Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
16.08.2016
USD
64.21
EUR
71.73
CNY
9.67
JPY
0.64
GBP
82.94
TRY
21.72
PLN
16.8
 

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 25.07.2003 N 327 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "СИФИЛИС"

По состоянию на ноябрь 2007 года
Стр. 1

           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
   
                                 ПРИКАЗ
   
                            25 июля 2003 г.
   
                                 N 327
   
           ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "СИФИЛИС"
   
       В целях    развития    системы    управления    качеством    в
   здравоохранении Российской Федерации
       ПРИКАЗЫВАЮ:
       Утвердить протокол ведения больных "Сифилис" (приложение).
   
                                                              Министр
                                                         Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
   
   
   
   
                                                           Приложение
                                           к приказу Минздрава России
                                               от 25.07.2003 г. N 327
   
                        ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
   
                                СИФИЛИС
   
       Протокол ведения больных "Сифилис" разработан под руководством
   Первого  заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации
   члена-корреспондента   РАМН   д.м.н.,   профессора    А.И.Вялкова,
   директора          Центрального          научно-исследовательского
   кожно-венерологического      института      Минздрава       России
   члена-корреспондента   РАМН,   д.м.н.,  профессора  А.А.Кубановой,
   Департаментом организации и развития медицинской помощи  населению
   Минздрава России (А.В.Смирнов, А.С.Гата, А.А.Мартынов), Московской
   медицинской   академией   им.   И.М.    Сеченова    (П.А.Воробьев,
   Д.В.Лукъянцева),        Центральным       научно-исследовательским
   кожно-венерологическим институтом  Минздрава  России  (О.К.Лосева,
   И.Н.Бобкова, Н.В.Китаева, И.И.Петухова, А.Б.Рубцов, А.В.Аншуков).
   
                         I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
   
       Протокол ведения больных "Сифилис" предназначен для применения
   в системе здравоохранения Российской Федерации.
   
                         II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
   
       В настоящем   протоколе   использованы   ссылки  на  следующие
   документы:
       - Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97
   N 1387 "О мерах  по  стабилизации  и  развитию  здравоохранения  и
   медицинской    науки    в    Российской    Федерации"    (Собрание
   законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312.).
       - Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99
   N 1194 "О Программе государственных гарантий  обеспечения  граждан
   Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощью" (Собрание
   законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
   
                     III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
   
       В настоящем протоколе  используются  следующие  обозначения  и
   сокращения:
   
       МКБ                Международная статистическая  классификация
                          болезней и проблем, связанных со здоровьем.
   
                          IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
   
       Протокол ведения  больных  "Сифилис"  разработан  для  решения
   следующих задач:
       - Определение  спектра  диагностических  и   лечебных   услуг,
   оказываемых больным сифилисом.
       - Определение алгоритмов диагностики и лечения сифилиса.
       - Установление   единых  требований  к  порядку  профилактики,
   диагностики и лечения больных сифилисом.
       - Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка
   базовых программ обязательного медицинского страхования и  тарифов
   на  медицинские  услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между
   территориями за оказанную больным сифилисом медицинскую помощь.
       - Формирование лицензионных требований и условий осуществления
   медицинской деятельности.
       - Определение   формулярных   статей   лекарственных  средств,
   применяемых для лечения сифилиса.
       - Осуществление   контроля  объемов,  доступности  и  качества
   медицинской помощи,  оказываемой пациенту в медицинском учреждении
   в  рамках  государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной
   медицинской помощью.
       Область распространения       настоящего      протокола      -
   лечебно-профилактические   учреждения   всех   уровней,    включая
   специализированные    дерматологические    учреждения   (кабинеты,
   отделения).
       В настоящем   протоколе   используется   шкала  убедительности
   доказательств данных:
       А -  Доказательства  убедительны:  есть  веские доказательства
   предлагаемому утверждению;
       В -    Относительная    убедительность   доказательств:   есть
   достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное
   предложение;
       С - Достаточных  доказательств  нет:  имеющихся  доказательств
   недостаточно  для  вынесения  рекомендации,  но рекомендации могут
   быть даны с учетом иных обстоятельств;
       D - Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно
   доказательств,  чтобы  рекомендовать  отказаться   от   применения
   данного лекарственного средства в определенной ситуации;
       Е - Веские отрицательные  доказательства:  имеются  достаточно
   убедительные  доказательства  того,  чтобы исключить лекарственное
   средство или методику из рекомендаций.
   
                          V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
   
       Ведение протокола ведения больных "Сифилис" осуществляется  ГУ
   "Центральный    научно-исследовательский    кожно-венерологический
   институт" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
   
                           VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
   
       Сифилис (lues) представляет  собой  инфекционное  заболевание,
   вызываемое   бледной   трепонемой,   передающееся  преимущественно
   половым путем и характеризующееся периодичностью течения.
       Возбудитель сифилиса   относится   к  порядку  Spirochaetales,
   семейству  Spirochaetaecae,   роду   Treponema,   виду   Treponema
   pallidum.  Бледная  трепонема  имеет  спиралевидную  форму,  легко
   разрушается   под   воздействием   внешних   агентов:   высыхания,
   прогревания  при  55  град.  C в течение 15 мин.,  при воздействии
   50-56  град.  C  этилового  спирта;  однако,  низкие   температуры
   способствуют выживанию бледной трепонемы.
       В 90-х  годах  XX  века  Россия  пережила  эпидемию  сифилиса,
   которая  не  закончилась  еще  и  сейчас.  Доэпидемический уровень
   заболеваемости (1988-1989 годы) составил  4,3  случаев  на  100000
   населения, пик  заболеваемости отмечен в 1997 году (277,3 случая).
   Начиная с 1998 года,  заболеваемость плавно снижается на 15-20%  в
   год.  По  предварительным  данным,  в  2002 году она составила 119
   случаев на 100000.  Заболеваемость врожденным сифилисом  повторила
   кривую  общей  заболеваемости с отставанием на 1 год.  На пике,  в
   1998 году, абсолютное число случаев врожденного сифилиса равнялось
   837, к 2001 году оно снизилось до 579 случаев, однако, в 2002 году
   оно снова повысилось до 619. Удельный вес беременных среди больных
   сифилисом женщин повысился с 4,8%  в 1995 году до 8,8% в 2000 году
   и продолжает  держаться  на  этом  уровне.  Частота  возникновения
   нейросифилиса   при  первичном  сифилисе  составляет  10-20%,  при
   вторичном - 30-70%,  при  скрытом  -  10-30%. По  мере  увеличения
   давности   заболевания,   вероятность   обнаружения  нейросифилиса
   снижается. Все это подчеркивает  актуальность  проблем  лечения  и
   профилактики сифилиса.
       Основные пути передачи возбудителя:
       - Половой.  Наиболее частый и типичный путь инфицирования. Для
   заражения   здорового   человека   необходимо   наличие   наружных
   проявлений  сифилиса  на  коже  или  слизистых оболочках источника
   инфекции в  виде  мацерированных,  эрозивных  элементов.  Наиболее
   заразны твердые шанкры,  а также мацерированные и эрозивные папулы
   вторичного  периода  с  локализацией  на  гениталиях  и  слизистой
   полости  рта.  Отделяемое  элементов  содержит  большое количество
   трепонем. Однако заражение может произойти и через неспецифические
   высыпания.   Больные   ранним   сифилисом   заразны,   если  имеют
   герпетические  высыпания,  эрозивный  баланопостит,  эрозию  шейки
   матки, либо  другие неспецифические эрозии.  Установлено,  что для
   проникновения  бледной  трепонемы  через   кожу   либо   слизистые
   оболочки, необходимо повреждение их целостности,  микротравма. Это
   легко происходит в условиях полового контакта.
       - Трансплацентарный.  Это  передача инфекции от больной матери
   плоду через плаценту,  то есть внутриутробное заражение, ведущее к
   развитию    врожденного    сифилиса    Вероятность   возникновения
   врожденного сифилиса наиболее  велика  в  первые  три  года  после
   заражения  матери,  преимущественно при вторичном и скрытом раннем
   сифилисе.  Инфицирование плода возможно,  начиная  с  10-й  недели
   беременности, но обычно внутриутробное заражение происходит на 4-5
   месяце беременности.  Бледные трепонемы проникают в организм плода
   в  виде  эмбола  через  пупочную  вену,  через  лимфатические щели
   пупочных сосудов,  а также с током крови матери через поврежденную
   токсинами бледных трепонем плаценту.
       - Трансфузионный.  При переливании крови от  донора,  больного
   сифилисом  в  любой  стадии,  включая  инкубационный  период.  Для
   предотвращения трансфузионного сифилиса  предпринимается  комплекс
   мер:
       - единая   информационная   система,   позволяющая    избежать
   донорства лиц, перенесших сифилис;
       - карантинизация донорской крови в индивидуальных емкостях;
       - превентивное лечение реципиентов по показаниям.
       - Бытовой.  В настоящее время  является  казуистикой,  однако,
   заражение   возможно   при   тесном   контакте  больных  сифилисом
   родителей, имеющих заразные проявления в полости рта и на открытых
   участках кожи, со своими детьми. Могут встречаться случаи бытового
   заражения  при  укусе,  вылизывании  соринки  из   глаза   и   др.
   эксквизитных обстоятельствах.
       - Профессиональные.  Возможно заражение персонала лабораторий,
   работающего  с  зараженными  экспериментальными  животными.  Имеют
   место    случаи    заражения    акушеров-гинекологов,    хирургов,
   стоматологов,  патологоанатомов  при  выполнении  профессиональных
   обязанностей. В  этих  случаях  первичный  аффект   у   заболевших
   располагается чаще всего на руках.
       Компонентом патогенности    Treponema    pallidum     является
   способность микроорганизма прикрепляться к клеткам микроорганизма.
   При  размножении   бледных   трепонем   в   периваскулярной   зоне
   мукополисахаридаза  трепонемы  разрушает мукоидное вещество вокруг
   сосудов,  что  вызывает  спадение  стенок  сосудов  с  последующим
   тромбозом    и   формированием   эндопериартериитов,   некроза   и
   изъязвления тканей.  Длительность  формирования  кожных  поражений
   зависит от количества трепонем. Преобладающей формой существования
   возбудителя в организме является спиралевидная.  Вещества, имеющие
   структуру,   подобную  липополисахаридам,  обнаруживаемые  как  на
   клеточной стенке трепонем,  так и на мембране лейкоцитов, обладают
   иммуносупрессорной   активностью.   Также   имеет   место   прямое
   токсическое действие бледной трепонемы на синтез макромолекулярных
   соединений (ДНК, РНК, белки).
       Клинически сифилис   может   протекать   как    с    активными
   проявлениями, так и в скрытой форме, без клинических проявлений.
       В "классическом" течении сифилитической инфекции  различают  3
   клинических  периода:  первичный,  вторичный и третичный,  которые
   последовательно сменяют друг друга.
       После инфицирования следует инкубационный период длительностью
   в среднем  3-4  недели.  По   окончании   инкубационного   периода
   наступает первичный сифилис.
       ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС  начинается  с  появления  твердого  шанкра,
   который  представляет  собой эрозию,  или,  несколько реже,  язву.
   Сифилитическая эрозия - овальной или  округлой  формы,  правильных
   очертаний,  с четкими краями и блюдцеобразно углубленным дном. Дно
   эрозии чистое  с  плотным  инфильтратом  в  основании,  отделяемое
   скудное,  серозное.  Сифилитические шанкры,  как и другие наружные
   проявления сифилиса,  безболезненны,  что  объясняется  анестезией
   нервных  окончаний токсинами бледной трепонемы.  Шанкры могут быть
   единичными или множественными.
       По локализации   различают   генитальные,   парагенитальные  и
   экстрагенитальные шанкры. При половом пути инфицирования первичный
   аффект локализуется преимущественно в области гениталий.
       Выделяют три формы атипичных шанкров:
       - Шанкр-амигдалит    представлен   увеличенной,   уплотненной,
   гиперемированной миндалиной,  не имеющей  эрозивных  или  язвенных
   дефектов   на  поверхности.  Увеличение  миндалины  одностороннее.
   Следует  отметить,  что  шанкр  на  миндалине  может  быть  вполне
   типичным  и  представлять  собой эрозию или,  чаще,  язву со всеми
   характерными для сифилиса признаками.
       - Шанкр-панариций  характеризуется  сильной болью,  выраженной
   отечностью концевой фаланги пальца и глубоким изъязвлением кожи.
       - Индуративный    отек   проявляется   сильным   односторонним
   увеличением большой половой губы  или  резкой  отечностью  крайней
   плоти,   вызывающей   фимоз.   Цвет   кожи   пораженного   участка
   синюшно-багровый, поверхность кожи без дефектов. При присоединении
   вторичной  флоры  твердый  шанкр может осложняться баланопоститом,
   вульвовагинитом,   фимозом,    парафимозом,    гангренизацией    и
   фагеденизацией.
       Почти непременным   спутником   первичного   шанкра   является
   увеличение   близлежащих   лимфатических   узлов   -   регионарный
   лимфаденит,  который  может  быть   как   односторонним,   так   и
   двусторонним.  Величина  лимфоузлов  может варьировать от размеров
   фасоли до  куриного  яйца.  Увеличенные  лимфоузлы  безболезненны,
   плотноэластической консистенции.
       Продолжительность первичного периода сифилиса - 6-7 недель.
       ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС  наступает  в среднем через 2-3 месяца после
   заражения или через 6-7 недель после появления первичного аффекта.
   Начинается с  появления  высыпаний  на коже и слизистых оболочках.
   Появлению сыпи (за 5-7 дней) иногда предшествуют  немотивированная
   слабость,  головная  боль,  умеренное  повышение температуры тела,
   боль в костях и суставах, потеря аппетита и др.
       Первые высыпания  на  коже и слизистых оболочках при вторичном
   сифилисе  характеризуются   обилием,   яркой   окраской,   мелкими
   размерами  и  относительной симметричностью.  Даже без лечения они
   склонны к спонтанному регрессированию в течение 2-4 недель. Наряду
   с   появлением   сыпи,  у  подавляющего  большинства  больных  еще
   сохраняются остатки твердого шанкра  (в  стадии  эпителизации  или
   рубцевания)  и определяется регионарный склераденит (а в некоторых
   случаях  генерализованная  лимфаденопатия).  Через   1-5   месяцев
   высыпания появляются вновь.  С каждым последующим разом количество
   высыпных элементов уменьшается,  размеры их увеличиваются, окраска
   приобретает застойный характер,  появляется склонность элементов к
   группировке в виде дуг, колец, гирлянд и др.
       Сыпи имеют ряд характерных особенностей:
       - доброкачественность течения,  как  правило,  без  деструкции
   тканей и без последующих рубцов;
       - отсутствие субъективных ощущений;
       - полиморфизм  высыпаний  (причем,  как  истинный полиморфизм,
   т.е.   одновременное   присутствие    различных    морфологических
   элементов,   так   и   ложный,   заключающийся   в   одновременном
   существовании  элементов  в  разных  стадиях  их   развития,   что
   объясняется "толчкообразным" характером их появления);
       - отсутствие   островоспалительных    явлений;    преобладание
   медно-красного цвета  с  синюшным  оттенком,  в  процессе развития
   элементов - более бледные, буроватые тона;
       - округлость   и  четкая  очерченность  элементов,  отсутствие
   склонности к слиянию;
       - наличие  в  элементах  большого количества бледных трепонем,
   заразность вторичных проявлений,  особенно в  случае  мацерации  и
   эрозирования поверхности;
       - быстрое     исчезновение     высыпаний     под      влиянием
   противосифилитической терапии.
       Из морфологических  элементов   наиболее   часто   встречаются
   пятнистые   (розеолезные)   и   узелковые   (папулезные),  реже  -
   пустулезные и пигментные, очень редко - везикулезные.
       Пятнистый  (розеолезный)  сифилид - округлые пятна размером до
   1 см,  не склонные к слиянию,  сначала ярко-розового,  затем более
   бледного цвета,   исчезают   при  надавливании.  Розеолезная  сыпь
   появляется  постепенно,  симметрично  локализуется  на   туловище,
   преимущественно на передней и боковых его поверхностях,  на груди,
   животе и сгибательных сторонах конечностей.
       Помимо типичной розеолы, различают ее разновидности:
       - шелушащаяся - на поверхности пятнистых  элементов  возникают
   пластинчатые  чешуйки,  центр  элемента  представляется  несколько
   запавшим;
       - возвышающаяся  -  возвышается  над  уровнем нормальной кожи,
   напоминая волдырь, но не сопровождается зудом;
       - сливная - возникает при очень большом количестве розеолезных
   высыпаний,  которые сливаются  между  собой  и  образуют  сплошные
   эритематозные участки;
       - фолликулярная,  зернистая или точечная -  на  фоне  обычного
   розеолезного  пятна  имеются  мелкие  фолликулярные медно-красного
   цвета узелки в виде мелкой точечной зернистости.
       Узелковый (папулезный)  сифилид  -  округлой формы,  с четкими
   границами,  плотная на ощупь,  поверхность  гладкая;  давление  на
   центр  узелка  тупым  зондом  вызывает  резкую  болезненность (так
   называемый симптом  Ядассона).  В  дальнейшем  в   центре   папулы
   появляется   шелушение,  которое  постепенно  распространяется  по
   периферии,  образуя краевое шелушение (так называемый  "воротничок
   Биетта").
       В зависимости от размера различают папулезный сифилид:
       - милиарный - папулы величиной с просяное зерно, располагаются
   вокруг устьев волосяных фолликул,  иногда  настолько  мелкие,  что
   напоминают гусиную кожу;
       - лентикулярный  -  папулы  размером  с  чечевицу,   округлые,
   медно-красного цвета  с  синюшным  оттенком,  без  воспалительного
   ободка,    имеют    полушаровидную    форму,    плотноэластическую
   консистенцию, резкие очертания;
       - нумулярный - папулы до 2,5 см  в  диаметре,  буроватого  или
   красного цвета, уплощенная полушаровидная поверхность;
       - бляшечный (сливной).
       Кроме того,   выделяют   следующие  клинические  разновидности
   сифилидов:
       - себорейный - локализуется на участках кожи, богатых сальными
   железами (особенно в области лба на границе  с  волосистой  частью
   головы,  в  носогубных,  носощечных  и подбородочной складках,  на
   волосистой  части  головы);   папулы   покрыты   желтоватыми   или
   серо-желтыми жирными чешуйками;
       - псориазиформный  -   большое   количество   серебристо-белых
   пластинчатых чешуек на поверхности папул;
       - кокардный -  представляет  группу  папулезных  высыпаний:  в
   центре   имеется   одна  нумулярная  папула,  а  по  окружности  -
   кольцевидно расположенные мелкие папулы;
       - коримбиформный  - представляет собой крупную папулу,  вокруг
   которой беспорядочно разбросаны мелкие папулы;
       - мокнущий   -   папулы   в  местах  повышенной  потливости  и
   постоянного   трения   (анальная    область,    половые    органы,
   пахово-бедренные,  межъягодичные,  подмышечные складки),  при этом
   происходит мацерация  и  отторжение  рогового  слоя  эпидермиса  с
   поверхности  папул  с  образованием  мокнущей  эрозии,  в серозном
   отделяемом эрозии содержится большое количество бледных трепонем;
       - ладонно-подошвенный        -        резко       ограниченные
   красновато-фиолетовые или желтоватые пятна с плотной инфильтрацией
   у основания; разной степени выраженности шелушение;
       - широкие кондиломы - папулы крупные,  возвышаются над уровнем
   кожи, сливаются, образуют бляшки, поверхность бугристая, неровная,
   мацерированная.
       Пустулезный (гнойничковый)   сифилид   -   достаточно   редкая
   разновидность   сифилидов,   наблюдаемая   обычно    у    лиц    с
   иммунодефицитом,  страдающих  тяжелыми хроническими заболеваниями,
   либо  алкогольной  или   наркотической   зависимостью.   Появление
   пустулезных  сифилидов сопровождается нередко тяжелым лихорадочным
   состоянием. Еще  одна  особенность  -  это  возможность  получения
   отрицательных  результатов  неспецифических  тестов (специфические
   реакции обычно положительны). Характерным является наличие мощного
   специфического инфильтрата в основании элементов.
       В соответствии с размером элементов и динамикой  их  развития,
   различают пять разновидностей пустулезного сифилида:
       - угревидный,  или акнеиформный  -  фолликулярные  папулы,  на
   вершине   которых  расположена  конусообразная  пустула  диаметром
   0,2-0,3 см;  гнойный экссудат быстро ссыхается в корочку, которая,
   отпадая, оставляет небольшой пигментированный рубчик;
       - оспенновидный (вариолиформный) -  полушаровидные  пустулы  с
   пупкообразным    вдавлением    в    центре,    окружены   венчиком
   медно-красного  цвета;  содержимое  пустул  ссыхается  в  корочки,
   которые   держатся  длительное  время,  затем  отпадают,  оставляя
   буроватого цвета пигментацию или атрофические рубчики;
       - импетигоподобный  -  папулы  темно-красного  цвета диаметром
   около 1 см,  на поверхности - тонкостенные пустулы, которые быстро
   ссыхаются  в массивные слоистые корки желтовато-коричневого цвета;
   при  удалении  корок  образуются  кровоточащие  язвы,  излюбленная
   локализация   -   лицо,   грудь,   спина,   сгибательные   стороны
   конечностей;
       - эктимоподобный   злокачественная   разновидность,  возникает
   уплотнение кожи с темно-красной поверхностью,  на  которой  вскоре
   возникает  пустула,  ссыхающаяся в плотную бурую или черную корку,
   как бы вдавленную в глубь,  постепенно увеличивается  до  размеров
   1-2 - рублевой монеты и более,  при удалении корки обнажается язва
   с  отвесными  краями  и  дном,  покрытым  некротическими   массами
   желто-серого  цвета,  после заживления образуется пигментированный
   рубец;  число эктим невелико (обычно  в  пределах  10  элементов),
   локализуются на голенях, на лице, на туловище;
       - рупиоидный - начинается с  кожного  инфильтрата,  который  с
   поверхности  подвергается  гнойному  расплавлению  с  образованием
   корки;  процесс продолжается  и  в  глубину,  и  в  ширину;  корка
   приобретает  многослойность  и  возвышается  над  кожей,  окружена
   валиком инфильтрата,  а между ними -  полоска  изъязвления,  корка
   легко сдвигается, и из-под нее выделяется гной, при удалении корки
   обнажается большая язва с отвесными  или  пологими  краями;  рупия
   может   иметь   серпигинирующее   течение;   обычно  располагаются
   ассиметрично,  на различных участках тела,  нередко 2-3  рупии  на
   фоне более многочисленных эктим.
       Везикулезный сифилид  встречается  крайне  редко.  Состоит  из
   маленьких  папул,  на  вершине  которых  образуется  пузырек,  его
   содержимое   быстро   ссыхается   в    корочку.    Папулы    могут
   группироваться, образуя  бляшки  медно-красного  цвета  размером с
   ноготь  мизинца  и  больше;  такой  очаг  имеет  резкие   границы,
   плотноэластическое  основание,  сгруппированные мелкие пузырьки на
   поверхности.  После разрешения остается пигментированное  пятно  с
   мельчайшими рубчиками, которые постепенно сглаживаются.
       К специфическим  проявлениям   вторичного   сифилиса   относят
   пигментный сифилид и сифилитическую алопецию.
       Пигментный сифилид  (сифилитическая  лейкодерма)  -  нарушение
   пигментации    кожи,    заключающееся    в   появлении   на   коже
   гипопигментированных пятен на гиперпигментированном фоне.
       Различают три разновидности сифилитической лейкодермы:
       - пятнистая  -  выраженная  контрастность   между   гипер-   и
   гипопигментированными участками и широкие зоны гиперпигментации;
       - сетчатая  (кружевная)  -  тонкие  участки  гиперпигментации,
   образующие сетку, похожую на кружево;
       - мраморная контрастность между гипер- и гипопигментированными
   участками незначительная.
       Сифилитическая лейкодерма чаще расположена на задней и боковой
   поверхности   шеи   в  виде  ожерелья  (так  называемое  "ожерелье
   Венеры").  Наблюдается  через   4-6   месяцев   после   заражения,
   существует  обычно  длительно  (в  среднем  - 6-12 месяцев) и мало
   реагирует на специфическую терапию.
       В те  же  сроки,  что  и лейкодерма,  возникает сифилитическая
   алопеция (плешивость).  Различают три разновидности сифилитической
   алопеции:
       - мелкоочаговая  -  патогномонична   для   сифилиса   и   дает
   характерную  картину "меха,  побитого молью".  На волосистой части
   головы  (преимущественно  в  височной,   теменной   и   затылочной
   областях)  очажки  неправильно  округлой формы диаметром 1-1,5 см,
   расположенные беспорядочно и не сливающиеся. В очажках выпадают не
   все волосы, рисунок кожи сохранен. Изредка подобные плешинки можно
   наблюдать в области бороды, усов, лобка, на бровях (так называемый
   признак  Фурнье)  и  ресницах  (так  называемый  признак Пинкуса -
   "ступенеобразные ресницы");
       - диффузная - равномерное выпадение волос,  начиная с висков и
   затем по всей волосистой части головы;  в отдельных случаях  могут
   выпадать все волосы, включая пушковые;
       - смешанная - наличие у одного  больного  как  мелкоочагового,
   так и диффузного облысения.
       Сифилитическая алопеция без  лечения  существует  2-3  месяца,
   после чего рост волос восстанавливается.  В условиях специфической
   терапии прекращение выпадения волос достигается через 10-15  дней,
   а исчезновение алопеции - через 1,5-2 месяца.
       Часто у больных вторичным сифилисом,  а иногда и  единственным
   симптомом   заболевания,  является  поражение  слизистых  оболочек
   полости рта, губ, языка, глотки и гортани. Наблюдаются пятнистые и
   папулезные сифилиды - высыпания эрозированы, мацерированы, заразны
   и опасны в эпидемиологическом плане,  регрессируют  медленно,  при
   свежем процессе сочетаются с высыпаниями на коже.
       Розеола возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке и
   миндалинах.  Розеолезные  высыпания  в  этой  области  сливаются в
   сплошные очаги поражения  (сифилитическая  эритематозная  ангина).
   Пораженная    область   имеет   застойно-красный   цвет,   гладкую
   поверхность,  резкие очертания.  Больные  ощущают  неловкость  при
   глотании, иногда небольшую болезненность. Иногда пятнистый сифилид
   проявляется в виде округлых,  красно-синюшных, четко отграниченных
   пятен.  Поражение  слизистой  оболочки  гортани  ведет к появлению
   сифилитической осиплости (рауцедо) вплоть до полной афонии.
       Наиболее частое  проявление  вторичного  сифилиса на слизистых
   оболочках - папулезные высыпания.  На миндалинах,  дужках,  мягком
   небе   папулы   могут  сливаться  в  сплошные  очаги  поражения  -
   папулезная ангина. Папулы нередко возникают на языке, на слизистой
   оболочке  щек,  деснах.  Вид  папул  зависит  от  длительности  их
   существования. Сначала папула  представляет  собой  безболезненный
   очаг,   плотный,   плоский,  округлый,  четко  отграниченный,  без
   периферического воспалительного ободка, ярко-красного цвета. Позже
   в  результате  воспаления  экссудат пропитывает покрывающий папулу
   эпителий,  и  она  приобретает   серовато-белый   цвет   с   узким
   воспалительным   венчиком  по  периферии,  при  удалении  которого
   обнажается эрозия мясо-красного  цвета.  Эрозивные  папулы  слегка
   болезненны   (особенно  в  углу  рта  -  сифилитическая  заеда)  и
   чрезвычайно заразны.  Сифилиды,  расположенные  на  спинке  языка,
   часто  значительно  отличаются  по  своему  виду:  в одних случаях
   нитевидные сосочки языка в области папул четко  выражены  и  тогда
   папула  выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки в виде
   неровных серых очагов (так называемые "опаловые бляшки"), в других
   - в области высыпаний сосочки отсутствуют,  создается впечатление,
   что пораженные участки располагаются чуть ниже  уровня  окружающей
   слизистой  оболочки  (так  называемые "лоснящиеся" папулы,  бляшки
   "скошенного луга").
       Продолжительность вторичного  сифилиса  без  лечения (либо оно
   недостаточно) в среднем - 3-5 лет.
       ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС  развивается  через  3-5  и  более лет после
   заражения  у  нелеченных  или  неадекватно  леченых   больных.   В
   третичном  периоде  сифилиса  отчетливо  выявляются  все  признаки
   тяжелого хронического системного  инфекционного  заболевания,  при
   котором в пораженных органах развиваются изменения,  нарушающие их
   нормальную функцию.  У 3-5%  больных третичный сифилис развивается
   непосредственно после вторичного сифилиса,  у 95-97% больных между
   вторичным  и  третичным  сифилисом  наблюдается  скрытый   период.
   Третичный  сифилис  может  развиться  спустя многие годы с момента
   заражения при бессимптомном течении.  Развитию третичного сифилиса
   способствует  ряд  факторов:  отсутствие или неполноценное лечение
   ранних форм сифилиса,  заражение человека  в  раннем  детском  или
   пожилом  возрасте,  наличие  у  больного  сопутствующих острых или
   хронических заболеваний (туберкулез,  ревматизм,  малярия и  др.),
   острых   или  хронических  интоксикаций  (алкоголизм,  наркомания,
   промышленные интоксикации  и  др.),  ВИЧ-инфекция,  психические  и
   физические травмы.
       Третичный сифилис  имеет  ряд  характерных  особенностей,   не
   свойственных более ранним проявлениям этого заболевания:
       - деструктивный  характер  процесса  с  образованием   язв   и
   последующим рубцеванием;
       - низкая  контагиозность  третичных  сифилидов,  обусловленная
   небольшим  количеством  трепонем  в  глубине инфильтрата и гибелью
   микроорганизмов при его некротическом разрушении;
       - третичные    сифилиды    появляются   внезапно,   необильны,
   мономорфны,  располагаются  на  ограниченных   участках   кожи   и
   слизистой оболочки, расположение ассиметричное;
       - ложный эволюционный полиморфизм ввиду медленного развития  и
   регрессии,
       - отсутствие  островоспалительных  явлений,   отсутствие   или
   слабая выраженность субъективных ощущений;
       - быстрое разрешение после начала специфической терапии;
       - частое   поражение  висцеральных  органов  (сердце,  легкие,
   печень,  аорта),  центральной  нервной  системы,  органов  чувств,
   двигательного аппарата.
       При третичном  сифилисе  наблюдаются   дермальные   бугорковые
   элементы  бугорковый  сифилид  (поверхностный  узловатый сифилид),
   либо формируются гиподермальные узлы - гуммы  (глубокий  узловатый
   сифилид или  подкожная  гумма).  Очень редким признаком третичного
   сифилиса  является  третичная  эритема  (так  называемая   розеола
   третичная Фурнье).
       Бугорковый сифилид  -   основным   морфологическим   элементом
   является  бугорок  плотное,  шаровидное,  бесполостное образование
   неостровоспалительного характера,  от  0,2  до  1  см  и  более  в
   диаметре,  расположенное  собственно  в  коже и выступающее над ее
   поверхностью  на  1/3  часть  своего  объема.  Цвет   бугорков   в
   зависимости    от    длительности    существования   меняется   от
   темно-красного до  синюшно-красного,  буроватого.  Бугорок   имеет
   четкие границы,  гладкую блестящую поверхность.  В таком виде,  на
   высоте своего  развития,  бугорок  существует  значительно  долго,
   затем  начинается  регресс  бугорковых  сифилидов,  который  может
   происходить двумя путями:
       - так   называемый   "сухой"  путь,  при  котором  наблюдается
   размягчение бугорков с последующим  рассасыванием,  уменьшением  в
   объеме,   уплощением   до   уровня  кожи  и  формированием  слегка
   гиперпигментированной    рубцевидной    атрофии;    сопровождается
   тонкопластинчатым шелушением;
       - изъязвление - некроз бугорков, образование язвенного дефекта
   округлой формы с четкими границами и некротическим стержнем;  края
   язвы ровные,  отвесные, плотные; язвы имеют различную глубину, дно
   их  неровное,  покрыто  некротическими  массами  грязно-гнойного и
   зеленовато-серого  цвета;  в  дальнейшем  дно   язвы   покрывается
   грануляциями  и формируется специфический рубец синюшно-багрового,
   затем бурого цвета. В последующем  рубцы  становятся  бесцветными.
   Следует отметить, что на рубцах от бугоркового сифилида никогда не
   возникают новые бугорки.
       Выделяют следующие разновидности бугоркового сифилида:
       - сгруппированный   -    характеризуется    сгруппированностью
   высыпаний,  фокусным расположением бугорков,  не сливающихся между
   собой;  бугорки  появляются  не  одновременно,  а   толчкообразно,
   последовательными вспышками,  вследствие чего,  находясь на разных
   стадиях своего развития,  создают  "пеструю"  картину  заболевания
   (ярко  выраженный  ложный  или  эволюционный  полиморфизм);  после
   обратного  развития  бугорков  возникающие  рубцы  и   рубцевидные
   атрофии   также  разделены  между  собой  промежутками  нормальной
   здоровой кожи,  причем отдельные мелкие рубчики отличаются друг от
   друга по цвету,  рельефу,  глубине,  то есть - образуются фокусные
   (гнездные или мозаичные) рубцы,  характерный вид которых позволяет
   через  много  лет указывать на перенесенный сифилис:  локализуется
   сгруппированный  бугорковый   сифилид   на   коже   разгибательных
   поверхностей  конечностей,  волосистой  части головы,  на лице,  в
   области спины, поясницы;
       - серпигинирующий   (ползучий)   -   характеризуется   частыми
   повторными   высыпаниями,   слиянием    отдельных    бугорков    с
   формированием   специфического   инфильтрата,   появлением   новых
   бугорков  только  на  одной  стороне  инфильтрата,   что   создает
   впечатление "ползучего" очага поражения; наряду с появлением новых
   бугорков происходит изъязвление  и  рубцевание  старых  элементов;
   очаги  могут  достигать  больших  размеров  вплоть  до  поражения,
   например,  всей конечности или спины; после заживления формируется
   сплошной   мозаичный   рубец  с  фестончатыми  краями  и  неровной
   поверхностью;  характеризуется особой торпидностью течения  и  при
   отсутствии  специфического  лечения  патологический  процесс может
   длиться продолжительное время (месяцы и годы);
       - бугорковый   сифилид  "площадкой" - представляет собой  очаг
   слившихся  бугорков  с  образованием   бляшковидного   инфильтрата
   размером 5-10 см округлой,  овальной или неправильной формы, резко
   отграниченного  от  здоровой  кожи  и  возвышающегося над  ней  на
   1-2 см,  буровато-багрового  цвета,  плотной  консистенции.  Может
   локализоваться на любом участке кожи,  но чаще всего располагается
   на ладонях и подошвах. После изъязвления процесс регрессирует либо
   сухим разрешением с последующим  формированием  рубцовой  атрофии,
   либо  изъязвлением  с  формированием  в дальнейшем характерных для
   бугорковых сифилидов рубцов;
       - карликовый  бугорковый  сифилид  (так  называемая "третичная
   папула")  -  небольшие  (2-3  мм)  бугорки  темно-красного  цвета,
   плотной консистенции,  располагающиеся на коже отдельными группами
   в области  спины,  живота,  конечностей.  Регрессирует  карликовый
   сифилид  исключительно "сухим" путем с формированием едва заметной
   рубцовой атрофии.  Встречается крайне редко, преимущественно через
   15-30 лет от начала заболевания.
       Гуммозный сифилид   (син.:    подкожная    гумма,    гранулема
   сифилитическая,    сифилома   третичная)   -   представлен   четко
   отграниченными,  плотными,  безболезненными  узлами,   которые   в
   процессе  эволюции  или  изъязвляются  с  образованием звездчатого
   рубца,  или,  реже,  рассасываются,  оставляя после себя  рубцовую
   атрофию.   Различают   следующие   клинические   формы  гуммозного
   сифилида:
       - солитарная  (одиночная) гумма - появляется постепенно в виде
   одиночного округлой формы подкожного узла размером с лесной  орех,
   плотноэластической консистенции, безболезненного при пальпации, не
   спаянного с окружающей тканью и не  измененной  на  вид  кожей;  в
   дальнейшем узел увеличивается до размера грецкого ореха,  куриного
   яйца и больше, спаивается с окружающей кожей, теряет подвижность и
   возвышается   над   уровнем  кожи;  кожа  над  гуммой  приобретает
   буровато-красный или темно-красный цвет,  центральная часть  гуммы
   размягчается,  появляется флюктуация,  гумма вскрывается одиночным
   отверстием с выделением  клейкой  жидкости  грязно-желтого  цвета;
   сформировавшаяся   гуммозная   язва   имеет   правильные  округлые
   очертания,  плотные, отвесные, неподрытые, валикообразные края; на
   дне  язвы  находятся  плотные некротические массы серовато-желтого
   цвета и типичного "сального" вида -  "гуммозный  стержень",  после
   очищения   язвы   от  некротических  масс  на  дне  ее  появляются
   грануляции,  инфильтрированные  края   уплощаются,   размягчаются,
   формируется   типичный   рубец   правильных   округлых   очертаний
   (штампованный),  плотный,  втянутый в центре,  более атрофичный  и
   гиперемированный по периферии ("звездчатый");
       - гуммозные инфильтрации -  возникают  самостоятельно  либо  в
   результате   слияния  нескольких  гумм;  это  овальные  (округлые)
   инфильтраты диаметром 6-8  см  с  резко  отграниченными  краями  и
   стадийностью     развития,     характерной    солитарной    гумме;
   образовавшиеся в нескольких местах изъязвления сливаются,  образуя
   обширную   язву   с  фестончатыми  полициклическими  краями;  язва
   заживает рубцом;
       - фиброзные   гуммы   -   образуются  в  результате  замещения
   гуммозного инфильтрата соединительной тканью, который в дальнейшем
   подвергаются фиброзу с последующим отложением в нем солей кальция;
   при таких изменениях  у  передней  и  задней  поверхности  крупных
   суставов    (коленных,    локтевых)   возникают   так   называемые
   "околосуставные   узловатости"   Джансельма-Лютца,   обычно    они
   одиночные,   реже   наблюдаются   2-3  гуммы;  представляют  собой
   образования   шаровидной   формы,   очень    плотной    (хрящевой)
   консистенции,  величиной от ореха до куриного яйца, безболезненные
   при пальпации,  подвижные;  кожа над ними не изменена; устойчивы к
   специфической терапии и никогда не изъязвляются.
       Третичная розеола   Фурнье    представляет    собой    наличие
   бледно-розовых пятен в виде колец,  дуг, овалов диаметром 5-15 см,
   расположенных на туловище,  ягодицах,  бедрах;  пятна не  вызывают
   субъективных  ощущений и существуют длительно (до 1 года и более);
   регрессируя, оставляют после себя пятна атрофии.
       Поражения слизистых  оболочек  в  третичном  периоде  сифилиса
   встречаются в  среднем  у  30%   больных.   Клинически   возникают
   бугорковые   и  гуммозные  поражения;  чаще  развиваются  гуммы  и
   диффузные гуммозные инфильтраты. Третичные сифилиды локализуются в
   полости рта,  носа,  зева и глотки. На слизистых оболочках половых
   органов третичные  поражения  встречаются  очень  редко.  Сифилиды
   слизистых   оболочек   отличаются  более  ярким  цветом,  заметной
   отечностью  из-за  более  выраженных  экссудативных  явлений,  что
   связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани.
       Гуммозные сифилиды   твердого   неба    возникают    в    виде
   ограниченного плотного инфильтрата застойно-красного цвета,  после
   вскрытия которого,  образуется язва правильно округлых  очертаний.
   Процесс почти всегда распространяется на окружающие костные ткани,
   перфорация которых приводит к  сообщению  полости  рта  и  полости
   носа, нарушению фонации (гнусавый голос), затруднению приема пищи,
   вследствие заброса содержимого из ротовой полости в носовую.
       В области   мягкого  неба  и  небной  занавески  возможны  как
   бугорковые, так и  гуммозные  поражения.  Гуммозный  сифилид  чаще
   проявляется   в   виде   диффузной   инфильтрации.  После  распада
   инфильтрата образуются глубокие язвы и  перфорации  мягкого  неба.
   После заживления язв возникают стойкие деформации небной занавески
   и язычка; иногда они полностью разрушаются.
       Гуммозные поражения  задней  стенки  глотки  после  заживления
   оставляют характерный втянутый лучистый рубец и различные дефекты:
   отсутствие  язычка,  сращение  небной  занавески  с задней стенкой
   глотки, что ведет к нарушению речи и затруднению приема пищи.
       Поражения языка при третичном сифилисе встречаются в виде:
       - гуммозного, или узловатого глоссита - патологический процесс
   характеризуется образованием гумм языка;
       - диффузного склерозирующего, или интерстициального глоссита -
   вначале   язык   увеличивается   в   размерах,   затем  появляется
   скротальная складчатость,  слизистая языка  становится  гладкой  в
   результате  атрофии  сосочков;  в  дальнейшем  язык  уменьшается в
   размерах,    становится    твердым,    плотным,     малоподвижным,
   ассиметричным,  нарушаются функции языка: затрудняется прием пищи,
   искажается произношение некоторых звуков.
       Гуммы слизистой  носа могут развиваться первично или переходят
   с прилежащих участков. Инфильтрат формируется на границе костной и
   хрящевой   ткани  носовой  перегородки,  что  приводит  к  сужению
   просвета и затруднению дыхания. При распаде инфильтрата образуется
   язва  с четкими границами,  плотными краями,  гнойным отделяемым с
   неприятным запахом.  Инфильтрат распространяется на костную ткань,
   в  результате чего может произойти перфорация носовой перегородки,
   деформация носа (формируется так называемый седловидный нос).
       ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС возникает вследствие инфицирования плода во
   время беременности. Источником  заражения  плода  является  только
   больная сифилисом мать.  Частота заражения детей и тяжесть течения
   врожденного  сифилиса  зависят  от   длительности   и   активности
   сифилитической  инфекции  у  беременной:  чем  свежее  и  активнее
   сифилис у матери,  тем более  вероятно  неблагоприятное  окончание
   беременности  для  ребенка. Наибольшая  вероятность  инфицирования
   плода существует у женщин,  которые заразились сифилисом во  время
   беременности  или  за  год  до  ее  наступления.  Изредка  больная
   сифилисом  женщина,  даже  не  лечившаяся,  может  родить   внешне
   здорового ребенка,  но это не исключает последующего возникновения
   у него признаков позднего врожденного сифилиса.  Различают сифилис
   плода,  который  может  вести  к  внутриутробной  гибели  плода  и
   мертворождению на VI-VII месяцах беременности,  ранний  врожденный
   сифилис, проявляющийся у ребенка в возрасте от 0 до 2 лет; поздний
   врожденный сифилис,  симптомы которого возникают после 2 лет.  Как
   ранний,  так  и  поздний врожденный сифилис могут быть с активными
   клиническими проявлениями (манифестный) или скрытыми.
       В клинической   картине   раннего   манифестного   врожденного
   сифилиса различают следующие симптомы:
       1. Патогномоничные  для  врожденного  и  не  встречающиеся при
   приобретенном сифилисе:
       - сифилитическая  пузырчатка - напряженные пузыри величиной от
   горошины до вишни с серозным  или  серозно-гнойным  содержимым  на
   инфильтрированном  основании  в  области ладоней и подошв,  реже -
   сгибательных   поверхностях   предплечий   и   голеней,  туловище.
   Существует при рождении, либо проявляется в первые дни жизни;
       - диффузная инфильтрация  кожи  (так  называемая  инфильтрация
   Гохзингера)  -  диффузный инфильтрат на ладонях,  подошвах,  лице,
   волосистой части  головы,  реже  -  ягодицах,  задней  поверхности
   голеней, бедер, на мошонке и половых губах. Инфильтрированная кожа
   синюшно-багрового  цвета,  напряжена,  из-за  потери  эластичности
   легко растрескивается.   На   губах,  подбородке  и  у  углов  рта
   образуются глубокие трещины,  после которых на всю жизнь  остаются
   радиальные рубцы  -  (рубцы  Робинзона-Фурнье).  Возникает чаще на
   8-10 неделе жизни ребенка;
       - специфический   ринит   часто   возникает   внутриутробно  и
   проявляется с первых дней жизни;  различают три стадии:  I - сухая
   стадия,  характеризующаяся только своеобразным дыханием в связи со
   значительным набуханием слизистой оболочки носа,  II - катаральная
   стадия,  при которой из носа выделяется слизистый,  а в дальнейшем
   гнойный  и  кровянистый  секрет,   III  -   язвенная   стадия    -
   характеризуется     обильными    гнойно-кровянистыми    зловонными
   выделениями, трещинами, эрозиями, изъязвлениями слизистой оболочки
   носа, приводящими иногда к носовым кровотечениям, закрытие носовых
   ходов секретом вызывает шипящее сопение,  ребенок начинает  дышать
   через  рот,  а  во  время сосания вынужден все время отрываться от
   груди,  так как не может дышать через нос,  забитый  корками,  это
   вызывает   резкое   нарушение   питания;   в  отделяемом  из  носа
   обнаруживаются бледные трепонемы,  в дальнейшем возникают глубокие
   изъязвления   слизистой   оболочки   с  переходом  патологического
   процесса  на  хрящ  и  кости;  возникают  остеохондриты,  типичные
   гуммозные образования и диффузная мелкоклеточная инфильтрация всей
   слизистой оболочки носа;  эти изменения могут привести  к  некрозу
   носовой  перегородки  с перфорацией и выделением маленьких костных
   секвестров,  вследствие прободения носовой перегородки, разрушения
   носовых хрящей и костей возникает деформация носа - так называемый
   седловидный   нос   с    вдавленной    и    расширенной    спинкой
   ("террасоподобный" нос,  нос в форме "лорнетки",  "козлиный" нос),
   все   патологические   изменения,   как   правило,    локализуются
   преимущественно   в   передней  части  носа;  при  распространении
   процесса на твердое небо может  образоваться  круглая  перфорация;
   слизистая  оболочка  гортани  поражается  в виде гипертрофического
   катара,  единичных  папул,  поверхностного   некроза,   клинически
   изменения проявляются хрипами,  афонией вплоть до стеноза гортани;
   иногда на слизистых оболочках щек,  твердого  и  мягкого  неба,  а
   также на краях языка; в области зева появляются белесоватые папулы
   с  наклонностью  к  эрозированию  и  изъязвлению,   с   выделением
   огромного количества бледных трепонем;
       - остеохондрит длинных трубчатых костей (Вегенера) - возникает
   обычно  внутриутробно;  поражение  расположено  между  эпифизом  и
   диафизом   трубчатых   костей,   в   зоне   пролиферации    хряща;
   рентгенологически  различают 3 стадии остеохондрита;  для I стадии
   характерна светлая или беловато-желтая слегка зазубренная  полоска
   шириной   2   мм   (в   норме  0,5  мм)  в  зоне  предварительного
   обызвествления;  эти изменения без  других  симптомов  врожденного
   сифилиса   не   могут   служить   признаком  болезни,  они  иногда
   наблюдаются при других заболеваниях и даже у здоровых детей; во II
   стадии  остеохондрита  имеется  расширенная  (до  2-4  мм) светлая
   полоска с зазубренными  краями,  обращенными  в  сторону  эпифиза;
   типичны   расширение  зоны  обызвествления,  зубчатость  и  полоса
   разрежения под  зоной  обызвествления;  в  III  стадии  образуется
   грануляционная  ткань,  расположенная  под  хрящевым слоем ближе к
   диафизу;  на рентгенограммах видна темная,  шириной 2-4 мм  полоса
   разрежения  на  границе  между эпифизом и диафизом;  в этой стадии
   мало костных перекладин,  поэтому даже при небольшой травме эпифиз
   отделяется от диафиза,  происходит внутриэпифизарный перелом кости
   и возникает  ложное  параличеподобное  состояние  (так  называемый
   псевдопаралич Парро); эти изменения наступают обычно лишь в первые
   месяцы  после  рождения;  при  псевдопараличе  Парро  движений   в
   пораженной   конечности  нет;  верхние  конечности  паретичны  при
   изменениях в плечевых  суставах,  а  если  поражены  лучезапястные
   суставы,  то кисти согнуты (положение "тюленьих лапок"), на нижних
   конечностях -  контрактуры;  при  малейшей  попытке  к  пассивному

Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Разное