|
Стр. 4
2) на слизистых оболочках:
- бугорковые сифилиды - локализуются в области мягкого неба и
небной занавески; в результате изъязвления и формирования рубцов
возникают стойкие деформации небной занавески и язычка; иногда они
полностью разрушаются;
- гуммозные сифилиды - локализуются на слизистой носа,
твердого и мягкого неба, глотки и миндалин, языка; возникают в
виде ограниченного плотного инфильтрата застойно-красного цвета,
после вскрытия которого, образуется язва правильно округлых
очертаний, дно покрыто омертвевшими тканями.
После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в
дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
ПАЛЬПАЦИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Проводится в смотровых перчатках. Оценивается консистенция
морфологических элементов (мягкая, плотная, твердая, жесткая,
флюктуация), подвижность, болезненность, глубина залегания (дерма,
подкожная клетчатка). После окончания осмотра смотровые перчатки
поместить в дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
БИОПСИЯ КОЖИ и МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРЕПАРАТА КОЖИ.
Проводится из мест поражения у больных с клиническими
проявлениями на коже и слизистых (бугорки, гуммы):
- для бугорковых сифилидов характерен инфильтрат вокруг
пораженных сосудов, состоящий из большого числа лимфоцитов,
плазматических, гигантских и эпителиоидных клеток, гистиоцитов,
эозинофилов, в эпидермисе пораженных участков - паракератоз,
акантоз;
- для гуммозных сифилидов характерен воспалительный инфильтрат
типа инфекционной гранулемы в подкожной жировой клетчатке или
коже, состоящий из большого числа лимфоцитов, гистиоцитов,
гигантских и эпителиоидных клеток; в центре инфильтрата -
казеозный некроз; при фиброзных гуммах преобладает фиброзная
ткань.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ производится строго
натощак.
РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА проводится одновременно с кардиолипиновым
антигеном (неспецифический отборочный тест) - чувствительность при
третичном сифилисе составляет 70%, и с трепонемным антигеном
(специфический тест) - чувствительность - 80%, специфичность 98%.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВИРУСЫ.
1) Серологические неспецифические тесты:
- микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном -
чувствительность составляет 90%, специфичность - 98 %;
- тест быстрых плазменных реагинов - чувствительность -73%,
специфичность-98%.
2) Серологические трепонемные тесты:
- реакция иммунофлюоресценции - чувствительность - 84-99%,
специфичность 94-100%;
- реакция пассивной гемагглютинации для выявления антител к
антигенам Treponema pallidum - чувствительность 94%, специфичность
- 99%;
- твердофазный иммуноферментный анализ на антитела против
антигенов Treponema pallidum - чувствительность 98-100%,
специфичность - 96-100%;
- реакция иммобилизации бледных трепонем - чувствительность
95- 100%, специфичность - 99%.
7.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
----------T-----------------------------------T------------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦01.008.02¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 16 ¦
¦ ¦врача-дерматовенеролога повторный ¦ ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены¦ 8 ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ 8 ¦
+---------+-----------------------------------+------------------+
¦13.30.003¦Психологическая адаптация пациента ¦ 1 ¦
L---------+-----------------------------------+-------------------
7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
ПОВТОРНЫЙ.
При сборе анамнеза и жалоб обращается внимание на эффект от
проводимой терапии: регресс специфических проявлений,
аллергические реакции.
Осмотр проводится в смотровых перчатках. Необходимо проводить
осмотр 1 раз в 7 дней на протяжении курса лечения, затем 1 раз в 3
месяца в течение 1 года наблюдения, 1 раз в 6 месяцев в течение
2-го и 3-го года наблюдения. При визуальном исследовании оценивают
состояние пораженных участков кожи, отсутствие (наличие) свежих
высыпаний. После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в
дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ и РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА
производятся: 1 раз в 3 месяца в течение первого года после
лечения и 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ.
Цель психологической адаптации заключается в убеждении
пациента в том, что:
- заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается
в лечении;
- заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном
лечении;
- заболевание не представляет опасности для окружающих.
7.3.7. Требования к лекарственной помощи
амбулаторно-поликлинической
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ Наименование группы ¦Кратность (продолжительность) лечения¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦Антибактериальные средства¦ Согласно алгоритму ¦
L--------------------------+--------------------------------------
7.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения
медикаментов
Лечение третичного сифилиса проводят одним из антимикробных
препаратов, активных в отношении возбудителя заболевания - бледной
трепонемы.
ПЕНИЦИЛЛИНЫ.
Водорастворимый пенициллин - по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в/м в
течение 28 дней; через 2 недели - повторный курс лечения в
аналогичных дозах, либо одним из дюрантных препаратов;
длительность повторного курса - 14 дней (уровень убедительности
доказательств С).
Новокаиновая соль пенициллина - по 600000 ЕД 2 раза в сутки
в/м в течение 28 дней; через 2 недели - повторный курс лечения в
течение 14 дней (уровень убедительности доказательств С).
Прокаин-пенициллин - 1,2 млн. ЕД, 1 раз в сутки в/м в течение
20 дней; через 2 недели - повторный курс в течение 10 дней
(уровень убедительности доказательств С).
При наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции на
указанные выше препараты могут использоваться другие, обладающие
сходной клинической эффективностью:
ЦЕФТРИАКСОН - 2.0, 1 раз в сутки в/м в течение 14 дней; через
2 недели - повторный курс в течение 14 дней (уровень
убедительности доказательств С).
7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или
реабилитации
Исключение половых контактов, исключение приема алкоголя,
ограничение посещения бани, бассейна, сауны, солярия и т.д. на
весь курс антибиотикотерапии.
7.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным
процедурам
Специальных требований нет.
7.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
7.3.12. Информированное добровольное согласие пациента при
выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в
письменном виде.
7.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его
семьи
См. приложение N 1 к настоящему протоколу ведения больных.
7.3.14. Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
признаками третичного сифилиса медицинская помощь пациенту
оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего
лечению третичного сифилиса;
б) Протокола ведения больных с выявленным
заболеванием/синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
третичного сифилиса, пациент переходит в Протокол ведения больных
с соответствующим/выявленным заболеванием или синдромом.
7.3.15. Возможные исходы и их характеристика
-----------------T---------T--------------T----------T---------------¬
¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Восстановление ¦ 1% ¦Отсутствие ¦не менее ¦Клинико - ¦
¦здоровья ¦ ¦клинических ¦36 месяцев¦серологический ¦
¦ ¦ ¦проявлений, ¦ ¦контроль ¦
¦ ¦ ¦отрицательный ¦ ¦после лечения ¦
¦ ¦ ¦результат ¦ ¦1 раз в 3 ¦
¦ ¦ ¦реакции ¦ ¦месяца до ¦
¦ ¦ ¦Вассермана ¦ ¦полной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦негативации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вассермана и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующих ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двух ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отрицательных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦результатов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с интервалом в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 месяца ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Выздоровление ¦ 5% ¦Отсутствие ¦Через 12 -¦Клинико - ¦
¦с полным ¦ ¦клинических ¦36 месяцев¦серологический ¦
¦восстановлением ¦ ¦проявлений, ¦после ¦контроль ¦
¦физиологического¦ ¦снижение титра¦лечения ¦после лечения ¦
¦процесса или ¦ ¦реакции ¦ ¦1 раз в 3 ¦
¦функции ¦ ¦Вассермана ¦ ¦месяца в ¦
¦ ¦ ¦более, чем в ¦ ¦течение 1-го ¦
¦ ¦ ¦4 раза ¦ ¦года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наблюдения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦затем 1 раз в 6¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяцев в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующие 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Отсутствие ¦ 84,5% ¦Снижение ¦Через 36 ¦Повторное ¦
¦эффекта ¦ ¦титра реакции ¦месяцев ¦лечение по ¦
¦ ¦ ¦Вассермана ¦ ¦данному ¦
¦ ¦ ¦менее, чем в ¦ ¦протоколу ¦
¦ ¦ ¦4 раза ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Развитие ¦ 0,5% ¦Появление ¦Может ¦Переход к ¦
¦ятрогенных ¦ ¦осложнений, ¦возникать ¦протоколу ¦
¦осложнений ¦ ¦обусловленных ¦на любом ¦ведения ¦
¦ ¦ ¦проводимой ¦этапе ¦больных с ¦
¦ ¦ ¦терапией, ¦лечения ¦соответствующим¦
¦ ¦ ¦например, ¦ ¦заболеванием ¦
¦ ¦ ¦аллергическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦реакция ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------------+----------+----------------
7.3.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
7.4. Модель пациента
нозологическая форма: Сифилис;
стадия: Врожденный сифилис манифестный;
фаза: Ранний;
осложнение: Без осложнений
Код по МКБ-10: А50.0
7.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Наличие специфических клинических проявлений;
- Позитивный серологический тест на сифилис;
- Наличие в анамнезе матери данных об отсутствии или
неадекватном лечении сифилиса.
7.4.2. Порядок включения пациента в протокол
- возраст ребенка от момента рождения до 2 лет;
- состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
7.4.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
----------T------------------------------------T-----------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦01.31.001¦Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии¦ 1 ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦01.31.002¦Визуальное исследование в ¦ 1 ¦
¦ ¦дерматологии ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦01.31.003¦Пальпация в дерматологии ¦ 1 ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦09.01.001¦Микроскопия соскоба с кожи ¦ по потребности ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦11.01.008¦Соскоб кожи ¦ по потребности ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ по потребности ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ 3 ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦12.06.016¦Серологические реакции на различные ¦ по потребности ¦
¦ ¦инфекции, вирусы ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦08.31.001¦Морфологическое исследование ¦ по потребности ¦
¦ ¦плаценты ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦11.23.001¦Спинномозговая пункция ¦ по потребности ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦09.23.010¦Серологические исследования в ¦ по потребности ¦
¦ ¦спинномозговой жидкости ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦09.23.001¦Цитологическое исследование клеток ¦ по потребности ¦
¦ ¦спинномозговой жидкости ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦09.23.005¦Исследование уровня белка ¦ по потребности ¦
¦ ¦спинномозговой жидкости ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦06.03.046¦Рентгенография большеберцовой и ¦ по потребности ¦
¦ ¦малоберцовой костей ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦06.03.035¦Рентгенография локтевой кости и ¦ по потребности ¦
¦ ¦лучевой кости ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ 1 ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦09.05.021¦Исследование уровня общего ¦ по потребности ¦
¦ ¦билирубина в крови ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦09.05.022¦Исследование уровня фракций ¦ по потребности ¦
¦ ¦билирубина в крови ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ по потребности ¦
¦ ¦врача-офтальмолога первичный ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ по потребности ¦
¦ ¦врача-невропатолога первичный ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦01.028.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ по потребности ¦
¦ ¦врача-отоларинголога первичный ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование ¦ по потребности ¦
¦ ¦головного мозга ¦ ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦05.23.002¦Электроэнцефалография ¦ по потребности ¦
+---------+------------------------------------+-----------------+
¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное ¦ по потребности ¦
¦ ¦исследование центральной нервной ¦ ¦
¦ ¦системы и головного мозга ¦ ¦
L---------+------------------------------------+------------------
7.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Сбор анамнеза и жалоб проводится у матери или законного
представителя ребенка. Выясняются сроки диагностики и качество
лечения сифилиса у матери. Учитывают, что наибольший риск
возникновения врожденного сифилиса у ребенка имеется при вторичном
и раннем скрытом сифилисе у матери, диагностированном во время
беременности. Выясняются срок гестации, на котором произошли роды
(роды, произошедшие на сроке 37 и менее недель, считаются
преждевременными), масса и длина тела новорожденного (при массе
тела менее 2771 +/- 418 г и длине менее 47,6 +/- 2,3 см ребенок
считается недоношенным). Качество лечения матери оценивается в
соответствии положениями профилактики врожденного сифилиса.
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Визуальное исследование проводится в смотровых перчатках.
Последовательно осматривают кожные покровы: лица, шеи,
туловища, складок, конечностей, гениталий, а также волосистую
часть головы и видимые слизистые. Выявляют наличие следующих
изменений:
1) Новорожденный малой длины (менее 47,6 +/- 2,3 см), с
явлениями гипотрофии (I, II или III степени).
2) Кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета,
новорожденный имеет своеобразный так называемый "старческий вид".
3) Специфические признаки заболевания на коже и слизистых
оболочках:
- сифилитическая пузырчатка - напряженные пузыри величиной от
горошины до вишни с серозным или серозно-гнойным содержимым на
инфильтрированном фоне в области ладоней и подошв, реже -
сгибательных поверхностях предплечий и голеней, туловище;
- диффузная инфильтрация кожи (так называемая инфильтрация
Гохзингера) - диффузный инфильтрат на лице, ладонях, подошвах,
ягодицах, лице, волосистой части головы, реже - ягодицах, задней
поверхности голеней, бедер, мошонки и половых губ.
Инфильтрированная кожа синюшно-багрового цвета, напряжена, из-за
потери эластичности легко растрескивается. На губах, подбородке и
у углов рта образуются глубокие трещины;
- специфический ринит: различают три стадии: 1 - сухая стадия,
характеризующаяся только своеобразным дыханием в связи со
значительным набуханием слизистой оболочки носа; II - катаральная
стадия, при которой из носа выделяется слизистый, а в дальнейшем
гнойный и кровянистый секрет; III - язвенная стадия -
характеризуется обильными гнойно-кровянистыми зловонными
выделениями, трещинами, эрозиями, изъязвлениями слизистой оболочки
носа, приводящими иногда к носовым кровотечениям, при далеко
зашедшем процессе можно наблюдать глубокие изъязвления слизистой
оболочки с переходом патологического процесса на хрящ и кости;
- папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по
всему телу, в местах мацерации - эрозивные папулы и широкие
кондиломы;
- розеолезная сыпь;
- алопеция (плешивость) - можно наблюдать мелкие очажки
выпадения волос на волосистой части головы, бровях, ресницах
неправильно округлой формы диаметром 1-1,5 см, расположены
беспорядочно и не сливаются между собой; в очажках выпадают не все
волосы, рисунок кожи сохранен, в других случаях отмечается
равномерное выпадение волос, начиная с висков и затем по всей
волосистой части головы;
- онихии и паронихии: наблюдаются краснота, отек, эрозии,
трещины в области ногтевых валиков, отпадения ногтевых пластинок;
встречается также сухой тип сифилитической онихии,
характеризующейся лишь выраженным шелушением на поверхности
ногтевых валиков, ногти становятся атрофичными, ломкими;
- под псевдопараличом Парро понимают отсутствие движений в
пораженной конечности, парезы верхних конечностей при изменениях в
плечевых суставах, а при поражении лучезапястных суставов - кисти
согнуты (так называемое положение "тюленьих лапок"), на нижних
конечностях - контрактуры;
- напряжение родничка и расширение вен на голове вследствие
водянки головного мозга.
После окончания осмотра смотровые перчатки поместить в
дезинфицирующий раствор, вымыть руки.
ИЗМЕРЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА.
Новорожденный малого веса - менее 2,771 +/- 0,18 кг. В
дальнейшем наблюдается гипотрофия.
ПАЛЬПАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Проводится в смотровых перчатках. Следует последовательно
пропальпировать печень и селезенку, все группы лимфатических
узлов, а также большой и малый роднички. Характерны следующие
изменения: печень плотная с острым краем, может быть увеличена до
5-6 см из-под края реберной дуги; селезенка плотная на ощупь,
может быть увеличена до значительных размеров (спускается в малый
таз); могут быть увеличены лимфатические узлы различных групп; при
выраженной степени внутричерепной гипертензии роднички напряжены,
выбухают. При псевдопараличе Парро при малейшей попытке к
пассивному движению ребенок вскрикивает, плачет из-за резкой боли;
чувствительность сохранена.
После окончания осмотра перчатки поместить в дезинфицирующий
раствор, вымыть руки.
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ производится строго
натощак.
РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА с кардиолипиновым антигеном имеет
чувствительность - 98-100% и специфичность - 70%, чувствительность
РЕАКЦИИ ВАССЕРМАНА с трепонемным антигеном оценивается в 98 -
100%, специфичность - 80%.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВИРУСЫ.
Специфичность микрореакции преципитации с кардиолипиновым
антигеном оценивается в 98-100%, чувствительность при раннем
врожденном сифилисе составляет 91%.
Специфичность реакции иммобилизации бледных трепонем
оценивается в 99%, чувствительность при раннем врожденном сифилисе
составляет 95-100%.
Специфичность реакции иммунофлюоресценции оценивается в
97-100%, чувствительность при раннем врожденном сифилисе
составляет 100%.
Специфичность реакции пассивной гемагглютинации для выявления
антител к антигенам Treponema pallidum оценивается в 99%,
чувствительность при раннем врожденном сифилисе составляет 100%.
Специфичность твердофазного иммуноферментного анализа на
антитела против антигенов Treponema pallidum оценивается в
96-100%, чувствительность при раннем врожденном сифилисе
составляет 98-100%.
Для раннего врожденного сифилиса с симптомами диагностической
является любая степень позитивности серологических реакций. В
отдельных случаях, вследствие низкой реактивной способности
сыворотки новорожденного, можно наблюдать отрицательные результаты
серологических реакций при манифестном врожденном сифилисе.
СОСКОБ КОЖИ и/или слизистых и МИКРОСКОПИЯ в темном поле
СОСКОБА С КОЖИ и/или слизистых выполняется при наличии эрозивных
высыпаний для выявления Treponema pallidum. Производится в том
случае, если пациент не получал антибактериальную терапию и не
обрабатывал эрозивную поверхность антисептическими и
антибактериальными средствами.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ.
Исследуются реакция Вассермана и/или микрореакция преципитации
и реакция иммунофлуоресценции с цельным ликвором. Любая степень
позитивности реакции Вассермана и /или микрореакции преципитации
является диагностической, также как сочетание позитивности этих
реакций с позитивностью реакции иммунофлюоресценции. Изолированная
позитивность реакции иммунофлюоресценции не является
диагностической.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КЛЕТОК СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ.
ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ БЕЛКА В СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ.
Исследуются количество клеток в 1 мм куб. и уровень общего
белка в спинномозговой жидкости. Патологическим может быть один
или оба показателя: число клеток более 8,2 в 1 мм. куб. у
доношенных детей и более 9,0 в 1 мм куб. у недоношенных детей;
уровень белка больше 0,9 г/л у доношенных детей и больше 1,15 у
недоношенных детей.
7.4.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.31.002¦Визуальное исследование при ¦ 14 ¦
¦ ¦инфекционном заболевании ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.31.003¦Пальпация при инфекционном заболевании¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ 4 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦12.06.016¦Серологические реакции на различные ¦ 4 ¦
¦ ¦инфекции, вирусы ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ 2 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина ¦по потребности ¦
¦ ¦в крови ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина¦по потребности ¦
¦ ¦в крови ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦по потребности ¦
¦ ¦врача-офтальмолога повторный ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦по потребности ¦
¦ ¦врача-невропатолога повторный ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.028.01¦Прием (осмотр, консультация ¦по потребности ¦
¦ ¦врача-отоларинголога повторный ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного ¦по потребности ¦
¦ ¦мозга ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦05.23.002¦Электроэнцефалография ¦по потребности ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное ¦по потребности ¦
¦ ¦исследование центральной нервной ¦ ¦
¦ ¦системы и головного мозга ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦13.30.003¦Психологическая адаптация пациента ¦ 1 ¦
L---------+--------------------------------------+----------------
7.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения
немедикаментозной помощи
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Визуальное исследование проводится в смотровых перчатках.
Проводится ежедневно. Оценивается регресс сифилидов (эрозий, язв,
пузырей), количество и характер отделяемого из носовых ходов,
нормализация положения и увеличение подвижности конечностей в
процессе лечения. К концу курса лечения восстановление нарушенных
функций, полный регресс сифилидов. Необходимо осматривать кожные
покровы с целью исключения побочных явлений антибиотикотерапии.
После окончания осмотра перчатки поместить в дезинфицирующий
раствор, вымыть руки.
ПАЛЬПАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Проводится в смотровых перчатках. Врачом определяются размеры
печени и селезенки, проводится контроль восстановления движений в
конечностях (к концу лечения).
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ производится строго
натощак.
РЕАКЦИЯ ВАССЕРМАНА производится четырехкратно 1 раз в 3 месяца
в течение 12 месяцев после лечения.
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА РАЗЛИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВИРУСЫ.
Микрореакция преципитации - применяется в случае невозможности
выполнения реакции Вассермана.
Специфические реакции:
- реакция пассивной гемагглютинации;
- твердофазный иммуноферментный анализ;
- реакция иммобилизации бледных трепонем.
Реакция Вассермана и одна из специфических реакций
производятся четырехкратно в течение 12 месяцев после лечения (1
раз в 3 месяца). Для контроля за эффективностью терапии
используется количественная постановка указанных реакций.
Через 3 месяца после начала лечения наблюдается снижение
позитивности комплекса серологических реакций, к 6 месяцам -
негативация комплекса серологических реакций. Снижение
позитивности специфических реакций происходит обычно к 3-6
месяцам, негативация - к 9-12 месяцам.
Если через 6 месяцев после лечения результаты реакции
Вассермана остаются стойко положительными без тенденции к снижению
титра реагинов или снижение титра менее чем в 4 раза, то это
указывает на серорезистентность, которая не рассматривается в
данном протоколе.
Если через 6 месяцев после лечения отмечается снижение титра
реагинов в 4 раза или степени позитивности реакции Вассермана,
наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени
сохраняется позитивность реакции Вассермана, то это указывает на
серорезистентность, которая не рассматривается в данной модели.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ.
Цель психологической адаптации заключается в убеждении
родителей пациента или его законного представителя в том, что:
- заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается
в лечении;
- заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном
лечении;
- заболевание представляет опасность для окружающих, чем
вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.
7.4.7. Требования к лекарственной помощи
амбулаторно-поликлинической
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ Наименование группы ¦Кратность (продолжительность) лечения¦
+--------------------------+-------------------------------------+
¦Антибактериальные средства¦ Согласно алгоритму ¦
L--------------------------+--------------------------------------
7.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения
медикаментов
Лечение врожденного сифилиса проводят сразу после постановки
диагноза одним из антимикробных препаратов, активных в отношении
Treponema pallidum.
ПЕНИЦИЛЛИНЫ.
Натриевая соль бензилпенициллина - 100 тыс. ЕД/кг массы тела в
сутки, разделенной на 6 инъекций каждые 4 часа, длительность
терапии - 14 дней (уровень убедительности доказательства В).
Прокаин-бензилпенициллин - в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, в/м,
ежедневно; всего 14 инъекций (уровень убедительности
доказательства В).
Новокаиновая соль пенициллина - в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг,
разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов, в/м, в течение 14
дней (уровень убедительности доказательства В).
Экстенциллин или ретарпен - у доношенных детей, при отсутствии
выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) - 50 тыс.
ЕД/кг массы тела, 1 раз в неделю, на курс 3 инъекции, каждая доза
делится пополам и вводится в 2 ягодицы (уровень убедительности
доказательства А).
При указании в анамнезе на аллергические реакции на указанные
выше препараты могут использоваться другие, обладающие сходной
клинической эффективностью:
ОКСАЦИЛЛИН в суточной дозе 100 тыс. ЕД/кг массы тела,
разделенной на 4 в/м инъекции в сутки, в течение 14 дней (уровень
убедительности доказательства В).
АМПИЦИЛЛИН в суточной дозе 100 тыс. ЕД/кг массы тела,
разделенной на 4 в/м инъекции в сутки, в течение 14 дней (уровень
убедительности доказательства В).
ЦЕФТРИАКСОН - в суточной дозе 80-50 мг кг массы тела, в/м, 1
раз в сутки, в течение 14 дней (уровень убедительности
доказательства А).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БЕЗ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРА.
Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой солью
пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным алгоритмам.
Не рекомендуется применение дюрантных препаратов пенициллина.
7.4.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или
реабилитации
Специальных требований нет.
7.4.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным
процедурам
----------T----------------------------------T--------------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦Кратность выполнения¦
+---------+----------------------------------+--------------------+
¦13.31.006¦Обучение уходу за больным ребенком¦ 1 ¦
L---------+----------------------------------+---------------------
Проводится дезинфекция предметов личной гигиены (постельного и
нательного белья). Для этого достаточно стирки и проглаживания
белья с двух сторон.
7.4.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Специальных требований нет.
7.4.12. Информированное добровольное согласие пациента при
выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в
письменном виде.
7.4.13. Дополнительная информация для пациента и членов его
семьи
См. приложение N 2 к настоящему протоколу ведения больных.
7.4.14. Правила изменения требований при выполнении протокола
и прекращение действия требований протокола
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
признаками врожденного сифилиса медицинская помощь пациенту
оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего
лечению врожденного сифилиса;
б) Протокола ведения больных с выявленным
заболеванием/синдромом.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии
третичного сифилиса, пациент переходит в Протокол ведения больных
с соответствующим/выявленным заболеванием или синдромом.
7.4.15. Возможные исходы и их характеристика
-----------------T---------T--------------T----------T---------------¬
¦ Наименование ¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Восстановление ¦ 98% ¦Полное ¦Через 12 ¦Клинико - ¦
¦здоровья ¦ ¦отсутствие ¦месяцев ¦серологический ¦
¦ ¦ ¦высыпаний, ¦ ¦контроль ¦
¦ ¦ ¦отрицательный ¦ ¦после лечения ¦
¦ ¦ ¦результат ¦ ¦1 раз в 3 ¦
¦ ¦ ¦реакции ¦ ¦месяца до трех ¦
¦ ¦ ¦Вассермана ¦ ¦отрицательных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦результатов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вассермана ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Выздоровление ¦ 1% ¦Полное ¦Через 12 ¦Повторное ¦
¦с полным ¦ ¦отсутствие ¦месяцев ¦лечение ¦
¦восстановлением ¦ ¦высыпаний, ¦ ¦по протоколу ¦
¦физиологического¦ ¦положительный ¦ ¦ведения больных¦
¦процесса или ¦ ¦результат ¦ ¦с серорезистен-¦
¦функции ¦ ¦реакции ¦ ¦тным сифилисом ¦
¦ ¦ ¦Вассермана ¦ ¦больные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подлежат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследованию ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапевта, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦невропатолога, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦окулиста, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оториноларин- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦голога ¦
+----------------+---------+--------------+----------+---------------+
¦Развитие ¦ 1% ¦Появление ¦Может ¦Переход к ¦
¦ятрогенных ¦ ¦осложнений, ¦возникать ¦протоколу ¦
¦осложнений ¦ ¦обусловленных ¦на любом ¦ведения ¦
¦ ¦ ¦проводимой ¦этапе ¦больных с ¦
¦ ¦ ¦терапией, ¦лечения ¦соответствующим¦
¦ ¦ ¦например, ¦ ¦заболеванием ¦
¦ ¦ ¦аллергическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦реакция ¦ ¦ ¦
L----------------+---------+--------------+----------+----------------
7.4.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
7.5. Модель пациента
нозологическая форма: Сифилис
стадия: Врожденный скрытый;
фаза: ранний;
осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: А50.1
7.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- отсутствие клинических проявлений;
- наличие совокупности признаков скрытого раннего врожденного
сифилиса;
- отсутствие лечения или неадекватное лечение сифилиса у
матери;
- более высокая позитивность серологических реакций в крови
ребенка в сравнении с кровью матери и пуповинной кровью;
- любое повышение титров и степени позитивности комплекса
серологических реакций у ребенка после начала лечения;
- наличие иммуноглобулинов группы М, выявленных в
иммуноферментном анализе или реакции иммунофлюоресценции;
- воспалительные изменения плаценты;
- лабораторное подтверждение;
- позитивность серологических тестов;
- патология ликвора.
7.5.2. Порядок включения пациента в протокол
- возраст ребенка от 0 до 2 лет;
- состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
7.5.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.01.001¦Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ 1 ¦
¦ ¦врача-невропатолога первичный ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.028.01¦Прием (осмотр, консультации) ¦по потребности ¦
¦ ¦врача-отоларинголога первичный ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦01.029.01¦Прием (осмотр, прием) ¦ 1 ¦
¦ ¦врача-офтальмолога первичный ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ 1 ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦06.03.046¦Рентгенография большеберцовой и ¦по потребности ¦
¦ ¦малоберцовой костей ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
¦08.31.001¦Морфологическое исследование ¦по потребности ¦
|
