|
Стр. 5
У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется
через 4 - 6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в
течение 2 - 3-х месяцев, иногда и в более длительные сроки.
Место реакции следует предохранять от механического
раздражения, особенно во время водных процедур.
Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят
местный характер.
Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных:
1. Недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г.
2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и
обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция,
гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь
новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения
нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой,
генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения
клинических проявлений заболевания.
3. Иммунодефицитное состояние (первичное).
4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в
семье.
5. ВИЧ-инфекция у матери.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты
под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или
снятия противопоказаний. При необходимости проводят
соответствующие клинико-лабораторные обследования.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают
вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.
Форма выпуска.
В ампулах, содержащих 0,5 мг препарата (20 доз) в комплекте с
растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида по 2 мл в ампуле.
В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ-М и 5 ампул 0,9%
раствора натрия хлорида (5 комплектов).
Срок годности вакцины БЦЖ-М - 1 год.
Условия хранения и транспортирования.
Препарат хранится при температуре 5 - 8 -C.
Транспортирование всеми видами транспорта при температуре 5 -
8 -C.
IV. Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М
Причинами возникновения осложнений после иммунизации
туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут
являться нарушения техники внутрикожного введения препарата,
показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у
ребенка до прививки и в период развития местной прививочной
реакции.
Осложнения делят на четыре категории:
1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные
инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ -
инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);
3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция,
генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают
при врожденном иммунодефиците;
4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявления заболевания,
возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом
аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная
гранулема, сыпи и т.п.).
Учитывая важность своевременного выявления и необходимость
проведения адекватных мероприятий в случаях возникновения
осложнения после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, показан следующий
комплекс организационных действий по своевременному выявлению
заболевания, последующему лечению и диспансерному наблюдению за
детьми с данной патологией.
Алгоритм (последовательность) действия врача включает в себя
следующие этапы обследования ребенка после введения ему
противотуберкулезной вакцины:
1 этап. При осмотре педиатром в условиях детской поликлиники
необходимо помнить, что каждого ребенка, привитого внутрикожно
туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции
осматривает педиатр в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев. При осмотре
педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние
региональных (шейных, подмышечных, над- и подключичных)
лимфатических узлов.
Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм, или
увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических
лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, незаживление
местной прививочной реакции являются показанием для направления
ребенка на консультацию к детскому фтизиатру. Показано
дополнительное обследование у детского фтизиатра также детей с
подмышечными (аксиллярными), над-, подключичными лимфаденитами,
выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов
грудной клетки по поводу небольшого увеличения лимфатического
узла, "виража" туберкулиновых реакций, гиперчувствительности к
туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых
простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как
остеомиелит, хронические синовииты и артриты.
2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр на основании
клинических проявлений заболевания определяет объем
диагностических мероприятий для подтверждения диагноза.
Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие
отличить их от неспецифических поражений, приведены ниже.
Лимфадениты (региональные, чаще подмышечные (аксиллярные),
иногда над- или подключичные, встречаются в основном у детей
раннего возраста):
- увеличение лимфатических узлов до IV ("фасоли"), V ("лесного
ореха") и позже - VI ("грецкого ореха") размеров;
- консистенция лимфатических узлов вначале - мягкая,
эластическая, позже - плотная;
- пальпация лимфатических узлов безболезненна;
- кожа над ними не изменена или розоватого цвета;
- может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс
наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным
отделяемым.
Инфильтрат развивается в месте введения вакцины:
- в центре может быть изъязвление;
- размер от 15 до 30 мм и более;
- сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов.
Холодный абсцесс (скрофулодерма):
- опухолевидное образование без изменения кожи над ним;
- пальпация безболезненная, в центре определяют флюктуацию;
- нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных
лимфатических узлов;
- изъязвление (в случае несвоевременного диагностирования
холодного абсцесса и его самопроизвольного вскрытия).
Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте
введения вакцины):
- размер язвы от 10 до 20 - 30 мм в диаметре (края ее подрыты,
инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным
отделяемым).
Келоидный рубец (опухолевидное образование в месте введения
вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В
отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного
процесса, келоид:
- имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию;
- в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре
капилляры;
- форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая;
- поверхность гладкая, глянцевая;
- окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным
оттенком до коричневатой;
- сопровождается чувством зуда в его области, к зуду
присоединяются болевые ощущения.
Оститы - поражение костной системы (клиническая картина
соответствует очагу поражения). Критерием, позволяющим
предположить поствакцинальную этиологию процесса, является возраст
ребенка от 6 мес. до 1 года и ограниченность очага поражения.
В условиях детской поликлиники проводят следующие
дополнительные исследования:
- лабораторные методы: общие анализы крови и мочи;
- туберкулинодиагностику: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (если
осложнение диагностируют через 12 месяцев или позже после
иммунизации туберкулезной вакциной);
- обзорную рентгенограмму органов грудной клетки.
3 этап. После клинико-рентгенологического обследования ребенка
с подозрением на осложнение направляют в специализированное
противотуберкулезное отделение для верификации диагноза и
назначения лечения.
В условиях противотуберкулезного диспансера проводят
дополнительное рентгено-томографическое обследование и верификацию
диагноза.
Томографическое исследование органов грудной клетки показано:
- при наличии патологических изменений на обзорной
рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии
средостения для верификации диагноза;
- при выявлении костно-суставной патологии.
При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводят обзорные
рентгенографии пораженного отдела в двух проекциях, которые
позволяют выявить характерные признаки патологии, регионарный
остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных
отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений,
секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение
суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов.
Для верификации диагноза БЦЖита используют преимущественно
бактериологические методы (выделение культуры возбудителя с
доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью
определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии,
тинкториальных свойств, нитрат-редуктазной пробы, каталазной
активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого
внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину). По
возможности используют также молекулярно-биологические методы
идентификации возбудителя.
В случае невозможности верифицировать принадлежность
возбудителя к M.bovis BCG диагноз поствакцинального осложнения
устанавливают на основании комплексного обследования
(клинического, рентгенологического, лабораторного). После
постановки диагноза фтизиатр на основании клинических проявлений
заболевания определяет объем мероприятий для лечения ребенка и
назначает противотуберкулезную терапию.
Лечение поствакцинального осложнения проводит фтизиатр, в
условиях противотуберкулезного диспансера, по общим принципам
лечения ребенка, больного внелегочным туберкулезом, с
индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и
распространенности процесса. Госпитализация в специализированный
стационар показана в случае невозможности адекватного проведения
терапии в амбулаторных условиях. Проведение любых других
профилактических прививок во время лечения ребенка (подростка) по
поводу осложнения категорически запрещается.
Заключительным 4 этапом алгоритма врачебных мероприятий после
постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения
вакцины БЦЖ является информирование о выявленном осложнении
медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно:
- незамедлительно ставят в известность руководителя
медицинского учреждения и направляют экстренное извещение в центр
государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
- составляют "Карту регистрации больного с осложнениями после
иммунизации туберкулезной вакциной" (Приложение) и направляют в
Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины
Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России;
- обо всех случаях осложнений и необычных реакций или
несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщают
в ГИСК им. Л.А. Тарасевича Минздрава России.
V. Организация вакцинации новорожденных
1. Организует вакцинацию новорожденных главный врач родильного
дома (зав. отделением).
2. Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее
двух медсестер для прохождения специальной подготовки по технике
введения вакцины.
3. При направлении в детскую поликлинику обменной карты
(учетная форма N 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней
дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и
название института-изготовителя.
4. Родильный дом (отделение) информирует родителей, что через
4 - 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна
развиться местная прививочная реакция, при появлении которой
ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру. Место
реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и
смазывать различными мазями.
5. Детям, родившимся вне родильного дома, а также
новорожденным, которым по каким-либо причинам не была сделана
прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском
отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально
обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой
(фельдшером).
Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в детской
комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь:
Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре
не выше +8 -C.
Шприцы 2 - 5-граммовые одноразового применения для разведения
вакцины - 2 - 3 шт.
Шприцы одноразовые туберкулиновые с хорошо пригнанным поршнем
и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом - не менее 10 - 15
шт. на один день работы.
Иглы инъекционные N 840 для разведения вакцины - 2 - 3 шт.
Этиловый спирт (70%), регистрационный N 74/614/11(12).
Хлорамин (5%), регистрационный N 67/554/250. Готовят в день
вакцинации.
Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны
храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для
каких-либо других целей категорически запрещается.
При проведении вакцинации детей, которые не были вакцинированы
в период новорожденности, в поликлинике необходимо дополнительно
иметь инструментарий для проведения туберкулиновой пробы Манту.
VI. Организация ревакцинации против туберкулеза
1. Постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и противотуберкулезную
ревакцинацию осуществляет один и тот же состав специально
подготовленных средних медицинских работников детских городских,
районных и центральных районных поликлиник, объединенных в бригады
по 2 человека.
2. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно оформляют
приказом главного врача соответствующего лечебно-профилактического
учреждения.
3. Медицинские сестры, входящие в бригаду, должны хорошо
владеть методикой постановки, оценки проб Манту и проведения
прививок. Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы
должны проводить оба члена бригады, а прививки, в зависимости от
числа подлежащих лиц, могут проводить одна или обе медицинские
сестры. На время работы к бригаде подключается медицинский
работник учреждения, где проводят массовую туберкулинодиагностику
и ревакцинацию.
4. Медицинские работники на местах проводят отбор на пробы и
прививки, организуют поток, отбирают и направляют к фтизиатру лиц,
нуждающихся в дообследовании на туберкулез; оформляют
документацию, составляют отчет о проделанной работе. Врачи детских
и подростковых учреждений, работники госсанэпиднадзора и фтизиатры
контролируют работу на местах.
5. В плане-графике работы бригад необходимо предусмотреть
повторный выход их в течение года для охвата детей и подростков,
отсутствовавших по болезни или имевших временные медицинские
отводы при первом массовом обследовании коллектива.
6. В каждом противотуберкулезном диспансере (отделении)
выделяется лицо, ответственное за противотуберкулезные прививки,
на которое возлагают контроль за работой бригад района,
методическую помощь и ревакцинацию неинфицированных лиц.
7. Полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным
прививкам, а также качество внутрикожной ревакцинации обеспечивает
главный врач поликлиники, центральной и районной больницы,
амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного
диспансера, главный врач государственного центра
санитарно-эпидемиологического надзора и лица, непосредственно
выполняющие эту работу.
Главные врачи противотуберкулезного диспансера (областного,
районного подчинения) должны организовать в детском отделении
прием врача для лечения детей (раннего, школьного возрастов) с
постпрививочными осложнениями. Лечение должен проводить обученный
врач-фтизиопедиатр, прием детей необходимо организовать в
определенные дни.
VII. Инструментарий для проведения пробы Манту
перед ревакцинацией и для ревакцинации
При использовании туберкулиновых однограммовых шприцев
одноразового применения необходимо на один день работы бригады 150
шприцев с хорошо пригнанными поршнями с коротким косым срезом; 3 -
5 штук 2 - 5-граммовых шприцев с иглами для разведения вакцины. На
год количество шприцев и игл планируют из расчета числа подлежащих
для ревакцинации лиц: для школьников 1-х классов - 50%; 9-х
классов - 30% учащихся.
Перечень инструментария многоразового применения:
Бикс 18 x 14 см для ваты - 1 шт.
Стерилизаторы - укладка для шприцов емкостью 5,0; 2,0 гр. - 2
шт.
Шприцы 2 - 5-миллилитровые - 3 - 5 шт.
Иглы инъекционные N 804 для извлечения туберкулина из флакона
и для разведения вакцины - 3 - 5 шт.
Пинцеты анатомические длиной 15 см - 2 шт.
Напильник для вскрытия ампул - 1 шт.
Линейки миллиметровые длиной 100 мм (из пластмассы) - 6 шт.
или специальные штангенциркули.
Склянки для медикаментов емкостью 10 мл - 2 шт.
Бутылка емкостью 0,25 - 0,5 л для дезинфицирующих растворов -
1 шт.
Для проведения туберкулинодиагностики и ревакцинации в крупных
коллективах бригадным методом, когда работают одновременно 2
медицинские сестры, в условиях непрерывного потока обследуемых
следует использовать набор инструментария в соответствии с
"Инструкцией по применению туберкулиновых проб".
Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и
ревакцинации должен быть раздельным и иметь соответствующую
маркировку. Одним стерильным шприцем туберкулин или вакцина БЦЖ
могут быть введены только одному человеку.
VIII. Составление плана прививок
и контроль его выполнения
1. Составление плана противотуберкулезных прививок возлагают
на главных врачей центра государственного
санитарно-эпидемиологического надзора, родильного дома, детской и
общей поликлиники, противотуберкулезного диспансера (в пределах
района и объема деятельности каждого учреждения).
2. Сводный план прививок против туберкулеза по району, городу,
области составляет центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными
педиатрами и противотуберкулезными диспансерами.
3. В плане ревакцинации по району, городу, области
предусматривают:
учет числа детей и подростков, подлежащих противотуберкулезным
прививкам;
календарный план обследования контингентов и проведение
ревакцинации БЦЖ с учетом времени проведения других прививок;
подготовка медицинского персонала для проведения прививок и
его инструктирование.
4. Учет лиц, подлежащих прививкам в детских и подростковых
коллективах, проводят врачи общей педиатрической сети,
обслуживающие эти коллективы и учреждения.
5. При составлении плана вакцинации за основу берут
рождаемость в данном районе, городе; плана ревакцинации - число
детей, подростков и взрослых, подлежащих ревакцинации с учетом
процента лиц, отрицательно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л.
6. Контроль за выполнением плана противотуберкулезных прививок
на местах осуществляет центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора, которому ежемесячно
представляют отчет по форме N 086/у учреждения, проводящие
прививки.
7. Потребность в туберкулине исчисляют из расчета две дозы по
0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать,
что в ампулах по 3 мл - 30 доз - на обследование 15 человек. Один
литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для
обследования 5000 человек.
8. Потребность в вакцине БЦЖ и БЦЖ-М для вакцинации
новорожденных исчисляют из расчета 20 - 30 ампул туберкулезной
вакцины сухой для внутрикожного введения и растворителя (в
комплекте) в месяц на одно родильное отделение, где рождается 5 -
10 детей в день. При этом необходимо учитывать также наличие 10-
или 20-дозной вакцины БЦЖ.
9. Потребность в вакцине БЦЖ для ревакцинации в коллективах
исчисляют из расчета одна ампула сухой вакцины, содержащей 10 доз,
на 5 детей, а содержащей 20 доз, - на 10 детей, подлежащих
ревакцинации в коллективах, т.е. 2 дозы на каждого прививаемого.
При этом учитывают число детей с хроническими заболеваниями,
которые нуждаются в прививках вакциной БЦЖ-М.
10. Количество вакцины при хранении не должно превышать
месячный запас.
Приложение
к Инструкции по вакцинации
и ревакцинации против туберкулеза
вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М
Учреждение, приславшее карту регистрации
________________________________________
(название, адрес)
________________________________________
КАРТА
регистрации больного с осложнением после иммунизации
туберкулезной вакциной
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
1. Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Отчество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
2. Дата рождения __.__.____
3. Пол М Ж
4. Вид поселения: город, село
5. Адрес: область/район/город ____________________________________
нас. пункт _______________________ улица _________________________
дом/корп. __________ кв. __________
6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный
Школьник: до 15 лет
Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид
Место обучения/работы _________________________________________
7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __.__.____
8. Тип вакцины: ---¬ ---¬ ---T--T--T--T--¬
БЦЖ ¦ ¦ БЦЖ-М ¦ ¦ Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--+--+--+--+---
---T--T--T--T--¬
Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+---
Число лиц, привитых данной серией _____________
9. Срок годности __.__.____
10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее _______
11. Условия хранения _____________________________________________
12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы,
поликлиника, школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее
__________________________________________________________________
13. Осмотрен перед прививкой: врачом, мед. сестрой, прочее
_______________________________ Температура перед вакцинацией __._
14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения
прививки.
При вакцинации: Недоношенность 2 - 4 ст. (при массе тела при
рождении менее 2500 г),
Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические
заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и
тяжелой формы, тяжелые поражения нервном системы с выраженной
неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения,
прочее ____________________________),
Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования
злокачественные,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты,
Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье,
ВИЧ-инфекции матери.
При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания
_________________________,
Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и
новообразования _____________________,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты.
Больные туберкулезом/лица, перенесшие туберкулез/инфицированные
микобактериями.
Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,
Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Перенесенные заболевания от момента вакцинации до момента
выявления осложнения:
Хронические: аллергические, желудочно-кишечные, ЛОР,
бронхолегочные, кожные, прочее ___________________________________
инфекционные (малярия, прочее)___________________________________
Острые: грипп, ОРЗ, детские инфекции, травмы, психологические
стрессы, прочее __________________________________________________
16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет
17. Дата обращения __.__._____
18. Куда обратился: поликлиника по месту жит., общесоматический
стационар, учреждение ПТС, прочее ________________________________
19. Жалобы: ___________________________________
20. Принятые меры: направлен в ПТД на обследование, назначено
амбул. лечение, направлен на госпитализацию, прочее
__________________________________________________________________
21. Результаты дообследования:
изменения на месте прививки ______________________________________
(динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)
анализ крови _____________________________________________________
анализ мочи ______________________________________________________
рентгенограмма ___________________________________________________
БК в пунктате ____________________________________________________
цитол./гистол. анализ ____________________________________________
прочее ___________________________________________________________
22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ __.__.____
23. Диагноз: (локализация, размер) _______________________________
Наличие свища: нет, да (размер) __________________________________
24. Назначенное лечение: _________________________________________
Хирургическое вмешательство: да, нет
25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:
__________________________________________________________________
26. Подписи: Дата расследования
__.__.____
Медицинская сестра, проводившая прививку
Участковый педиатр детской поликлиники
Детский фтизиатр
Главный эпидемиолог области
Следующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра
осложнений при НИИ фтизиопульмонологии.
27. Причина осложнения по мнению эксперта:
нарушение техники вакцинации;
нарушение правил отбора на вакцинацию;
интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета;
некачественная вакцина;
причины не определены.
28. Экспертная оценка проведенного расследования: качественно,
удовлетворительно, некачественно
Примечание: ______________________________________________________
Инструкция
по заполнению карты регистрации
больного с осложнением после иммунизации
туберкулезной вакциной
В верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или
другого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай
осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной.
Ф.И.О., пол, даты, тип вакцины, серию, номер заполняют только
печатными буквами и строго по клеточкам.
В вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только
один вариант ответа.
Приложение N 6
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
I. Общие принципы лечения больных туберкулезом
1. Целью лечения взрослых больных туберкулезом является
ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление
туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и
социального статуса. Целью лечения детей, больных туберкулезом,
является излечение без остаточных изменений или с минимальными
изменениями.
У части больных достичь этих целей невозможно, т.к. существуют
объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует
добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по
возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения,
сохранения частичной трудоспособности.
2. Критериями эффективности лечения больных туберкулезом
являются:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков
туберкулезного воспаления;
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное
микроскопическим и культуральным исследованиями;
- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза
(очаговых, инфильтративных, деструктивных);
- восстановление функциональных возможностей и
трудоспособности.
3. Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно
включает химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию),
хирургическое лечение и коллапсотерапию, а также патогенетическую
терапию и лечение сопутствующих заболеваний.
4. Содержание лечения определяется стандартами, которые
представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом
формы и фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартов
проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей
динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя,
фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия,
переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих
заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения
болезни и индивидуальную тактику лечения больного.
II. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом
1. Химиотерапия является основным компонентом лечения
туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов,
подавляющих размножение микобактерий туберкулеза
(бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме
больного (бактерицидный эффект).
2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки
после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном
учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько
противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение
достаточно длительного времени.
3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических
проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию
микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и
предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение
инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза
интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к
хирургической операции.
Фаза продолжения терапии направлена на подавление
сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает
дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию
туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных
возможностей больного.
4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и
резервные:
4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или
комбинированных лекарственных форм.
4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин,
амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.
Резервные препараты применяют под наблюдением
противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется
централизованный контроль качества микробиологической диагностики
и лечения туберкулеза.
5. Режим химиотерапии - комбинация противотуберкулезных
препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных
обследований, а также организационные формы проведения лечения -
определяют в зависимости от группы, к которой относится больной
туберкулезом.
6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль
медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.
Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского
персонала, формирование ответственного отношения к лечению со
стороны взрослого больного и родителей ребенка.
III. Стандартные режимы химиотерапии
Стандартные режимы химиотерапии представлены в табл. 1.
Таблица 1
СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
------T----------------------------------------------------------¬
¦Режим¦ Фаза курса химиотерапии ¦
¦ +--------------------------T-------------------------------+
¦ ¦ интенсивная ¦ продолжения ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦I ¦2HRZE/S ¦4 <4> HR <1>/4H3R3 <1> ¦
¦ ¦ ¦6HR <2>/6H3R3 <2> ¦
¦ ¦ ¦6HE ¦
¦ ¦ ¦6HZE <3>/6H3Z3E3 <3> ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦IIа ¦2HRZES + 1HRZE ¦5HRE/5H3R3E3 ¦
¦ ¦ ¦6HRE <3>/6H3R3E3 <3> ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦IIб ¦3HRZE[Pt][Cap]/[K][Fq] ¦В соответствии с режимами I, ¦
¦ ¦ ¦IIа или IV в зависимости от ¦
¦ ¦ ¦лекарственной чувствительности ¦
¦ ¦ ¦микобактерий ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦III ¦2HRZE ¦4HR/4H3R3 ¦
¦ ¦2HRZ/E/S <3> ¦6HE ¦
+-----+--------------------------+-------------------------------+
¦IV ¦Минимум 5 препаратов, к ¦Минимум 3 препарата, к которым ¦
¦ ¦которым сохранена ¦сохранена чувствительность ¦
¦ ¦чувствительность ¦[EPtFq] ¦
¦ ¦[ZEPtCap/KFq] ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦[Rb][Cs][PAS] ¦[Rb][Cs][PAS] ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Длительность фазы не ¦Длительность фазы не менее ¦
¦ ¦менее 6 мес. ¦12 мес. ¦
L-----+--------------------------+--------------------------------
--------------------------------
<1> При туберкулезе органов дыхания.
<2> При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых
локализаций у детей и подростков.
<3> При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
<4> Продолжительность курса химиотерапии в месяцах.
Сокращения: H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E
- этамбутол, S - стрептомицин, Rb - рифабутин, К -
канамицин/амикацин, Pt - протионамид, Cap - капреомицин, Fq -
препараты из группы фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS - ПАСК.
Возможные варианты режимов и включения в них отдельных
препаратов указаны после знака "/". В квадратных скобках приведены
режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о
лекарственной чувствительности микобактерий.
1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным
больным с бактериовыделением и/или распространенным либо
осложненным поражением различных органов.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата:
изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол.
Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью
микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу
химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной
должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В
случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной
терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму
этапу решает клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии
бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной
терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения
данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости
от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по
решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности
исследования лекарственной чувствительности и/или при
отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3
месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение
для исследования лекарственной чувствительности и определения
дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение
проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.
При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой
локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть
увеличена по решению КЭК.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2
месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической
динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата -
изониазид и рифампицин - в течение 4 месяцев (при туберкулезе
органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном
туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем <*> режиме (3 раза в
неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный
прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном
менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8 - 12
месяцев.
Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в
течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и
этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в
неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у
детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным
менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной
ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет
включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3
препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.
2. Второй А (IIа) режим химиотерапии назначают при повторном
курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива
при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий
туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов:
изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4
препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в
течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы
- не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В
случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы
увеличивают до приема 90 доз.
Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о
переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных
клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования
лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при
отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3
месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для
исследования лекарственной чувствительности и определения
дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение
проводят, как в интенсивной фазе терапии.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3
месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической
динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому
сроку, как правило, получают данные о лекарственной
чувствительности микобактерий туберкулеза, которые могут
потребовать коррекции химиотерапии.
При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным
химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев
назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в
интермиттирующем <*> режиме (3 раза в неделю). Общая
продолжительность терапии - 8 месяцев. Для детей и подростков фаза
продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность
терапии - 9 месяцев.
3. Второй Б (IIб) режим химиотерапии назначают больным с
высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до
получения результатов микробиологического исследования. К их числу
относятся:
- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо
имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне
лечения;
- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты,
но у которых имеются веские основания для предположений о
лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим
данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с
множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее
течение).
В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают
комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид,
рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2 - 3 резервных (в
зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону).
Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о
лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят
в соответствии с режимами первым (I), вторым А (IIа) или четвертым
|
