|
Стр. 1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 марта 2003 г. N 109
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации
осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые
выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась
к 2003 г. более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по
причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди
детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в
пенитенциарных учреждениях.
В структуре клинических форм туберкулеза стало больше
пациентов, страдающих распространенными, запущенными и
осложненными формами, а также больных, выделяющих
лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась
эффективность лечения больных туберкулезом.
Основные мероприятия по реализации стратегии
противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации
определены подпрограммой "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в
России" Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с
заболеваниями социального характера (2002 - 2006 годы)",
утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации
N 790 от 13 ноября 2001 г. (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2001, N 49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических
показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых
противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего
развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению
Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ
"О предупреждении распространения туберкулеза в Российской
Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001,
N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации
от 13 ноября 2001 г. N 790 "О реализации Федерального закона "О
предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"
и в целях эффективной реализации подпрограммы "Неотложные меры
борьбы с туберкулезом в России" Федеральной целевой программы
"Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера
(2002 - 2006 годы)", а также совершенствования стратегии и тактики
организации противотуберкулезных мероприятий приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным
наблюдением больных туберкулезом (Приложение N 1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации
туберкулеза (Приложение N 2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета
туберкулеза (Приложение N 3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение
N 4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против
туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом
(Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и
учета контингентов противотуберкулезных учреждений (Приложение
N 7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара
в противотуберкулезных учреждениях (Приложение N 8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических
лабораторий противотуберкулезных учреждений (Приложение N 9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических
исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в
клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических
учреждений (Приложение N 10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических
исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза
(Приложение N 11).
1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в
очагах туберкулеза (Приложение N 12).
1.13. Положение об организации деятельности
консультативно-диагностических и реабилитационных центров для
детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (Приложение
N 13).
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЦЕНТРАЛИЗОВАННОМУ КОНТРОЛЮ ЗА ДИСПАНСЕРНЫМ
НАБЛЮДЕНИЕМ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В основу системы централизованного контроля (СЦК) положено два
принципа:
1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению
туберкулеза в соответствии с Инструкцией по организации
диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных
учреждений;
2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая
выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в
городской и сельской местности в зависимости от географических и
экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей
быта и других социальных условий, характера туберкулезного
процесса у пациента и т.д.
Централизованный контроль за противотуберкулезными
мероприятиями обеспечивает высокое качество работы даже при разном
уровне подготовки медицинского персонала и неполном
укомплектовании штатов медицинских работников. Система
централизованного контроля способствует постоянному повышению
квалификации врачей, так как все случаи расхождения в диагнозе и
тактике диспансерного наблюдения больного рассматривают
коллегиально. Систематический контакт районного фтизиатра со
специалистами головного противотуберкулезного диспансера
представляет собой процесс взаимного обучения врачей и повышает
ответственность фтизиатра.
Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных
туберкулезом обеспечивает областной (окружной, краевой,
республиканский, г. г. Москвы и Санкт-Петербурга)
противотуберкулезный диспансер (далее - областной, окружной,
краевой, республиканский ПТД). Аналогичные формы работы, но в
меньшем объеме, осуществляют городские, межрайонные диспансеры, а
также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.
ПТД обеспечивает контроль следующих мероприятий:
- микробиологическая диагностика туберкулеза;
- выявление, диагностика, лечение впервые выявленных больных
туберкулезом и больных с рецидивами заболевания;
- диспансерное наблюдение за контингентами больных
туберкулезом;
- оформление свидетельств о смерти от туберкулеза.
II. ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ
ЗА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
И БОЛЬНЫМИ С РЕЦИДИВАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА
СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с
рецидивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного,
краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД,
туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими
пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими
лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют
выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных
туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.
Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных
туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза состоят из
контроля за выявлением, диагностикой, госпитализацией,
систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах,
эффективностью лечения, изменением диагноза в процессе наблюдения.
2.1. Централизованный контроль за диагностикой
впервые выявленных больных туберкулезом
Централизованный контроль (ЦК) за выявлением и диагностикой
больных туберкулезом осуществляет областной (окружной, краевой,
республиканский) ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем
объеме, применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные
диспансеры в своей зоне обслуживания.
С целью повышения качества выявления и диагностики при ПТД
приказом главного врача создается центральная врачебная
контрольная комиссия (ЦВКК). При небольшом количестве больных,
находящихся под наблюдением учреждения, функции ЦВКК может
выполнять и существующая клинико-экспертная комиссия (КЭК).
Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов:
фтизиатра (в том числе обслуживающего детское население),
рентгенолога, хирурга, врача-методиста. Для замены временно
отсутствующих постоянных членов предусматривают дублирующий состав
комиссии. Комиссия заседает, в зависимости от объема работы, 1 - 3
раза в неделю в строго фиксированные дни, решения ее записывают в
специально оформленный журнал. При регистрации в журнале каждому
впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза
присваивают индивидуальный номер (регистрационный номер), который
сохраняется за ним в течение всего периода диспансерного
наблюдения. Регистрационный номер сообщают в учреждение
(отделение, кабинет), направившее форму N 089 Т/У-2003. Комиссия
осуществляет консультацию (очную или заочную) всех впервые
выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза
в субъекте Российской Федерации.
Заседания ЦВКК могут проводиться как на базе областного
(окружного, краевого, республиканского, г. г. Москвы и
Санкт-Петербурга) диспансера, так и в форме выездных заседаний, а
также с использованием телекоммуникационных технологий. С учетом
территориальных особенностей могут быть созданы несколько комиссий
по кустовому принципу. В этом случае ЦВКК областного (окружного,
краевого, республиканского, г. г. Москвы и Санкт-Петербурга)
диспансера контролирует работу кустовых ЦВКК и берет на себя
рассмотрение наиболее сложных случаев.
Противотуберкулезные диспансеры (отделения, кабинеты)
направляют на рассмотрение ЦВКК следующую документацию: форму
N 089 Т/У-2003, выписку из истории болезни (амбулаторной карты) и
рентгенограммы. В сложных диагностических случаях проводится очная
консультация больного. При необходимости комиссия рекомендует
провести дополнительное обследование больного или направить его в
областной (окружной, краевой, республиканский)
противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования.
Результаты динамического наблюдения должны быть представлены на
комиссию повторно в указанные сроки.
После установления диагноза активного туберкулеза заполняют
извещение (форма N 089 Т/У-2003) и в трехдневный срок направляют в
областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД и центр
государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Решение о
постановке на диспансерный учет и снятии с него вручается
(направляется) больному в письменной форме районным/участковым
фтизиатром после подтверждения диагноза ЦВКК.
ЦВКК подтверждает либо снимает диагноз активного туберкулеза.
В случае снятия диагноза туберкулеза форма N 089 Т/У-2003
отзывается из центра госсанэпиднадзора районным/участковым
фтизиатром. Формы N 089 Т/У-2003 на лиц, у которых снят диагноз
туберкулеза, хранят в областном (окружном, краевом,
республиканском) диспансере и используют для анализа
диагностических ошибок.
Контроль за диагностикой и своевременным выполнением
рекомендаций ЦВКК осуществляют с помощью картотеки, составленной
по форме N 089 Т/У-2003. Карты в картотеке распределяют по
сигнальной системе (по месяцам) в зависимости от намеченных сроков
повторного представления материалов на консультацию.
Для предотвращения повторного взятия на учет в качестве
впервые выявленных больных лиц, прибывших из других
административных территорий, запрос о больном направляется в
противотуберкулезное учреждение по месту его последнего
проживания.
Для предотвращения повторного взятия на учет больных с
рецидивами как впервые выявленных в областном (окружном, краевом,
республиканском) ПТД ведут учет лиц, снятых с наблюдения. Для этих
целей используют архивные данные (формы N 089 Т/У-2003 (ранее -
форма N 281/У), систематизированные по алфавиту независимо от
места жительства больного). Перед постановкой больного на
диспансерный учет все заполненные формы N 089 Т/У-2003
сопоставляют с этой картотекой. Оптимальным является использование
для этих целей персонифицированной компьютерной базы данных.
Для исключения гипердиагностики рецидивов туберкулеза
необходимо сохранять последние рентгено- и томограммы всех лиц,
снятых с диспансерного наблюдения.
С целью уточнения диагноза туберкулеза и исключения
гипердиагностики рецидивов ЦВКК в конце календарного года
пересматривает документацию и вносит соответствующие коррективы в
формы N 089 Т/У-2003 и N 30-4/у на всех впервые выявленных больных
туберкулезом и больных с его рецидивом.
Деятельность ЦВКК тесно связана с курацией, которая
осуществляется областным (окружным, краевым, республиканским) ПТД.
Во время визитов в районы кураторы контролируют работу по
выявлению и диагностике туберкулеза, своевременность представления
информации о выявленных больных туберкулезом и выполнение решений
ЦВКК.
2.2. Централизованный контроль за лечением
впервые выявленных больных туберкулезом
Организация централизованного контроля (ЦК) за лечением
впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее
важных разделов. Задачи ЦВКК (КЭК) по ЦК за лечением следующие:
- определение схемы и организационной формы лечения больного,
профиля стационара;
- своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз
в процессе лечения, подтверждение обоснованности предлагаемой
лечащим врачом тактики ведения больного;
- контроль соответствия режима химиотерапии, назначенного
лечащим врачом, режиму, утвержденному данным Приказом;
- слежение за сроками от момента выявления больного
туберкулезом до начала его лечения, сокращение перерывов при смене
одного этапа лечения другим;
- контроль своевременности и качества обследования больных
туберкулезом в процессе лечения.
ЦК за лечением впервые выявленных больных туберкулезом
осуществляют специалисты областного (окружного, краевого,
республиканского) ПТД. В зависимости от местных особенностей и
возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК) или
методического кабинета, врачи амбулаторного приема областного
(окружного, краевого, республиканского) ПТД, кураторы районов или
специально выделенные врачи.
Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом
на всех этапах обеспечивают с помощью картотеки или регистра.
Оптимальным является использование для этих целей компьютерной
техники с соответствующим программным обеспечением.
Районные и городские ПТД обязаны ежеквартально представлять в
областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД сведения о ходе
лечения больных на протяжении всего курса лечения по формам,
утвержденным Минздравом России.
В стационарах обеспечивается отбор больных для хирургического
лечения. С этой целью ведут журнал консультаций хирурга (очных или
заочных).
После окончания лечения врач стационара обязан в трехдневный
срок направить в методический кабинет областного (окружного,
краевого, республиканского) ПТД и участковому (районному)
фтизиатру сигнальную карту и выписку с уточненным диагнозом и
рекомендациями по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту,
участковый (районный) фтизиатр сообщает в областной (окружной,
краевой, республиканский) ПТД о продолжении лечения. Если эти
сведения в течение двух недель не поступают в методический кабинет
областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, то
сигнальную карту повторно направляют участковому (районному)
фтизиатру. Такая же система "обратной связи" должна существовать
между районным фтизиатром и фельдшером фельдшерско-акушерского
пункта.
Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется на
всех этапах лечения: стационарном, санаторном и амбулаторном.
Интенсивную фазу лечения преимущественно проводят в условиях
стационара. Для обеспечения непрерывного лечения рекомендуется до
плановой выписки больного из стационара разработать план
амбулаторного контролируемого лечения, включив его в выписной
эпикриз.
Амбулаторное лечение может быть организовано:
- в центральной районной больнице (кабинет участкового
фтизиатра) - для больных, проживающих в районном центре;
- на фельдшерско-акушерском пункте, в сельских участковых
больницах, амбулаториях, с учетом удобства транспортного
сообщения;
- в отдельных случаях (по решению ЦВКК или КЭК) - на дому у
больного.
Лечение проводят как в ежедневной, так и в интермитирующей
форме. К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут
привлекаться работники обществ Красного Креста, другие
гуманитарные организации.
При невозможности продолжить лечение больных в амбулаторных
условиях целесообразно продолжить лечение больного в стационаре (в
том числе дневном), санатории.
Если в районе нет возможности провести качественное
своевременное обследование с применением микробиологических и
лучевых методов, больных направляют в областной (окружной,
краевой, республиканский) ПТД.
Систематический контроль за ходом лечения и обследования дает
возможность получить достоверную информацию о результатах лечения
каждого больного за отчетный период.
III. ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ
ЗА КОНТИНГЕНТАМИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом,
состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных
на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных
больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы
областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под
руководством заведующего диспансерным отделением или врача
методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными,
состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением,
переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.
Для контроля за контингентами больных туберкулезом в областном
(окружном, краевом, республиканском) ПТД организуют
централизованную картотеку (по дублированным картам формы N 30-4/у
или с использованием компьютерных технологий). Картотеку
составляют по районам. Работу с картотекой, в соответствии со
специально составленным графиком, осуществляют кураторы районов.
Картотека позволяет проверять правильность составления годового
отчета районным фтизиатром и исключает потерю информации о
наблюдаемых контингентах, дает возможность контролировать качество
диагностики и проводимое лечение, контролировать, а по некоторым
районам и планировать перевод больного из группы в группу без
выезда кураторов в район.
Сведения в картотеке уточняют во время выездов кураторов в
район, а также в конце года при приеме годового отчета, когда
врачи-методисты областного (окружного, краевого, республиканского)
ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с
дубликатами и вносят соответствующие коррективы в обе карты.
Особое внимание уделяют контролю за "движением" контингентов
больных туберкулезом, т.е. переводом больных из группы в группу. С
этой целью районные (участковые) фтизиатры совместно с кураторами
районов - специалистами областного (окружного, краевого,
республиканского) ПТД составляют в начале года план-график
перевода больных из группы в группу и снятия с учета.
Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют
выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за его
своевременным выполнением карты в картотеке расставляют в
зависимости от установленного срока перевода из одной группы в
другую. При решении данной задачи должны по мере возможности
использоваться компьютерные технологии. Для выполнения
плана-графика "движения" контингентов в строго установленные сроки
кураторы районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока)
направляют районному (участковому) фтизиатру напоминание о
предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием
комплекса обследования для каждого больного.
Важным разделом работы является надзор за абациллированием
больных туберкулезом, состоящих на учете. Система слежения за
обследованием бактериовыделителей приведена в Инструкции по
организации диспансерного наблюдения и учета контингентов
противотуберкулезных учреждений. Необходимо осуществлять четкую и
своевременную связь и взаимодействие с органами госсанэпиднадзора.
Централизованный контроль за лечением
больных туберкулезом, состоящих на учете
Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза
весьма трудоемок. Вместе с тем систематический контроль повышает
эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной
устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют
план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании
данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением
этой категории больных осуществляют аналогично методике,
применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.
С целью повышения эффективности лечения больных хроническими
формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных
(как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без
таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова
больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных
консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный
журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все
поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится
(с отметкой в журнале) не позднее чем через 30 дней с момента
поступления больного в стационар.
IV. КОНТРОЛЬ ЗА ОФОРМЛЕНИЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВ
О СМЕРТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА
СЦК за оформлением свидетельств о смерти направлена на:
1) повышение достоверности показателя смертности больных от
туберкулеза, которое достигают оперативным внесением корректив в
случае неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти
(форма N 106/у);
2) повышение ответственности и уровня знания врачей в
результате коллегиального разбора каждого случая смерти от
туберкулеза и выявления ее причин.
Для упорядочения оформления свидетельств о смерти от
туберкулеза органу управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации рекомендуется определить, что окончательное
свидетельство о смерти от туберкулеза подписывает только
специалист-фтизиатр. Районный фтизиатр направляет всю первичную
документацию умершего от туберкулеза в областной (окружной,
краевой, республиканский) ПТД.
Врач-методист ПТД один раз в месяц (за 10 дней до того, как
сведения направляют в Госкомстат России) копирует в областном,
краевом, республиканском, окружном органе статистики свидетельства
о смерти и анализирует их. Одновременно врач-методист сопоставляет
данные свидетельств о смерти со сведениями формы N 089 Т/У-2003,
формы N 30-4/у и присланной из районов первичной медицинской
документацией. В случае расхождения диагноза областной (окружной,
краевой, республиканский) ПТД срочно сообщает об этом
специалистам, заполнявшим свидетельство о смерти от туберкулеза.
Специалист при участии фтизиатра района обеспечивает заполнение
нового свидетельства о смерти в установленном порядке.
У больного, не состоящего на учете в ПТД, по I или II ГДУ,
основная причина смерти "туберкулез" может быть поставлена лишь на
основании патологоанатомического исследования.
Приложение N 2
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в
Российской Федерации, положены несколько принципов. Это
клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в
том числе локализация и распространенность), его течение (т.е.
фазы), наличие бактериовыделения.
Классификация состоит из четырех основных разделов:
клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного
процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после
излеченного туберкулеза.
1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации
и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и
патоморфологической характеристики туберкулезного процесса.
Основными клиническими формами туберкулеза являются:
1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
1.1.2. Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с
профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)
1.1.3. Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов
1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по
локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по
наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от
больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность: в легких по долям,
сегментам, а в других органах по локализации поражения.
Фаза:
а) инфильтрации, распада, обсеменения;
б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
1.3. Осложнения туберкулеза:
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный
пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз,
амилоидоз, свищи и др.
1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
а) органов дыхания:
фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические,
кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз,
цирроз;
б) других органов:
рубцовые изменения в различных органах и их последствия,
обызвествление и др.
II. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании
данных туберкулинодиагностики (впервые положительные,
усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на
туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии
локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими
методами исследований.
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью
туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего
состояния ребенка (подростка): периодическим повышением
температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита,
появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной
возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии),
наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка
может определяться небольшое увеличение групп периферических
лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита;
незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка
физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с
туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется
нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево,
эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение
числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).
Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть
подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для
исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует
использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при
возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную
туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только
после обследования в условиях специализированного
противотуберкулезного учреждения.
2.2. Туберкулез органов дыхания
2.2.1. Первичный туберкулезный комплекс характеризуется
развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением
регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он
преимущественно наблюдается в детском возрасте. Клинические
проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса,
особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать
малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной
интоксикации. При рентгенологическом исследовании выявляются
характерные изменения в легких.
Различают неосложненное и осложненное течение первичного
туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается
обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад
с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие
ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также
переход в хронически текущий первичный туберкулез.
2.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)
развивается у детей, подростков и взрослых (18 - 25 лет) в
результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает
вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных
изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной
реактивации у взрослых характерен для больных с выраженным
иммунодефицитом (например, у больных ВИЧ-инфекцией).
Различают инфильтративный, опухолевидный и "малые" варианты
туберкулеза ВГЛУ.
Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их
увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в
прикорневых отделах. В клинической картине заболевания преобладают
симптомы интоксикации.
"Малые" варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их
незначительным увеличением. Рентгенодиагностика "малых" вариантов
туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным
признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной
тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на
ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными
симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза показана
компьютерная томография.
Опухолевидный ("туморозный") туберкулез ВГЛУ представляет
собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает
казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется
увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп,
выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному
течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги
бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит).
Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах
четкие.
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен
переход в хронически текущий первичный туберкулез,
характеризующийся длительным волнообразным течением и
полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах
(кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких
случаях периодически возникают различные клинические проявления
гиперсенсибилизации, описанные как "маски" хронического первичного
туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).
При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при
хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной
реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием
сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и
различные органы (бронхолегочные формы процесса).
2.2.3. Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы
различного генеза, развившиеся в результате распространения
микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и
лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и
рентгенологических проявлений.
Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций
обусловила необходимость объединения их под общим названием.
Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и
хронический.
Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза
характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).
Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием
фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких
возможно в условиях иммунодефицита.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно,
характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При
гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза
однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и
кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги
располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на
фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой,
так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов
при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться
тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным
воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках
легких, эти полости называют "штампованными" кавернами.
Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего
гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное
распространение процесса. При хроническом диссеминированном
туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и
системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется
волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период
ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления
интоксикации, а также локальные проявления легочного и
внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляются
очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги
локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут
образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и
деструктивные изменения определяются на фоне деформированного
легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и
эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также неэффективно
леченный хронический диссеминированный туберкулез может привести к
развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
2.2.4. Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с
быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением
легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других
органов и тканей.
Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный
характер.
В клинической картине на первый план выступают явления
выраженной интоксикации.
При рентгенологическом исследовании легких определяется
двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
2.2.5. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием
немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера,
локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и
занимающих 1 - 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением.
К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие
("мягко-очаговые") процессы с размером очагов менее 10 мм, так и
более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными
признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез
характеризуется наличием слабоконтурированных ("мягких") очаговых
теней со слегка размытыми краями.
При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений
необходимо провести тщательное обследование больных для исключения
активности процесса. При отсутствии признаков активности
фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения
излеченного туберкулеза.
2.2.6. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется
наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно
экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или
отсутствием деструкции легочной ткани.
Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от
распространенности и выраженности воспалительных изменений в
легких, которые могут быть сходными с неспецифическими
воспалительными заболеваниями органов дыхания.
У большинства больных имеет место острое и подострое начало
заболевания.
2.2.7. Казеозная пневмония характеризуется развитием в
легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием
казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине
занимают до доли и более. Клиническая картина характеризуется
тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации.
При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение.
При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование
гигантской полости или множественных небольших каверн.
2.2.8. Туберкулема легких - понятие, объединяющее
разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы
величиной более 1,0 см в диаметре. Различают туберкулемы
иифильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые,
конгломератные и так называемые "псевдотуберкулемы" - заполненные
каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени
округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться
серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное
воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также
участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и
множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре),
средние (2 - 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Выделены три клинических варианта течения туберкулем:
- регрессирующее - медленное уменьшение туберкулемы с
последующим образованием на ее месте очага или группы очагов,
индурационного поля или сочетания этих изменений;
- стабильное - отсутствие рентгенологической динамики
изменений в процессе наблюдения за больным;
- прогрессирующее - наличие распада туберкулемы,
перифокального воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей
легочной ткани.
2.2.9. Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием
сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных
изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным,
диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем;
при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается
формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
2.2.10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется
наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в
окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги
бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается
дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические
изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.
Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного,
кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем
течении заболевания. Протяженность изменений в легких может быть
различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием
одной или множества каверн.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза
многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а
также развившимися осложнениями.
Различают два клинических варианта течения
фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
- ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный
туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная
стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение
нескольких лет;
- прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез,
характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды
между ними могут быть разными. В период обострения могут
появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн,
вплоть до полного разрушения легкого. Прогрессирующий
фиброзно-кавернозный туберкулез нередко сопровождается развитием
неспецифической инфекции и различных осложнений, что усугубляет
течение заболевания.
2.2.11. Цирротический туберкулез легких характеризуется
разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в
результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического
диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений
плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов,
осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому
туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются
туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками
активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и
спорадическому скудному бактериовыделению.
От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз
легких, который представляет собой посттуберкулезные изменения без
признаков активности. В классификации цирроз легких отнесен к
остаточным изменениям после клинического излечения.
2.2.12. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и
рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам
исследования диагностического материала, полученного при пункции
плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при
туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным,
гнойным, реже - геморрагическим.
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного
экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита
- эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном
поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или
субплеврально расположенных очагов.
Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым
перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в
толще утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть
|
