбор материала необходимо производить до начала
химиотерапии, так как даже несколько дней применения лекарственной
терапии может убить значительное количество кислотоустойчивых
микобактерий или снизить их жизнеспособность и исказить результаты
исследования;
- материал для исследования должен собираться рано утром сразу
после подъема пациента;
- при исследовании мокроты желательно собрать не менее 3 проб
утренней мокроты в течение 3 последовательных дней. Это
существенно повышает результативность исследования;
- собранный материал необходимо как можно быстрее доставить в
лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал
сохраняется в холодильнике при 4 - 10 -C;
- при перевозке материала необходимо особенно тщательно
следить за сохранностью флаконов и правильностью их маркировки.
2.1.4. Виды диагностического материала
Так как наиболее частой формой туберкулезного поражения
является туберкулез органов дыхания, основной материал
исследования составляют мокрота и другие виды отделяемого
трахеобронхиального дерева.
При легочных формах туберкулеза чаще всего исследуют следующие
материалы: мокроту; отделяемое верхних дыхательных путей,
полученное после аэрозольных ингаляций; промывные воды бронхов;
бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии,
транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов;
ларингеальные мазки; экссудаты; мазки из торакальных ран;
промывные воды желудка (преимущественно у детей).
Мокрота. У пациентов, выделяющих мокроту в достаточном
количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию.
Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый
или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные
белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты
позволяет предположить диагностическую ценность материала.
Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3 - 5 мл,
однако допустимо исследование и меньших по объему порций.
Некоторые больные выделяют микобактерии нерегулярно, поэтому в
целях повышения информативности практикуется повторное (до 3 раз)
исследование мокроты. Такая тактика позволяет повысить число
положительных находок.
Сбор мокроты для исследования на кислотоустойчивые
микобактерии - весьма ответственный этап диагностической
процедуры, от четкости проведения которого во многом зависит
результат исследования.
При сборе мокроты необходимо иметь в виду, что в момент ее
откашливания создается высокий риск воздушно-капельного
распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор
мокроты производился в специально выделенном для этих целей
отдельном хорошо вентилируемом помещении, оснащенном бактерицидной
лампой и средствами дезинфекции, или на открытом воздухе. В
промежутках между посещениями отдельных пациентов помещение должно
хорошо вентилироваться, чтобы избежать или значительно снизить
риск нозокомиального инфицирования.
Сбор мокроты должен производиться в присутствии и при
непосредственном участии медицинского работника. Лицам,
ответственным за сбор мокроты, необходимо руководствоваться
следующими правилами:
1. Лицам, ответственным за сбор мокроты, следует объяснить
пациенту причины исследования и необходимость откашливать не слюну
или носоглоточную слизь, а содержимое глубоких отделов дыхательных
путей, что достигается в результате продуктивного кашля,
возникающего после нескольких глубоких вдохов.
2. Необходимо предупредить пациента, что он должен
предварительно почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой
водой, что позволяет механически удалить основную часть
вегетирующей в ротовой полости микрофлоры и остатки пищи,
загрязняющие мокроту и затрудняющие ее обработку.
3. Участвующий в сборе мокроты медицинский работник в маске,
резиновых перчатках и резиновом фартуке должен находиться за
спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы
направление движения воздуха было от него к пациенту. Медицинский
работник должен открыть стерильный флакон для сбора мокроты, снять
с него крышку и передать его пациенту.
4. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать
флакон как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него
мокроту по мере ее откашливания. Выделение мокроты усиливается
после одного или нескольких глубоких вдохов.
5. По завершении сбора мокроты медицинский работник должен
закрыть флакон крышкой, оценить количество и качество собранного
материала, занести эти данные в направление. Флакон с собранной
порцией мокроты тщательно закрывают завинчивающейся крышкой,
маркируют и помещают в специальный бикс или ящик для
транспортировки в лабораторию.
Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только
эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано
утром в день сбора мокроты следует дать больному отхаркивающее
средство или применить раздражающие ингаляции. Собранный таким
образом материал не подлежит консервации и должен исследоваться в
день сбора.
Для аэрозольных ингаляции пользуются портативными или
стационарными аэрозольными ингаляторами. Для ингаляций
рекомендуемся раствор, в 1 л которого содержится 150 г хлорида
натрия (NaCl) и 10 г двууглекислого натрия (Na2CO3). Для
приготовления раствора используется стерильная дистиллированная
вода. Для провокации мокроты необходимо вдохнуть на протяжении 10
- 15 минут от 30 до 60 мл подогретой до 42 - 45 -C смеси. Так как
вдыхаемый во время процедуры ингаляции раствор вызывает усиленную
саливацию еще до появления кашля и отделения мокроты, в первые
минуты после завершения процедуры ингаляции пациент должен
сплюнуть слюну в специально приготовленный лоток с 5% раствором
хлорамина (или другого дезинфицирующего средства) и только после
этого собрать мокроту дня исследования.
В связи с тем, что аэрозольная ингаляция вызывает выделение
водянистого секрета, напоминающего по консистенции слюну, во
избежание выбраковки материала в бланке направления и на флаконе с
материалом должна быть обязательная маркировка, указывающая на то,
что материал получен после аэрозольной ингаляции.
У большинства пациентов после аэрозольной ингаляции в течение
нескольких часов наблюдается остаточная гиперсекреция
бронхиального отделяемого, поэтому пациенту рекомендуется в
течение суток после ингаляции собрать мокроту для второго
исследования.
При отсутствии мокроты, невозможности проведения аэрозольной
ингаляции или безуспешности этой процедуры для исследования на
микобактерии берут промывные воды бронхов или желудка.
Промывные воды бронхов. Сбор промывных вод бронхов
производится врачом-отоларингологом. Пациенту во время вдоха
вводят шприцем в трахею 5 - 7 мл стерильного изотонического
раствора, который вызывает кашлевой рефлекс. При этом вместе с
изотоническим раствором откашливается секрет из глубоких отделов
бронхиального дерева. Промывные воды бронхов собирают в стерильный
флакон и немедленно направляют в лабораторию.
Пациентам с выраженным глоточным рефлексом указанную процедуру
производят после предварительной анестезии надгортанника, гортани
и задней стенки глотки.
При отсутствии мокроты или невозможности ее получения наиболее
ценными диагностическими материалами являются получаемые при
бронхологическом исследовании аспираты из трахеи и бронхов,
бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛ), а также материалы
прицельной катетер- и щеточной биопсии.
Промывные воды желудка исследуют преимущественно у детей
младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту и часто
проглатывают ее. Во избежание смешивания проглоченной мокроты с
пищей промывные воды желудка следует брать натощак. Последний
прием пищи должен быть не менее чем за 12 часов до взятия
промывных вод желудка. Перед сбором материала для нейтрализации
желудочного содержимого больному дают выпить 100 - 150 мл раствора
питьевой соды (1 чайная ложка соды на 1 стакан воды),
приготовленного на стерильной дистиллированной воде для исключения
возможности попадания в желудок кислотоустойчивых сапрофитов,
которые могут содержаться в водопроводной воде. После этого вводят
желудочный зонд и собирают содержимое желудка в стерильный флакон.
Материал немедленно доставляют в лабораторию и подвергают
обработке, чтобы исключить повреждающее влияние на возбудителя
содержащихся в материале желудочных ферментов.
Особенно результативен метод получения промывных вод желудка в
сочетании с предварительной аэрозольной ингаляцией. Промывные воды
желудка следует собирать через 30 мин. после аэрозольной
ингаляции. Такая комбинация двух указанных методов дает
значительно больший процент положительных результатов, чем каждый
из них в отдельности. Этот метод получения диагностического
материала может оказаться полезным также у пациентов с подавленным
кашлевым рефлексом, у которых не удается получить материал даже
при провоцирующих ингаляциях.
При внелегочных формах заболевания микобактерии могут поражать
практически любой орган, поэтому для исследования пригоден самый
разнообразный материал: спинномозговая, плевральная,
перикардиальная, синовиальная и асцитическая жидкость, кровь,
гной, пунктаты костного мозга, резецированные ткани,
гнойно-некротические массы, соскобы синовиальных оболочек,
биопсийный материал лимфатических узлов.
При внелегочных формах процесса можно выделить 2 группы
диагностических материалов:
- асептически полученный материал, обычно свободный от
загрязняющей сопутствующей микрофлоры, и
- заведомо загрязненный материал из открытых очагов поражения,
в отношении которого заранее известно, что он контаминирован
сопутствующей микробной флорой или собран без соблюдения правил
асептики.
ВСЕ ЖИДКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПОДЛЕЖАТ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ.
ВСЕ ПОСЛЕДУЮЩИЕ МАНИПУЛЯЦИИ ВЫПОЛНЯЮТСЯ С ПОЛУЧЕННЫМ ОСАДКОМ.
Все жидкие материалы во избежание свертывания сразу же после
их получения переносят в стерильный флакон и смешивают с равным
объемом стерильного 3% раствора лимоннокислого натрия.
Кровь и другие жидкие материалы с большой примесью крови после
добавления 3% раствора лимоннокислого натрия центрифугируют при
3000g и осадок 3 раза отмывают стерильной дистиллированной водой.
Если асептически собранный жидкий материал не может быть
немедленно доставлен в лабораторию, к нему добавляют стерильный
10% раствор щавелевокислого калия из расчета 0,01 - 0,02 мл на 1
мл материала или гепарин из расчета 0,2 мг на 1 мл.
Асептически собранный тканевый материал чаще всего состоит из
полученных при биопсиях или оперативных вмешательствах
резецированной ткани того или иного органа, гнойно-некротических
масс, грануляций, соскобов синовиальных оболочек, лимфатических
узлов или пунктатов их содержимого. Материал помещается в
стерильный флакон без консервантов и немедленно доставляется в
лабораторию. Если материал не может быть немедленно доставлен в
лабораторию, во избежание высыхания к нему добавляется небольшое
количество стерильного изотонического раствора, и он помещается в
холодильник при 4 - 10 -C или во флакон с сухим льдом.
Асептически собранный материал засевается на питательные среды
без предварительной деконтаминации.
В случаях, когда неизвестно, насколько при сборе материала
соблюдались правила асептики, желательно перенести его в
стерильную ступку со стерильным песком, тщательно измельчить
стерильными ножницами, добавить 0,5 - 1,0 мл стерильного
изотонического раствора и энергично растереть до получения
гомогенной массы, постепенно доведя объем добавляемого
изотонического раствора до 4 - 5 мл. Полученная масса отстаивается
в течение 1 - 2 минут и затем отбирается надосадочная жидкость.
Половину полученной жидкости без обработки засевают на питательные
среды и используют для приготовления мазка. Вторую половину
деконтаминируют по стандартному методу и также засевают на
питательные среды.
Заведомо загрязненные материалы. К этой категории относится
большинство нижеперечисленных материалов, а также основной и
наиболее доступный при мочеполовом туберкулезе материал - моча.
Моча (средняя часть утренней порции или вся утренняя порция)
собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных
половых органов. Анализ мочи на микобактерии должен
предусматривать обязательное троекратное исследование. В
лаборатории мочу центрифугируют, используя метод накопления
осадка. Особенностью существования М.tuberculosis в жидкостях
является способность их долгое время находиться во взвешенном
состоянии. В связи с этим рекомендуется производить
центрифугирование при 3000g всего материала, а не его донной
фракции, получаемой после отстаивания в естественных условиях.
Сбор суточной мочи для бактериологического исследования не
практикуется. Это объясняется тем, что при накоплении мочи в
течение суток невозможно сохранить ее стерильность. Хранение
емкости с мочой в холодном месте может привести к выпадению солей,
что неблагоприятно отражается на последующей обработке осадка.
Кроме того, в моче содержатся бактерицидные продукты, которые
могут не только угнетать жизнеспособность микобактерий, но в
течение суток даже разрушать микробные клетки. В то же время при
длительном хранении мочи невозможно избежать размножения в ней
гнилостной и гноеродной микрофлоры. Установлено, что при хранении
мочи более 1 часа после сбора число микробных клеток
неспецифической гноеродной и гнилостной микрофлоры увеличивается в
несколько раз. Ферменты жизнедеятельности этой флоры могут
угнетать способность микобактерий к росту. И, наконец, при сборе
мочи в течение длительного времени следует иметь в виду
возможность попадания в нее кислотоустойчивых сапрофитов, что
может привести к диагностическим ошибкам. В этом отношении
особенно осторожно должны оцениваться результаты исследования
мочи, полученной от мужчин, так как в ней могут обнаруживаться
Mycobacterium smegmatis и другие нетуберкулезные микобактерии,
которые ошибочно могут быть приняты за микобактерии туберкулеза.
Менструальная кровь. Исследование менструальной крови требует
особого методического подхода. Наличие в этом материале большого
количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов
обусловливает необходимость незамедлительной доставки материала в
лабораторию и тщательной его обработки, так как менструальная
кровь, с одной стороны, является весьма подходящим материалом для
развития гноеродной и гнилостной флоры, а с другой - благодаря
обилию ферментов неблагоприятно влияет на жизнеспособность
микобактерий. Менструальную кровь следует собирать не тампоном, а
вакуумным отсосом или колпачком Кафки. Исследуют ее так же, как
кровь или другие материалы с примесью крови.
Каловые массы собирают и стерильную посуду. Для посева
небольшое количество кала (1 г) измельчают и ступке с 3 - 5 мл
дистиллированной воды, фильтруют через ватно-марлевый фильтр,
центрифугируют и исследуют полученный осадок. Бактериологическое
исследование кала производят редко, так как обычно положительный
результат получить не удается.
Если у больного заподозрена внелегочная форма туберкулеза,
помимо других видов диагностического материала желательно также
исследовать и мокроту, так как это существенно повышает частоту
выявления сочетанных легочных и внелегочных форм туберкулеза.
Противотуберкулезные препараты или их активные метаболиты в
ходе химиотерапии могут присутствовать в диагностическом материале
и влиять на высеваемость микобактерий. Большинство
противотуберкулезных препаратов выводится из организма с мочой,
поэтому можно встретить рекомендации по отмене препаратов на 2 - 3
суток перед сбором материала для того, чтобы секретирующие клетки
и мочевыводящие органы полностью очистились от лекарственных
средств. Однако такая отмена должна быть рациональной, основанной
на фармакокинетике препарата или его производных. Для исключения
влияния химиопрепаратов в диагностическом материале на рост
микобактерий рекомендуется использовать процедуру отмывки осадка
материала дистиллированной водой или стерильным физиологическим
раствором.
Исследование поверхностей различных материалов применяется для
контроля качества дезинфекционных мероприятий, а также при
обследовании очагов туберкулезной инфекции в эпидемиологических
целях. Метод основан на определении загрязненности поверхностей
различных предметов микобактериями путем взятия смывов стерильным
тампоном из мелкопористой поролоновой губки размером 15 мм x 15 мм
x 15 мм.
Наиболее опасными объектами, подлежащими обязательному
исследованию на загрязненность микобактериями, являются
поверхности, находящиеся в зоне дыхания больного в палатах,
кабинетах и местах наибольшего скопления больных (туалетах,
процедурных кабинетах), а также оборудование кабинетов для
ингаляций, бактериологических лабораторий, кабинетов для сбора
мокроты.
Перед проведением смывов необходимо определить, с каких
предметов они будут взяты и в каком количестве. Площадь
исследования поверхности материала зависит от вида этого материала
(см. таблицу 1).
Таблица 1
ПАРАМЕТРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВЕРХНОСТЕЙ
РАЗЛИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
-------T---------------------------T---------------T-------------¬
¦Группа¦ Материал ¦ Минимальная ¦ Необходимое ¦
¦ ¦ ¦ площадь смыва ¦кол-во смывов¦
+------+---------------------------+---------------+-------------+
¦I ¦Стекло, металл, эмаль, ¦500 кв. см ¦5 ¦
¦ ¦керамика ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------+---------------+-------------+
¦II ¦Поверхности, покрытые ¦1000 кв. см ¦10 ¦
¦ ¦синтетическими лаками, ¦ ¦ ¦
¦ ¦масляной, водоэмульсионной ¦ ¦ ¦
¦ ¦и другими красками ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------+---------------+-------------+
¦III ¦Пластмасса, полистирол, ¦1500 кв. см ¦15 ¦
¦ ¦плексиглас, линолеум, ¦ ¦ ¦
¦ ¦кожзаменитель ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------+---------------+-------------+
¦IV ¦Хлопчатобумажные и ¦2000 кв. см ¦20 ¦
¦ ¦шерстяные ткани ¦ ¦ ¦
L------+---------------------------+---------------+--------------
На однократное исследование требуется 45 - 50 тампонов. Одним
тампоном берут смыв в одной точке площадью 100 кв. см (например, с
квадрата 10 см x 10 см). Для взятия смывов используют стерильные
трафареты из алюминиевой или другой металлической проволоки
размером 10 см x 10 см. Если площадь исследуемого объекта меньше
100 кв. см, то смыв берут одним тампоном с нескольких предметов,
изготовленных из одного материала: с двух вентилей кранов, с трех
дверных ручек и т.п. Для исследования предметов, имеющих изогнутую
поверхность (раковина и т.п.), однократно используют гибкие
бумажные трафареты.
При заборе материала стерильный поролоновый тампон берут
стерильным пинцетом, погружают в пробирку с 5 мл 5% раствора
трехзамещенного фосфорнокислого натрия, слегка отжимают о
внутреннюю стенку пробирки и производят смыв с поверхности
предмета, после чего тампон снова погружают в смачивающий раствор.
Пинцет перед очередным смывом стерилизуют обжиганием над пламенем
спиртовки. Пробирки маркируют и отправляют в лабораторию с
сопроводительной документацией, где указывают дату проведения
исследования, название учреждения и предметы, с которых взяты
смывы.
2.2. Консервация и транспортировка
диагностического материала
Собранный диагностический материал должен как можно быстрее
централизованно доставляться в лабораторию. Доставка должна
осуществляется 1 или 2 раза в неделю при условии обязательного
сохранения материала в промежутках между доставками в холодильнике
или с применением консервантов. Флаконы до момента отправки
хранятся в отведенном для этих целей холодильнике или специальном
контейнере, который по окончании каждого рабочего дня
опечатывается и запирается.
2.2.1. Консервация
Диагностический материал, подлежащий в дальнейшем
культуральному исследованию, не должен сохраняться в холодильнике
(4 - 8 -C) более 48 - 72 часов без применения консервирующих
средств.
Наиболее приемлемые результаты достигаются при использовании
одного из перечисленных ниже консервантов, которые добавляются к
собранной мокроте в двукратном объеме:
- 10% водный раствор трехзамещенного фосфорнокислого натрия
(Na3PO4) - 3 - 5 суток;
- 0,05 - 0,1% раствор хлоргексидина биглюконата (ХГГ) - 3 - 5
суток;
- 2 - 3% раствор борной кислоты - до 3 суток.
При использовании перечисленных консервантов материал
сохраняется при комнатной температуре. Однако для снижения их
токсичности в отношении микобактерий пробы рекомендуется сохранять
в холодильнике при температуре от 4 до 8 -C.
В день поступления материала в лабораторию консервированный
материал центрифугируют, не подвергая обычной процедуре
предварительной обработки. Осадок при необходимости нейтрализуют и
засевают на питательные среды, одновременно приготавливая мазки
для световой или люминесцентной микроскопии.
2.2.2. Транспортировка
Во время транспортировки диагностический материал должен
предохраняться от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. В
летний период (особенно в районах с теплым климатом) консервация
необходима, если транспортировка занимает более 24 часов. В
условиях Крайнего Севера диагностический материал при длительной
транспортировке может подвергаться воздействию значительных
колебаний температуры. При этом необходимо иметь в виду, что
допускается пересылка материала в замороженном состоянии без
консервации. Однако ни в коем случае нельзя допускать повторное
замораживание после оттаивания материала, так как это способствует
снижению жизнеспособности микобактерий.
Для транспортировки материала рекомендуется пользоваться
биксами или специальными транспортировочными ящиками
(контейнерами) с мягкими легко стерилизующимися прокладками на дне
или с прокладками для флаконов или пробирок. Флаконы или пробирки
(желательно пластиковые одноразового использования) с
диагностическим материалом должны быть плотно закупорены или
снабжены завинчивающимися крышками с прокладками.
Во избежание протечки жидких материалов и нарушения целости
флаконов они должны быть закреплены в транспортировочных ящиках в
вертикальном положении и снабжены прокладками, предохраняющими их
от повреждения. Прокладки должны быть выполнены из материалов,
обладающих высокой адсорбционной способностью, с тем, чтобы в
случае протечки они могли адсорбировать жидкость и ограничить
участок загрязнения в пределах транспортировочного контейнера.
Мазки для микроскопического исследования транспортируются в
специальных планшетах. Для предохранения от перекрестной
контаминации они не должны соприкасаться друг с другом.
Каждая проба материала должна быть промаркирована и иметь
индивидуальное направление, а вся партия - заполненный
сопроводительный лист. Последний заполняется в 2-х экземплярах:
один заполненный и подписанный сотрудником, ответственным за
отправку материала, остается в лаборатории, второй экземпляр с
подписью сотрудника, принявшего материал для исследования,
возвращается в учреждение, направившее материал.
Во избежание инфицирования сопроводительного листа и бланков
индивидуальных направлений желательно помещать их в чистый конверт
или полиэтиленовый пакет и передавать непосредственно в руки
водителю автотранспорта, а затем медицинскому работнику,
принимающему материал.
КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ЗАВОРАЧИВАТЬ ФЛАКОН С МАТЕРИАЛОМ В
БЛАНК НАПРАВЛЕНИЯ, ЧТО НЕОБХОДИМО ОБЪЯСНИТЬ БОЛЬНЫМ И МЕДИЦИНСКОМУ
ПЕРСОНАЛУ, ЗАНЯТОМУ СБОРОМ, ПОДГОТОВКОЙ И ТРАНСПОРТИРОВКОЙ ПРОБ.
На всех этапах сбора, оформления сопроводительных документов,
хранения и транспортировки материала сотрудники лаборатории должны
проводить инструктаж лиц, непосредственно ответственных за сбор
диагностического материала, контролировать его качество,
правильность консервации и транспортировки и своевременность
доставки в лабораторию.
При поступлении материала, не отвечающего вышеуказанным
требованиям, а также при отсутствии направления или маркировки
(этикетки) на флаконе с материалом он подлежит уничтожению с
обязательным извещением об этом учреждения, направившего материал.
Перечисленные вопросы находятся в компетенции руководителя
лаборатории.
Обычно используют один из следующих принципов централизованной
доставки диагностического материала:
- автотранспортом лаборатории "на себя" или
- автотранспортом обслуживаемого учреждения "от себя".
В обоих случаях должен быть составлен и согласован график
транспортировки материала. Водитель машины должен быть обучен
правилам обращения с инфекционным материалом, иметь флакон с
дезинфицирующим средством и ватные тампоны на случай аварийной
протечки материала.
График работы сотрудников лаборатории должен предусматривать
прием, регистрацию и немедленную обработку доставленного машиной
контейнера, а также выдачу взамен стерильной посуды и пр. Возможна
передача ответов предыдущих анализов.
Перед отправлением транспортного средства, перевозящего
материал, а также при приеме доставленного материала в лаборатории
обязательна проверка следующих положений:
- число доставленных в лабораторию флаконов с материалом
должно соответствовать их числу, указанному в сопроводительном
листе;
- идентификационный номер пробы материала должен быть нанесен
на этикетку или боковую поверхность контейнера с материалом; во
избежание ошибок при последующих манипуляциях не допускается
нанесение маркировки на крышку флакона;
- идентификационный номер маркировки каждого флакона с
материалом должен точно соответствовать номеру, указанному в
сопроводительном листе;
- каждая проба материала должна иметь заполненный бланк
направления с указанием характера необходимого исследования;
- каждая партия материала должна иметь сопроводительный лист,
в котором должны быть указаны необходимые данные каждого пациента
(см. Приложение N 10 (Приложение N 2) настоящего Приказа):
необходимые данные каждого пациента;
отметки об удаленных и некачественных пробах;
дата и время отправки материала;
дата и время получения материала;
подпись сотрудника, ответственного за отправку;
подпись сотрудника, принявшего материал для исследования.
2.3. Хранение и транспортировка
культурального материала
Выделенные из диагностического материала культуры микобактерий
должны быть доставлены из бактериологических лабораторий 1-го
уровня в лаборатории 2-го или 3-го уровня для дальнейшей
дифференциации, видовой идентификации, определения лекарственной
чувствительности.
Отобранные в пробирках культуры проверяют на
кислотоустойчивость и по срокам роста. Пробирки с культурой
проверяют на отсутствие сколов и трещин, маркируют дважды
несмывающимся маркером. Плотно укупоренной герметичной пробкой
сохраняют всю пробирку целиком с косяком среды и культурой.
Хранение осуществляют в специально отведенном для этих целей
холодильнике, снабженном замком и опечаткой, при 4 - 6 -C. В таком
виде культура микобактерий на косяке плотной питательной среды
сохраняет свою жизнеспособность более месяца.
Каждая промаркированная пробирка с культурой должна
сопровождаться специально разработанным бланком, на котором
отмечены:
- данные учреждения-отправителя;
- индивидуальный лабораторный номер (маркировка);
- паспортные данные на пациента;
- регистрационный районный номер;
- цель исследования;
- режимы лечения
- название материала;
- дата посева и дата снятия материала;
- данные по кислотоустойчивой окраске выделенной культуры;
- скорость и массивность роста на каждой из использованных
питательных сред;
- название питательной среды в передаваемой пробирке;
- окраска колоний.
Подлежащий пересылке собранный культуральный материал
оформляют в виде партии отправки и сопровождают документом на всю
партию подобно транспортировочному бланку на диагностический
материал. Этот документ должен включать:
- данные учреждения-отправителя;
- данные учреждения-получателя;
- данные на больного и соответствие маркировок пробирок;
- дату выборки, после которой культура была направлена на
хранение в холодильнике (дата снятия культуры);
- дата и время отправки материала;
- дата и время получения материала;
- подпись сотрудника, ответственного за отправку;
- подпись сотрудника, принявшего материал для исследования.
Партию культурального материала упаковывают согласно
санитарным правилам (СП 1.2.036-95) Госкомсанэпиднадзора России.
Транспортировочный контейнер маркируют знаком "Биологическая
опасность". Для свободного перемещения необходимо оформить
сопроводительное письмо на официальном бланке.
Организация-отправитель должна сообщить срочной связью получателю
дату и вид транспорта, которым отправлена посылка. При
необходимости для исключения всех видов досмотра и контроля
оформляют справку по специальной форме вышеуказанных санитарных
правил.
При транспортировке культурального материала соблюдают
температурный режим от +1 до +30 -C, бережное обращение с грузом,
вертикальное положение. Порядок транспортировки, инструктаж,
оформление поступающей и отправляемой сопроводительной
документации аналогичен транспортировке диагностического
материала.
2.4. Правила работы с диагностическим материалом
2.4.1. Общие правила устройства лаборатории
При организации микробиологических исследований необходимо
руководствоваться санитарными правилами Российской Федерации и
помнить, что к работе с возбудителем туберкулеза допускаются
учреждения, имеющие специальное разрешение на работу с
микроорганизмами III - IV группы патогенности. Это связано с
высоким риском заболевания среди сотрудников микробиологических
подразделений. Устройство лаборатории, расположение и организация
рабочих мест должны предотвращать как развитие внутрибольничной
туберкулезной инфекции, так и контаминацию рабочих мест, а также
обеспечивать необходимые меры безопасности при работе персонала с
возбудителем туберкулеза.
Необходимые мероприятия должны включать:
а) административные меры, предотвращающие распространение
инфекционных аэрозолей из загрязненных зон в неинфицированные
помещения лаборатории и лечебного учреждения в целом;
б) инженерные (проектные и технические) мероприятия,
направленные на снижение концентрации инфекционных аэрозолей в
|
