|
Стр. 6
в соответствии с режимами первым (I), вторым А (IIа) или четвертым
(IV).
Данный режим лечения может быть использован в
противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с
действующим механизмом контроля качества и возможностью
определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.
4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые
выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными)
и неосложненными формами туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3
основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид, или
стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям
дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За
этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей -
из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз
длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60
доз.
Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о
переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или
в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики
процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение
лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и
соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов
лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности
исследования лекарственной чувствительности больного направляют в
вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с
учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при
замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике
процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и
отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты
переходят к второму этапу лечения - фазе продолжения.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата -
изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев ежедневно или в
интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в
фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в
течение 6 месяцев.
--------------------------------
<*> Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном
проведении фазы продолжения терапии, при хронической почечной и
печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и
неудовлетворительной переносимостью лечения, у больных преклонного
возраста.
5. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с
выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину
одновременно.
В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают
комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов,
чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид,
препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или
капреомицин, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение
препаратов резервного ряда зависит от данных исследования
лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий
туберкулеза, причем необходимо также учитывать данные о
лекарственной устойчивости микобактерий по региону.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и
отрицательных результатах культурального исследования мокроты
после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.
В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа
тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы
продолжения - не менее 12 месяцев. Общую длительность курса
химиотерапии определяют на основании микробиологического и
клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с
утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для
данного препарата продолжительностью курса лечения.
Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение,
решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.
У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только
под наблюдением специалистов федеральных научно-исследовательских
институтов.
IV. Химиотерапия различных групп больных туберкулезом
1. Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от
трех критериев:
- эпидемическая опасность больного (микроскопическое
исследование и посев мокроты или иного диагностического
материала);
- сведения об истории заболевания (впервые установленный
диагноз или ранее лечившийся больной);
- форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.
2. Лечение каждой группы больных осуществляют по принятому
стандарту. Оно должно приводить к определенным результатам в
конкретные сроки. Подразделение больных туберкулезом на группы и
подгруппы облегчает планирование химиотерапии, обеспечивает
единство подходов к ее проведению, облегчает контроль и учет
результатов лечения.
3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:
- больные туберкулезом любой локализации с выделением
кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты
или иного диагностического материала;
- больные распространенным туберкулезом легких (поражение
более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение
более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный
или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи,
бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты;
- больные тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит,
осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей
и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез
мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный туберкулез
женских гениталий, распространенный и/или осложненный
абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит,
туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью);
- больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза
любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.
4. Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные,
принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1
месяца и более, но имеющие невысокий риск лекарственной
устойчивости микобактерий туберкулеза:
- рецидивы туберкулеза любой локализации;
- туберкулез любой локализации при возобновлении лечения после
перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии
микробиологических и клинико-рентгенологических признаков
прогрессирования процесса.
5. Химиотерапию в соответствии с режимом IIб получают больные,
имеющие высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулеза:
- больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее
противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более:
у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I,
II, III) оказалось неэффективным (сохранилось или появилось
бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружено
прогрессирование);
ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная
комбинация препаратов, недостаточные дозы, принято менее 80%
запланированных доз);
больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и
старше), даже если они не принимали ранее противотуберкулезные
препараты:
при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими
микобактерий, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и
рифампицину одновременно (т.н. "множественная лекарственная
устойчивость");
при остро прогрессирующем туберкулезе.
6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:
- больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1 - 2
сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1 - 2
групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии
кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иного
диагностического материала;
- больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза
(неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез
костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы,
ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий,
туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и
неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи,
туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный
перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной
недостаточности).
7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:
- больные туберкулезом любой локализации, у которых были
обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере,
к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. "множественная
лекарственная устойчивость").
V. Коррекция химиотерапии в зависимости от лекарственной
чувствительности возбудителя туберкулеза
При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий
туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным
препаратам необходима коррекция лечения.
1. При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии
мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике через
3 месяца после начала лечения возможны следующие варианты фазы
продолжения химиотерапии:
- при исходной устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят
рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 месяцев или
рифампицином и этамбутолом в течение 9 месяцев. Общая
продолжительность терапии - до 12 месяцев;
- при исходной устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании
с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения
проводят изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом в течение 6
месяцев или изониазидом и этамбутолом до 9 месяцев. Общая
продолжительность лечения - до 12 месяцев;
- при исходной устойчивости к этамбутолу (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят
изониазидом и рифампицином и течение 4 - 5 месяцев. Общая
продолжительность лечения - до 8 месяцев.
2. При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или
сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты через 3
мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии
со следующими коррективами:
- при устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к
рифампицину, вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;
- при устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с
устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к
изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.
3. При выявлении лекарственной устойчивости одновременно к
изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии с
режимом IV.
VI. Коррекция химиотерапии при плохой
переносимости лечения
При неустранимых побочных реакциях токсического характера на
изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности
микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом,
а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно
заменять фтивазидом, метазидом, а рифампицин - рифабутином.
При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не
показана и препараты данной группы исключают из режима
химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин заменяют на
2 резервных препарата.
VII. Организация химиотерапии больных туберкулезом
1. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением
врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность
лечения.
2. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в
стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в
санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения
определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической
опасности больного, материально-бытовых условий его жизни,
психологических особенностей больного, степени социальной
адаптации и местных условий.
3. Независимо от организационной формы лечения должны быть
соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также
преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного
от одной организационной формы лечения к другой.
4. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев
эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль
эффективности лечения осуществляет вышестоящее
противотуберкулезное учреждение.
5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии
необходим квартальный когортный анализ с использованием
стандартных определений исхода лечения:
5.1. "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный
клинически, микробиологически и рентгенологически"
Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала
лечения, полностью прошел курс лечения, и у него при положительной
клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие
бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-кратно
(на 5 месяце и в конце курса химиотерапии).
5.2. "Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически
и рентгенологически"
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью
прошел курс химиотерапии, и у него достигнута положительная
клинико-рентгенологическая динамика.
5.3. "Неэффективный курс химиотерапии"
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-м
месяце химиотерапии и позже.
У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет
место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.
5.4. "Досрочное прекращение химиотерапии"
Больной прервал лечение на 2 месяца и более.
5.5. "Смерть"
Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
5.6. "Больной выбыл из-под наблюдения"
Больной выбыл из-под наблюдения проводившего химиотерапию
учреждения (в другую административную территорию или ведомство), и
результат курса химиотерапии неизвестен.
VIII. Обследование больных туберкулезом
при химиотерапии
1. Обследование больных перед началом лечения:
- определение формы, распространенности и фазы процесса:
- определение бактериовыделения и лекарственной
чувствительности возбудителя;
- выявление нарушений функции пораженного органа;
- выявление осложнений туберкулеза;
- выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;
- выявление противопоказаний к назначению лекарственных
препаратов.
2. В обязательный комплекс обследования больных при всех
локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:
- сбор жалоб и анамнеза;
- физикальное обследование;
- исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного
доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза
(прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на
питательные среды с определением лекарственной чувствительности)
не менее чем трехкратно;
- рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой
проекциях, включая рентгено-томографическое исследование на
оптимальных срезах;
- клинические анализы крови, мочи, кала;
- серологическое исследование на сифилис;
- исследование крови на антитела к ВИЧ;
- исследование крови на антитела к вирусам гепатита;
- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
- определение содержания общего белка крови и его фракций;
- определение содержания глюкозы/сахара в крови;
- ЭКГ;
- осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);
- осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);
- у детей - туберкулинодиагностика (определение порога
чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба).
В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс
обследования включают консультации соответствующих специалистов и
необходимый комплекс обследования.
3. Контрольные обследования больных туберкулезом служат для
определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных
изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его
переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.
4. Обязательными компонентами контрольного лабораторного
обследования являются:
- клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной
фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения - 1 раз
в 3 месяца;
- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови,
проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в
фазе продолжения - 1 раз в 3 месяца;
- исследование на микобактерии туберкулеза диагностического
материала в соответствии с локализацией процесса (прямая
бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные
среды с определением лекарственной чувствительности). В
интенсивной фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в
месяц, а в фазе продолжения - в конце 2-го месяца (20-я неделя от
начала лечения) и по завершении лечения;
- рентгенологические исследования пораженного органа
(органов), проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в
2 месяца, а также при решении вопроса о переходе к фазе
продолжения химиотерапии и в конце фазы продолжения;
- у детей - комплексная туберкулинодиагностика по завершении
каждого этапа лечения.
5. При осложнениях туберкулезного процесса или необходимости
обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано
внеочередное проведение необходимых исследований.
6. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции
побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают
консультантов-специалистов.
Приложение N 7
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА
КОНТИНГЕНТОМ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
I. ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ
КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
1.1. Нулевая группа - (0)
В нулевой группе наблюдают лиц с неуточненной активностью
туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной
диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой
локализации. Лиц, у которых необходимо уточнение активности
туберкулезных изменений, включают в нулевую-А подгруппу (0-А). Лиц
для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний
зачисляют в нулевую-Б подгруппу (0-Б).
1.2. Первая группа - (I)
В первой группе наблюдают больных активными формами
туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:
первая-А (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;
первая-Б (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.
В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением
(I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).
Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-В), которые
прервали лечение или не были обследованы по окончании курса
лечения (результат их лечения неизвестен).
1.3. Вторая группа - (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами
туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.
Она включает две подгруппы:
вторая-А (II-А) - больные, у которых в результате интенсивного
лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
вторая-Б (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом,
излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и
которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и
периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной
терапии.
Больной переводится (зачисляется) во II-А или II-Б подгруппы
на основании заключения ЦВКК (КЭК), с учетом индивидуальных
особенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.
Прибывших больных активным туберкулезом включают в
соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.
1.4. Третья группа - (III)
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от
туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными
изменениями или без остаточных изменений.
В рамках I, II и III групп диспансерного наблюдения и учета
выделяют больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и
туберкулезом внелегочной локализации (ТВЛ).
1.5. Четвертая группа - (IV)
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с
источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две
подгруппы:
четвертая-А (IV-А) - для лиц, состоящих в бытовом и
производственном контакте с источником инфекции;
четвертая-Б (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт
с источником инфекции.
II. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА
2.1. Определение активности туберкулезного процесса
1. Туберкулез сомнительной активности
Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и
других органах, активность которых представляется неясной. Для
уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0-А
подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в
проведении комплекса диагностических мероприятий.
Лиц, состоящих на учете в III и IV группах, у которых возникла
необходимость определения активности имеющихся изменений, не
переводят в "0" группу. Все вопросы решают при их обследовании и
наблюдении в той же группе учета.
Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в
течение 2 - 3 недель. При необходимости тест-терапии срок
диагностики не должен превышать 3 месяцев.
Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или
направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.
2. Активный туберкулез
Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями
туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических,
лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.
Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении
лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных
и социальных мероприятий.
Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с
рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного
наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.
Если при хирургическом вмешательстве у пациента, состоящего в
третьей группе, были обнаружены признаки активного туберкулезного
процесса, то его оставляют в третьей группе и проводят
противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.
Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных
туберкулезом и снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по
представлению фтизиатра или другого специалиста
противотуберкулезного учреждения (туберкулезного отделения). О
взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения
противотуберкулезное учреждение извещает пациента в письменной
форме (Приложения N 1 и 2). Даты извещения регистрируют в
специальном журнале.
3. Хроническое течение активных форм туберкулеза
Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (с чередованием
затиханий и обострений), течение заболевания, при котором
сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические
признаки активности туберкулезного процесса.
Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает
вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и
несистематического лечения, особенностей иммунного состояния
организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих
течение туберкулеза.
Из II-А подгруппы пациент может быть переведен в III группу
или II-Б подгруппу.
4. Клиническое излечение
Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса
в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Констатация клинического излечения туберкулеза и момент
завершения эффективного курса комплексного лечения определяются
отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного
процесса в течение 2 - 3-х месяцев.
Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца,
включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства.
Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.
2.2. Бактериовыделители
Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во
внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или
патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными
формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у
которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче,
менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у
которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или
операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.
Множественная лекарственная устойчивость МБТ - это их
устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с
наличием или без наличия устойчивости к любым другим
противотуберкулезным препаратам.
Полирезистентность - это устойчивость МБТ к любым двум и более
противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к
изониазиду и рифампицину.
При наличии клинико-рентгенологических данных об активности
туберкулезного процесса больного берут на учет как
бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При
отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного
туберкулезного процесса для взятия больного на учет как
бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым
методом микробиологического исследования. В этом случае источником
бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного
лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага,
трудно определяемого рентгенологическим методом и др.
Однократное обнаружение МБТ у контингентов III группы при
отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих
реактивацию туберкулеза, требует применения углубленных
клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов
обследования с целью установления источника бактериовыделения и
наличия или отсутствия активного туберкулеза.
В целях установления бактериовыделения у каждого больного
туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована
мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое
отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.
Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до
исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено
не менее чем двумя последовательными исследованиями
(бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2 - 3
месяца.
Эпидемический очаг (синоним "очаг заразной болезни") - это
место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в
пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции.
Общающиеся с источником инфекции считаются лицами из контакта с
бактериовыделителем. Эпидемический очаг учитывают по месту
фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения
(отделения, кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На
этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены
к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и
учитываются в четвертой группе диспансерного наблюдения.
2.3. Прекращение бактериовыделения
(синоним "абациллирование")
Исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического
отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду.
Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными
бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с
промежутком в 2 - 3 месяца после первого отрицательного анализа.
Отрицательный результат бактериоскопического исследования является
основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в
случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического
материала и не давали роста при посеве на питательные среды.
При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или
санированные полости (в том числе после торакопластики и
кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1
год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного
микробиологического исследования с интервалом в 2 месяца. При этом
на фоне стабилизации клинико-рентгенологической картины МБТ не
должны быть обнаружены при микроскопии и посевах.
Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с
этого учета принимает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или
другого врача-специалиста противотуберкулезного учреждения с
направлением соответствующего извещения в центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).
2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения
К остаточным изменением относят плотные кальцинированные очаги
и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения
(в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные
наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других
органах и тканях, а также функциональные отклонения после
клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см),
плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2
сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие
остаточные изменения считают большими.
2.5. Деструктивный туберкулез
Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада
ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.
Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и
тканях является лучевое исследование (рентгенологическое -
обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых
органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При
активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования
проводят не реже 1 раза в 2 месяца (в I-А, I-Б и II-А подгруппах)
до клинического излечения, во II-Б подгруппе - по показаниям.
Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение,
подтвержденное методами лучевой диагностики.
2.6. Обострение (прогрессирование)
Появление новых признаков активного туберкулезного процесса
после периода улучшения или усиление признаков болезни при
наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения.
При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же
группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение
(I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о
неэффективном лечении и требует его коррекции.
2.7. Рецидив
Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее
перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III
группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно
выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете
противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое
заболевание.
2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом
Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и
фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного
туберкулезного процесса.
Продолжительность основного курса лечения больного
туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса
- сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или
констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции
лечебной тактики.
Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия
- одновременное назначение больному нескольких
противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным
схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний
применяют хирургические методы лечения.
2.9. Отягощающие факторы
Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной
инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:
- медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и
патологические состояния);
- социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная
производственная нагрузка, стрессы);
- профессиональные (постоянный контакт с источниками
туберкулезной инфекции).
Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах
учета, при определении сроков лечения и проведении
профилактических мероприятий.
2.10. Формулировка диагноза
При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом
(I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности:
клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза,
бактериовыделение.
Например:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1,
S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с
деструкцией тел позвонков Th 8 - 9, МБТ-.
Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.
При переводе пациента во II группу (больные с хроническим
течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза,
которая имеет место на текущий момент.
Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма
туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался
фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная
туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен
быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или
туберкулемы).
При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз
формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или
иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за
период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений
(больших, малых) в виде (указать характер и распространенность
изменений, характер остаточных изменений).
Примеры:
Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием
малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных
мелких плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле
левого легкого.
Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с
наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде
многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в
верхних долях легких.
Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших
остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после
малой резекции (S1, S2) правого легкого.
У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по
такому же принципу.
Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с
частичным нарушением функции сустава.
Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в
анкилоз.
Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с
остаточными изменениями после операции - анкилоз сустава.
Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.
Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов
представлен в таблице 1.
Таблица 1
ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
И УЧЕТА КОНТИНГЕНТОВ ВЗРОСЛЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
------T-----------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦Груп-¦Характерис-¦Периодич- ¦Срок наблю-¦Лечебно-ди-¦Критерии ¦
¦па/ ¦тика кон- ¦ность посе-¦дения в ¦агностичес-¦эффектив- ¦
¦под- ¦тингентов ¦щений врача¦группе уче-¦кие и про- ¦ности дис- ¦
¦груп-¦ ¦больным или¦та ¦филактичес-¦пансерного ¦
¦па ¦ ¦больного ¦ ¦кие меро- ¦наблюдения ¦
¦учета¦ ¦врачом ¦ ¦приятия ¦ ¦
+-----+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ Нулевая группа ¦
+-----T-----------T-----------T-----------T-----------T-----------+
¦0-А ¦Лица, нуж- ¦Определяет-¦Не более 3 ¦Комплекс ¦Установле- ¦
¦ ¦дающиеся в ¦ся методи- ¦месяцев ¦диагности- ¦ние диаг- ¦
¦ ¦определении¦кой диаг- ¦ ¦ческих ме- ¦ноза ¦
¦ ¦активности ¦ностики ¦ ¦тодов, по ¦ ¦
¦ ¦туберкулез-¦ ¦ ¦показаниям ¦ ¦
¦ ¦ного про- ¦ ¦ ¦- пробная ¦ ¦
¦ ¦цесса ¦ ¦ ¦химиотера- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пия ¦ ¦
+-----+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦0-Б ¦Лица, нуж- ¦Определяет-¦2 - 3 ¦Комплекс ¦Установле- ¦
¦ ¦дающиеся в ¦ся методи- ¦недели ¦диагности- ¦ние диаг- ¦
¦ ¦проведении ¦кой диаг- ¦ ¦ческих ме- ¦ноза ¦
¦ ¦дифференци-¦ностики ¦ ¦роприятий ¦ ¦
¦ ¦ально-диаг-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ностических¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мероприятий¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ Первая группа (активный туберкулез) ¦
+-----T-----------T-----------T-----------T-----------T-----------+
¦I-A ¦I-A (МБТ+) ¦При амбула-¦Определяет-¦Основной ¦Достижение ¦
¦ ¦впервые вы-¦торном ле- ¦ся длитель-¦курс лече- ¦клиническо-¦
¦ ¦явленные ¦чении - ¦ностью ос- ¦ния, при ¦го излече- ¦
¦ ¦больные с ¦ежедневно, ¦новного ¦наличии по-¦ния и пере-¦
¦ ¦бактериовы-¦при интер- ¦курса лече-¦казаний - ¦вод в III ¦
¦ ¦делением ¦миттирующем¦ния, но не ¦хирургичес-¦группу уче-¦
¦ ¦I-A (МБТ-) ¦лечении - 3¦более 24 ¦кое лече- ¦та 85% па- ¦
¦ ¦впервые вы-¦раза в не- ¦месяцев с ¦ние, сана- ¦циентов ¦
¦ ¦явленные ¦делю, в ¦момента ¦торное ле- ¦после эф- ¦
¦ ¦больные без¦исключи- ¦взятия на ¦чение. ¦фективного ¦
¦ ¦бактериовы-¦тельных ¦учет ¦Мероприятия¦основного ¦
¦ ¦деления ¦случаях - 1¦ ¦по социаль-¦курса лече-¦
+-----+-----------+раз в 7 - ¦ ¦но-трудовой¦ния, но не ¦
¦I-Б ¦I-Б (МБТ+) ¦10 дней ¦ ¦реабилита- ¦позднее 24 ¦
¦ ¦больные с ¦ ¦ ¦ции. ¦месяцев с ¦
¦ ¦рецидивом с¦ ¦ ¦Санитарно- ¦момента ¦
¦ ¦бактериовы-¦ ¦ ¦оздорови- ¦взятия на ¦
¦ ¦делением ¦ ¦ ¦тельные и ¦учет. Пере-¦
¦ ¦I-Б (МБТ-) ¦ ¦ ¦профилакти-¦вод больных¦
¦ ¦больные с ¦ ¦ ¦ческие ме- ¦во II груп-¦
¦ ¦рецидивом ¦ ¦ ¦роприятия в¦пу - не бо-¦
¦ ¦без бакте- ¦ ¦ ¦очагах ин- ¦лее 10% ¦
¦ ¦риовыделе- ¦ ¦ ¦фекции ¦численности¦
¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦I группы ¦
+-----+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦I-В ¦Больные, ¦- ¦Перевод ¦Индивиду- ¦Число паци-¦
¦ ¦самовольно ¦ ¦больных в ¦альная ра- ¦ентов в I-B¦
¦ ¦прервавшие ¦ ¦I-B группу ¦бота с ¦подгруппе ¦
¦ ¦лечение и ¦ ¦производят ¦больным. ¦не должно ¦
¦ ¦уклонившие-¦ ¦через 1 ме-¦При необхо-¦превышать ¦
¦ ¦ся от об- ¦ ¦сяц после ¦димости - ¦5% числен- ¦
¦ ¦следования ¦ ¦утраты кон-¦организация¦ности всей ¦
¦ ¦ ¦ ¦такта. Срок¦обязатель- ¦первой ¦
¦ ¦ ¦ ¦пребывания ¦ного обсле-¦группы! ¦
¦ ¦ ¦ ¦- до возоб-¦дования и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦новления ¦лечения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лечения или¦согласно ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦получения ¦статье 10 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦достоверных¦Федерально-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сведений о ¦го закона ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦судьбе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦больного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(смерть, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦перевод, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦отъезд) ¦ ¦ ¦
+-----+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением) ¦
+-----T-----------T-----------T-----------T-----------T-----------+
¦II-A ¦Больные, ¦Определяет-¦Длитель- ¦Индивидуа- ¦Достижение ¦
¦ ¦интенсивное¦ся состоя- ¦ность наб- ¦лизирован- ¦клиническо-¦
¦ ¦лечение ко-¦нием боль- ¦людения не ¦ная комп- ¦го излече- ¦
¦ ¦торых может¦ного и про-¦ограничена ¦лексная хи-¦ния тубер- ¦
¦ ¦привести к ¦водимым ле-¦ ¦миотерапия ¦кулеза еже-¦
¦ ¦излечению ¦чением ¦ ¦с учетом ¦годно у 15%¦
¦ ¦туберкулеза¦ ¦ ¦лекарствен-¦больных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной чувст- ¦после пере-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вительности¦вода во ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦МБТ, хирур-¦II-А под- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гическое и ¦группу ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦санаторное ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополни- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельные ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оздорови- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельные ме-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦роприятия, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦повышающие ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффектив- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦
|
